Informationen Privatliquidation-GKV Versicherte

Die Leistungen der Krankenkassen für Kostenerstattungen werden von den an die KV zu zahlenden
Gesamtvergütungen abgezogen . Sie schmälern damit das Honorarvolumen, das
zur Verteilung an die Mitglieder der KV zur Verfügung steht (§ 87a Abs. 3a S. 5 SGB V).
Für jeden Patienten, der sich für Kostenerstattung entschieden hat, ist eine gesonderte Privatrechnung
auszustellen. Das Inkassorisiko liegt beim Arzt oder Psychotherapeuten.
4.4 Kostenerstattung bei selbst beschafften Leistungen des Versicherten
Nach § 13 Abs. 3 SGB V sind dem Versicherten Kosten für selbst beschaffte Leistungen von
seiner Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn
eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig durch die Krankenkasse erbracht werden
konnte
oder
die Leistung zu Unrecht von der Krankenkasse abgelehnt wurde und dadurch dem Versicherten
Kosten entstanden sind.
Die restriktive Ausgestaltung dieser Regelung beschränkt die Anwendbarkeit auf Einzelfälle.
Diese Regelung ist nachrangig zum § 13 Abs. 2 SGB V und ergänzt diesen. Zum einen ist
die notfallähnliche Situation der unaufschiebbaren Leistung, zum anderen eine unrechtmäßige
Ablehnung auf den jeweiligen Einzelfall bezogen.
Beiden Alternativen ist gemeinsam, dass den Versicherten aus für sie objektiv oder subjektiv
zwingenden Gründen die zustehende Sach-/Naturalleistung nicht gewährt wurde, weil das
Sachleistungssystem versagt hat („Systemversagen“, zum Beispiel durch bestehende Versorgungslücken).
Diese Situation allein legitimiert den Versicherten, sich die notwendigen Leistungen
selbst zu beschaffen und die entstandenen Kosten bei seiner Krankenkasse geltend
zu machen. Mit dem Begriff „selbst beschaffte Leistung“ meint das Gesetz das Verlassen des
primären Sachleistungsweges durch privatrechtliche Inanspruchnahme eines – häufig nicht
zugelassenen – Leistungserbringers.
5. Welche Bedingungen müssen bei einer Privatliquidation erfüllt sein?
5.1 Information über Leistungsumfang
Der Patient ist über den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung in Kenntnis
zu setzen. Der Leistungsanspruch des GKV-Versicherten ist begrenzt auf die notwendige
Krankenbehandlung – Leistungen also, die erforderlich sind, um eine Krankheit zu erkennen,
zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die
Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen – gemäß
Privatliquidation bei GKV-Versicherten 9