Casemanagement_als_Zauberformel - Rehaexperte

10.2008
das
Krankenhaus
Ansgar Rausch/Ulrich Kurlemann
Casemanager gibt es in diversen Betätigungsfeldern. In
Kliniken, Arbeitsagenturen, bei Krankenversicherern, in
Wohlfahrtsverbänden, oder bei anderen Leistungsanbietern
sind sie mit vielfältigen Aufgaben und unterschiedlichen Ansätzen
tätig. Allen gemeinsam sind jedoch zwei Grundgedanken:
Casemanagement sorgt dafür, dass Personen/-gruppen die
richtigen Leistungen zum richtigen Zeitpunkt in der richtigen
Form erhalten.
Casemanagement verläuft in Form eines Regelkreises, 1) n
n
dessen
Schritte hier bezogen auf den Klinikalltag im Universitätsklinikum
Münster zusammengefasst werden:
– Einschätzung des Bedarfes an Leistungen der Versorgung;
– Zieldefi nition und Handlungsplanung zur Zielerreichung;
– Umsetzung der Planung;
– Monitoring und Steuerung des Verlaufes;
– Evaluation des Prozesses und der Ergebnisse.
Warum Casemanagement am Universitätsklinikum
Münster (UKM)?
Die Einführung eines Casemanagements stellt einen erheblichen
Aufwand dar. Die Neustrukturierung von Aufgaben und
Zuständigkeiten löst zudem einen Wandel in der Kultur eines
Krankenhauses aus. Wandel bedeutet immer auch Umgewöhnung
und vorübergehende Reibungsverluste, deshalb kann es
bei Teilen der Belegschaft zu Widerständen kommen. Dennoch
hat sich der Vorstand des UKM entschieden, diesen Schritt zu
gehen. Zwei Ziele waren hierfür ausschlaggebend:
n patientenorientierte Steuerung des hoch komplexen Versorgungsprozesses;
n Unterstützung der Erfüllung von bestehenden und zukünftigen
Anforderungen an das Unternehmen Universitätsklinik.
Komplexer Versorgungsprozess
Der Prozess der Patientenversorgung ist, insbesondere in
einem Klinikum der Maximalversorgung, von vielen Einfl üs-
Casemanagement
Casemanagement als Zauberformel?
Die zunehmende Ökonomisierung des Gesundheitswesens bei gleichzeitiger Forderung nach verstärkter Patientenorientierung
erfordert in Krankenhäusern ein Umdenken. In § 11 SGB V ist zudem ein Anspruch auf sektorenübergreifendes
Versorgungsmanagement festgeschrieben. Um dies zu leisten, müssen die tradierten Organisationsstrukturen
eines Krankenhauses verändert werden. Casemanager sollen Patienten eine verbindliche Orientierungshilfe
bieten und gleichzeitig zu einer Leistungssteigerung beitragen, etwa durch Entlastung des Klinikpersonals. Am
Beispiel des Universitätsklinikums Münster zeigen die Autoren, wie es sich als effektives Instrument der Patienten-
und Fallsteuerung einsetzen lässt.
sen geprägt und bedarf der Planung und Regelung. Dies soll
im Folgenden an einem Beispiel verdeutlicht werden (siehe
u Abbildung 1).
Merkmale:
Zahlreiche Schnittstellen erfordern einen hohen Bedarf zur
Weitergabe an versorgungsrelevanten Informationen:
n ausgeprägter Spezialisierungsgrad durch alle beteiligten Berufsgruppen;
n überwiegend arbeitsteilige Organisation – vielen Beteiligten
fehlt die Übersicht und der Einfl uss auf die über ihren Bereich
hinausgehenden Belange.
Konsequenzen:
n steigender Aufwand für Supportprozesse;
n Abnahme der Behandlungskontinuität.
Perspektiven:
n Vernetzung der einzelnen Leistungen;
n
Unterstützung durch Casemanagement.
Anforderungen an das Unternehmen
Eine immer älter werdende Bevölkerung bedeutet für das gesamte
Gesundheitssystem eine große Herausforderung. Das
UKM hat sich darüber hinaus zum Ziel gesetzt, schwere und
komplexe Fälle zu behandeln. Gleichzeitig wachsen die Ansprüche
der Patienten an die Versorgung, welche nicht zuletzt
unter streng wirtschaftlichen Aspekten erbracht werden muss.
In diesem Spannungsfeld kann Casemanagement wirksam
werden, indem es zum Beispiel dafür sorgt, dass Verweildauern
punktgenau ausfallen. Maßnahmen hierzu sind das Einholen von
notwendigen Informationen (Untersuchungsergebnisse) bereits
vor der Aufnahme, die Übernahme einer mit den verschiedenen
Akteuren abgestimmten Leistungs- und Terminplanung oder die
Mitwirkung bei der Entwicklung von Diag nostikstandards. u
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das
Casemanagement Krankenhaus 10.2008
Ablauf des Projektes zur Einführung des
Casemanagements
Die Einführung des Casemanagements am UKM erfolgte in
sechs Schritten:
Konzeption
In Kooperation entwickelten Pfl egedirektion und Sozialdienst
ein Konzept zur Einführung des Casemanagements. Die Einführungsphase
war für eine Dauer von sechs Monaten geplant
und umfasste folgende Teilschritte:
Arbeitsschritt Beteiligte Ergebnis
1. Konzeption Sozialdienst,
Pfl egedirektion
2. Auswahl von
Pilotkliniken
3. Auswahl von
Mitarbeitern
4. Umsetzung
der Konzeption
5. Evaluation
Mitarbeiterbefragung
(laufend),
Messung von
Verweildauern
6. Casemanagement
als Institution
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Hausärzte
Fachärzte
amb. Pflegedienste
stat. Pflegeeinrichtungen
Sonstige
Dienstleister
z.B. Sanitätshäuser
Abbildung 1: Beteiligte im Versorgungsprozess – Exemplarisch anhand
der Klinik für Allgemeine Chirurgie im UKM
Patienten-
Aufnahme Anästhesie
Reha-
Chirurg. Klinik
OP Labor
Röntgen
Einrichtungen
Physiotherapie
Med.
Patient
Endoskopie
Versicherer
Controlling
Seelsorge
Verwaltung
Angehörige
Konsilar A
Konsilar B
Berufsgenossenschaften
Schmerzdienst Poliklinik
Sozialdienst
Intensivpflege
Onkologie
Wund-/
Stomatherapie
Behörden
Selbsthilfegruppen
Sozialdienst,
Pfl egedirektion,
Klinikdirektoren
Sozialdienst,
Pfl egedirektion
Alle Berufsgruppen
in den Pilotkliniken,
Casemanager,
Sozialdienst,
Pfl egedirektion
Alle Berufsgruppen
in den Pilotkliniken,
Casemanager,
Sozialdienst,
Pfl egedirektion
Alle Berufsgruppen
in den Pilotkliniken,
Casemanager,
Sozialdienst,
Pfl egedirektion
n Ist-Aufnahme und -Analyse des gesamtem Versorgungsprozesses
der jeweiligen Klinik durch den Casemanager;
n Gründung einer klinikinternen AG mit Vertretern aller in
dieser Klinik tätigen Berufsgruppen;
n In der AG: Reorganisation des Versorgungsprozesses und
Festlegung der Aufgaben des Casemanagements in der Klinik;
n Umsetzung der von der AG festgelegten Maßnahmen;
n Evaluation der Ergebnisse;
n Casemanagement als Institution in der Klinik.
Darüber hinaus wurde je ein Stellenprofi l für Casemanager
und Casemanagement-Beauftragte (CBM) erstellt. Danach sollten
Casemanager diejenigen sein, die
Abbildung 2: Projektschritte
Vorgehensweise zur Einführung
des Casemanagements,
Stellenprofi le Casemanager/
Casemanagement-Beauftragte
Benennung von zwei Pilotklinken
Benennung der ausgewählten Mitarbeiter
Neustrukturierung der Prozesse:
Aufnahme,
Terminplanung,
Diagnosestandards (in Teilen),
Entlassung
Mitarbeiterbefragung durch Studentin (Juni 2008),
Verweildauerveränderungen können erst nach
Ablauf eines repräsentativen Zeitraums beurteilt
werden.
Implementierung der veränderten Prozesse,
kontinuierliche Prozessoptimierung, initiiert oder
begleitet durch Casemanagement
n das Casemanagement in den Kliniken
implementieren;
n das Casemanagement evaluieren und
weiter entwickeln;
n die Tätigkeit der CMB koordinieren;
n für CMB beratend tätig sind;
n das Casemanagement durchführen.
Im Unterschied dazu sollen die CMB die
n Casemanagement-Tätigkeiten, wie zum
Beispiel Aufnahme- und Entlassungsplanung,
Terminmanagement, Belegungsmanagement,
in den Kliniken durchführen;
n Verbesserungsmaßnahmen im Versorgungsprozess
initiieren oder sich daran
beteiligen.
Von den CMB wird eine Ausbildung in
einem Gesundheitsfachberuf, dreijährige
Berufserfahrung (davon mindestens zwei
Jahre im Krankenhaus) sowie eine bereits
vorhandene oder zukünftig zu absolvierende
anerkannte Weiterbildung „Case
Management“ erwartet.
CM müssen über die Ausbildung hinaus
oder alternativ ein Studium im Bereich
Pfl ege-/Gesundheitsmanagement, Sozialarbeit
oder eine vergleichbare Profession
vorweisen.
In beiden Positionen gelten folgende
Kompetenzen als Schlüsselqualifi kati onen:
n kommunikative Kompetenz;
n Organisationsvermögen;
n Fähigkeit zum selbstständigen, strukturierten
Arbeiten;
n Gestalten der Abläufe unter Zusammenführung
von Patientenbedürfnissen und
ökonomischen Interessen;

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das
Krankenhaus
n Kreativität;
n sicherer Umgang mit EDV und klinikrelevanten
Programmen;
n medizinische Grundkenntnisse;
n Kenntnisse Qualitätsmanagement, G-
DRG-System;
n Moderations- und Präsentationskenntnisse;
n Projektmanagement – theoretische
und praktische Kenntnisse.
Auswahl von Pilotkliniken
Anhand strategischer Vorüberlegungen
wurden die in Betracht kommenden
Kliniken ausgewählt. Den Klinikdirektoren
wurden durch die Projektleiter
aus den Bereichen Pfl ege und Sozialer
Arbeit die Ziele und der Ablauf des
Projektes vorgestellt. Es zeigt sich, dass
fast überall großes Interesse und eine
hohe Motivation zur Einführung bestand.
Um möglichst breit gefächerte
Erfahrungen zu sammeln, wurden ein
operativer Bereich (Klinik für Orthopädie)
und ein konservativer Bereich (Innere
Medizin D [Allg. Innere Medizin
sowie Nieren- und Hochdruckkrankheiten])
ausgewählt.
Auswahl von Mitarbeitern
Die Wahl der Mitarbeiter erfolgte nach den im Stellenprofi l defi
nierten Kriterien. In der Klinik für Orthopädie wurden zwei
Mitarbeiterinnen ausgewählt, die bereits seit längerem in der
Klinik tätig sind. Sie setzten ihre bisherige Arbeit während des
Projektes größtenteils fort und führten daher zunächst gemeinsam
das Casemanagement durch. In der Inneren Medizin
D wurde ein Mitarbeiter eingesetzt, der zuvor in einem
anderen Fachbereich tätig war und das Casemanagement
direkt vollständig übernahm.
Umsetzung der Konzeption
Um die vorgegebene Konzeption erfolgreich umsetzen zu
können, ist neben einer umfassenden Ist-Aufnahme und
-Analyse des Versorgungsprozesses durch den Casemanager die
Arbeit einer klinikinternen Arbeitsgemeinschaft (AG) entscheidend.
Die AG muss aus entscheidungsberechtigten Vertretern
aller relevanten Berufsgruppen bestehen. Anhand einer klaren
Methodik erarbeitet die AG die Struktur und Aufgaben des
Casemanagements sowie notwendige Optimierungen im Gesamtprozess.
Sie orientiert sich dabei an allen Phasen im Versorgungsprozess.
Dieser beginnt bereits vor der Aufnahme und
reicht über Aufnahme, Diagnostik, Therapie, Entlassung bis
zur Phase nach der Entlassung.
Abbildung 3: Ausschnitte von Maßnahmen des Casemanagements
im Aufnahmeprozess der Inneren Medizin D des UKM
Ambulante
Vorstellung
Anamnese
Termin für
stationäre
Aufnahme
Anruf
Hausarzt /
Facharzt
Stationäre Aufnahme
Erste
Diagnostik am
Aufnahmetag
Erste
Diagnostik an
Folgetagen
Entscheidung
Sichten
über
Vorbefunde
Diagnostik
ja
Etc.
Diagnostik am
Aufnahmetag
möglich ?
nein
Verbesserungspotenzial im
Versorgungsgprozess
- Termine in (mehreren)
Terminbüchern jeweils nicht
für alle Beteiligten ersichtlich;
dadurch nur eingeschränkte
Planung möglich
- Vorbefunde häufig erst am
Aufnahmetag zugänglich
- Termine für Untersuchungen
werden erst am Aufnahmetag
gemacht
- Diagnosestellung verzögert
sich z.T. , da einige
Untersuchungstermine nicht
zeitnah verfügbar sind
- Fragen des Pat. (z.B.
häusliche Versorgung) werden
erst bei der Aufnahme
angesprochen
Ergebnisse und Evaluation
Casemanagement
Lösungen durch Case
Management
- Erstellen und Führen und
eines EDV-Terminkalendars
durch CM/CMB
- Planung (z.B. Bettenbelegung,
interne Dialysetermine) für Alle
möglich
- Vorbefunde werden vom CM/
CMB im Vorfeld eingeholt
- Pat. wird über fehlende
Vorbefunde und den Ablauf der
Versorgung insgesamt
informiert
– Untersuchungen werden bis
zu einer Woche vor Aufnahme
vom CM/CMB angemeldet
- Erste Untersuchungen finden
am Aufnahmetag statt;
dadurch schnellere
Diagnosestellung und
Therapieeinleitung möglich
- Diagnostikstandards (z.B.
Hypertonieabklärung) sind
definiert
- Klärung von Fragen des Pat.
(z.B. häusliche Versorgung)
beginnt bereits im Vorfeld
In beiden Pilotkliniken kam es zu den gewünschten Effekten.
Die Prozesse wurden optimiert und das Casemanagement
hat als zentrale Stelle Aufgaben übernommen, die bislang
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Casemanagement Krankenhaus 10.2008
ungeregelt von verschiedenen Berufsgruppen übernommen
wurden.
Um mittel- und langfristige Effekte zu messen, wird derzeit
eine Mitarbeiterbefragung durchgeführt. Die Erhebung aussagekräftiger
Daten, Auswertung und Analyse der Veränderungen
von Verweildauern können erst nach einer längeren
Laufzeit des Projektes erfolgen.
Ökonomische Effekte, die beispielsweise durch die Übernahme
von bislang ärztlich wahrgenommenen Tätigkeiten
(Terminvereinbarungen, Routineauskünfte an Hausärzte etc.)
entstehen, werden ebenfalls gemessen und in personalplanerische
Überlegungen einbezogen.
Casemanagement als Institution
Nach der Pilotphase wird Casemanagement in den genannten
Kliniken implementiert und im Regelbetrieb fortgeführt. Defi -
nition von Aufgaben, Mitwirkung an und Initiierung von kontinuierlichen
Verbesserungen sind Bestandteil der täglichen
Arbeit. Neben den genannten Pilotkliniken haben im Mai 2008
drei weitere Klinikbereiche mit der Einführung eines Casemanagements
begonnen.
Fazit: Casemanagement im Kontext der
Unternehmensstrategie
Um die Qualität der Versorgung zu verbessern und nachhaltig
für die Patienten garantieren zu können, hat sich das Universitätsklinikum
Münster entschieden, den Prozess der KTQ-Zertifi
zierung zu durchlaufen. Das Casemanagement-Team ist
hierbei aktiv eingebunden und arbeitet mit den Qualitätsmanagement-Beauftragten
der Klinik insbesondere an Fragen
einer patientenorientierten Aufnahme und Entlassung.
Ein weiterer strategischer Ansatz ist die qualifi kationsorientierte
Aufgabenverteilung. Durch die Delegation ärztlicher
Aufgaben an Pfl egende, zum Beispiel Blutentnahmen, soll erreicht
werden, dass
n diese Aufgaben kostengünstiger erbracht werden,
n die Mitarbeiterzufriedenheit wächst,
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n
Prozessoptimierungen entstehen (zum Beispiel Verkürzung
von Wartezeiten).
CM und CMB werden ebenfalls Aufgaben übernehmen, die
nicht zwingend einer ärztlichen Ausbildung bedürfen und deren
Übernahme eine Prozessoptimierung bewirkt, beispielsweise
die Prüfung der zuvor ärztlich defi nierten Voraussetzungen
zur stationären Aufnahme und Vergabe von Terminen.
Bereits die Zentralisierung von Aufgaben führt teilweise zu
Verbesserungen. So werden in einigen Kliniken Termine an
verschiedenen Stellen vergeben; entsprechend unkoordiniert
ist das Aufnahmegeschehen. In der Folge entsteht ein hoher
Aufwand für die interne Abstimmung, Informationsweitergabe
oder Verschiebung von Terminen. Diese alltäglichen Probleme
kann ein funktionierendes Casemanagement lösen,
weitere Defi zite im Patientenmanagement möglicherweise
auch. Dennoch darf man nicht aus dem Blick verlieren, dass
Casemanagement kein Allheilmittel ist. Casemanagement
kann nicht alle organisatorischen und administrativen Aufgaben
einer Klinik übernehmen. Um erfolgreich zu sein, ist es
immer auf die Mitwirkung aller Beteiligten am Behandlungsprozess
angewiesen.
Anmerkung
1) Ewers, M., Schaeffer, D.: Case Management in Theorie und Praxis, H. Huber,
Bern 2000.
Literatur/Weitere Informationen
Ansen, H./Gödecker-Geenen, N./Nau, H.: Soziale Arbeit im Krankenhaus, Reinhardt-Verlag
München, 2004
Überleitung und Casemanagement in der Pfl ege, Hrsg.: Deutsches Institut für angewandte
Pfl egeforschung e. V. Köln; Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover,
2004
Roeder, N./Küttner, T.: Klinische Behandlungspfade, Deutscher Ärzteverlag Köln
2007
Wendt W. R.: (1999): Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen – Eine
Einführung. 2. Aufl age Lambertus, Freiburg
Deutsche Vereinigung für Sozialarbeit im Gesundheitswesen (DVSG e.V.) Mainz,
www.dvsg.org
Deutscher Berufsverband für Sozialarbeit und Heilpädagogik (DBSH e.V.) Essen
www.dbsh.de
Verband der Deutschen Pfl egedirektoren an Universitätsklinika (VPU e.V.)
www.vpu-online.de
Deutsche Gesellschaft für Case und Care Management (DGCC e.V.) www.dgcc.de
Anschrift der Verfasser
Dipl.-Pfl egewirt Ansgar Rausch/
Dipl.-Sozialarbeiter Ulrich Kurlemann,
Stabsstelle Sozialdienst/Case Management,
Universitätsklinikum Münster,
Domagkstraße 5, 48149 Münster n