Herz-Kreislauf-Medizin im G-DRG-System 2006

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3/2006 Herz-Kreislauf-Medizin
Dr. Ludwig Siebers/Dr. Holger Bunzemeier/Prof. Dr. Norbert Roeder
Herz-Kreislauf-Medizin im G-DRG-System 2006
Die Herz-Kreislaufmedizin hat einen erheblichen Anteil am Gesamt-Casemix
in den Krankenhäusern, die kardiologische und
herzchirurgische Leistungsbereiche betreiben. Damit haben durch
den Wechsel einer DRG-Version bedingte Veränderungen eine
spürbare Auswirkung auf den Gesamt-Casemix dieser Krankenhäuser.
Gerade deshalb müssen sich betroffene Krankenhäuser
mit den Veränderungen der DRGs in der Hauptdiagnosekategorie
(MDC) 05 – Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems
– intensiv auseinander setzen. Ziel sollte es sein, den Einfluss
des neuen DRG-Systems auf die Abbildung und Bewertung der
Leistungen des eigenen Krankenhauses zu analysieren. Auch
wenn aus ärztlicher Sicht insbesondere die Verbesserung der Abbildung
komplexer Fallkonstellationen im DRG-System von Bedeutung
ist, steht aus Sicht des Krankenhausträgers die Auswirkung
der Änderungen auf den Casemix und damit auf die ökonomische
Situation des Krankenhauses im Mittelpunkt. Im vorliegenden
Beitrag werden daher die wesentlichen Änderungen
bezüglich der Abbildung und Bewertung der Leistungen der Herz-
Kreislaufmedizin dargestellt und kommentiert.
Die Hauptdiagnosekategorie 05 – Krankheiten und Störungen
des Kreislaufsystems – umfasst im G-DRG-System
2006 112 abrechenbare DRGs.
Die Gesamtzahl ist damit gegenüber dem Vorjahr um 10
DRGs gestiegen und spiegelt die weitere Differenzierung
der Leistungsabbildung in diesem Bereich wider (Abbildung
1). Diese Zunahme der Anzahl der DRGs bei gleichzeitigem
Rückgang der Anzahl der Basis-DRGs ist in erster
Linie auf die Einführung zahlreicher neuer Schweregradsplitts
bereits bestehender DRGs zurückzuführen (siehe
unten). Allgemeine Änderungen, die zum Teil nicht nur die
Hauptdiagnosekategorie 05 betreffen, werden im Folgenden
beschrieben.
Medizinischer Schweregrad
Aus den dokumentierten Nebendiagnosen (Komplikationen
und Begleiterkrankungen) resultiert für jeden Behandlungsfall
ein Score – der so genannte PCCL-Wert –, der bei
der DRG-Zuordnung eine wichtige Rolle spielt. Die Bedeutung
dieses medizinischen Schweregrades (PCCL-Wert)
hat für die Kardiologie und Herzchirurgie im G-DRG-
System 2006 deutlich zugenommen. Konkret spiegelt sich
dies darin wider, dass mehr DRGs nach Ausmaß und Anzahl
von Begleiterkrankungen (PCCL-Wert) der Patienten
gesplittet sind. Dies bedeutet, dass Fälle mit schwerwiegenderen
Begleiterkrankungen regelhaft in höher bewertete
DRGs eingruppiert werden. Eine sorgfältige Kodierung
aller Nebendiagnosen der Patienten ist also 2006 von
nochmals gestiegener Bedeutung.
Der PCC-Wert einzelner Diagnosen hat insgesamt eher
abgenommen, was bedeutet, dass in der Regel mehr Nebendiagnosen
vorliegen müssen, um bestimmte PCCL-
Level zu erreichen. Im Bereich der Herz-Kreislauf-Medizin
betrifft dies zum Beispiel die hypertensive Herzkrankheit
und die Herzinsuffizienz. Ein Beispielfall (KHK, Invasive
kardiologische Diagnostik) mit den Nebendiagnosen Diabetes
mellitus und Herzinsuffizienz hätte 2005 einen PCCL-
Wert von 4 erreicht. Im G-DRG-System 2006 erreicht er nur
noch den Wert 3. Zusammenfassend können also 2
Veränderungen festgehalten werden. 1. Die ökonomische
Bewertung komplexer Fälle ist gestiegen und 2. die Definition
wurde so verändert, dass nun weniger Fälle als „hochkomplex“
gelten.
Es ist positiv zu bewerten, dass insgesamt eine bessere
Differenzierung der Fälle angestrebt wird. Die Aufwertung
des PCCL-Wertes im Bereich der Herz-Kreislauf-Medizin
stellt jedoch eine Ausnahme dar, da die Bedeutung des
PCCL-Wertes im G-DRG-System insgesamt eher rückläufig
ist. Die Kodierung von Nebendiagnosen wird gerade
dann, wenn sie erlösrelevant ist, in einem großen Teil der
Fälle von den Krankenkassen hinterfragt. Es ist daher zu
erwarten, dass der Anteil der Krankenkassennachfragen im
Rahmen der Rechnungsprüfung gerade in der Kardiologie
zunehmen wird.
Gruppierungsreihenfolge
Eine ganz wesentliche Veränderung im DRG-System 2006
stellt die schon im System 2005 begonnene Neusortierung
der DRGs innerhalb einer Hauptdiagnosekategorie (MDC,
major diagnostic category) dar. Um die Wirkung dieser
Veränderung nachvollziehbarer zu machen, soll zunächst
noch einmal der Zuordnungsalgorithmus im DRG-System
von Behandlungsfällen zu DRGs dargestellt werden. Über
die Hauptdiagnose des Behandlungsfalles wird zuerst die
Zuordnung zu einer Hauptdiagnosekategorie (zum Beispiel
Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems) vorgenommen,
wenn der Fall nicht schon aufgrund besonderer
Merkmale in eine DRG der so genannten Prä-MDC einsortiert
wurde (zum Beispiel Langzeitbeatmung, Transplanta-
Abbildung 1: Entwicklung der DRGs im Herz-Kreislauf-Bereich
Partition Jahr operativ andere
Basis-DRGs
medizinisch
2006 28 8 15 51
2005 49 8 15 72
2004 28 6 16 50
2003 21 2 16 39
2006 65 15 32 112
Abrechenbare 2005 58 11 33 102
DRGs 2004 43 12 36 91
2003 29 5 30 64
∑

Abbildung 2: Änderung im Abfragealgorithmus 2004 bis 2006
F41
...
...
2004 2005 2006
... ... ...
F41A
F41B
F41Z
...
F42Z
F41
Etc. ... Etc. ... Etc. . ...
tionen etc.). Innerhalb einer MDC sind die DRGs nach so
genannten Partitionen sortiert. In der Regel wird mit der
chirurgischen Partition begonnen. Es folgt die interventionelle
(andere) Partition und zum Abschluss die medizinischkonservative
Partition, in der sich nur DRGs finden, die nicht
operative und nicht interventionelle Behandlungen (oder
Frührehabilitation) beinhalten. Auf Partitionsebene werden
die Behandlungsfälle dann in Basis-DRGs eingruppiert, die
wiederum hinsichtlich des medizinischen Schweregrades
gesplittet sein können. Innerhalb der Partitionen sind die
Basis-DRGs in der Regel absteigend nach ökonomischer
Komplexität sortiert, sodass die erste Basis-DRG innerhalb
einer Partition die am höchsten bewertete DRG und die letzte
die am niedrigsten bewertete DRG darstellt.
Das Gesamtsystem ist vergleichbar mit mehreren übereinander
liegenden, unterschiedlich groben Sieben. Zunächst
„fällt“ der Fall in das oberste gröbste Sieb und bleibt dort
hängen, wenn er sehr komplex ist. Ist er weniger komplex,
fällt er so lange durch die folgenden Siebe, bis er in einem
seiner Komplexität entsprechenden Sieb hängen bleibt
und damit der entsprechenden DRG zugeordnet wird. Diese
Art der Zuordnung wurde im DRG-System 2004 allerdings
nur auf die einzelnen Partitionen innerhalb einer MDC
angewendet. Sobald eine Partition abgearbeitet war und
noch keine Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einer
DRG erfolgte, wurde die nächste Partition abgearbeitet.
Beim Wechsel von einer zur anderen Partition konnte in
diesem System die Vergütung wieder ansteigen, da zum
Beispiel die letzte DRG innerhalb der chirurgischen Partition
eine wesentlich geringere Bewertung hatte als die erste
...
F41
F41A
F41B
Herz-Kreislauf-Medizin 3/2006
DRG in der nachfolgenden interventionellen oder medizinischen
Partition. Eine weitere Schwäche bestand darin,
dass die verschiedenen Splitts einer Basis-DRG zwangsläufig
unmittelbar nacheinander abgefragt werden mussten.
Auch dies konnte dazu führen, dass die Reihenfolge
der Siebe nicht der Reihenfolge der ökonomischen Bewertung
entsprach. Als Folge dieser Systematik konnten Situationen
entstehen, in denen hochkomplexe medizinische
Behandlungsfälle aufgrund einer zusätzlichen interventionellen
Diagnostik plötzlich einer wesentlich geringer bewerteten
DRG zugeordnet wurden als dieselben Fälle ohne
diese Diagnostik.
Im G-DRG-System 2005 wurde daher vom InEK damit
begonnen, Zuordnungsprobleme aufgrund der hierarchischen
Abarbeitung zu beseitigen. Die strenge Reihenfolge
der Abfrage innerhalb der Partitionen wurde aufgehoben,
sodass DRGs aus der medizinischen Partition – entsprechend
ihrer ökonomischen Bewertung – nun auch zwischen
operativen DRGs abgefragt werden konnten. Das
Problem unterschiedlicher Splitts einer Basis-DRG wurde
gelöst, indem die verschiedenen Splitts jeweils in eigenständige
Basis-DRGs ohne weitere Schweregraddifferenzierung
(Z-DRGs) konvertiert wurden. Somit konnten sie
nun an unterschiedlichen Positionen in die Abfragehierarchie
einsortiert werden (siehe Abbildung 2).
Beim Systemwechsel 2005/2006 wurde eine weitere Änderung
vorgenommen. Die verschiedenen Schweregradsplitts
einer Basis-DRG (A, B, C usw.) müssen nicht mehr
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3/2006 Herz-Kreislauf-Medizin
zwangsläufig hintereinander, sondern können nun an unterschiedlichen
Stellen im Algorithmus abgefragt werden (siehe
Abbildung 2). Das im G-DRG-System 2005 gewählte
Hilfskonstrukt, zahlreiche so genannte Z-DRGs (eigene
Basis-DRGs) einzuführen, um durch den Algorithmus bedingte
Fehlzuordnungen zu vermeiden, konnte damit wieder
aufgelöst werden. Dies hat zur Folge, dass zahlreiche
DRGs umbenannt wurden, ohne dass eine inhaltliche Änderung
erfolgte. Abbildung 2 zeigt dies am Beispiel der
DRG F41.
Kondensationen
Um die Anzahl der DRGs nicht unüberschaubar groß werden
zu lassen, wurden im System 2005 in zahlreichen
DRGs medizinisch unterschiedliche Leistungskomplexe
zusammengefasst. Neben der Tatsache, dass derartige
Zusammenfassungen eine Fallmengenplanung auf DRG-
Basis erheblich erschweren, zeigte sich bei der Kalkulation
für das G-DRG-System 2006, dass sie auch keine ökonomisch
homogenen Fallgruppen darstellen. Am Beispiel
der DRG F07Z sollen die ökonomischen Konsequenzen
einer Kondensation/Entkondensation von DRGs in Abhängigkeit
vom krankenhausinternen Fallspektrum dargestellt
werden.
Im DRG-System 2004 existierte die DRG F07A Andere
kardiothorakale oder Gefäßeingriffe mit Herz-Lungen-Maschine,
Alter < 2 Jahre oder äußerst schwere CC, die einen
großen Teil von Behandlungsfällen mit Operationen bei
kongenitalen Vitien umfasste. Über 30 Prozent der Behandlungsfälle
in der Kalkulationsstichprobe des InEK
waren 5 Jahre alt und jünger.
Abbildung 3: Aufhebung der Kondensation der G-DRG F07Z im G-DRG-
System 2006
F07Z
Amputation mit
zusätzlichem
Gefäßeingriff
F07Z
Amputation mit zusätzlichem
Gefäßeingriff oder andere Eingriffe mit
Herz-Lungen-Maschine, Alter

2006 bezüglich ihres Vergütungsprofils sehr ähneln. Die
DRG F07Z des DRG-Systems 2006 weist bei den so genannten
Langliegern (Behandlungsfälle, die die obere
Grenzverweildauer überschreiten) jedoch erheblich höhere
Vergütungen auf.
Welche Auswirkungen die Systemänderungen haben können,
soll am Beispiel der Daten des 1. Halbjahres 2005 eines
Klinikums aufgezeigt werden:
Behandlungsfälle, die im DRG-System 2005 der DRG F07Z
zugeordnet wurden, verteilen sich im G-DRG-System 2006
auf 4 DRGs. Vorrangig (82 Prozent der Behandlungsfälle)
wird allerdings die DRG F07Z belegt. Da die Bewertungsrelationen
des DRG-Systems 2006 mit denen des DRG-
Systems 2005 direkt vergleichbar sind, können positive
oder negative Veränderungen der Bewertungsrelationen
zwischen den Systemen abgeleitet werden.
Diese Veränderungen können direkt in Vergütungen unter
Berücksichtigung eines durchschnittlichen Basisfallwertes
von 2 679,80 € (Landes-Basisfallwert NRW) errechnet werden.
Würden Behandlungsfälle mit DRG F07Z zu diesem
Basisfallwert finanziert werden, ergäbe sich allein aufgrund
der Veränderungen im DRG-Katalog 2006 für die 79 Beispielfälle
des Klinikums eine Vergütungsänderung von
210 305 € (durchschnittlich 2 662 € pro Fall). Ca. 66 000 €
entfallen dabei auf 5 kinderherzchirurgische Behandlungsfälle,
die im DRG-System 2006 deutlich besser abgebildet
Herz-Kreislauf-Medizin 3/2006
werden. Korrespondierend werden die Bewertungen in Kliniken
abgesenkt, die vorrangig Amputationen durchführen
(jetzt F28A).
An diesem Beispiel wird deutlich, dass die Abbildung hochspezialisierter
Leistungen in eigenen DRGs erfolgen sollte.
Es ist schwer nachvollziehbar, dass im DRG-System 2005
die Amputationen und die Säuglingsherzoperationen ähnliche
Kosten im Mittel verursacht haben sollen (dies ist
Voraussetzung für die Zusammenlegung dieser Fälle in einer
DRG) und sich im DRG-System 2006 diese Kosten
plötzlich um den Faktor 2 unterscheiden. Solche Veränderungen
sind bei künftigen Weiterentwicklungen des deutschen
DRG-Systems sehr kritisch zu beobachten, da sie
zu erheblichen Finanzierungsinstabilitäten in hochspezialisierten
Bereichen führen können. Jährliche Vergütungsschwankungen
um den oben genannten Faktor sind in einem
voll wirksamen Preissystem nicht akzeptabel.
▼
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Neue DRGs
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Innerhalb der Hauptdiagnosekategorie 5 wurden im G-DRG-
System 2006 3 neue DRGs eingeführt.
Mit der Schaffung der DRG F95Z (Interventioneller Verschluss
eines Atrium- oder Septumdefekts) mit einer Bewertungsrelation
von 2,400 wurde ein Vorschlag der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie umgesetzt. Da die Verwendung
von interventionell eingebrachten Septumokkludern
zunimmt, bedurfte es einer gesonderten Berücksichtigung
im DRG-System. Das perkutan-transluminale Einbringen
eines Septumokkluders führt nun in die neue DRG.
Die Kosten für einen solchen Okkluder, die im Bereich von
bis zu 5 000 € liegen, werden so berücksichtigt. Redaktionell
muss an dieser Stelle angemerkt werden, dass der Text
der DRG nicht korrekt gewählt wurde. Richtig müsste es
„Interventioneller Verschluss eines Atrium- oder Ventrikelseptumdefekts“
heißen.
Ebenfalls neu im System 2006 ist die DRG F96Z (Stammzelltransfusion
bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems).
Sie ist nicht bundeseinheitlich bewertet und
muss vom Krankenhaus individuell verhandelt werden. Die
Einführung dieser DRG war notwendig geworden, da diese
Fälle aufgrund der Kodierung bisher in die vom Aufwand
her nicht vergleichbare DRG A15 (Knochenmarkstransplantation/Stammzelltransfusion)
eingruppiert wurden. Das
sehr spezielle Verfahren der intrakoronaren Stammzelltherapie
wird nur in äußerst wenigen Spezialabteilungen
durchgeführt, sodass diese Änderung für die meisten Krankenhäuser
nicht von Belang sein wird.
Die dritte neu eingeführte DRG ist die DRG F97Z (Intensivmedizinische
Komplexbehandlung > 1 104 Aufwandspunkte
bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems mit
bestimmter OR-Prozedur, BR 11,808). In diese DRG werden
Patienten eingruppiert, die bei kardiologischer Hauptdiagnose
weniger als 96 Stunden beatmet wurden und einen
intensivmedizinischen Score von > 1 104 Punkten aufweisen.
Nähere Erläuterungen zur intensivmedizinischen
Komplexbehandlung finden sich im grauen Kasten. Da die
Erfassung der Scores mit großem Aufwand verbunden ist,
ist die unmittelbare Berücksichtigung im G-DRG-System
2006 ein wichtiges Signal dafür, dass der zusätzliche Aufwand
künftig auch erlösrelevant sein wird. Zum jetzigen
Zeitpunkt muss jedoch davon ausgegangen werden, dass
die neue DRG F97Z kaum angesteuert werden wird, da eine
mehr als 14-tägige maximale Intensivtherapie, mit der ein
Wert von > 1 104 Punkten erreicht würde, in der Regel auch
mit einer Beatmung von > 96 Stunden einhergeht. Dies jedoch
würde den Fall bereits wieder einer Beatmungs-DRG
der PRÄ-MDC zuordnen.
Patientenalter als Splittkriterium
Da herzkranke Kinder im G-DRG-
System 2006 neben der MDC 15 – Neugeborene
auch der MDC 05 – Krankheiten
und Störungen des Kreislaufsystems
zugeordnet werden, ist eine besondere
Berücksichtigung von Kosten-
Intensivmedizinische Komplexbehandlung
Um den Aufwand intensivmedizinischer Behandlung darzustellen,
wurden neue OPS-Kodes auf der Basis eines
umfassenden Dokumentationssystems etabliert. Voraussetzung
für die Verwendung der Kodes sind neben bestimmten
Strukturkriterien zahlreiche klinische Parameter,
die auf die Komplexität der Behandlung schließen
lassen. Grundlage hierfür sind die Score-Systeme SAPS
II und TISS, aus denen jeweils Parameter herangezogen
werden (zum Beispiel SAPS II: Blutdruck, Herzfrequenz,
Temperatur, Elektrolyte, Alter etc. und TISS: Infusion von
Katecholaminen, Dialyse, intrakranielle Druckmessung,
arterieller Katheter etc.). Nähere Erläuterungen zur Verwendung
der Kodes sind den Hinweisen im OPS 2006
zu entnehmen. Nähere Informationen zur Abbildung der
Intensivmedizin enthält der Beitrag „DRG-Update Intensivmedizin
2006“ von Boris Rapp, 2006. 1)
Tabelle 1: Bewertung der für die Kerz-Kreislauf-Medizin relevanten Zusatzentgelte aus
Anlage 2 des Fallpauschalenkataloges
Text Bewertung Bewertung ∆
Stentgraft-Prothesen bei thorakalen und
2005 2006 2005/2006
ZE05 thorakoabdominalen Aortenaneurysmen,
nicht perkutan-transluminal
8 496,18 € 8 170,01 € - 3,84%
ZE06
unterschieden im Zusammenhang mit dem Alter der Patienten
notwendig. In diesem Bereich hat das InEK umfangreiche
Analysen durchgeführt, die in der Einführung zusätzlicher
Alterssplitts in den DRGs F49 (F49D – Invasive kardiologische
Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt,
weniger als 3 Belegungstage, Alter < 15) und F75 (F75B –
Andere Krankheiten des Kreislaufsystems ohne äußerst
schwere CC oder Hautulkus, Alter < 18 Jahre) resultierten.
Neben bereits vorhandenen Alterssplitts im kardiochirurgischen
Bereich wird somit nun auch in Ansätzen in
der interventionellen bzw. konservativen Kardiologie der
mit dem Alter der Patienten assoziierte zusätzliche Ressourcenverbrauch
berücksichtigt.
Zusatzentgelte
Der größte Teil der für die Herz-Kreislauf-Medizin relevanten
Zusatzentgelte ist für 2006 in ihrer Definition unverändert
geblieben. Lediglich das ZE2005-20 (Radioaktive Koronarstents)
wurde gestrichen, da dieses Verfahren insgesamt
kaum zum Einsatz kommt.
Hinsichtlich der Sachgerechtigkeit der Bewertung der Zusatzentgelte
kann keine generelle Aussage getroffen werden,
weil die meisten der Zusatzentgelte in Anlage 4 des
Fallpauschalenkataloges aufgeführt sind und für sie somit
gemäß § 6.1. Krankenhausentgeltgesetz krankenhausindividuelle
Entgelte zu vereinbaren sind. Hierbei werden sich
die Kostenträger aller Voraussicht nach an den Vereinbarungen
2005 orientieren. Für die beiden bundeseinheitlich
bewerteten Zusatzentgelte der Anlage 2 des Fallpauschalenkataloges
2006 (Stentgraft-Prothesen) wurde die Vergütung
abgesenkt. Tabelle 1 stellt die Bewertungen dar.
Stentgraft-Prothesen bei anderen
Aortenaneurysmen, nicht perkutan-transluminal
7 228,62 € 6 573,40 € - 9,06%

Abbildung 5: Schrittmacherimplantationen im G-DRG-System 2005 bzw. 2006
G-DRG-System
2005
G-DRG-System
2006
2005
2006
∇
F25Z
Dreikammersystem
BR 4,355
F25Z
Dreikammersystem
BR 4,283
Dem Vorschlag der Kardiologie, die in der Herzinfarkttherapie
verwendeten GIIb/IIIa-Hemmer durch Schaffung neuer
Zusatzentgelte zu berücksichtigen, wurde auch für 2006
nicht entsprochen. Laut Abschlussbericht des InEK zum G-
DRG-System 2006 fehlten hierzu erforderliche Leistungsbezeichner
in den Daten der Kalkulationskrankenhäuser. 2)
Damit bleibt das Finanzierungsproblem, insbesondere für
Notfälle, die bereits im erstaufnehmenden Haus vor Verlegung
in eine Klinik mit Herzkathetermessplatz mit diesem
Präparat versorgt werden sollten, auch im Jahr 2006 bestehen.
Grundsätzlich ist es problematisch, wenn für sehr teure Medikamente
vom DIMDI keine OPS-Kodes etabliert werden,
weil noch keine Zusatzentgelte im Fallpauschalenkatalog
bestehen. Die fehlenden OPS-Kodes erschweren dann dem
InEK die fallbezogene Analyse von Kostenunterschieden, die
eventuell durch ein teures Medikament verursacht wurden.
Verweildauer
F40Z
Zweikammersystem mit
äußerst schweren CC oder
Beatmungsfälle
F40Z
Zweikammersystem
mit
äußerst
schweren
CC
BR 2,885
BR 3,062
F43A
Beatmung
>24h mit
äußerst
schweren
CC
BR 3,079
F24Z
Zweikammersystem oder
F12Z
perkutane
Ein-
Koronarangioplastie mit kammer
komplexer Diagnose und
hochkomplexer Intervention
system
BR 2,079
BR 1,992
F24A
PTCA … mit
äußerst
schweren
CC
BR 2,709
F24B
Zweikammer
-system
oder PTCA
… ohne
äußerst
schwere CC
BR 1,952
F12Z
Einkammersystem
BR 1,939
Ein Vergleich der mittleren Verweildauern zwischen den
G-DRG-Systemen 2005 und 2006 ist nur eingeschränkt
möglich, da gerade in Bereichen mit hohen Fallzahlen (Invasive
Diagnostik, PTCA) die DRGs häufig gesplittet wurden
(siehe oben). Beispielhaft lässt sich dies an der DRG
F57 (Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention)
demonstrieren. Im Jahr 2005 war für die ungesplittete
DRG F57Z eine mittlere Verweildauer von 4,5 Tagen
kalkuliert worden. Im System des Jahres 2006 ist diese
DRG nun nach medizinischem Schweregrad in Fälle mit
(F57A) bzw. ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen
(F57B) gesplittet. Wie inhaltlich zu erwarten, weisen diese
DRGs nun auch unterschiedliche Verweildauern auf. Für
die F57A ist die mittlere Verweildauer mit 6,6 (+2,1) Tagen
nun deutlich höher, während sie für Fälle ohne äußerst
schwere Begleiterkrankungen (F57B) mit 3,6 (- 0,9) Tagen
niedriger ist. Ob die Verweildauer für die Gesamtzahl der
Fälle der Kalkulationsstichprobe zurückgegangen ist, lässt
sich somit nicht unmittelbar nachvollziehen. Lediglich anhand
der im DRG-Browser ausgewiesenen Fallzahlen lässt
sich ableiten, wie sich die Verweildauer der Gesamtgruppe
entwickelt hat. Während der A-Splitt der DRG auf der
Basis von 1 691 Fällen kalkuliert wurde, lagen der Kalkulation
des B-Splitts 8 605 Fälle zugrunde. Bei der Darstellung
Herz-Kreislauf-Medizin 3/2006
F26Z
Wechsel
Mehrkammersystem
BR 1,350
F26Z
Wechsel
Mehrkammersystem
BR 1,425
-0,072 -0,177 + 0,017 + 0,630 - 0,127 - 0,053 + 0,075
F17Z
Wechsel
Einkammersystem
F18Z
Revision
ohne
Agregatwechsel
BR 1,036 BR 1,077
F17Z
Wechsel
Einkammersystem
F18Z
Revision
ohne
Agregatwechsel
BR 1,013 BR 1,124
-0,023 + 0,047
der Vergleichswerte für die Bereiche
PTCA und Invasive Diagnostik
in der letzten Zeile der Abbildung
und der Abbildung wurde
eine entsprechende Gewichtung
vorgenommen. Hierzu ist anzumerken,
dass der Vergleich von
Verweildauern auf DRG-Ebene
immer mit einer gewissen Ungenauigkeit
verbunden ist, weil es
aufgrund allgemeiner Änderungen
im DRG-Katalog zu Fallmigrationen
kommt, die nicht unmittelbar
aus einer Änderung der
Definition der DRG hervorgehen.
Damit sind die DRGs hinsichtlich
des Fallmixes nicht 1:1 vergleich-
bar, was einen Einfluss auf die Bewertungsrelation und die
mittlere Verweildauer haben kann.
Spezielle Leistungssegmente
Nachfolgend werden Änderungen für einzelne Spezialbereiche
der Herz-Kreislauf-Medizin dargestellt:
■ Herzschrittmacher
Für die Implantation von Herzschrittmachern wurden 2
DRGs, die bisher medizinisch sehr unterschiedliche Patientenkollektive
enthielten, differenziert (Aufhebung der
Aggregation, siehe oben). Die Implantation eines Zwei-
197

198
3/2006 Herz-Kreislauf-Medizin
kammerschrittmachers bei Patienten
mit äußerst schweren Begleiterkrankungen
(PCCL > 3) führte 2005 in die
DRG F40Z, der auch Beatmungsfälle
mit kardiologischer Hauptdiagnose zugeordnet
wurden. Offensichtlich hat
sich in der Kalkulation des InEK gezeigt,
dass diese Fälle auch unter ökonomischen
Gesichtspunkten nicht vergleichbar
sind. Also wurden die beiden Gruppen
getrennt. Beatmungsfälle werden
nun im Gruppierungsalgorithmus vor
der F40Z abgefangen und in die F43A
eingruppiert. Eine ähnliche Konstellation
stellt die DRG F24Z dar, in der ebenfalls
die Implantation eines Zweikammerschrittmachers
(PCCL < 4) gemeinsam
mit einer Gruppe von Koronarangioplastien
zusammengefasst wurde.
Diese Aggregation wurde zwar für 2006
nicht völlig aufgehoben, die Gruppe der Koronarangioplastien
wurde jedoch gesplittet und die Schrittmacherimplantation
wird nun dem B-Splitt der DRG zugeordnet. Die
Zusammenfassung mit den zum Teil sehr komplexen Beatmungs-
bzw. PTCA-Fällen mit schweren Begleiterkrankungen
führte 2005 zu einer deutlich höheren Bewertung
der Schrittmacherimplantationen. Die Differenzierung
bringt eine Reduktion der Bewertungsrelation von 0,177
(F40Z) bzw. 0,127 (F24Z) Punkten mit sich. Bei einem Basisfallwert
von 2 900 € bedeutet dies eine Differenz von
513 bzw. 368 €.
■ Defibrillatoren
Die Definitionen der DRGs für die Implantation automatischer
Defibrillatoren haben sich im Vergleich zu 2005 nicht
geändert. Geändert wurde lediglich die Abfragereihenfolge
im DRG-System, was jedoch bei derart genau definierten
DRGs von untergeordneter Bedeutung ist. Die Bewertung
der reinen Defibrillator-Implantationen ist insgesamt
um einige Prozentpunkte gesunken, während Fälle mit zusätzlichem
Herz- oder Gefäßeingriff bei Implantation eines
AICD mit Zwei- oder Dreikammerstimulation gestiegen
sind. Hervorzuheben ist der Anstieg der Bewertungsrelation
der DRG F01A mit über 10 Prozent. Einen Überblick
über die Veränderungen der Bewertungsrelationen gibt
Tabelle 2. Auch wenn die prozentualen Veränderungen eher
gering erscheinen, so liegen sie absolut gesehen für die Im-
Tabelle 2: Bewertung der „ICD-DRGs“ im G-DRG-System 2006
Tabelle 3: Bewertung (nahezu) unveränderter DRGs im Bereich invasiver Diagnostik
Invasive kardiologische mVWD mVWD ∆ BR BR ∆
Diagnostik 2005 2006 2005/2006 2005 2006 2005/2006
F41A/ bei akutem Myokardinfarkt
F41Z mit äußerst schweren CC 13,0 14,5 + 1,5 1,776 2,115 +19,09%
F41B/ bei akutem Myokardinfarkt
F42Z ohne äußerst schwere CC 8,9 8,8 - 0,1 1,237 1,291 + 4,37%
F44Z mehr als 2 Belegungstage, mit
komplizierenden Prozeduren
oder Endokarditis 21,6 29,7 + 8,1 3,655 4,044 +10,64%
F46Z außer bei akutem
Myokardinfarkt, mehr als
2 Belegungstage,
mit komplexer Diagnose 10,9 10,9 +/- 0 1,487 1,433 - 3,63%
Neuimplantation Kardioverter/Defibrillator (AICD), BR BR ∆
komplettes System 2005 2006 2005/2006
F01A Dreikammerstimulation,
mit zusätzlichem Herz- oder Gefäßeingriff 10,074 11,247 11,64%
F01B Zweikammerstimulation,
mit zusätzlichem Herz- oder Gefäßeingriff 9,692 9,989 3,06%
F01C Dreikammerstimulation,
ohne zusätzlichen Herz- oder Gefäßeingriff 9,150 8,761 - 4,25%
F01D Einkammerstimulation,
mit zusätzlichem Herz- oder Gefäßeingriff 8,858 8,723 - 1,52%
F01E Zweikammerstimulation,
ohne zusätzlichen Herz- oder Gefäßeingriff 8,008 7,653 - 4,43%
F01F Einkammerstimulation,
ohne zusätzlichen Herz- oder Gefäßeingriff 7,157 7,043 - 1,59%
Aggregatwechsel eines Kardioverters/Defibrillators (AICD) BR BR ∆
2005 2006 2005/2006
F02Z Zwei- oder Dreikammer-Stimulation 6,380 6,348 - 0,50%
F10Z Einkammer-Stimulation 5,863 5,541 - 5,49%
plantation eines Zwei- oder Dreikammersystems im Bereich
von 0,4 Punkten, was bei einem Basisfallwert von
2 900 € einem Betrag von 1 160 € entspricht.
■ Invasive Diagnostik
Auch im Bereich der invasiven Diagnostik hat der medizinische
Schweregrad bei der Eingruppierung der Fälle an
Bedeutung gewonnen. Wie in den Vorversionen werden
akute von elektiven Fällen durch das Kriterium „Akuter
Myokardinfarkt“ differenziert. Die in Tabelle 3 aufgeführten
DRGs sind in ihrer Definition nahezu unverändert geblieben.
Im Zuge der bereits beschriebenen Zusammenführung
von Z-DRGs hat sich lediglich die Kennzeichnung der
ehemaligen DRGs F41Z und F42Z in F42A bzw. B geändert.
Auffällig ist der außergewöhnlich große Anstieg der
Bewertung der DRG F41A um nahezu 20 Prozent. Die Fälle
mit „äußerst schweren CC“ haben sich offensichtlich
nochmals deutlich aufwandsintensiver gezeigt. Auch hier
spiegelt sich die an anderer Stelle durch zusätzliche Splitts
berücksichtigte große Bedeutung der Begleiterkrankungen
im kardio-vaskulären Patientenspektrum wider.
In den meisten Kardiologien dürfte der überwiegende Teil
der elektiven Herzkatheterfälle und der Fälle mit Elektrophysiologischer
Untersuchung (EPU) in die DRG F49 eingruppiert
werden. Aufgrund der hohen Fallzahl ist eine genaue
Differenzierung hier besonders wichtig. Vor diesem
Hintergrund ist es zu begrüßen, dass innerhalb
der F49 eine weitere Differenzierung
erfolgte. Zusätzlich zu der bisher
bestehenden Differenzierung über
die Kriterien mehr als 2 bzw. weniger als
3 Behandlungstage und „komplexe
Prozedur“ finden bei der Differenzierung
2006 nun auch das Alter und der medizinische
Schweregrad Berücksichtigung
(Abbildung 6).
Im VWD-Bereich unter 3 Tagen wurde
für Patienten unter 15 Jahren die besser
bewertete DRG F49D etabliert. Somit
werden die höheren Kosten bei der Be-

Abbildung 6: Differenzierung der DRG F49 im G-DRG-System 2006
G-DRG-System
2005
G-DRG-System
2006
2005
2006
∇
Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt
F49A
mehr als 2 Belegungstage
mit komplexer Prozedur
F49A
mehr als 2
Belegungstage,
mit komplexem
Eingriff, mit
äußerst
schweren CC
F49B
mehr als 2 Belegungstage
ohne komplexe Prozedur
BR 1,049 BR 0,903 BR 0,489
m VWD 7,6 m VWD 6,9
m VWD 2,0
F49C
mehr als 2
Belegungstage,
mit komplexem
Eingriff, ohne
äußerst
schwere CC
F49B
mehr als 2
Belegungstage,
ohne
komplexen
Eingriff, mit
äußerst
schweren CC
handlung von Kindern berücksichtigt. Die Forderung der
Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie, diesen Alterssplitt
auch für ähnliche Fälle mit einer Verweildauer von
über 2 Tagen einzuführen, wurde nicht umgesetzt. Für Fälle
mit einer Verweildauer von mehr als 2 Tagen wurde der
PCCL-Wert als Splittkriterium eingeführt, was somit zu insgesamt
6 Splitts der DRG F49 führt. Interessant ist, dass
die Vergütung für Fälle innerhalb dieser DRG einen sehr
starken Verweildauerbezug hat. Neben dem genannten
Splittkriterium „weniger als 3 Behandlungstage“ und den
bereits bestehenden impliziten Ein-Belegungstag-DRGs
wurde nun auch eine implizite Drei-Belegungstage-DRG für
Fälle „mit äußerst schweren CC“ eingeführt. Für einen
Herzkatheter-Fall bei einem Patienten mit einem hohen
PCCL-Wert steigt dadurch die Vergütung bis zum vierten
Verweildauertag von Tag zu Tag an. In Verbindung mit der
gesteigerten Erlösrelevanz schweregradsteigernder Nebendiagnosen
dürfte dies nochmals zu einem Anstieg der
Anzahl von Krankenkassenanfragen in diesem Bereich führen.
Inhaltlich unterscheidet sich die DRG F49 2006 kaum von
der Vorjahresversion. Lediglich die Tatsache, dass die Endosonographie
der Blutgefäße nun zusätzlich als komplexer
Eingriff gilt und zur Eingruppierung in den A- bzw. C-
Splitt führt, ist neu. Sie wirkt somit nun analog zu der bereits
2005 dort berücksichtigten Myokardszintigraphie. Vorschläge,
analog auch andere diagnostische Verfahren wie
Stressechokardiographien, Stress-Kernspintomographien
oder Stress-Cardio-CTs aufzunehmen, wurden nicht umgesetzt.
Aufgrund der besonders hohen Fallzahl in zahlreichen kardiologischen
Abteilungen soll die in der DRG F49F enthaltene
implizite Ein-Belegungstag-DRG an dieser Stelle gesondert
dargestellt werden. Durch den neu eingeführten Alterssplitt
wurde in erster Linie eine bessere Abbildung kinderkardiologischer
Leistungen erreicht, die in den meisten
Herz-Kreislauf-Medizin 3/2006
BR 1,585 BR 1,024 BR 1,442 BR 0,828
BR 0,869 BR 0,499
mVWD 7,9 mVWD 7,0 mVWD 11,9 mVWD 6,2 mVWD 2,0 mVWD 2,0
BR 1,098 (gewichtet) BR 0,873 (gewichtet) BR 0,508 (gewichtet)
m VWD 7,6 (gewichtet) m VWD 6,6 (gewichtet ) m VWD 2,0 (gewichtet)
F49E
mehr als 2
Belegungstage,
ohne
komplexen
Eingriff, ohne
äußerst
schwere CC
F49C
weniger als 3 Belegungstage
F49D
weniger als 3
Belegungstage,
Alter < 15 Jahre
F49F
weniger als 3
Belegungstage,
Alter > 14 Jahre
BR + 0,049 (+ 4,63%) BR - 0,030 (- 3,34%) BR + 0,019 (+ 3,85%)
mVWD +/- 0 mVWD - 0,3 mVWD +/- 0
kardiologischen Abteilungen in
sehr geringer Fallzahl vorkommen
dürften. Somit kann die
DRG F49C des Vorjahres unmittelbar
mit der DRG F49F des Systems
2006 verglichen werden.
Wie Abbildung 6 zeigt, steigt die
Bewertungsrelation für diese
Gruppe von 0,489 auf 0,499 minimal
an. Aufgrund der Definition
der DRG und der darin enthaltenen
impliziten Ein-Belegungstag-
DRG betrifft diese Änderung nur
Fälle mit einer Verweildauer von 2
Tagen. Für Kurzlieger (ein Belegungstag),
die laut Kalkulationsstichprobe
42 Prozent der Fälle
der F49F ausmachen, steigt die
Bewertungsrelation von 0,359
auf 0,381 Punkte (+ 0,022). Dies
entspricht einem Anstieg von
über 6 Prozent. Möglicherweise
ist dies ein Hinweis darauf, dass
unkomplizierte Fälle in zuneh-
mender Zahl bereits ambulant behandelt werden und daher
die Komplexität sowie folglich auch die mit diesen Ein-
Tages-Fällen verbundenen Kosten leicht angestiegen sind.
■ PTCA
Im Bereich der Koronarangioplastien macht sich die bereits
mehrmals erwähnte Einführung neuer PCCL-Splitts besonders
deutlich bemerkbar. Sowohl in die DRG F24 als auch
in die DRGs F52 und F57, in die ein großer Teil der PTCA-
Fälle eingruppiert wird, wurden neue Schweregradsplitts
eingeführt. Somit sind nahezu alle Koronarangioplastien
von dieser Veränderung betroffen. Lediglich die DRGs
F15Z und F56Z bleiben in ihrer Definition im Vergleich zum
Vorjahr identisch. Für die F15Z ist jedoch zu beachten,
dass Änderungen in der Definition der komplizierenden
Prozeduren die Eingruppierung in diese DRG beeinflussen
können.
Die Veränderungen der Bewertungsrelationen korrelieren
mit der Veränderung in der Verweildauer. Es sollte an dieser
Stelle also nochmals betont werden, von welch großer
199
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200
3/2006 Herz-Kreislauf-Medizin
erlöstechnischer Relevanz eine sorgfältige
Kodierung von Nebendiagnosen
2006 ist. Eine Übersicht über die PTCA-
DRGs, die nun nach PCCL gesplittet
sind, gibt Abbildung 7.
Die intrakoronare Brachytherapie wurde
durch Zuordnung zur DRG F52B (Perkutane
Koronarangioplastie mit komplexer
Diagnose, ohne äußerst schwere
CC oder mit intrakoronarer Brachy-
therapie) im Vergleich zu 2005 aufgewertet. Die Berücksichtigung
dieses Verfahrens ist Inhalt eines Vorschlags der
Fachgesellschaft gewesen.
Ein weiterer Vorschlag der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
wurde umgesetzt, indem Fälle mit der Implantation
eines Medikamente freisetzenden Stents und eines
nicht Medikamente freisetzenden Koronarstents in die
DRG F56Z (Perkutane Koronarangioplastie mit hochkomplexer
Intervention) eingruppiert werden. Bisher war es so,
dass diese Fälle der DRG F57Z (Perkutane Koronarangioplastie
mit komplexer Intervention) zugeordnet wurden, obwohl
sie offensichtlich vom Aufwand her anderen Koronarinterventionen
mit der Implantation von 2 Stents entsprachen.
Diese Fälle (2 Medikamente freisetzende Stents bzw.
2 nicht Medikamente freisetzende Stents) waren auch
schon im System 2005 in die DRG F56Z eingruppiert worden.
Die gleichzeitige Durchführung einer perkutan-transluminalen
Koronarintervention und einer Angioplastie eines thorakalen
oder abdominalen Gefäßes (PTA) führt im System
2006 nun in die DRG F24 (Perkutane Koronarangioplastie
mit komplexer Diagnose und hochkomplexer Intervention
Abbildung 7: Ausdifferenzierung der DRGs im PTCA-Bereich
G-DRG-System
2005
G-DRG-System
2006
2005
2006
∇
F24Z
Zweikammersystem oderperkutane
Koronarangioplastie mit komplexer
Diagnose und hochkomplexer
Intervention
Tabelle 4: Bewertung unveränderter DRGs im Bereich PTCA
Perkutane mVWD mVWD ∆ ∆ BR BR ∆
Koronarangio- 2005 2006 2005/2006 2005/2006 2005 2006 2005/2006
plastie in %
F15Z mit
komplizierenden
Prozeduren 13,4 15,9 + 2,5 + 18,7 % 3,331 3,739 +12,25%
F56Z mit
hochkomplexer
Intervention 4,7 4,1 - 0,6 - 12,8 % 1,414 1,316 - 6,93%
F52Z
Perkutane Koronarangioplastie
mit komplexer Diagnose
BR 2,079 BR 1,786 BR 1,121
m VWD 9,0 m VWD 9,4
m VWD 4,7
F24A
F24B
Zweikammer-
F52A
F52B
F57A
F57B
Perkutane
Koronarangioplastie
mit
komplexer
Diagnose und
hochkomplexer
Intervention
oder mit
perkutaner
Angioplastie,
mit äußerst
system oder
perkutane
Koronarangioplastie
mit
komplexer
Diagnose und
hochkomplexer
Intervention
oder mit
perkutaner
Angioplastie,
Perkutane
Koronarangioplastie
mit
komplexer
Diagnose,
mit äußerst
schweren CC
Perkutane
Koronarangioplastie
mit
komplexer
Diagnose,
ohne äußerst
schwere CC
oder mit
intrakoronarer
Brachytherapie
Perkutane
Koronarangioplastie
mit
komplexer
Intervention
mit äußerst
schweren CC
Perkutane
Koronarangioplastie
mit
komplexer
Intervention
ohne äußerst
schwere CC
schweren CC ohne äußerst
schwere CC
BR 2,709 BR 1,952 BR 2,161 BR 1,574 BR 1,363 BR 1,032
mVWD 13,0 mVWD 8,0 mVWD 11,3 mVWD 7,5 mVWD 9,9 mVWD 4,4
BR 2,012 (gewichtet ) BR 1,717 (gewichtet) m VWD 1,116 (gewichtet )
m VWD 8,4 (gewichtet) m VWD 8,4 (gewichtet ) m VWD 5,8 (gewichtet)
F57Z
Perkutane Koronarangioplastie
mit komplexer Intervention
BR - 0,067 (- 3,23%) BR - 0,069 (- 3,85%) BR - 0,005 (- 0,44%)
m VWD - 0,6 m VWD - 1,0 m VWD + 1,1
oder mit perkutaner Angioplastie) und ist damit im Vergleich
zu 2005 deutlich aufgewertet worden. 2005 wurde
eine zusätzliche PTA in diesen Konstellationen nicht berücksichtigt,
was zu einer Eingruppierung in die DRG F57
(Perkutane Koronarintervention mit komplexer Intervention)
und damit zu einer Unterfinanzierung führte. Der Vorschlag,
analog auch Fälle mit invasiver kardiologischer Diagnostik
und gleichzeitiger PTA aufzuwerten, wurde nicht
umgesetzt. Vermutlich ist dies eine seltenere Fallkonstellation,
die sich innerhalb der bereits sehr differenzierten
DRGs in diesem Bereich in den Analysen des InEK nicht
auffällig zeigte.
■ Ablationen
Der Bereich der interventionellen Ablationen ist beim Systemwechsel
2005/2006 im Wesentlichen unverändert geblieben.
Die Bewertungsrelationen der DRGs F27Z bzw.
F50Z (Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie mit komplexer
Ablation bzw. mit komplexem Mappingverfahren)
sind um etwa 5 Prozent bzw. 7 Prozent zurückgegangen.
Dagegen ist die Bewertung der F26Z, der ein Großteil der
Ablationen zugeordnet wird, um etwa 5 Prozent gestiegen.
Mit den komplexen Verfahren ging also auf der Basis der
Daten aus dem Jahr 2004 ein deutlich geringerer zusätzlicher
Ressourcenverbrauch einher
als noch in 2003.
■ Endokarditis
Endokarditis-Fälle waren bereits
beim Systemwechsel 2004/2005
auffällig geworden, da die zusätzliche
Durchführung eines Herzkatheters
hier in die Eingruppierung
in andere DRGs und damit zu
deutlichen Mindererlösen führte.
Dies wurde durch die Berücksichtigung
der Endokarditis als gruppierungsrelevante
Diagnose im
Bereich interventioneller Diagnostik
korrigiert. Für das System 2006
wurden nun auch die Endokarditisfälle
ohne interventionelle Diagnostik
erneut differenziert, weil sie mit
erheblichen Kosten einhergehen.
Die DRG F61Z (BR 2,345) des Vorjahres
wurde hinsichtlich des Kriteriums
„Komplizierende Diagnose“
in die DRGs F61A (BR 4,720)
und F61B (BR 2,240) gesplittet. Als
komplizierende Diagnose gilt hier

Tabelle 5: Bewertung koronarchirurgischer DRGs im G-DRG-System 2006
Koronare Bypass-Operation BR BR ∆
2005 2006 2005/2006
F05Z mit invasiver kardiologischer Diagnostik, mit
komplizierenden Prozeduren oder Karotiseingriff 6,276 6,184 - 1,47%
F06Z ohne invasive kardiologische Diagnostik, mit
komplizierenden Prozeduren oder Karotiseingriff 4,779 5,236 9,56%
F16Z mit invasiver kardiologischer Diagnostik, ohne
komplizierende Prozeduren, ohne Karotiseingriff, mit
Reoperation oder Infarkt 5,066 4,863 - 4,01%
F23Z mit invasiver kardiologischer Diagnostik, ohne
komplizierende Prozeduren, ohne Karotiseingriff, ohne
Reoperation, ohne Infarkt 4,411 4,356 - 1,25%
F32Z Ohne invasive kardiologische Diagnostik, ohne
komplizierende Prozeduren, ohne Karotiseingriff 3,740 3,720 - 0,53%
Tabelle 6: Bewertung klappenchirurgischer DRGs im G-DRG-System 2006
Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine BR BR ∆
2005 2006 2005/2006
F03Z mit komplizierenden Prozeduren 7,685 7,935 3,25%
F04Z Dreifacheingriff oder Alter < 1 Jahr oder Eingriff in tiefer
Hypothermie 6,906 6,874 - 0,46%
F11A Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler,
mit Reoperation oder invasiver Diagnostik 5,688 6,175 8,56%
F11B Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler oder mit
Reoperation oder invasiver Diagnostik 5,207 5,387 3,46%
F22Z Anderer 4,555 4,618 1,38%
unter anderem eine Osteomyelitis, eine intrazerebrale Blutung
bzw. ein Zustand nach Organtransplantation. Da der
A-Splitt auf der Basis von lediglich 20 Fällen kalkuliert wurde,
3) ist davon auszugehen, dass diese Definition in den
nächsten Jahren weiterentwickelt wird.
■ Koronarchirurgie
Der Bereich der Koronarchirurgie ist im DRG-System 2006
gegenüber dem Vorjahr nahezu unverändert geblieben. Die
Definitionen der DRGs sind im Vergleich zum Vorjahr unverändert.
Einen Überblick über Änderungen in den Bewertungsrelationen
gibt Tabelle 5.
■ Herzklappenchirurgie
Die einheitliche Zuordnung von Valvuloplastiken ist die einzige
Änderung in den DRG-Definitionen der Herzklappeneingriffe.
Im 2005er System waren Anuloplastiken nicht den
„Klappen-DRGs“zugeordnet worden. Durch Aufnahme der
entsprechenden OPS-Kodes in die Tabellen der DRGs
F03Z, F04Z, F11A/B und F22Z werden diese Prozeduren
nun analog zur Klappenraffung bzw. Segelrekonstruktion
berücksichtigt. Darüber hinaus ist dieser Bereich unverändert
geblieben. Änderungen in den Bewertungsrelationen
der inhaltlich unveränderten DRGs stellt Tabelle 6 dar.
■ Chirurgische Ablationen/MAZE-Prozedur
Die operative Behandlung des Vorhofflimmerns, die vor
allem im Rahmen koronar- oder klappenchirurgischer Eingriffe
ergänzend durchgeführt wird, ist auch im G-DRG-
System 2006 noch nicht sachgerecht abgebildet. Neben
der klassischen MAZE-OP kommen zunehmend auch intraoperative
Ablationsverfahren zum Einsatz. 4) Dabei wer-
Herz-Kreislauf-Medizin 3/2006
den sowohl epikardiale als auch endokardiale
Ablationstechniken eingesetzt.
Beide Verfahren waren bis 2005 nicht
über OPS-Kodes abbildbar und konnten
daher bislang keine Berücksichtigung
im G-DRG-System finden. Ab
2006 gibt es nun die entsprechenden
Kodes, 5) sodass das InEK die Fälle identifizieren
und den zusätzlichen Ressourcenaufwand
kalkulieren kann.
Bislang finden lediglich die klassische
MAZE-OP und die entsprechenden
endokardialen Ablationsverfahren als
eigenständige Eingriffe oder in bestimmten
Konstellationen im Zusammenhang
mit einer Bypass-OP im
G-DRG-System Berücksichtigung. Die
insgesamt sehr komplexe Abbildung
des MAZE-Verfahrens im G-DRG-System
wurde von den Autoren bereits an
anderer Stelle beschrieben. 6) Tabelle 7
listet die OPS-Kodes, die die Abbildung
der neuen Ablationsverfahren ermöglicht.
Fazit
Zusammenfassend kann festgehalten
werden, dass bei einer globalen Betrachtung durch den
Katalogwechsel ein Casemix-Anstieg im Bereich der kom-
201

3/2006 Herz-Kreislauf-Medizin
Tabelle 7: Neue OPS-Kodes für intraoperative und epikardiale Ablationen
5-371 Intraoperative ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie
5-371.0* Konventionelle Radiofrequenzablation
5-371.1* Gekühlte Radiofrequenzablation
5-371.2* Ablation mit anderen Energiequellen
5-371.x* Sonstige
5-371.y* N.n.bez.
8-835.7* Epikardiale Ablation
* Optional kann die Lokalisation an der 6. Stelle ergänzt werden. Diese
Kodes gehören jedoch nicht zum amtlichen OPS-Katalog.
plexeren Herz-Kreislauf-Medizin zu beobachten ist. Vor allem
durch die starke Differenzierung der DRGs auf der
Basis des medizinischen Schweregrades sind komplexere
Fälle im System 2006 deutlich besser bewertet als im
Vorjahr. Wie sich die Veränderungen für das individuelle
Krankenhaus darstellen, hängt wesentlich von der Fachabteilungs-
und Leistungsstruktur ab. Der Grund dafür,
dass die Vergütung für stationär behandelte Fälle ansteigt,
kann auch in einer weiteren Entwicklung gesehen werden.
Ein Teil der diagnostischen kardiologischen Leistungen
(zum Beispiel die elektive Herzkatheteruntersuchung) wird
zunehmend ambulant erbracht und fällt damit aus dem
DRG-Fallspektrum heraus. Da die Patienten mit elektiven
diagnostischen Leistungen traditionell relativ kurze Verweildauern
aufwiesen, steigt die Komplexität der in der DRG-
Finanzierung verbleibenden Fälle. Dies könnte eine generelle
Verweildauerverkürzung, die in Folge der DRG-Einführung
zu erwarten ist, verlangsamen bzw. stoppen und
möglicherweise sogar zu einem Verweildaueranstieg führen.
Grundsätzlich ist insbesondere internistischen und
kardiologischen Fachabteilungen zu empfehlen, sehr kritisch
das eigene Leistungsspektrum hinsichtlich der Auftrennung
in unstrittig vollstationär zu behandelnde Fälle
und möglicherweise teilstationär oder ambulant zu behandelnde
Fälle zu differenzieren. Es erscheint nicht sinnvoll,
die potenziell ambulant zu behandelnden Fälle weiter im
vollstationären Bereich zu halten, da gerade diese Fälle
anscheinend bei einer Vielzahl der Kostenträger im Fokus
der Einzelfallprüfung stehen. Werden Fallzahl und Casemix
für diese Fälle in einem Krankenhaus im DRG-Budget-Erlösvolumen
mit vereinbart, kann es erhebliche Probleme
geben, wenn die Fälle letztendlich nicht vollstationär abgerechnet
werden können. Weil die gesetzlich vorgesehenen
Bewertungen für Leistungsveränderungen mit jedem
Konvergenzjahr ansteigen, sollten strittige Fälle so früh wie
möglich aus dem vollstationären Leistungsspektrum eliminiert
werden. Je später sie aus dem Leistungsspektrum
herausgelöst werden, desto höher sind die Erlösbudgetanteile,
die mit der Herauslösung verloren gehen. Das deutsche
Gesundheitssystem befindet sich nicht nur durch die
DRG-Einführung, sondern auch durch die Veränderungen
in nicht stationären Leistungssektoren in einer umfangreichen
Umbruchphase. Wer dies ignoriert und sich nicht
konstruktiv mit den geänderten Anforderungen auseinander
setzt, wird mit erheblichen Wettbewerbsnachteilen zu
rechnen haben.
Literatur
1) Rapp, B., (2006), DRG-Update Intensivmedizin 2006, das Krankenhaus,
1:32-39
2) InEK, Abschlussbericht Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für
das Jahr 2006, www.g-drg.de, Download vom 6. Januar 2006
3) G-DRG V2004/2006 Report-Browser, www.g-drg.de, Download vom
6. Januar 2006
4) Laczkovics, A., (2006), Chirurgische Behandlung der Vorhofarrhythmie,
http://www.dgk.org/presse/veranstaltungen/dgthg34presse2005/
Laczkovics_DGTHG.pdf, Download vom 3. Januar 2006
5) OPS Version 2006, www.dimdi.de, Download vom 6. Januar 2006
6) Siebers, L.; Roeder, N., (2006), Intraoperative Behandlung von Vorhofflimmern
– MAZE-OP und intraoperative Ablationsverfahren im
G-DRG-System 2006, casemix cardiovascular, 6:2-7
Anschrift der Verfasser:
Dr. Ludwig Siebers/
Dr. Holger Bunzemeier/
Prof. Dr. Norbert Roeder,
DRG-Research-Group,
Universitätsklinikum Münster,
Domagkstraße 20,
48129 Münster ■