Kreditkarten-Antrag

Wahl der Zahlungsart
Vollzahlung
LSV
Ich beauftrage hiermit die vorhergehend angegebene Bank, alle ihr von der Kartenheraus geberin eingereichten
Rechnungen bei Vorlage zu bezahlen. (LSV ID ERB01)
Einzahlungsschein
Begleichung des Gesamtbetrages netto (zinslos) innert 15 Tagen ab Rechnungsdatum.
Ich beantrage eine Zusatzkarte
Frau Herr Titel
Name/Vorname
Geburtsdatum
Nationalität Heimatort (CH)
E-Mail*
*(für MyAccount Anbindung erforderlich)
Teilzahlung «MyCredit»
Einzahlungsschein
Zahlung von monatlichen Teilbeträgen in vom Karteninhaber bestimmter Höhe, mindestens aber 5% des
Rechnungsbetrages, resp. CHF 100.–, innert 15 Tagen ab Rechnungsdatum.
Von der Teilzahlungs-Möglichkeit können Sie erst dann Gebrauch machen, wenn die vom Hauptkarteninhaber
unterzeichnete Kreditvereinbarung bei der Kartenherausgeberin ein getroffen ist. Die Vereinbarung
erhalten Sie per Post/E-Mail oder fi nden Sie unter
www.viseca.ch/mycredit.
Wohnung/Haus in Miete im Eigentum
Monatliche Wohnkosten in CHF (ca.)
Jährl. Bruttoeinkommen in CHF (ca.)
Prägezeile
(Vorname/Name, max. 24 Zeichen, inkl. Zwischenräume, keine Umlaute/Akzente)
Hauptkarten-Nummer (bitte bei nachträglicher Bestellung angeben)
Ich will keine kostenlose PIN für Geldautomaten und zum Tanken
Ich wünsche eine separate Abrechnung für die Zusatzkarte: Sprachwahl für Korrespondenz Deutsch Français Italiano English
LSV Bank Konto-Nr. BC-Nr. Einzahlungsschein Vollzahlung
PLZ/Ort oder IBAN Einzahlungsschein Teilzahlung
Ich beauftrage hiermit die vorhergehend angegebene Bank, alle ihr von der Kartenheraus geberin eingereichten Rechnungen bei Vorlage «MyCredit»
zu bezahlen. (LSV ID ERB01)
Feststellung des wirtschaftlichen Berechtigten (Formular A gemäss Art. 3 und 4 VSB)
Ich als Antragsteller/-in für die Hauptkarte/Hauptkarteninhaber/-in erkläre, dass die Gelder, die zur Begleichung der Kreditkartenrechnung der Hauptkarte und, sofern beantragt,
Zusatzkarte dienen und/oder über diesen Betrag hinaus bei der Kreditkartenherausgeberin eingebracht werden (Zutreffendes bitte ankreuzen),
ausschliesslich mir gehören ausschliesslich dem/der Zusatzkarteninhaber/-in gehören
mir und dem/der Zusatzkarteninhaber/-in gemeinsam gehören folgender/-n Person/-en oder Firma/Firmen gehören:
Name, Vorname (evtl. Firma), Geburtsdatum, Nationalität, Wohnadresse/Sitz, Staat
Ich als Hauptkarteninhaber/-in verpfl ichte mich, Änderungen der Bank/Kreditkartenherausgeberin von mir aus mitzuteilen. Das vorsätzlich falsche Ausfüllen dieses Formulars A ist strafbar
(Art. 251 StGB des Schweizerischen Strafgesetzbuches, Urkundenfälschung; Strafandrohung: Zuchthaus bis zu fünf Jahren oder Gefängnis).
Bitte hier unterschreiben
Wichtig: bitte zuerst durchlesen.
Der/Die Unterzeichnende anerkennt den Auszug aus den Bedingungen für die Benützung von Kreditkarten der Viseca Card Services SA, welche ihm/ihr zusammen mit der Kreditkarte in vollständiger Form zugestellt
werden. Mit der Unterschrift auf der Kreditkarte und/oder deren Einsatz bestätigt der/die Unterzeichnende, die Bedingungen für die Benützung von Kreditkarten der Viseca Card Services SA zur Kenntnis genommen
und anerkannt zu haben. Der/Die Unterzeichnende anerkennt, dass der/die HauptkarteninhaberIn mit dem/der ZusatzkarteninhaberIn solidarisch für alle Verpfl ichtungen haftet, die aus der Verwendung der Zusatzkarte/n
entstehen, und erklärt sich damit einverstanden, dass die im Zusammenhang mit diesem Kreditkartenvertrag stehenden Daten der vermittelnden Bank zur internen Verarbeitung periodisch bekannt gegeben werden. Die
Transaktionsdaten gehören nicht dazu. Die Antragsprüfung wird auf Grund der Angaben des Antragsstellers durchgeführt; zudem werden Bonität sowie diese Angaben überprüft, insbesondere per Anfrage bei der ZEK, bei der
IKO, öffentlichen Ämtern oder der Bank des Antragstellers. Die Viseca Card Services SA ist berechtigt, für die Bearbeitung des Kartenantrages ganz oder teilweise Dritte in der Schweiz und im Ausland zu beauftragen.
Die Viseca Card Services SA behält sich vor, von dem/der Unterzeichnenden die gemäss den massgebenden Geldwäschereibestimmungen zu einer einwandfreien Identifi kation des Antragstellers bzw. zur Feststellung des
wirtschaftlich Berechtigten an den über die Kreditkarte umzusetzenden Vermögenswerten erforderlichen Informationen und Unterlagen nachträglich einzufordern. Sofern eine Bank die Karte vermittelt hat, ermächtigt der/die
Unterzeichnende diese Bank, der Viseca Card Services SA auf Verlangen diese Informationen und Unterlagen herauszugeben.
Der Vertrag untersteht schweizerischem Recht. Erfüllungsort, Gerichtsstand und Betreibungsort für KarteninhaberInnen mit Wohnsitz im Ausland ist Zürich.
Ort/Datum Unterschrift
Bitte senden Sie den ausgefüllten Bestellschein direkt an Ihre RBA-Bank. Danke.
Für Ihre Bank
Antragsteller/-in oder Inhaber/-in Hauptkarte muss immer unterschreiben!
Antragsteller/-in Zusatzkarte (zwingend unterschreiben, sofern beantragt)
Superprodukt ID Gold: 60 101 10 Superprodukt ID Silber/Classic: 60 301 10 Jahresgebühr Default: 01 Alternative: 1. Jahr: Folgejahre:
Client ID: 2 6 5 0 Kunde besitzt bereits HK Ja DIP: DIS: DIC:
Limite: ’ 000 DD-Limite HK: ’ 00 DD-Limite ZK: ’ 00 Ref. Nr.:
Antrags IID: Verrechnungs IID: GSS IID: Stempel/rechtsgültige Unterschriften:
Datum: LSV ID: ERB01
Kundenkategorie Default: REG Alternative:
Name/Ort Bank:
Kontaktperson: Tel. Identifi kation gemäss VSB durchgeführt PEP
Hauptkarte/Kombi
T T M M J J J J
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Zusatzkarte
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