Kreditkarten-Antrag

Kreditkarten-Antrag
Ich wähle eine Gold- oder Silber-/Classic-Karte
Kartenwahl/Jahresgebühr
Kombiangebot
2 Karten mit gemeinsamer Abrechnung
(je eine Hauptkarte MasterCard und VISA Card)
(Kombination Gold-/Silber-Karte nicht möglich)
Einzel-Hauptkarte
Zusatzkarte
Limite
Total Ausgabenlimite für alle an dieser Kundenbeziehung angebundenen
Haupt- und Zusatzkarten
(Limite für Silber/Classic beträgt max. CHF 10000.–)
Ich wähle
Gold
CHF 200.–
Ich möchte meine Kreditkarte/n mit folgenden Leistungen kombinieren
MasterCard VISA Card
Ich wähle
Silber/Classic
CHF 120.–
MasterCard VISA Card
je CHF 170.– oder je CHF 100.– oder
je CHF 50.– je CHF 25.–
CHF 5000.– CHF 10000.– CHF 1 115000.–
Wunsch: CHF 000.–
Hauptkarte/Kombi Zusatzkarte
Fotocard Ja Ja
MyAccount Online-Service (Anbindung nur online möglich) Ja Ja
Direct Debit (Bargeldbezüge in der Schweiz und FL mit direkter Kontobelastung) Ja Ja
Prämienprogramm (Nur eines wählbar, gilt für Haupt- und Zusatzkarte/n)
Mit jedem Einkauf Superpunkte sammeln.
Bitte hier Ihre Supercard-Nummer notieren notieren:
2 5 0 1 0
(Angabe erforderlich)
Persönliche Angaben zur Hauptkartenbestellung
Frau Herr Titel
Name/Vorname
Geburtsdatum
Wohnadresse:
Strasse/Nummer
PLZ/Ort
Land
Hier wohnhaft seit
Vorherige Adresse
Zivilstand
Arbeitgeber
Beruf
Nationalität Heimatort (CH)
Aufenthaltsbewilligung ankreuzen B C G Andere
CH-Aufenthaltsbewilligung seit
Bankverbindung
Bank
PLZ/Ort
T T M M J J J J
Konto-Nr. BC-Nr.
oder IBAN
T T M M J J J J
T T M M J J J J
Mit dem Umsatz-Bonus die
Jahresgebühr reduzieren und
Geld sparen.
Telefon privat
Telefon Geschäft
Mobile
E-Mail*
*(für MyAccount Anbindung erforderlich)
Viseca kann mich via E-Mail über Aktivitäten/News informieren.
Korrespondenzadresse, falls andere Wohnadresse:
Strasse/Nummer
Postfach
PLZ/Ort
Land
Mit jedem Einkauf webmiles
sammeln und in attraktive
Prämien eintauschen.
(nur online möglich)
Sprachwahl für Korrespondenz Deutsch Français Italiano English
Prägezeile
(Vorname/Name, max. 24 Zeichen, inkl. Zwischenräume, keine Umlaute/Akzente)
Ich will keine kostenlose PIN für Geldautomaten und zum Tanken
Wichtig: Rückseite beachten!

Wahl der Zahlungsart
Vollzahlung
LSV
Ich beauftrage hiermit die vorhergehend angegebene Bank, alle ihr von der Kartenheraus geberin eingereichten
Rechnungen bei Vorlage zu bezahlen. (LSV ID ERB01)
Einzahlungsschein
Begleichung des Gesamtbetrages netto (zinslos) innert 15 Tagen ab Rechnungsdatum.
Ich beantrage eine Zusatzkarte
Frau Herr Titel
Name/Vorname
Geburtsdatum
Nationalität Heimatort (CH)
E-Mail*
*(für MyAccount Anbindung erforderlich)
Teilzahlung «MyCredit»
Einzahlungsschein
Zahlung von monatlichen Teilbeträgen in vom Karteninhaber bestimmter Höhe, mindestens aber 5% des
Rechnungsbetrages, resp. CHF 100.–, innert 15 Tagen ab Rechnungsdatum.
Von der Teilzahlungs-Möglichkeit können Sie erst dann Gebrauch machen, wenn die vom Hauptkarteninhaber
unterzeichnete Kreditvereinbarung bei der Kartenherausgeberin ein getroffen ist. Die Vereinbarung
erhalten Sie per Post/E-Mail oder fi nden Sie unter
www.viseca.ch/mycredit.
Wohnung/Haus in Miete im Eigentum
Monatliche Wohnkosten in CHF (ca.)
Jährl. Bruttoeinkommen in CHF (ca.)
Prägezeile
(Vorname/Name, max. 24 Zeichen, inkl. Zwischenräume, keine Umlaute/Akzente)
Hauptkarten-Nummer (bitte bei nachträglicher Bestellung angeben)
Ich will keine kostenlose PIN für Geldautomaten und zum Tanken
Ich wünsche eine separate Abrechnung für die Zusatzkarte: Sprachwahl für Korrespondenz Deutsch Français Italiano English
LSV Bank Konto-Nr. BC-Nr. Einzahlungsschein Vollzahlung
PLZ/Ort oder IBAN Einzahlungsschein Teilzahlung
Ich beauftrage hiermit die vorhergehend angegebene Bank, alle ihr von der Kartenheraus geberin eingereichten Rechnungen bei Vorlage «MyCredit»
zu bezahlen. (LSV ID ERB01)
Feststellung des wirtschaftlichen Berechtigten (Formular A gemäss Art. 3 und 4 VSB)
Ich als Antragsteller/-in für die Hauptkarte/Hauptkarteninhaber/-in erkläre, dass die Gelder, die zur Begleichung der Kreditkartenrechnung der Hauptkarte und, sofern beantragt,
Zusatzkarte dienen und/oder über diesen Betrag hinaus bei der Kreditkartenherausgeberin eingebracht werden (Zutreffendes bitte ankreuzen),
ausschliesslich mir gehören ausschliesslich dem/der Zusatzkarteninhaber/-in gehören
mir und dem/der Zusatzkarteninhaber/-in gemeinsam gehören folgender/-n Person/-en oder Firma/Firmen gehören:
Name, Vorname (evtl. Firma), Geburtsdatum, Nationalität, Wohnadresse/Sitz, Staat
Ich als Hauptkarteninhaber/-in verpfl ichte mich, Änderungen der Bank/Kreditkartenherausgeberin von mir aus mitzuteilen. Das vorsätzlich falsche Ausfüllen dieses Formulars A ist strafbar
(Art. 251 StGB des Schweizerischen Strafgesetzbuches, Urkundenfälschung; Strafandrohung: Zuchthaus bis zu fünf Jahren oder Gefängnis).
Bitte hier unterschreiben
Wichtig: bitte zuerst durchlesen.
Der/Die Unterzeichnende anerkennt den Auszug aus den Bedingungen für die Benützung von Kreditkarten der Viseca Card Services SA, welche ihm/ihr zusammen mit der Kreditkarte in vollständiger Form zugestellt
werden. Mit der Unterschrift auf der Kreditkarte und/oder deren Einsatz bestätigt der/die Unterzeichnende, die Bedingungen für die Benützung von Kreditkarten der Viseca Card Services SA zur Kenntnis genommen
und anerkannt zu haben. Der/Die Unterzeichnende anerkennt, dass der/die HauptkarteninhaberIn mit dem/der ZusatzkarteninhaberIn solidarisch für alle Verpfl ichtungen haftet, die aus der Verwendung der Zusatzkarte/n
entstehen, und erklärt sich damit einverstanden, dass die im Zusammenhang mit diesem Kreditkartenvertrag stehenden Daten der vermittelnden Bank zur internen Verarbeitung periodisch bekannt gegeben werden. Die
Transaktionsdaten gehören nicht dazu. Die Antragsprüfung wird auf Grund der Angaben des Antragsstellers durchgeführt; zudem werden Bonität sowie diese Angaben überprüft, insbesondere per Anfrage bei der ZEK, bei der
IKO, öffentlichen Ämtern oder der Bank des Antragstellers. Die Viseca Card Services SA ist berechtigt, für die Bearbeitung des Kartenantrages ganz oder teilweise Dritte in der Schweiz und im Ausland zu beauftragen.
Die Viseca Card Services SA behält sich vor, von dem/der Unterzeichnenden die gemäss den massgebenden Geldwäschereibestimmungen zu einer einwandfreien Identifi kation des Antragstellers bzw. zur Feststellung des
wirtschaftlich Berechtigten an den über die Kreditkarte umzusetzenden Vermögenswerten erforderlichen Informationen und Unterlagen nachträglich einzufordern. Sofern eine Bank die Karte vermittelt hat, ermächtigt der/die
Unterzeichnende diese Bank, der Viseca Card Services SA auf Verlangen diese Informationen und Unterlagen herauszugeben.
Der Vertrag untersteht schweizerischem Recht. Erfüllungsort, Gerichtsstand und Betreibungsort für KarteninhaberInnen mit Wohnsitz im Ausland ist Zürich.
Ort/Datum Unterschrift
Bitte senden Sie den ausgefüllten Bestellschein direkt an Ihre RBA-Bank. Danke.
Für Ihre Bank
Antragsteller/-in oder Inhaber/-in Hauptkarte muss immer unterschreiben!
Antragsteller/-in Zusatzkarte (zwingend unterschreiben, sofern beantragt)
Superprodukt ID Gold: 60 101 10 Superprodukt ID Silber/Classic: 60 301 10 Jahresgebühr Default: 01 Alternative: 1. Jahr: Folgejahre:
Client ID: 2 6 5 0 Kunde besitzt bereits HK Ja DIP: DIS: DIC:
Limite: ’ 000 DD-Limite HK: ’ 00 DD-Limite ZK: ’ 00 Ref. Nr.:
Antrags IID: Verrechnungs IID: GSS IID: Stempel/rechtsgültige Unterschriften:
Datum: LSV ID: ERB01
Kundenkategorie Default: REG Alternative:
Name/Ort Bank:
Kontaktperson: Tel. Identifi kation gemäss VSB durchgeführt PEP
Hauptkarte/Kombi
T T M M J J J J
(leer lassen)
Zusatzkarte
(leer lassen)

Fotocard-Abschnitt
Für eine Hauptkarte/Kombi mit Foto bitte weiter ausfüllen.
Foto kann nur auf der Rückseite der Karte aufgedruckt werden (kostenlos).
Vorname Name
Bitte hier ein aktuelles Passfoto
(farbig oder schwarz-weiss, Format
mind. 35 x 45 mm) einkleben.
Ihr Foto wird elektronisch gespeichert.
Ihr Foto wird ausschliesslich für Ihre
Fotocard verwendet. Das Foto kann nicht
zurückgesandt werden.
Hauptkarte/Kombi
(Feld leer lassen)
Für eine Zusatzkarte mit Foto bitte weiter ausfüllen.
Foto kann nur auf der Rückseite der Karte aufgedruckt werden (kostenlos).
Vorname Name
Bitte hier ein aktuelles Passfoto
(farbig oder schwarz-weiss, Format
mind. 35 x 45 mm) einkleben.
Ihr Foto wird elektronisch gespeichert.
Ihr Foto wird ausschliesslich für Ihre
Fotocard verwendet. Das Foto kann nicht
zurückgesandt werden.
Auszug aus den Bedingungen für die Benützung von Kreditkarten der Viseca Card Services SA
Zusatzkarte
(Feld leer lassen)
Hiermit bestätigt der/die Unterzeichnende die Richtigkeit vorstehender Angaben und ermächtigt die Viseca Card Services SA, sämtliche für die Prüfung des Antrags sowie die für die Abwicklung dieses Vertrages erforderlichen
Auskünfte, z. B. bei Arbeitgeber, Banken, externen Bonitätsprüfern, staatlichen Stellen und der Zentralstelle für Kreditinformation (ZEK), der Informationsstelle für Konsumkredit (IKO) oder anderen, vom Gesetz vorgesehenen
Stellen, einzuholen sowie der ZEK, der IKO oder anderen, vom Gesetz vorgesehenen Stellen bei Kartensperrungen infolge Zahlungsrückständen oder wegen missbräuchlicher Kartenverwendung Meldung zu erstatten.
Der Unterzeichnende anerkennt das Recht der ZEK und der IKO, ihren Mitgliedern solche Daten zugänglich zu machen. Die Viseca Card Services SA ist berechtigt, aber nicht verpfl ichtet, Telefongespräche aufzunehmen. Alle
Angaben werden vertraulich behandelt. Die Viseca Card Services SA ist berechtigt, für die Bearbeitung des Kartenantrages sowie für die Abwicklung und Verarbeitung der Kartenbeziehung und sämtlicher Kartentransaktionen
ganz oder teilweise Dritte in der Schweiz und im Ausland zu beauftragen. Der Unterzeichnende ermächtigt die Viseca Card Services SA, diesen Dritten sämtliche ihr vorliegenden Daten zur Verfügung zu stellen, soweit dies
für die Bearbeitung des Kartenantrages sowie die Abwicklung und Verarbeitung der Kartenbeziehung und sämtlicher Kartentransaktionen nötig ist, und dafür diese Daten auch ins Ausland weiterzuleiten.
Falls die Viseca Card Services SA in Zusammenarbeit mit Dritten spezifi sche Kartenprogramme betreibt, ermächtigt der/die Unterzeichnende die Viseca Card Services SA, diese Daten diesen Dritten zur Betreibung und
Durchführung der mit diesen Dritten betriebenen Kartenprogramme (inkl. Loyalty-Programme) sowie den von diesen Dritten dafür beigezogenen Partnern zur Verfügung zu stellen. Wenn die Dritten nicht dem schweizerischen
Bankgeheimnis unterstehen, wird eine Weitergabe von Daten nur erfolgen, wenn sich die Empfänger der Informationen und Daten zu deren Geheimhaltung verpfl ichten und diese Verpfl ichtungen auch eventuellen weiteren
Vertragspartnern überbinden.
Zusammen mit Ihrer Kreditkarte erhalten Sie die vollständigen Bedingungen für die Benützung von Kreditkarten der Viseca Card Services SA, welche auch unter www.viseca.ch oder bei Ihrer Bank verfügbar sind.