ADENOKARSÄ°NOMLARDA HÄ°STOLOJÄ°K ALT TÄ°PLER

ADENOKARSİNOMLARDAHİSTOLOJİK ALT TİPLERProf. Dr. Ali VERALEge ÜTF Patoloji A.D.21. Ulusal Patoloji Kongresi17.11.2011İzmir

Adenokarsinom – WHO19671981• Bronkojeniko Asinero Papiller• Bronkiolo-alveoler• Asiner• Papiller• Bronkiolo-alveoler• Mukus salgılayansolid karsinom

EXCLUSIONS - DIPLOMAT INTERNATIONALUnless Home Country Coverage has been purchased, nobenefit shall be payable for any expenses or losses incurred for:1. Illnesses first manifested, treated or diagnosed while you are visitingyour Home Country;2. Injuries incurred while you are visiting your Home Country;3. Treatments or services rendered in your Home Country.With respect to Medical Expense, no benefit shallbe payable with respect to expenses incurred:1. For Pre-Existing Conditions, defined as any Injury or Illness which wascontracted or which manifested itself, or for which treatment or medicationwas prescribed 3 years prior to the effective date of this insurance;2. For services, supplies, or treatment; including any period of Hospitalconfinement, which were not recommended, approved and certifiedas necessary and reasonable by a Physician;3. For suicide or any attempt thereat while sane or self-destructionor any attempt thereat while insane;4. Due to declared or undeclared war; or any act thereof;5. For Injury sustained while participating in professional athletics;6. For sickness resulting from pregnancy, childbirth, or miscarriage;7. For miscarriage resulting from an accident;8. For routine physicals or other examinations where there are no objectiveindications or impairment in normal health, and laboratory diagnosticor x-ray examinations except in the course of a disability establishedby the prior call or attendance of a Physician;9. For cosmetic or plastic surgery; except as the result of an accident;10. For elective surgery which can be postponed until the Insured returnsto his/her Home Country;11. For any mental or nervous disorders or rest cures;12. For dental care; except as the result of Injury to natural teeth causedby an accident;13. For eye refractions or eye examinations for the purpose of prescribingcorrective lenses or for the fitting thereof; unless caused by accidentalbodily Injury incurred while insured hereunder;14. In connection with alcoholism or drug addiction; or the use of any drugor narcotic agent;15. For congenital anomalies and conditions arising outof or resulting therefrom;16. For expenses which are non-medical in nature;17. For the ordinary cost of a one-way airplane ticket used in the transportationback to the Insured’s country where an air ambulance benefit is provided;18. As a result of or in connection with any intentionally self-inflicted Injury;19. As a result of or in connection with the commission of a felony offense;20. For specific named hazards: motorcycle driving, scuba diving, skiing,mountain climbing, sky diving, professional or amateur racing, andpiloting any aircraft;21. Treatment paid for or furnished under any other individual or group policy,or other service or medical pre-payment plan arranged through the employerto the extent so furnished or paid, or under any mandatory governmentprogram or facility set up for treatment without cost to any individual.ACCIDENTAL DEATH AND DISMEMBERMENTThe amount of the Principal Sum is $25,000If Injury to the Insured results, within 365 days of the dateof the accident that caused the Injury, in any one of the typesof losses specified below, the Company will pay the percentageof the Principal Sum shown below for that type of loss:Description of Loss/IndemnityThe term “loss” as used herein shall mean, with regard to handsand feet, actual severance through or above wrist or anklejoint, and with regard to eyes, entire irrecoverable loss of sight.Paralysis BenefitIf Injury to the Insured results, within 365 days of the dateof the accident that caused the Injury, in any one of the typesof paralysis specified below, the Company will pay the percentageof the Principal Sum shown below for that type of paralysis:Type of Paralysis“Quadriplegia” means the complete and irreversible paralysisof both upper and both lower limbs.“Paraplegia” means the complete and irreversible paralysisof both lower limbs.“Hemiplegia” means the complete and irreversible paralysisof the upper and lower limbs of the same side of the body.“Uniplegia” means the complete and irreversible paralysisof one limb.“Limb” means entire arm or entire leg.Percentage of the Principal SumLife 100%Both Hands or Both Feet or Sight of Both Eyes 100%One Hand and One Foot 100%Either Hand or Foot and Sight of One Eye 100%Either Hand or Foot 50%Sight of One Eye 50%Percentage of the Principal SumQuadriplegia 100%Paraplegia 75%Hemiplegia 50%Uniplegia 25%If the Insured suffers more than one type of paralysis as a resultof the same accident, only one amount, the largest, will be paid.Excess BenefitsAll Coverage, except Accidental Death & Dismemberment,shall be in excess of all other valid and collectible insurance.For Accidental Death and Dismemberment Indemnity thisplan does not cover any loss caused by or resulting from:1. For suicide or any attempt thereat by the Insured Person whilesane or self-destruction or any attempt thereat by the InsuredPerson while insane;2. Disease of any kind;3. Bacterial infections except pyogenic infection which shall occurthrough an accidental cut or wound;4. Hernia of any kind;5. Flying in any aircraft being used for or in connection withacrobatic or stunt flying, racing or endurance tests; flyingin any rocket propelled aircraft; flying in any aircraft being usedfor or in connection with crop dusting, or seeding or spraying,firefighting, exploration, pipe or power line inspection, any formof hunting bird or fowl herding, aerial photography, bannertowing or any test or experimental purpose; flying any aircraftwhich is engaged in flight which requires a special permit orwaiver from the authority having jurisdiction over civil aviation,even if granted;6. Declared or undeclared war or any act thereof;7. Service in the military, naval, or air service of any country.OPTIONAL RIDERSHazardous Activity CoverageMotorcycling, scuba diving, jet, snow, and water skiing,mountain climbing, sky diving, amateur racing, pilotingany aircraft, bungee jumping, spelunking, whitewaterrafting, surfing, and parasailing coverage.Athletic CoverageFor participation in amateur, club, intramural, interscholasticor intercollegiate tennis, swimming, cross country, track,baseball, softball, volleyball and golf sports only. All othersports must be approved in advance by the Company.Home Country CoverageIf a covered person has been enrolled on this plan for a minimumof 30 days, coverage for an incidental trip to your Home Country,as listed on your application, is available up to a maximumof two (2) months per twelve (12) months of coverage. Coverageshall be prorated five (5) days for each month purchased, in the eventthat an insured person’s coverage is less than twelve (12) months.Any claims paid are subject to the deductible and co-insuranceand the medical benefit amount is reduced by 50% to a maximumof $ 75,000.

Yeni Sınıflama• Mikst subtip adenokarsinom (1999, 2004)o Olguların %94 ü• Onkoloji, cerrahi, radyoloji, *moleküler biyolojidekigelişmeler

Yeni Sınıflama• Mikst subtip adenokarsinom (1999, 2004)o Olguların %94 ü• Onkoloji, cerrahi, radyoloji, moleküler biyolojidekigelişmeler• Histolojik alt tiplerin kapsamlı tanımlanması• “Baskın” terimi• %5 lik dilim değerlendirmesio Baskın paternin seçilmesio Az miktarda bulunan alt tiplerin önemsenmesio Multipl tümörlere yaklaşım

Mikst subtip adenokarsinom Asiner adenokarsinom Papiller adenokarsinom Bronkioloalveolar karsinomNonmüsinözMüsinözMikst nonmüsinöz ve müsinöz / belirsizWHO2004 2011 İnvaziv AdenokarsinomLepidik baskınAsiner baskınPapiller baskınMikropapiller baskınMukus üreten solid baskın Müsin bulunduran solid ak.Fötal adenokarsinomMüsinöz (kolloid) karsinomMüsinöz KistadenokarsinomTaşlı yüzük hücreli adenokarsinomBerrak hücreli adenokarsinom İnvaziv ak. Varyantlarıİnvaziv müsinöz adenokarsinomKolloid adenokarsinomFötal adenokarsinomEnterik adenokarsinom

İnvaziv Adenokarsinom• En az 1 odakta 5 mm. den fazla invazyon varlığı• Asiner, papiller, mikropapiller ve/veya solid paternvarlığı• İnvaziv tümör hücrelerini içeren myofibroblastikstroma varlığı

Asiner BaskınAdenokarsinom• Tümör hücreleri ile çevrili oval ya da yuvarlak lümenesahip bez yapıları• Neoplastik hücreler ve glandüler boşluklar mukusiçerebilir

Asiner BaskınAdenokarsinom• Tümör hücreleri ile çevrili oval ya da yuvarlak lümenesahip bez yapıları• Neoplastik hücreler ve glandüler boşluklar mukusiçerebilir• Gerçek bir lümen oluşturmaksızın hücrelerin periferiknükleer polarizasyonla yuvarlak dizilimleri• Kribriform dizilim asiner paterne ait• Kollabe adenokarsinoma in situ (AIS) ve lepidik patern,asiner paternle karıştırılabilir. Alveoler çatının kaybı(elastik boya) ve myofibroblastik stroma varlığıayırımda önemli

Papiller BaskınAdenokarsinom• Santral fibrovasküler kor çevresinde dizilim gösterenglandüler hücreler• AIS da alveoler duvarların tanjansiyel kesitindenayrılmalı• Lepidik paternli, alveoler boşlukların papilleryapılarla dolu ise tümörler papiller adenokarsinomolarak adlandırılmalı• Myofibroblastik stroma varlığı gerekli değil

Mikropapiller BaskınAdenokarsinom• 2004 WHO sınıflamasında tartışma bölümünde• Fibrovasküler kor içermeyen papiller çıkıntılar• Papiller yapılar alveoler duvarlara yapışık ya da ayrı• Tümör hücreleri küçük, minimal nükleer atipiye sahip• Halka şeklinde glandüler yapılar alveoler boşluktayüzer

Mikropapiller BaskınAdenokarsinom• Tümörlerin periferinde / merkezde desmoplastikstroma ile çevrili nodüler yapılar şeklinde• Stromal ve vasküler invazyon sık• Psammom cisimcikleri• Solid baskın adenokarsinomlar kadar kötü prognoz• Metastazlarda daha baskın patern

Mukus Üreten SolidBaskın Adenokarsinom• Asiner, papiller, mikropapiller ya da lepidik gibi tanınabiliradenokarsinom paternleri oluşturmadan tabakalar şeklindedizilim gösteren poligonal hücreler• Tümörün tamamı solid ise iki büyük büyütme alanındamukus boyaları ile pozitif boyanan en az beş tümör hücresi• İntrasellüler mukus içeren hücrelerin izlenebildiği skuamözhücreli karsinom ve büyük hücreli karsinom ilekarıştırılmamalı

İnvaziv MüsinözAdenokarsinom• Önceki sınıflamalarda müsinöz bronkioloalveolerkarsinom• KRAS mutasyonu ilişkili• Abondan intrasitoplazmik mukusa sahip goblet yada kolumnar hücreler• Sitolojik atipi belirsiz ya da yok• Alveoler boşluklar mukusla dolu

İnvaziv MüsinözAdenokarsinom• Lepidik, asiner, papiller, mikropapiller ve solidpaternlerin heterojen karışımı• Patern oranının ve baskın paternin bildirilmesininönemi, nonmüsinöz tiplerdeki kadar kesin değil• Müsinöz AIS ve MIA dan ayırımoooBoyut (>3 cm.)invazyon alanı (>0,5 cm.)Multipl nodüller, milyer yayılım.

İnvaziv MüsinözAdenokarsinom• Aerojen yayım ile multisentrik, multilober ve bilateral akciğertutulumu sık• Müsinöz ve nonmüsinöz tümörlerin birlikte görülmesi ender,invaziv müsinöz adenokarsinomun oranı yorumda bildirilmeli• Her iki tip de %10 dan fazla ise mikst müsinöz/nonmüsinözterminolojisi• Mukus üreten, goblet ya da kolumnar morfolojininizlenmediği adenokarsinomlardan ayrılmalı• “mukus üretimi ile” ya da “müsinöz özelliklere sahip” ekleri

CK 7

TTF-1

Kolloid Adenokarsinom• Önceki sınıflamalarda “Müsinöz Kistadenokarsinom”• Uni/oligoloküler kistik yapıya sahip adenokarsinomlar• Yorum olarak önceden müsinöz kistadenokarsinomolarak adlandırıldığı belirtilebilir• Alveol duvarlarını yıkarak birleştiren abondanekstrasellüler mukus gölcükleri

Kolloid Adenokarsinom• Mukus gölcüklerinin içinde güçlükle seçilebilenmukus salgılayan tümör hücre kümeleri, goblet yada diğer mukus salgılayan hücreler• Kistler mukusla doludur ve goblet ya da diğermukus üreten hücrelerce döşeli• Kist duvarında granülomatöz reaksiyon ya dagranülasyon dokusu nedeniyle döşeyici epitelinbulunmadığı alanlar• Neoplastik epitelde sitolojik atipi genellikle minimal

Kolloid Adenokarsinom• Daha sık diğer adenokarsinom tipleri ile birliktemikst olarak• Kolloid adenokarsinom olarak adlandırılması içinbaskın patern olması gerekli• Diğer paternlerin oranı belirtilmelidir.

Fötal Adenokarsinom• Fötal akciğer tübüllerini anımsatan glikojendenzengin, nonsilyer hücrelerin oluşturduğu tübüller• Subnükleer vakuoller sıktır ve tipik• Lümenlerde skuamoid morüller izlenebilir

Fötal Adenokarsinom• Düşük dereceli, iyi prognoz• Diğer tiplerle karışım durumunda tümör baskın tipegöre adlandırılmalı• Genellikle diğer adenokarsinomlara göre dahagenç yaşlarda• Beta-katenin geninde mutasyon, İHK nükleer vesitoplazmik pozitivite

CK 7

CK 20

TTF-1

Enterik Adenokarsinom• Kolorektal adenokarsinomlarla morfolojik veimmunhistokimyasal ortak özellikler sergileyen nadirakciğer adenokarsinomları• Tanı için primer GİS tümörlerinin dışlanması gerekli• Bu komponentin %50 yi aşması durumunda “enterikdiferansiyasyon gösteren akciğer adenokarsinomu”tanımı kullanılmalı• Lepidik patern gibi primer akciğer adenokarsinomunuçağrıştıran özellikler sergileyebilir

Enterik Adenokarsinom• Nükleer psödostratifikasyona sahip yüksekkolumnar hücreler ile döşeli glandüler ve/veyapapiller yapılar ve bazen kribriform yapılar• Luminal nekroz ve nükleer debri• Az diferansiye tümörler daha fazla solid patern

Enterik Adenokarsinom• Enterik diferansiyasyonu belirleyen CDX-2, CK20 yada MUC2 antikorlarından en az birisi ile pozitif sonuç• TTF-1 ve CK7 pozitivitesi metastatik kolorektaladenokarsinomdan ayırımda yardımcı (%50)• Enterik diferensiyasyon (+), İHK (-) primer akciğeradenokarsinomları, “enterik morfolojide akciğeradenokarsinomu” olarak adlandırılmalı

Berrak Hc. & Taşlı Yüzük Hc.• Bu hücresel değişikliklerin birçok diğer tipte degörülebilmesi nedeniyle son sınıflamada yok• Varlığı ve yaygınlığı raporlarda belirtilmeli• Solid tiplerde daha sık görülmesi dışında klinik olarakönemini ortaya koyacak yeterli bir veri yok• %10 dan fazla taşlı yüzük hücresine sahip solidpaterndeki tümörlerde %56 sında EML4 ve ALK genfüzyonu

İlginize Teşekkürlerimle…