Directory - Aetna Medicare

Los boletines de políticas clínicas de Aetna noconstituyen consejo médico. Los proveedores tratantesson únicamente responsables por proporcionarleconsejo médico y tratamiento. Usted debe hablar consu proveedor tratante sobre todo boletín de políticasclínicas relacionado con su cobertura o condición.Mientras que los boletines de políticas clínicas deAetna son creados para prestar asistencia en laadministración de los beneficios del plan, los mismosno constituyen una descripción de los beneficios delplan. Cada plan de beneficios define qué serviciosestán cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles estánsujetos a límites en dólares u otros tipos de límites.Usted y sus proveedores necesitan consultar al plan debeneficios médicos para determinar si existenexclusiones u otras limitaciones de beneficiosaplicables al servicio o suministro.Los boletines de políticas clínicas son actualizadosperiódicamente y, por lo tanto, están sujetos acambios. Los boletines de políticas clínicas de Aetnaestán disponibles en Internet en www.aetna.com.PrecertificaciónLa precertificación es el proceso de recabarinformación de forma previa a una internación y larealización de procedimientos y servicios ambulatoriosespecíficos. El proceso permite la verificación deelegibilidad de antemano, la determinación de lacobertura correspondiente y la comunicación con elmédico y/o el miembro. También permite que Aetnacoordine la transición del paciente internado alsiguiente nivel de cuidado (planificación de alta), o quelo inscriba al paciente en programas especializadoscomo por ejemplo, el manejo de enfermedades,manejo de casos o un programa de maternidad.En ciertos casos, se usa la precertificación como mediopara informar a médicos, miembros y otrosproveedores médicos sobre los programas, terapias ytratamientos alternativos que son efectivos en funciónde los costos.Ciertos servicios médicos, como por ejemplo lahospitalización o la cirugía ambulatoria, requieren laprecertificación de Aetna. Cuando usted obtengaservicios que requieran precertificación a través de unproveedor de la red, el proveedor es responsable deprecertificar los servicios antes del tratamiento.Si su plan cubre beneficios médicos obtenidosfuera de la red y usted puede obtener estosservicios cubiertos con una autorreferenciamédica, es su responsabilidad ponerse encontacto con Aetna para precertificar esosservicios que requieren precertificación.Consulte los documentos de su plan para informaciónespecífica. Sólo se cubren los servicios médicamentenecesarios. Se considera que un servicio o suministrobrindado por un proveedor específico es médicamentenecesario si Aetna determina que es adecuado para eldiagnóstico, cuidado o tratamiento de la enfermedado lesión en cuestión.Nota: Si esta inscrito en un plan de Aetna GoldenChoice, consulte los documentos de su plan paraobtener información específica sobre laprecertificación.Revisión de la utilización delplan/Supervisión del pacienteAetna ha elaborado un programa de supervisión delpaciente para asistir en la determinación de los serviciosmédicos que están cubiertos bajo el plan y la extensiónde su cobertura. El programa lo asiste a usted para quereciba el cuidado adecuado de la salud, maximizandosu cobertura para dichos servicios médicos. Ustedpuede evitar recibir una factura inesperada con unasimple llamada al equipo de Servicios al Miembro deAetna. Puede averiguar si su servicio de atenciónpreventiva, prueba de diagnóstico u otro tratamientoes un beneficio cubierto, antes de recibir la atenciónmédica, con una simple llamada al número deteléfono sin cargo que aparece en su tarjeta deidentificación. En ciertos casos, Aetna revisa su solicitudpara asegurarse de que el servicio o suministro seacompatible con las normas establecidas y esté incluidoen su plan o sea un beneficio cubierto. Esto se conocecomo "revisión de la administración de uso".Nosotros seguimos reglas específicas con el fin dedarle prioridad a su salud:■ Los empleados de Aetna no reciben sucompensación de acuerdo con rechazos decobertura.■ No fomentamos los rechazos de cobertura. Dehecho, nuestro personal de revisión de uso estáXXXIV