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Derechos de apelación de MedicareAdvantageComo miembro del plan Medicare Advantage deAetna, usted tiene el derecho de apelar cualquierdecisión que resulte por una falta de Aetna de proveercobertura por o pagar por lo que usted cree que sonbeneficios y servicios cubiertos. Estos incluyen:■ Reembolso por cobertura de servicios deemergencia o de urgencia o servicios de diálisisfuera del área.■ Un reclamo de cobertura denegado por prestarservicios médicos que usted cree que debieron serreembolsados por Aetna.■ Cobertura por un artículo o servicio que usted noha recibido pero que usted cree que debe sercubierto. Cualquier decisión para darle de alta delhospital si usted cree que es demasiado tempranopara hacerlo. (Nota: En este caso, se le dará unanotificación con la información de cómo apelar auna Organización para la Mejora de la Calidad deMedicare (Medicare Quality ImprovementOrganization o QIO). Usted permanecerá en elhospital mientras que la QIO inmediatamente revisala decisión. Usted no será responsable por loscargos incurridos durante este período,independientemente del resultado de la revisión.Refiérase a su Evidencia de Cobertura para la QIOen su área.)■ La reducción o terminación de cobertura por lo queusted cree que son servicios cubiertos médicamentenecesarios.Aetna tiene un proceso estándar de apelaciones deMedicare Advantage y un proceso acelerado deapelaciones de Medicare Advantage. Lo siguiente esuna explicación general de estos procesos importantes.Asistencia con las apelacionesSi usted necesita asistencia para entender o seguir elproceso de apelaciones de Medicare Advantage, ustedpuede recibir asistencia de un amigo, un abogado ocualquier otra persona. También existen grupos talescomo los servicios de ayuda legal que lo puedenayudar a encontrar un abogado o darle servicioslegales gratis, si usted califica.Usted puede nombrar a una persona para que actúecomo su representante autorizado siguiendo lossiguientes pasos:■ La persona puede ser un familiar, proveedor, amigoo cualquier otra persona. (Nota: Un médico puedesolicitar una apelación rápida en su nombre sinhaber sido nombrado como su representante.)■ Dénos su nombre, su número de reclamo dereembolso de Medicare y una declaración escritaque nombra a la persona como su representante.Por ejemplo, la siguiente declaración es suficientepara nombrar a un representante: “Yo {su nombre}nombro a {nombre del representante} para actuarcomo mi representante para solicitar una apelaciónde Aetna relacionada con la denegación decobertura de servicios y/o pagos solicitados.”■ Usted debe firmar y fechar la declaración.■ Su representante también debe firmar y fechar ladeclaración a no ser que él o ella sea un(a)abogado(a).■ Incluya su declaración firmada con su solicitud.Proceso estándar de apelaciones deMedicare AdvantageAetna tiene que notificarle por escrito sobre cualquierdecisión (parcial o completa) de denegar un reclamode reembolso o de la prestación de un servicio. Lanotificación tiene que declarar las razones para ladenegación y también tiene que informarle sobre suderecho de presentar una apelación. Si usted decidecontinuar con el proceso estándar de apelaciones deMedicare Advantage, los pasos siguientes tendránlugar:1. Usted tiene que presentar una solicitud dereconsideración por escrito a Aetna. Por favor,refiérase a la Evidencia de Cobertura para ladirección apropiada en su área. Usted tiene quepresentar su solicitud escrita dentro de los sesenta(60) días calendarios a partir de la fecha de lanotificación de la decisión inicial. El límite de lossesenta (60) días puede ser extendido por unabuena razón. Por favor incluya en su solicitudescrita la razón por la que usted no pudo presentarla solicitud dentro del margen de tiempo de lossesenta (60) días.XXXVI