Helsedirektoratets vurdering av lokalsykehus og akuttfunksjon

Helsedirektoratets vurdering av lokalsykehus ogakuttfunksjon17.8.20151. InnledningI forbindelse med den kommende nasjonale helse- og sykehusplan har helseministeren skisserttre mulig utviklingstrekk for akuttfunksjoner ved norske sykehus. Utviklingstrekkene blepresentert i den årlige sykehustalen i 22. januar:1. Vi kan fortsette med dagens struktur og opprettholder akuttkirurgi også ved de minstesykehusene noen år til.2. Vi følger tradisjonell medisinsk tenkning som sier at akuttfunksjonene i indremedisin alltid måvære sammen med akuttfunksjoner i kirurgi. Når kirurgien sentraliseres, vil det bety vesentligfærre akuttmottak, og dermed vesentlig færre sykehus.3. Vi opprettholder vår desentraliserte sykehusstruktur, men tilpasser akuttfunksjonene basertpå befolkningsgrunnlaget. Det vil bety at vi kan opprettholde medisinsk akuttberedskap ved fleresykehus nærmere der pasienten bor.Mange forhold er relevante å vurdere når funksjonsfordeling mellom sykehus skal vurderes;sykehuslokalisering, sykehusstørrelse, kompetansebehov, organisering avutdanning/spesialisering, rekruttering og samhandling med primærhelsetjenesten.Helsedirektoratet ønsker å redegjøre for faglige vurderinger av relevante temaer i dennediskusjonen og noen av de spørsmålene som reiser seg. Er det behov for endringer isykehusstrukturen i dag? Vil det oppstå behov for endringer i fremtiden? Hva er i så fallbegrunnelsen for at det i nær fremtid vil oppstå et behov for endringer?2. Norsk helsetjenestestrukturI dette kapittelet gjør vi rede for noen grunnleggende trekk og forutsetninger ved strukturen inorsk helsetjeneste, hvorfor det har blitt slik og hvilke verdier som reflekteres i dettestrukturvalget.1

2.1 Hva mener folk er viktig?I en undersøkelse fra Kunnskapssenteret 1 er pasienter spurt om hva de mener er det viktigste fordem i helsetjenestetilbudet. På topp rangeres at helsepersonellet har god utdanning og atbehandlingen virker. Det betyr at folk er mest opptatt av at kompetansen er høy ogbehandlingskvaliteten er god. På tredjeplass kommer nærhet til tjenestetilbudet. Undersøkelserviser at pasientenes erfaringer med helsepersonellet og organiseringen av sykehuset igjennomsnitt er bedre ved små sykehus enn ved store 2 .2.2 Desentralisert helsetjenestestrukturSelv om en kan hevde at norsk helsetjeneste har blitt mer sentralisert de siste årene fordi antalllokalisasjoner hvor legevakt eller spesialisthelsetjeneste drives har blitt færre, er allikevel Norgeet av landene i verden med mest desentrale helsetjenester. Tjenester som er nære ogtilgjengelige der folk bor er høyt verdsatt. Helsedirektoratet mener tjenester som kan ytes medhøy kvalitet lokalt bør forvaltes og utvikles videre.2.3 Desentralisert sykehusstrukturNorge har i dag en desentralisert sykehusstruktur med sine 51 sykehus med akuttfunksjon.Lokalsykehusene har en viktig funksjon i å gi spesialiserte helsetjenester nær der folk bor.Lokalsykehusenes antall og plasseringer har dels en historisk begrunnelse, samtidig som debygger opp under et ønske om et desentralisert bosetningsmønster med likeverdigehelsetjenester. Norge har som nasjon over flere tiår investert i lokalsykehus og fagmiljøer, ogdagens lokalsykehusstruktur er et resultat av langsiktige investeringer i personell, bygg og utstyr.Disse verdiene bør etter Helsedirektoratets oppfatning forvaltes videre på en god ogfremtidsrettet måte. Da er det kvaliteten i pasientbehandlingen og kapasiteten ogtilgjengeligheten i tjenestetilbudet til befolkningen som må veie tyngst.Spredt bosettingsmønster i Norge har bidratt til en desentralisert sykehusstruktur med relativtmange sykehus med til dels små opptaksområder. I en rapport fra SINTEF fra 2011 3 beskrivesopptaksområder i Norden. Der kommer det frem at Norge er det landet i Norden med igjennomsnitt færrest innbyggere pr opptaksområde (ca 100 000). I tillegg er Norge det landetmed flest opptaksområder med befolkningsgrunnlag på mindre enn 50 000 (23 av 49). Tilsammenlikning har Danmark, Finland og Sverige hhv 2, 12 og 13 opptaksområder av dennestørrelsen. Tallgrunnlaget i SINTEFs rapport underbygger at norsk sykehusstruktur erdesentralisert.1 Pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten i 2014 og endring over tid: undersøkelser med basis iGallupPanelet. Notat fra Kunnskapssenteret 2014.2 Holte TO, Bjertnæs ØA, Stavem K. Is there a relationship between hospital size and patient experience?Tidsskr Nor Legeforening. 2005 Jun 16; 125 (12): 1685-83 SINTEF A19615, Spesialisthelsetjenesten i Norden, 20112

2.4 Lokalsykehusenes rolle og funksjonPasienter over hele landet har behov for et godt lokalsykehustilbud. Dette gjelder både pasienteri distriktene og i større byer. Lokalsykehus kan beskrives ut i fra grunnleggende funksjoner og ut ifra lokalisasjon. Grunnleggende lokalsykehusfunksjoner er ivaretagelse av de vanligstesykdommene som trenger spesialisert behandling, av pasienter som innlegges ofte, pasientermed kroniske sykdommer, eldre pasienter og pasienter som følges opp avspesialisthelsetjenesten over lang tid. Dette gjelder både ved planlagte innleggelser og vedøyeblikkelig hjelp.Det anslås at 60-65 % at pasienter som innlegges akutt i sykehus har en indremedisinsk tilstand 4 .I denne pasientgruppen er de fleste eldre, og mange står på flere ulike medikamenter. Blantdisse pasientene er det høyere forekomst av demens og forvirringstilstander. Mange avpasientene lider av vanlige sykdommer som KOLS, hjertesvikt og diabetes. Denne storepasientgruppen vil i stor grad kunne bli ivaretatt godt og ha ekstra nytte av å få tilbud på etlokalsykehus. Kortere reisevei, hyppigere kontakt med pårørende og nært samarbeid med denlokale primærhelsetjenesten er forhold som kan bidra positivt i pasientforløpet.2.5 Forutsetninger for norsk sykehusstruktur2.5.1 Samarbeid med primærhelsetjenesten – legevaktI Norge er samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten heltgrunnleggende for at helse- og omsorgstjenesten skal fungere. Kommunene og helseforetakenedeler ansvaret for å yte helsetjeneste til befolkningen. Endringer, og spesielt reduksjon itjenestene hos en av partene, vil oftest føre til konsekvenser for den andre.Den store andelen av pasienter som legges inn på lokalsykehus på grunn av indremedisinsketilstander er hyppige brukere av lokalsykehusene, og disse pasientene oppholder seg i hovedsak ihjemmet eller i kommunal omsorg. Desentralisert tjenester fra spesialisthelsetjenesten kan ogsåbidra til at spesialisttjenestene er mer tilgjengelige for både reelt samarbeid og rådgivning tilprimærhelsetjenesten enn i store sentraliserte systemer. Dette er et viktig bidrag for åunderstøtte problemløsning lokalt i kommunene.Fastlegene og legevakten er for mange pasienter inngangsporten til lokalsykehusene ved behovfor øyeblikkelig hjelp. Legevaktene gjør en viktig vurdering og iverksetter tiltak slik at det i allhovedsak er pasienter med behov for spesialisert diagnostikk eller behandling som henvises tilsykehusene (spesialisthelsetjenesten). Kun 10 % av pasientene som henvender seg til legevaktenlegges inn på sykehus. Endring i sykehusstruktur med endret lokalsykehusstruktur vil stille øktekrav, både til rett vurdering på legevaktnivå og til tilstrekkelig og faglig kvalifiserttransportkapasitet til rett sykehus. Disse tjenestene må utvikles parallelt om sykehusstrukturenendres.4 Faglige og organisatoriske kvalitetskrav til somatiske akuttmottak, IS-2236, Helsedirektoratet. 20143

2.5.2 Økende kompetanse i den akuttmedisinske kjedeDen akuttmedisinske kjede kan beskrives som den sammenhengende kjeden av helsehjelp somkan tilbys fra en pasient kontakter helsetjenesten til adekvat behandling er satt i verk på rettbehandlingsnivå. Pasientene kan i aktivisere den akuttmedisinske kjeden selv og da med fire ulikeinnganger:• Via fastlegen• Ved kontakt til legevakt• Gjennom å kontakte AMK• Direkte kontakt med sykehusI den akuttmedisinske kjede inngår ulike aktører: fastlegen, legevakt, akuttmedisinskekommunikasjonssentraler, ambulansetjeneste (bil, båt, fly) og helseforetak med øyeblikkelighjelpfunksjon ved både små og store sykehus.I akuttvalgets delrapport antas det at om lag 40.000 personer trenger tidskritisk (at pasienter harbehov for rask hjelp) akuttmedisinsk bistand hvert år. Trolig er dette et lavt estimat. Tall fralandets akuttmedisinske kommunikasjonssentraler kan tyde på at nærmer 50.000 av de nær400.000 årlige henvendelsene som kommer til AMK-sentralenes nødnummer 1-1-3 trengertidskritisk akuttmedisinsk bistand. Av disse henvendelsene håndteres et stort antall i denakuttmedisinske kjede gjennom lokale hjelpetiltak som ikke krever sykehusinnleggelse. Tall fraSamdata viser at andelen akuttmedisinske innleggelser i somatiske sykehus har vært stabilt i flereår.Ambulansetjenesten har i de siste årene hatt en god faglig utvikling og økt kompetanse itjenesten. Flere forhold har bidratt til dette:• Det er utviklet en egen ambulansearbeiderutdanning (videregående skole)• Paramedic-utdanning, som er en etterutdanning for ambulansepersonell(høgskolenivå).• Etablering av faglige retningslinjer for flere akutte tilstander har økt kvaliteten ihelsehjelpen som gis, for eksempel hjertestans, hjerteinfarkt, hjerneslag,traumer/mulitraumer• Den nye akuttmedisinforskriften stiller også kompetansekrav til det øvrigepersonellet i de ulike akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus• Kompetansen i legevakten er, og vil bli ytterligere, styrket gjennom krav til spesialiteti allmennmedisin, kurs i akuttmedisin og vold og overgrepsmedisin for legene, ogkompetansekrav til helsepersonellet ved legevaktsentralene.• I tillegg stilles det høye faglige krav til den spesialiserte ambulansetjenesten(anestesilegebemannet luftambulanse, legebil, intensivambulanse).4

Ambulansetjenesten er «den mobile spesialisthelsetjenesten» som sendes hjem til pasienten iakuttsituasjonen. Gjennom faglig utvikling og ny teknologi, er flere behandlingsopplegg forakutte sykdoms- og skadetilstander som tidligere bare ble gitt i sykehus, nå i ferd med å flyttes uttil der pasienten befinner seg, slik at hjelp kan gis raskere og med enda bedre resultat. På enrekke områder utvikles det diagnostiske hjelpemidler som f.eks. hurtigtester, ultralyd,videoassisterte teknikker/prosedyrer og mobile røntgen/CT-løsninger, som fortløpende vil kunnetas i bruk ved akutt sykdoms- eller skadetilstander utenfor sykehus. Felles for disse er at dekrever økt kompetanse i det ytterste leddet av kjeden, dvs. ambulansetjenesten og legevakt.Derfor legges det til rette for en betydelig kompetansehevning gjennom bl.a. bachelorutdanning iambulansefag og bruk av helsepersonell med annen spesialkompetanse i ambulansetjenesten.Nasjonalt nødnett er i ferd med å etableres over hele landet. Dette vil kople sammenlegevaktsentraler, AMK-sentraler, ambulansetjenesten og sykehus i ett landsdekkendekommunikasjonsnett. Nødnett vil gi helsetjenesten bedre mulighet til rask systematiskoppfølging og beslutningsstøtte i situasjoner hvor informasjonsdeling er viktig. Nødnettet vil ogsågi mulighet for en systematisk oppfølging og utvikling av hvordan de enkelte delene av kjedensamhandler og fungerer.Et særtrekk ved den akuttmedisinske kjede i Norge, er samarbeidet med befolkningen, de som erder når akutt sykdom eller skade inntrer. Førstehjelpskunnskapene i Norge og viljen til å hjelpe,har tradisjonelt vært høy. I akutte situasjoner er det utviklet prosedyrer for AMK oglegevaktsentralenesentralene for å understøtte og veilede pårørende og andre førstehjelpere tilå gi nødvendig førstehjelp til helsevesenet kan ta over. Dette illustreres godt ved data omprehospital hjertestans hvor Norge har svært høy overlevelse ved hjertestans til tross forutfordrende geografi og befolkningsmønstre og dermed lengre utrykningstid enn i land vi pleier åsammenlikne oss med.Utviklingen som de norske prehospital tjenestene har gjennomgått i forhold tilkompetanseheving, implementering av retningslinjer, prosedyrer og utsyr og systematiskutvikling av AMK og legevaktsentraler har vært god. De prehospitale tjenestene kan ikke erstattelokalsykehusene. Imidlertid er kompetansen, infrastrukturen og kvaliteten i tjenesten i godutvikling. Det er behov for, og det ligger et potensiale i ytterligere utvikling og kvalitetsheving. Påsikt vil de prehospitale tjenestene være en enda viktigere premissleverandør, og understøttebåde primær- og spesialisthelsetjenesten og samarbeidet mellom dem på en enda bedre måteenn i dag. Den videre utviklingen av prehospitale tjenester kan åpne for andre muligheter åorganisere sykehusene på.2.5.3 Infrastruktur, geografi, topografi og klima.Lokalisering av helsetjeneste vil avhenge av forhold som infrastruktur, geografi, topografi ogklima. Klima, geografiske forhold og topografi kan ikke påvirkes og helsetjenesten må innretteseg etter dette.Infrastruktur er derimot i utvikling, og bedre veier, mer stabile fergeruter og flere fergeløsestrekk kan i neste omgang påvirke lokalisering av helsetjenester.5

Dagens sykehusutbygging ble gjort i en tid med en infrastruktur som var svært forskjellig fra idag. Det er lite sannsynlig at vi i dag ville etablert sykehusene i samme antall og på de sammestedene.3. FunksjonsfordelingI dette kapittelet gjør vi rede for noen grunnleggende trekk ved og forutsetninger forfunksjonsfordelinger. Vi belyser hvorfor funksjonsfordeling kan være et nødvendig virkemiddelfor å bedre kvaliteten og kapasiteten på tjenestene og også noen av utfordringene vedfunksjonsfordeinger.Funksjonsfordeling er prosesser hvor en funksjon (diagnostikk, behandling og oppfølging innen etavgrenset område) fordeles til noen sykehus og ikke til andre. Funksjonsfordeling kan motiveresav et ønske om å samle visse typer behandling på et mindre antall helsepersonell, behov forteambasert kompetanse, introduksjon av spesielt utstyr eller spesielle prosedyrer eller av hensyntil organisatoriske og økonomiske forhold som mer effektiv bruk av helsepersonell og færrevaktordninger.Helsedirektoratet legger til grunn at funksjonsfordelingen kan være et nødvendig virkemiddel forå øke kvaliteten i behandlingen som gis. I en situasjon hvor personell og kompetanse erbegrenset, kan det også bidra til at kapasiteten blir brukt slik at det samlede tilbudet blir bestmulig. For en rekke tilstander er det dokumentert at økende behandlingsvolum (for den enkeltelege og for det enkelte sykehus) gir bedre kvalitet på behandlingen. Eksempler er prostatakreft 5 ,brystkreft 6 , tykktarmskreft 7 , spiserørskreft 8 , fedmekirurgi 9 og kneprotese 10 .Forskningsoppsummeringer er ikke uttømmende for alle tilstander og de gir ikke tilstrekkeliggrunnlag til å trekke entydige konklusjoner. Forskningen kan sjeldent vise til en grenseverdi forvolum som klart slår fast at volum over denne grenser gir bedre kvalitet enn under. I tillegg er deti studiene ofte snakk om observasjonelle data som gjør det vanskelig å være sikker på omforskjellene skyldes en volumeffekt eller andre forskjeller mellom lav- og høyvolumsykehus.På den annen side kan man ikke ved planlegging av funksjonsfordeling se bort i fra at det erdokumentert klare sammenhenger mellom volum og kvalitet og at for lite trening vil føre tilsvekket kvalitet på helsetjenestene.5 Trinh QD, Bjartell A, Freedland SJ, Hollenbeck BK, Hu JC, Shariat SF et al. A systematic review of the volumeoutcomerelationship for radical prostatectomy. Eur Urol 2013;64(5):786-7986 Goolker GA, Van Gijn W, Post PN, Van De Welde CIH, Tollenaar REAM, Wouters MWIM. A systematic reviewand meta-analysis of the volume/outcome relationship in the surgical treatment of breast cancer. Are breastcancer patients better of with a high volume provider?Eur J Surg Oncol 2010;36(SUPPL 1):1527-5357 Archampong D, Borowski D, Wille-Jørgensen P, Iversen Lene H. Workload and surgeon’s speciality foroutcome after colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012(3):CD0053918 Markar SR, Karthikesalnigam A, Thrumurthy S, Low DE. Volume-outcome relationship in surgery foresophageal malignancy: systematic review and meta-analysis 2000-2011. J og gastrointest surg. 20129 Zevin B, Aggarwal R, Grantcharov TP,. Volume-outcomr in bariatric surgery: a systematic review. Ann ofsurgery. 2012.10 Critchley RJ, Baker RJ, Deehan DJ. Does surgical volume affect outcome after primary and revision kneearthroplasty? The Knee, year: 20126

Litteraturen er ikke alltid entydig. I en dansk studie 11 om behandling av pasienter medlårhalsbrudd ble det dokumentert at lavvolumsykehusene hadde bedre resultater ennhøyvolumsykehusene. Det er likevel verdt å merke seg at lavvolumsykehus i den danske studienomfattet sju sykehus som gjennomførte ca. 70-150 behandlinger per år. Det viktig å være klarover at sykehus som kategoriseres som små sykehus i Danmark blir kategorisert som ganskestore sykehus i Norge.Lite forskning er gjennomført internasjonalt på sykehus som kan sammenlignes med våre smålokalsykehus. Som illustrert i eksemplene over kan det være vanskelig å overføre kunnskap ogerfaringer fra andre helsetjenestesystemer i andre land til Norge.Funksjonsfordeling assosieres ofte med sentralisering. Helsedirektoratet mener atfunksjonsfordeling kan understøtte både sentralisering og desentralisering av tjenester og atdesentralisering er et virkemiddel som også kan benyttes der det er hensiktsmessig. Det er f. eks.fullt mulig å lokalisere flere funksjoner ved mindre sykehus hvor opptaksområdet til dissefunksjonene er større en opptaksområdet til sykehuset som sådan. Lokalsykehusene kan bidra tilRHFenes samlede sørge-for-ansvar ved å utføre konkrete diagnostiske prosedyrer ellerbehandlingsprosedyrer.Flere funksjoner som tidligere var forbeholdt få og store sykehus er senere blitt tilgjengeliggjortfor mindre sykehus etter som investeringskostnader er redusert og bruk er blitt enklere og merstandardisert. Et godt eksempel på dette er dialyse ved nyresvikt som tidligere ble drevet somhøyspesialisert medisin på få sykehus, og som nå tilbys på lokalsykehus og sykestuer. I dissedager er det også til vurdering i nasjonalt system for innføring av metoder ispesialisthelsetjenesten et forslag om mer systematisk bruk av hemodialyse i pasientenes egethjem.Medisinsk utvikling understøtter både sentralisering og desentralisering av tjenester. Detbehøver ikke være noen selvfølge at det er store, sentrale sykehus som først tar nyvinninger ibruk. Helsedirektoratet mener at utviklingsmulighetene bør benyttes for å heve kvaliteten ogtilgjengeligheten på hele helsetjenesten.3.1 Sykehusstørrelse og størrelse på opptaksområderDiskusjonen om opptaksområdets størrelse er grunnleggende i diskusjonen om utviklingen ogopprettholdelse av en desentralisert sykehusstruktur. I arbeidet med nasjonal helse- ogsykehusplan er det antydet et opptaksområde på 60-80 000 innbygger som grunnlag for enakuttkirurgisk funksjon. Helse- og omsorgsdepartementet nedsatte vinteren 2015 enekspertgruppe med representanter fra Legeforeningens spesialitetskomiteer 12 . Denneekspertgruppen mente at grunnlaget for kirurgisk akuttfunksjon på sikt vil ligge mellom 80-11 Kristensen PK, Thillemann TM, Johnsen SP. Is bigger always better? A nationwide study of hip fracture unitvolume, 30-day mortality, quality of in-hospital care, and length of hospital stay Med Care. 2014Dec;52(12):1023-912 Faglige konsekvenser av alternativer for sykehusstruktur. www.regjeringen.no/no/dokumenter/fagligekonsekvenser-av-alternativer-for-sykehusstruktur/id2409837/7

100 000 innbyggere. Anslaget var basert på en vurdering av størrelsen på sykehus i Norge i dagsom over tid vil evne å ta opp i seg utviklingen i de kirurgiske fagene innenfor de rammevilkårenede har. Ekspertgruppen mente videre at dersom en skal ha kirurgisk akuttfunksjon med mindreopptaksområder så kan kompenserende tiltak bli nødvendig.Vurdering av opptaksområdets størrelse støtter seg ofte på undersøkelser fra andre land medandre måter å organisere sykehus på, andre demografiske forhold og annen infrastruktur. Itillegg behøver ikke et opptaksområde kun å være definert av antall folkeregistrerte personer iområdet. Det kan også være vel så relevant å diskutere opptaksområdet til en funksjon somopptaksområdet til et sykehus eller ta hensyn til andre forhold som for eksempel trafikkforhold,hyttebebyggelse, turisme mm. I Helsedirektoratets rapport om kreftkirurgi 13 gis det anbefalingerom størrelser på opptaksområder, antall behandlinger pr sykehus og antall operasjoner pr kirurgpr år. Det hevdes at anslagene for enkelte krefttyper ligger lavere enn det som er anbefaltinternasjonalt. Anbefalingene i rapporten er ikke alene basert på opptaksområder, menkombinasjonen av opptaksområde (volumbetraktninger) og kvalitative krav utgjør de samledekravene til å opprettholde en funksjon. En lignende tilnærming med fokus på kvalitetskrav erogså brukt i veiledere «Et trygt fødetilbud - kvalitetskrav til fødselsomsorgen» 14 . Med slikeanbefalinger har en tatt inn over seg at en i Norge må vurdere mer enn størrelse påopptaksområde når anbefalinger om funksjonsfordelinger gis. Tydelige kvalitetskrav bør supplereen rent kvantitativ tilnærming til funksjonsfordeling og kravene kan innfris på ulike måter somigjen gir sykehus av ulik størrelse mulighet til å utvikle gode tilbud.3.2 Hva skal funksjonsfordeles?Tradisjonelt har en funksjonsfordelt når antall pasienter er lavt og disse bør samles på få stederfor å sikre god nok kompetanse og erfaring. En samling kan også være nødvendig slik at denbegrensede kapasiteten skal komme hele befolkningen til gode. I tillegg er funksjonsfordelingaktuelt om det er behov for større investeringer i medisinsk utstyr, om behandlingen kreverkomplekst teamarbeid med flere yrkesgrupper/spesialiteter involvert, om det skal tilbys avansertbehandling, ved komplekse tilstander eller om det skal tilbys individualisert behandling.Medisinsk faglig utvikling går for mange tilstander også i en retning av økende spesialisering,drevet av ønsket om bedre behandlingsresultater. Dette har Helsedirektoratet gjort rede for iutredningen om spesialitetsstruktur 15 .For vanlige tilstander og for tilstander som kan behandles standardisert har en ikke det sammebehovet for å funksjonsfordele. I slike tilfeller kan pasienter ivaretas på flere og mindre sykehus.Lokalsykehusene har en viktig rolle overfor pasienter med vanlige tilstander. Det er mye somtyder på at lokalsykehus ivaretar denne pasientgruppen minst like godt som mange større13 Rapport om kreftkirurgi i Norge. IS-2284. Helsedirektoratet. 2015.14 Et trygt fødetilbud - kvalitetskrav til fødselsomsorgen. IS-1877. Helsedirektoratet. 201015 Fremtidens legespesialister – En gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og innhold. IS 2079-3.Helsedirektoratet. 20148

sykehus 16 . I tillegg til denne rollen kan lokalsykehus styrkes ved aktiv desentralisering avhøyspesialiserte funksjoner der det er mulig og nødvendig gjennom desentral funksjonsfordeling.3.3 Kvalitetskrav i tjenestenBefolkningen mener god kompetanse og god behandlingskvalitet er viktigst. Ved fordeling avfunksjoner bør det stilles klare krav til kvalitet til institusjonen som skal opprettholde eller mottaen funksjon. Kvalitetskravene må være de samme ved alle sykehus, men de kan innfris på ulikemåter. Ved å stille kvalitetskrav i tillegg til størrelse på opptaksområder gis flere sykehusmulighet til å etablere og opprettholde funksjoner slik at helsetjenester kan tilbys desentralisert.I Helsedirektoratets rapport om kreftkirurgi i Norge 17 benyttes denne tilnærmingen når det gisanbefalinger om lokalisering av kreftkirurgi. I tillegg til størrelse på opptaksområder, gis detanbefalinger på antall inngrep per kirurg, antall inngrep per sykehus, krav til registreringer ikvalitetsregistre, krav til støttepersonell og samarbeid med andre spesialiteter for å nevne noe.En lignende tilnærming er benyttet i veilederen i fødselsomsorg 18 . Ved en slik tilnærming tilføresdet flere dimensjoner i vurderingen av funksjonsfordeling enn ved en rent kvantitativ tilnærming.Helsedirektoratet anbefaler en tilsvarende tilnærming i akuttkirurgien.Helsedirektoratet mener at det er kvaliteten på helsetjenesten som gis, og ikke størrelsen påsykehuset, skal veie tyngst når ulike helsetilbud vurderes. De som har ansvar forfunksjonsfordelingen må samtidig sikre at kapasiteten utnyttes slik at tilbudet kommer alle tilgode. I helsetjenesten i dag finner en kvalitetsforskjeller mellom sykehus og ulike tilbud, menskillelinjene går ikke først og fremst mellom små og store sykehus. Imidlertid mener direktoratetat vi på grunn av de forventede endringer som vil komme i tjenestetilbud, fagutvikling,befolkningsmønster og infrastruktur må utvikle flere virkemidler som kan understøtte godehelsetjenester med elementer av både sentralisering og desentralisering. Vi trenger en aktivtilnærming til måten vi videreutvikler sykehusstruktur og funksjonsfordeling, som er drevet avkrav til kvalitet, kapasitetsutnyttelse og tilgjengelighet. Det er risikabelt og uklokt å legge tilgrunn at sykehusstruktur og funksjonsfordeling ikke skal justeres i takt med utviklingen ihelsetjenesten og i samfunnet.3.4 Nærhet til tjenesteneVed en rekke tilstander er nærhet til tjenestene en kvalitet i seg selv. Særlig er to dimensjonerfremtredende: Hyppige innleggelser og tidskritiske tilstander. Lang reisetid kan reduserelivskvalitet og også føre til lavere etterlevelse hos pasientene. Ved tidskritiske tilstander måhelsehjelpen være nær nok. Dette bildet endrer seg fortløpende med forbedringer i denakuttmedisinske kjede. Flere akutte tilstander har lenge blitt behandlet kun ved større sykehus,som for eksempel hodeskader og dissekerende aortaaneurismer. I tillegg har det blitt utviklet16 Pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten i 2014 og endring over tid: undersøkelser med basis iGallupPanelet. Notat fra Kunnskapssenteret 2014.17 Rapport om kreftkirurgi i Norge. IS-2284. Helsedirektoratet. 2015.18 Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen. IS-1877. Helsedirektoratet. 20109

flere definerte pasientforløp for andre akutte tilstander hvor lokalsykehusene ikke lengre har enrolle eller har endret sin rolle. Eksempler på dette er behandling av hjerteinfarkt hvor pasientersom innfrir visse kriterier skal behandles med percutan coronar intervensjon (PCI) som kun tilbysved 7 sykehus i dag og hjerneslag for pasienter skal vurderes for embolectomi. Embolectomitilbys bare ved noen få større sentra.Begrunnelsen for at disse prosedyrene utføres ved et fåtall sykehus er i begge tilfellene knyttet tilkompetanse hos utfører av prosedyre, ressurskrevende utstyr og tverrfaglighet i behandlingen.Selv om behandlingen av pasienter med slike tidskritiske tilstander er sentralisert og noenpasienter har fått lengre reisevei har både dødelighet og sykelighet i etterkant av tilstanden blittredusert.Det er altså slik at det utvikles nye og spesifiserte pasientforløp for en rekke tilstander, og denneutviklingen vil fortsette. I flere av disse forløpene har ikke lokalsykehusene en rolle. Flere av deminste lokalsykehusene har allerede liten aktivitet på kveld og natt og særlig er den kirurgiskeaktiviteten lav ved de minste sykehusene 19 .Imidlertid er det vanskelig å se for seg en medisinsk utvikling som eliminerer reisetid ogreiseavstand til helsetjenesten som faktor. Det betyr videre at forhold som lokal infrastruktur,reiseavstander, værforhold og topografiske forhold vil være nødvendig å ta hensyn til i Norge sålenge vi opprettholder en desentralisert befolkningsstruktur.4. AkuttfunksjonerI diskusjonen om plassering av akuttfunksjoner blir avveiningene mellom ulike hensyn særligbetydningsfull. På den ene siden har medisinsk utvikling skapt behov for sentralisering av vissefunksjoner, mens det på den andre siden er visse funksjoner som må tilbys nært der pasientenebor. Helsedirektoratet mener at de to tidligere omtalte dimensjonene, hyppighet og tidskritisk,også må tas hensyn til når akuttfunksjoner skal planlegges.4.1 Akutt indremedisinDette er blant lokalsykehusenes hovedoppgaver. Befolkningen er i endring og det legges til grunnat behovet for behandling i spesialisthelsetjenesten av eldre pasienter med flere sykdommer ogsom står på flere medisiner vil øke. Denne utviklingen understreker behovet for godelokalsykehus som kan gi denne pasientgruppen god behandling i nærheten av hjemmet (dette ertidligere omtalt i kapittel 3).19 Kartlegging av akuttmedisinsk og akuttkirurgisk virksomhet ved mindre lokalsykehus. Rapport frainterregional arbeidsgruppe ledet av Helse Midt. 201310

4.2 Akutt kirurgiAkuttkirurgi kan bli aktuelt ved en lang rekke ulike typer tilstander. Fra lårhalsbrudd til storeblødninger i buken. Helsedirektoratet mener at en ved vurdering av ulike akuttkirurgiske tilbudbør være nyansert. Tjenester som skadepoliklinikk, ortopedisk akuttkirurgi, kirurgi vedkomplikasjoner etter planlagte inngrep, akutt bukkirurgi og traumatologi kan vurderes ulikt. Ogsåslike tjenester bør vurderes ut fra dimensjonene hyppighet og tidskritisk, og både pasientvolumog reisetid blir viktige faktorer, og slik at kapasiteten blir godt utnyttet slik at hele befolkningenfår et likeverdig tilbud. Tilstander som behandles på skadepoliklinikk er hyppige og bør tilbysdesentralisert. En del akutt ortopedisk kirurgi er også hyppig forekommende og er aktuell forpasientgrupper som har særlig nytte av tjenester i nærheten av bosted. Det er også dokumentertpositiv effekt av samling av akutt ortopedi 20 og denne typen kirurgi kan være aktuell for endesentralisert funksjonsfordeling. Sykehus som driver elektiv kirurgi bør som hovedregel haberedskap for å håndtere egne komplikasjoner. Det er mulig å organisere vaktberedskap forkomplikasjonskirurgi uten at denne ivaretar annen akutt kirurgi. Pasienter med symptomer frabuken utgjør en vanlig pasientgruppe i sykehusene. Noen av disse trenger akutt kirurgi og fornoen av pasientene er tilstanden tidskritisk. Behandlingstilbudet for denne pasientgruppen erøkende i differensiering. En utfordring er at selv om gruppen av pasienter med symptomer frabuken er stor, er andelen som trenger akutt kirurgi liten og det å skille ut gruppen som trengerkirurgi er en krevende oppgave.Blant pasienter med alvorlige skader finner en noen av de mest tidskritiske tilstandene.Håndtering og behandling av disse pasientene er nøye gjort rede for i Nasjonal traumeplan 21 .Her stilles det krav til hvor og hvordan traumatiserte pasienter av ulike kategorier skal behandlesog også krav til institusjonene som skal behandle dem. I Nasjonal traumeplan som kommer irevidert form og hvor høringsfristen gikk ut 1. juni foreslås det at pasienter med fysiologiskesymptomer skal behandles ved det nærmeste akuttsykehus med traumefunksjon om de ikke kannå et traumesenter innen 45 minutter. En operasjonalisering av dette kravet vil påvirke hvordandet akuttkirurgiske tilbudet utbygges og opprettholdes.4.3 Sammenheng elektiv kirurgisk aktivitet og akutt kirurgiAkuttkirurgi krever i dag særskilt kompetanse. Det er ikke lengre slik at alle kirurger gjennomelektiv kirurgi på dagtid vedlikeholder akuttkirurgisk kompetanse. De kirurgiske fagfeltene er iøkende grad spesialiserte og færre kirurger er befattet med kirurgi på dagtid som er relevant formye av akuttkirurgien, og da særlig med tanke på traumekirurgi. Muligheten for å tilbyakuttkirurgi avhenger ikke bare av at det er et elektivt kirurgisk tilbud på sykehuset, men ogsåhva slags type elektiv kirurgi som tilbys. På den andre siden vil elektiv kirurgisk aktivitet bidra tilat mye av infrastrukturen og øvrig kompetanse er på plass ved sykehuset som er nødvendig forakuttkirurgisk aktivitet; for eksempel spesialsykepleiere, anestesipersonell og muligheter forrespiratorbehandling.20 Lavernia CJ. Hemiarthroplasty in hip fracture care: effects of surgical volume on short-term outcome. JArthroplasty. 1998;13:774-778.21 Høringsutkast: Traumeplan. Organisering av behandling av alvorlig skadde pasienter. Nasjonaltkompetansesenter for traumatologi. 201511

sykehusene og fagpersoner ved de små sykehusene kan tidvis jobbe ved de store. Dette erordninger som bør forbeholdes særskilte tilfeller hvor geografi, reiseavstander og klima gjør detnødvendig å ha et akuttkirurgisk tilbud ved et lite sykehus med lav aktivitet. Fagmiljøene ved destore sykehusene kan også være tilgjengelig for konsultasjon via telemedisinske løsninger.En forutsetning for en slik modell med differensierte akuttjenester er velfungerende prehospitaltjeneste (=spesialisthelsetjenesten pasienten har kontakt med før innleggelse) ogkommunikasjon. Den prehospitale tjenesten har over de siste årene hatt en betydelig utvikling ogkompetansen er styrket. De prehospitale tjenestene har utvidete roller og skal kunne utføreinnledende diagnostikk og behandling. Denne kompetansen skal både bidra til å håndterepasienter med akutte og livstruende tilstander, men også til å sørge for at pasienten sendes tilrett behandlingssted. Med økende krav til kompetanse i den prehospitale tjenesten øker ogsåbehovet for systematisk vedlikehold av kompetanse i de deler av landet hvor aktiviteten er lav.En annen faktor som også kan understøtte et differensiert akuttilbud er norsk legevakttjeneste.Legevakttjenesten tar stilling til om det er behov for spesialisert helsehjelp og i så fall skalpasientene triageres til rett sted i tjenesten. Selv om det også er utviklingsmuligheter ilegevakttjenesten er denne en forutsetning for en velfungerende akuttmedisinsk kjede både nåog i fremtiden.5. Kompetanse og personellEn spesialitet knyttet til mottakene, bør slik Helsedirektoratet ser det, ta utgangspunkt ipasientenes behov. Kompetanse og organisering bør utformes slik at det understøtter godkvalitet i diagnostisering, behandling og oppfølging. Det utredes for tiden hvilke læringsmål enslik spesialitet skal ha. Det tenkes en spesialitet som kan brukes både alene eller sammen medandre spesialiteter i akuttmottak og som får en særlig kompetanse i å diagnostisere pasientersom ikke ivaretas godt nok i dagens ordning. Dette gjelder særlig pasienter med sammensattelidelser, ofte preget av multifarmasi. En stor andel av disse pasientene er også eldre.I vurderingen av læringsmål og innhold i en slik spesialitet bør flere forhold i helsetjenestenlegges til grunn, som for eksempel en godt utbygd legevakttjeneste og satsningen påprehospitale tjenester. Dette kan bidra til at mange pasienter som kommer til norske sykehusoftest har vært godt vurdert før innkomst. De kan i mange tilfeller få igangsatt nødvendigbehandling allerede i akuttmottaket, for så å eventuelt bli henvist til videre behandling på rettsted, enten internt i sykehuset eller tilbake i primærhelsetjenesten. Ved små sykehus er detsærlig viktig at en slik spesialist i mottak også kan iverksette og følge opp behandling på enkvalitetssikret måte.Personell må etter Helsedirektoratets mening i større grad være innstilt på å ta ansvar ut overdet sykehuset de jobber på. Dette kan arte seg på flere måter. I en nettverksmodell måhelsepersonell tilegne seg kjennskap til de øvrige sykehusene i nettverket slik at de kan utnyttedisse ressursene på en best mulig måte i pasientens interesse. Helsepersonell som har somoppgave å rådgi i den akuttmedisinske kjede om plassering av pasienter, må kjenne hvilke tilbudde ulike sykehus har.13

6. Samfunnssikkerhet og beredskapDet moderne velferdssamfunnet er langt mer sårbart enn tidligere. Dette kommer blant annet tiluttrykk gjennom Sårbarhetsutvalgets innstilling NOU 2000: 24 Et sårbart samfunn 23 . Utvalgetpeker bl.a. på at et åpnere verdenssamfunn, mer komplekse teknologiske systemer,avhengigheten av elektroniske informasjons- og kommunikasjonssystemer, tett sammenkobledeproduksjons- og leveranse-systemer for mat, samferdselssystemer med økt trafikktetthet oghøyere hastigheter og et næringsliv i stadig raskere omstilling, skaper stadig nye og rasktskiftende sårbarhetsforhold. En mer åpen verdensøkonomi og endringer i det politiskelandskapet har dessuten ført til at også trusselbildet når det gjelder kriminelle handlinger erendret. Kommuner, regionale helseforetak og helseforetak skal i henhold til Lov om helsemessigog sosial beredskap ha oppdaterte, øvede og koordinerte beredskapsplaner med rutiner for åoppdage og varsle hendelser, og for effektiv ressursdisponering og samhandling ved kriser. Enhelhetlig beredskap innen helse- og sosialtjenestene må også fokusere på grensesnittet motandre sektorers ansvarsområder. Beredskapsplaner må være basert på ROS (risiko og sårbarhets)-analyser, oppdaterte og innøvede. Helsetjenesten har en selvstendig plikt til å sikre at man tilenhver tid er i stand til å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester. I dette ligger en forpliktelsefor virksomhetsledelsen til å gjennomgå egen virksomhet med henblikk på å avdekke risiko forsvikt og iverksette kompenserende tiltak.I tillegg til beredskap for å sikre egen yteevne innebærer risikobildet at helsetjenesten må sikre atman sammen med politi og øvrige nødetater etablerer en robust helsemessig beredskap for åhåndtere større ulykker og terroraksjoner. Etter hendelsene 22. juli 2011 er dette noe bedret,men mye gjenstår både når det gjelder å bedre AMK-sentralenes robusthet og tekniskekommunikasjonsløsninger for å håndtere større hendelser.Totalforsvarskonseptet innebærer at den sivile og militære delen av samfunnet skal biståhverandre ved behov og slik sikre samfunnets interesser. Norges geografiske plassering gjør atstore deler av landet utenfor de sentrale områdene er av høy geopolitisk interesse.Sikkerhetssituasjonen, fiskeriressurser og oljeressurser gjør Norge strategisk sårbart. Norgesmilitære forpliktelser er avhengig av en desentralisert helsetjeneste.Lokalsykehusene har vist at de har en berettiget plass også ved store hendelser som kreverinnsats langt ut over det lokalsykehusene til vanlig håndterer. Ringerike sykehus sin innsats 22.juli 2011 og Sykehuset i Lærdal sin rulle under brannen der i 2014 er eksempler på dette.7. Oppsummering og Helsedirektoratets tilrådningerNorge er blant de landene i Europa med mest desentralisert helsetilbud. Vår desentralisertesykehusstruktur er blitt utviklet gjennom bevisste valgt og prioriteringer og gjennom storeinvesteringer i personell, kompetanse, utstyr, infrastruktur og bygninger. Dette er store verdiersom må forvalte videre med klokskap, i lys av utviklingen i helsetjenesten og i samfunnet.23 NOU 2000: 24 - Et sårbart samfunn — Utfordringer for sikkerhets- og beredskapsarbeidet i samfunnet14

Helsedirektoratet har gått gjennom dokumentasjon fra Kunnskapssenteret, tall fra nasjonaltkvalitetsindikatorsystem og internasjonale studier. Det er dokumentert kvalitetsforskjellermellom sykehus, men skillelinjene går ikke entydig mellom små og store sykehus. Samtidig erdokumentasjonen er tydelig på, for en rekke tilstander, at volum og kvalitet henger sammen.Med andre ord vil det finnes en nedre grense for hvor lite en kirurg kan operere, eller hvor fåinngrep som utføres på et sykehus, hvor kvaliteten svekkes.Når vi skal vurdere plassering av akuttfunksjoner i sykehus, er det aller viktigste atbehandlingsresultatet for pasientene blir godt. Vi bør fortsatt ha som ambisjon å holde et høytinternasjonalt nivå i behandlingskvalitet over hele landet.For mange tilstander som f. eks. hjerteinfarkt og hjerneslag er det utviklet egne definertepasientforløp. For slike tilstander er lokalsykehusenes rolle endret. Noen pasienter stabiliseres pålokalsykehus, men fraktes raskt videre. Andre pasienter kjøres i ambulanse direkte til rettbehandlingsnivå. Slike strukturerte pasientforløp har ført til økt overlevelse og bedre livskvalitetfor pasientene. Undersøkelser viser at aktiviteten på kveld og natt på de minste sykehusene erlav og da særlig innen kirurgiske fag. Det er flere grunner til det. I tråd med retningslinjer forbehandling av ulike kirurgiske tilstander skal pasienter fraktes til rett nivå ispesialisthelsetjenesten med en gang. Indikasjonene for øyeblikkelig hjelp kirurgi er strengereenn tidligere. Det innebærer at færre pasienter enn før har behov for øyeblikkelig kirurgi.For flere tilstander som tidligere ble behandlet med kirurgi finnes nå ulike alternativer.Kikkhullskirurgi erstatter åpen kirurgi, og intervensjonsradiologi fjerner i mange tilfeller behovetfor en operasjon. De nye behandlingsformene krever ofte nytt og dyrt utstyr, og de besteresultatene oppnås i teamarbeid hvor flere ulike faggrupper bidrar.Innholdet i de medisinske spesialitetene og hvilke medisinske spesialiteter vi har er i endring.Norske fagmiljøer følger internasjonal utvikling for å få bedre resultater der den generellekirurgen erstattes av mer spesialiserte kirurger. Fremdeles er den generelle kirurgen ryggraden idet akuttkirurgiske tilbudet på små sykehus i Norge. De neste årene vil den generelle kirurgen,som kunne operere mange ulike tilstander, erstattes av mer spesialiserte kirurger uten densamme generelle kompetansen. Akuttkirurgisk kompetanse må derfor bygges opp på annet vienn i dag.Lokalsykehusene vil i fremtiden også tilby diagnostikk og behandling til pasienter med vanligetilstander. Undersøkelser viser at den kirurgiske aktiviteten er lav ved mange små sykehus. Påsikt vil det bli stadig vanskeligere å skaffe rett og tilstrekkelig oppdatert kirurgikompetanse ogflere pasientgrupper vil gis tilbud i større sykehus med bredere fagtilbud og mer spesialisertutstyr. Det kirurgiske tilbudet blitt mere differensiert, kirurgiske pasienter ivaretas i team og nyttutstyr gir nye muligheter. Dette vil gjøre det vanskeligere og mer ressurskrevende å opprettholdekirurgiske akuttilbud ved noen av de små sykehusene i fremtiden.Ved noen sykehus vil det i fremtiden eksistere et godt grunnlag for indremedisinsk akuttfunksjon,mens grunnlaget for å yte akutt kirurgi er for svakt. Vi bør derfor utvikle virkemidler som gjør detmulig å videreføre et desentralisert indremedisinsk tilbud for pasientene ved små sykehus, utenat det samme sykehuset med nødvendighet skal tilby akutt kirurgi.15

Et virkemiddel norsk helsetjeneste kan utnytte i større grad er de nettverkene sykehusene inngåri gjennom foretaksstrukturen. Sykehus i nettverk kan sørge for at befolkningen innenforsykehusenes opptaksområde får den behandlingen de trenger. Dette kan erstatte denfunksjonen det enkelte sykehus måtte besørge tidligere.I og med at det er vanskelig å finne dokumentasjon for optimale størrelser på opptaksområdermener Helsedirektoratet at tilbud også skal vurderes ut fra kvalitetskrav. Slike kvalitetskrav kansettes nasjonalt og gjelde alle sykehus og helseforetak og vil da sammen med volumbetraktingerlegge premissene for hvilke helsetjenester som ytes. Kvalitetskrav må ta utgangspunkt ifagmiljøenes kompetanse, og utvikles i samarbeid med pasienter, brukere, sykehusledere ogsentral helsemyndighet. Slik kan det skapes et omforent faglig grunnlag å vurdere tjenestene på.Det vil være behov for endringer fremover innen det kirurgiske tilbudet, og tempoet i dette vilvære basert på vurdering og analyse av risiko og sårbarhet. Dette vil også henge sammen medutviklingen i hele kjeden av akuttmedisinske tilbud som ambulanser, legevakt ogøyeblikkelighjelp-funksjoner i det kommunale tilbudet.For å sikre at alle får et godt helsetilbud, uavhengig av hvor de bor i landet vil vi se endringerinnen sykehusstrukturen de neste 10 – 15 årene. Lokalsykehusene vil fortsette å spille en viktigrolle i norsk helsetjeneste. For å fylle sin viktige rolle i helsetjenesten og for at vi skal utnyttekapasiteten i helsetjenesten best mulig må lokalsykehusene utvikle seg i tråd med utviklingen ibefolkningen, bosetningsmønstre, infrastruktur og den medisinske fagutviklingen.Helsedirektoratet17. august 201516