VERONA MEDICA

ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VERONAVERONAMEDICABimestrale di informazione medicaBimestrale di informazione medica - anno XLVII n. 5 DICEMBRE 2012 - Sped. in a.p. - 70% - Poste Italiane S.p.A. - op. postale 30032393-002In questo numero:Certificati di malattia dai medici liberi professionisti .... pag. 7Assemblea Ordinaria e Giornata del Medico .............. pag. 8La relazione del Presidente ............................................. pag. 8Mielopatia acuta e subacuta ad esordio tardivo ....... pag. 19Cassazione. Condannato il medicoanche se rispettoso delle linee guida ........................... pag. 27ENPAM: Sì dei ministeri alla riforma ............................ pag. 435DICEMBRE2012

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SOMMARIOEDITORIALE5 Razionalizzazioni ...NOTIZIE DALL’ORDINE6 Verbali del Consiglio e delle Commissioni7 Certificati di malattia rilasciati da medici liberiprofessionisti o da medici di strutture ospedalierepubbliche e/o private a lavoratori dipendenti8 Assemblea Ordinaria e Giornata del Medico 2012ALBO ODONTOIATRI15 Verbali della Commissione OdontoiatriLETTERE AL DIRETTORE17 Giornata mondiale della tiroideAGGIORNAMENTO19 Mielopatia acuta e subacuta ad esordio tardivoPROFESSIONE E LEGGE25 Approvato il Decreto Balduzzi.Una sintesi27 Cassazione. Condannato il medicoanche se rispettoso delle linee guida28 D.L. 179/12PEC e “Sanità” elettronica: le nuove norme30 Certificato medico per invalidità previdenziale (SS3):nuova funzionalità di invio on-lineATTUALITÀ31 E.C.M. libero professionale!34 La cronaca di una festa per il cinquantesimo anniversariodell’Ospedale Psichiatrico di Verona sulla rivista “Il Garda”STORIA DELLA MEDICINA37 Il Convegno padovano della “Società Internazionaledi Storia della Medicina”38 La morte di SillaFNOMCeO41 Master abilitante per le funzioni di medico competente41 La riforma di agosto salva gli ordini professionali42 Ai cittadini il diritto alla cura,ai medici il diritto di curareENPAM43 Sì dei ministeri alla riforma Enpam45 Enpam annuncia ricorso contro tripla tassazioneLIBRI RICEVUTI46 Tre onde più in là46 Andare pensandoGIOVANI E PROFESSIONE47 S.O.S. - SostituzioniTEMPO LIBERO49 Chi cerca... trovaORDINE DEI MEDICI E ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VRNuovo Orario di Aperturadella Segreteria dell’OrdineLunedì dalle ore 9,00 alle ore 13,00Martedì dalle ore 9,00 alle ore 17,30 (Continuato)Mercoledì dalle ore 9,00 alle ore 13,00Giovedì dalle ore 9,00 alle ore 17,00 (Continuato)Venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,00Sabato chiusoVERONA MEDICA3

VERONA MEDICABimestrale di informazione medicaBollettino Ufficiale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di VeronaAnno XLVII n. 5 Dicembre 2012Sped. in a.p. - 70% - Filiale di VeronaRegistrazione del Tribunale di Veronan.153 del 20/3/1962ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRIDELLA PROVINCIA DI VERONAVERONA - Palazzo Vitruvio Cerdone - Via Locatelli, 1 - 37122 Veronatel. 045 8006112 / 045 596745 - fax 045 594904web: www.omceovr.itDirettore ResponsabileRoberto MoraComitato di RedazioneBattaglia Giuseppe, Bovolin Francesco, Carrara Giorgio, Dalla Riva AlessandroMarchi Carlo, Mora Roberto, Orcalli Francesco, Peroni Alberto,Peruzzini Carlo Matteo, Tosi GelminoConsiglio DirettivoPresidente: Roberto MoraVice-Presidente: Roberto FostiniSegretario: Lucio CordioliTesoriere: Fabio MarchiorettoConsiglieriGiorgio Accordini, Renzo Bassi, Francesco Bovolin, Giorgio Carrara,Fabio Facincani, Alfredo Guglielmi, Giuseppe Lombardo, Annamaria Molino,Francesco Orcalli, Francesco Oreglia, Carlo Matteo Peruzzini, Carlo Rugiu,Claudio Salvatore, Francesco SpangaroRevisori dei ContiVania Teresa Braga, Mario Celebrano, Giuseppe CostaRevisore dei Conti SupplenteElena PiazzolaCommissione OdontoiatriFrancesco Oreglia, Elena Boscagin, Francesco Bovolin,Gino Cavallini, Gianpaolo PaolettiFotocomposizione Videoimpaginazionee stampaGirardi Print FactoryVia Maestri del Lavoro, 2 - 37045 Z.I. Legnago (Vr)tel. 0442 600401e-mail: info@girardiprintfactory.itFoto di CopertinaRoberto Mora– Natale a Verona –Inserzioni pubblicitarie sul BollettinoSpazio 1 uscita 3 uscite 5 uscite1/2 pagina interna (bianco e nero) € 400,00 € 300,00 (per uscita) € 250,00 (per uscita)1 pagina interna (bianco e nero) € 500,00 € 400,00 (per uscita) € 350,00 (per uscita)2ª e 3ª pagina di copertina (a colori) € 800,00 € 600,00 (per uscita) € 500,00 (per uscita)4ª pagina di copertina (a colori) € 1000,00 € 800,00 (per uscita) € 600,00 (per uscita)4 VERONA MEDICA

EDITORIALERazionalizzazioni ...Minacciato da tempo, il famoso taglioalle province è alla fi ne arrivato.In Veneto ne spariranno due: Rovigoche sarà inglobata da Verona e Trevisoche lo sarà da Padova.Resterà Belluno, che i più pronosticavanoinglobata da Treviso nella neoprovinciadi Bel-Viso.È uno degli effetti della “spending review”che, se si va ad analizzarla, è allafi ne una grande e continua stangataalla Sanità.Serve risparmiare, soprattutto in Sanitàperché è lì che, secondo alcuni, sispende troppo e male.Non nell’acquisto degli F 35 (servonoalle missioni di pace….), non negli stipendiai magistrati che non si possonotoccare (l’ha sancito la Corte Costituzionale),non nei rimborsi ai partiti(quelli sono già stati ridotti del 50%......e la riduzione vale solo per quest’anno…).Tanto meno nelle migliaia diaziende municipalizzate o nelle Authorityche non si sa a cosa servano, onelle sedi di rappresentanza delle Regioni( ho letto che il Molise ne ha unaa New York!) o ancora nelle missionimilitari all’estero.Negli ultimi due anni gli stanziamentialla sanità si sono ridotti di 21 miliardidi euro e con la prossima legge di stabilitàsi ridurranno di un altro miliardoe mezzo.I politici dicono che l’assistenza allagente sarà comunque garantita perchéquesti, più che tagli, saranno“razionalizzazioni”. La qualità dell’assistenzanon ne risentirà.Ne prendiamo atto, ma non possiamonon rilevare che a fronte di questedichiarazioni rassicuranti, le liste di attesasi allungano (per cui sempre piùspesso i nostri pazienti devono ricorrereal “privato”), il costo dei “tickets”aumenta, le regole per l’applicazionedelle esenzioni si fanno sempre piùserrate, e sempre più spesso la gente,per avere le prestazioni di cui ha bisogno,deve metter mano al portafogli.L’altro giorno G. che, a 60 anni, hagià due “stent” ed un “by-pass” e cheda qualche tempo ha ricominciato adaccusare “angor” quando fa le scale,per fare l’ECG da sforzo con la fasciadi priorità, ha dovuto pagarsi il ticketper l’esame, perché se voleva usufruiredell’esenzione doveva rinunciare allapriorità. Così ha deciso la Regione esancito, con sentenza inappellabile,l’impiegata del CUP.La stretta dei risparmi ha coinvolto gliospedali per i quali è in arrivo una nuovariduzione dei posti letto (siamo inattesa delle famose “schede”).È già in atto il blocco del “turn over”di medici ed infermieri, gli straordinarinon vengono più pagati, in qualcheposto manca l’acqua minerale nonsolo per i degenti ma anche per il personaledelle sale operatorie ed i malati,appena in grado di stare in piedi, vengonorispediti a casa.Dove ad aspettarli ci dovrebbe essere,insieme al medico di famiglia, l’infermieredel territorio pronto ad affi ancarloe aiutarlo, oltre che i posti nelle RSA,negli “hospice”, nei “County Hospital”.Peccato che tutto questo sia ancoranelle dichiarazioni d’intento….Ha ragione il mio amico Michele (Presidentedell’Ordine di Vicenza), quandoafferma che queste cose “I politici lesanno ma non se ne preoccupano e siguardano bene dal dire alla gente che,con la riduzione delle risorse, non è piùpossibile garantire tutto a tutti.Tanto la faccia non la mettono i politicima i medici… !”.Perché a spiegare alla gente che il postoin ospedale serve a chi è in attesagià da troppo tempo, che le dimissionisono necessarie perché un giorno inpiù in ospedale rappresenta un inutilecosto aggiuntivo, che per quel ricoveroo per quell’esame si può attendereperché ci sono altri che ne hanno piùbisogno e le liste di attesa sono troppolunghe, tocca ai medici.Quanto alle parti anatomiche in ballo,visti i tempi, quella che si rischia, caroMichele, non è solo la faccia …!Lo confermano le sentenze dei magistrati(vedi quella a pag. 27 di questogiornale).Forse è arrivato il tempo che, insieme,si alzi la voce.Se non altro per darla a quelli che nonriescono a farsi sentire.A chiedere che sia rispettato l’art. 32della Costituzione ma anche quel cheè scritto nel nostro codice deontologicoche ci vuole, nella malattia, tuttiuguali, senza distinzioni, compresequelle economiche.Se no dove è andato a fi nire quel principioche ha fatto della Sanità italianauna delle migliori del mondo ?È stata la solidarietà che ha permessolo sviluppo democratico e ha fattodella nostra professione un formidabilestrumento di coesione sociale.Nel momento in cui alla gente si chiedonosacrifi ci occorre anche disegnareun orizzonte etico in cui inquadrarei sacrifi ci.Serve speranza!Se viene a mancare anche quella…..Sarebbe il segno che a cambiare nonsono solo i tempi, ma anche gli ideali.ROBERTO MORAVERONA MEDICA5

NOTIZIE DALL’ORDINEVerbalidel Consiglioe delleCommissioniVERBALE SEDUTA DI CONSIGLIODEL 18 SETTEMBRE 2012Presenti: Mora, Fostini, Cordioli, Marchioretto,Accordini, Bovolin, Carrara,Facincani, Guglielmi, Lombardo, Molino,Orcalli, Oreglia, Peruzzini, Rugiu,Salvatore, Spangaro.Revisori dei Conti: Braga, Piazzola.Direttore: CerioniAvvocato: GobbiAssenti Giustificati: Celebrano, CostaIl Presidente constatata la presenzadel numero legale dichiara aperta laseduta.1) LETTURA ED APPROVAZIONEVERBALE PRECEDENTEIl Verbale del precedente Consigliodel 17.07.2012, viene approvatoall’unanimità.2) DELIBERE AMMINISTRATIVEViene data lettura delle delibere amministrativeche vengono approvateall’unanimità.3) COMUNICAZIONIa) Il Presidente illustra la circolareFNOMCEO del 27.7.2012 checomunica che la Suprema Cortedi Cassazione, su ricorso di unMedico, ha deliberato l’esenzionedal pagamento dell’IRAP perun medico che si era visto respintoil ricorso perché dotato distrumentazione diagnostica. Lasentenza recepiva le ragioni delmedico che sosteneva la necessitàdi dotazione strumentale diagnosticaper poter svolgere conappropriatezza i compiti assegnatidalla convenzione ritenendoneil possesso ininfluente aifini dell’assoggettabilità alla tassaIRAP.b) Il Presidente propone al Consiglioil testo che fissa le linee guidache dovrebbero regolare lacertificazione di malattia rilasciateda medici liberi professionisti,o da medici operanti in struttureospedaliere pubbliche o private,ai lavoratori dipendenti.Seguono vari interventi. Il Consigliodopo alcune modificheap pro va il testo in discussione ede cide che lo stesso farà parteintegrante del presente verbale.Il testo sarà quindi pubblicato comeraccomandazioni dell’Ordinesul prossimo numero di VeronaMedica e diffuso anche mediantela pagina web dell’Ordine.c) Il Presidente informa il Consigliocirca la circolare FNOMCEO incui si trasmette al Ministro Balduzzila preoccupazione dellacategoria sugli spot pubblicitaridiffusi (anche su reti nazionali) da“Obiettivo Risarcimento”.Si rileva che il messaggio diffusoappare ingannevole e poco trasparentesuggerendo che ogni“dan no medico” debba essereso stenuto da “malpratice”. Talemes saggio non potrà che portareall’aumento del contenziosocivile e penale con conseguentericorso sempre più diffuso allacosiddetta medicina difensiva.d) Agenzia Regionale Socio-Sanitaria– Indagini sugli utenti dellecure primarie e degli ospedali (IndaginePicker).Il Presidente relaziona sul documento in oggetto, effettuato dau na nota agenzia inglese su incaricoda parte della Regione Veneto.Vi si trovano giudizi positivisull’efficienza della sanità nellanostra regione. Riassume quindi,a grandi linee, quanto diffuso daparte di una rete televisiva localein cui è stata screditata la MedicinaGenerale e La Pediatria diLibera Scelta. Da lettura del testodi una lettera che invierà al conduttoretelevisivo e agli esponentipolitici che hanno partecipatoalla trasmissione.Il Consiglio approva.e) Il Dr. Presidente ricorda che il 13ottobre c.a. avrà luogo il ConvegnoE.C.M. programmato dall’Ordine,come già riferito nella sedutadi Consiglio del 20 giugno 2012.f) Il Presidente informa sul Decretodel Presidente della Repubblica n.137 del 07.08.2012, concernente“Regolamento recante la Riformadegli Ordini Professionali”, a normadell’Art. 3 comma 5, del D.L.13.8.2011, n. 138, convertito, conmodificazioni, dalla L. 14.9.2011,n. 148.Cede quindi la parola al Direttore,Cerioni, che relazione sugli articolipiù salienti previsti dal D.P.R. 137.4) FEDERAZIONE REGIONALESull’argomento intervengono il Presidentee Vice Presidente, i quali hannopartecipato alla riunione programmatadal Dr. Scassola, Presidente della FederazioneRegionale, con all’O.d.G. lacostituzione degli Organismi previstidalla delibera n. 3600 del 13.12.2002della Regione Veneto, per l’avvio all’attivitàdi accreditamento della FormazioneContinua in Medicina, i cui organismisono così individuati:- Consulta della professioni sanitarie,presieduta dall’Assessore allepolitiche sanitari, o suo delegato,costituita da tutti i rappresentantidelle professioni sanitarie coinvoltenel programma E.C.M., indicatidai rispettivi Ordini, Collegi, e Associazioniprofessionali d’appartenenza;- Commissione Regionale E.C.M.,presieduta dall’Assessore Regionalealle politiche sanitarie, o suodelegato, composta da 14 membrititolari, di cui 7 di designazioneregionale e 7 di designazione“professionale” e da ulteriori 14membri supplenti nella medesimacomposizione.Considerato che non tutti i rappresentantidelle categorie professionalisanitarie erano presenti, le nomineverranno effettuate in altra riunione.7) ISCRIZIONI E CANCELLAZIONILe iscrizioni e cancellazioni vengonoapprovate6 VERONA MEDICA

NOTIZIE DALL’ORDINEMEDICI - CHIRURGHIIscrizioni neo-abilitati:Dott. BETTINI LauraDott. BRUNELLI ClaudioIscrizioni per trasferimento da altroOrdine:Dott. BARAKAT Ziad Ahmadda BOLZANODott. CORNAGLIA Giuseppeda SASSARIDott. MANTOVANI Enricoda CREMONADott. SINI Antonio da SASSARIDott. TRUBIAN Alessandrada TREVISOCancellazioni per decesso:Dott. GATTONI Maria BeatriceDott. TOMMASI CarloCancellazioni su richiesta:Dott. FRANCESCHELLI AnnaDott. STRAPPARAVA ErasmoDott. TELLARINI EnnioDott. VIOLA SeverinoCancellazioni per morosità:Dott. BLAZKOVA AlenaODONTOIATRIIscrizioni neo-abilitati:Dott. UGOLINI MarcoCancellazioni per trasferimento adaltro Ordine:Dott. TRONCON Chiara a VARESECancellazioni su richiesta:Dott. FRANCESCHELLI AnnaPRIMA DI PROCEDERE ALLE RE-LAZIONI ISTRUTTORIE, ESCONODALLA SALA I CONSIGLIERI ODON-TOIATRI, I REVISORI DEI CONTI, ILDIRETTORE E L’AVVOCATO.RELAZIONI ISTRUTTORIELa Commissione Disciplina delibera:n. 2 archiviazioni provvedimentin. 1 delibera di non procedere a livellodisciplinare nei confronti di unMedico.fCertificati di malattia rilasciati da mediciliberi professionisti o da medici di struttureospedaliere pubbliche e/o privatea lavoratori dipendenti(DECRETO LEGGE 26.02.2012)Il certificato medico di malattia peril lavoratore dipendente deve essererilasciato per via telematica, main caso di impossibilità all’invio telematicopuò essere redatto, in formacartacea, da qualsiasi medico dipendenteo convenzionato con il SSN,dai medici delle strutture private accreditatedai medici liberi professionistie dagli Odontoiatri che abbianovisitato od eseguito la prestazionesanitaria. La lettera di dimissione,contenente, oltre a diagnosi e prognosi,altre informazioni sensibilisulle cure praticate, i farmaci somministratie prescritti ed i suggerimentiper i successivi controlli, a norma delCodice privacy vigente ed in baseai principi di “pertinenza e non eccedenzadelle informazioni trattate”non è documento che possa essereinviato all’INPS né tanto meno al datoredi lavoro.D’altra parte la certificazione di malattianon è una competenza esclusivadel medico di famiglia ma deveessere rilasciata dal medico che havisitato il paziente o che ha comunqueeseguito su di lui la prestazionesanitaria.Pertanto, nei casi di certificazionecartacea, si consiglia di predisporreun’idonea modulistica, in doppia copia,così intestata:“Certificazione di malattia rilasciatain forma cartacea ai sensidell’art. 55 septies, comma 2 delD.Lgs. 165/2001 e nelle more dellatelematizzazione della procedura”In questa, oltre ai dati anagrafici delpaziente e a quelli identificativi delmedico certificante, dovranno essereriportati i giorni di prognosi (datadi inizio malattia e data di fine prognosi).La diagnosi dovrà comparirenella copia da inviare all’INPS e saràinvece omessa in quella destinata aldatore di lavoro. Nel caso di rilasciodi certificazione cartacea, come sopraindicato, sarà compito del lavoratorela trasmissione di questa all’IN-PS, insieme ai dati che gli venivanorichiesti nella vecchia modulisticacartacea (ora in via di esaurimento)tipo: indirizzo di reperibilità del lavoratoredurante la malattia (per glieventuali controlli) e dati anagraficidel datore di lavoro. Il certificato an-VERONA MEDICA7

NOTIZIE DALL’ORDINEdrà trasmesso (sempre a cura dellavoratore) all’INPS entro 2 giornidal rilascio, per raccomandata AR,oppure recapitato direttamente allasede INPS territorialmente competente.Sarà compito del lavoratoreanche la trasmissione della copia aldatore di lavoro. Il rifiuto, da parte dipersonale dell’INPS, di accettazionedel certificato cartaceo, può configurareil reato di omissione di attid’ufficio (art. 328 C.P.).Alla scadenzadella prognosi, sarà sempre compitodel Medico curante (che non ènecessariamente quello di famigliaconvenzionato SSN), assegnare omeno un ulteriore periodo di prognosiredigendo apposita certificazionein cui andrà indicata come data diinizio malattia quella in cui è iniziatoil periodo di inabilità lavorativa (continuazionedi malattia). Si ricorda chein questo ambito, la diagnosi, pursempre di natura clinica, assume valenzamedico legale, in quanto l’IN-PS, per legge, assicura l’indennitàeconomica di malattia..Dalla diagnosi deve SEMPRE risultarel’elemento causale (o l’insieme deifattori ricorrenti al concretarsi) delrischio assicurato: inabilità temporaneaassoluta al lavoro specifico acausa di malattia.Assemblea Ordinaria eGiornata del Medico 2012Si è svolta sabato 27 ottobre, pressola Sala Marani, l’Assemblea Ordinariadegli iscritti.Durante la riunione i colleghi che sisono iscritti all’Ordine nel correnteanno per la prima volta (ne eranopresenti 86) hanno prestato attraversole parole di uno di loro, la Dott.ssa Castellani Cinzia il Giuramento diIppocrate.Si è celebrata, nell’occasione, laGiornata del Medico per festeggiarei colleghi che hanno raggiunto ilcinquantesimo anno di Laurea: 24colleghi.Ecco i loro nomi: Adalberto Battistoni,Arrigo Battocchia, GaetanoBertacco, Arnaldo Bonfioli, LucianoBonuzzi, Giannantonio Buffatti, GiovanniCampo, Giuseppe Carlo Castellano,Giglio Ceron, GianfrancoDalle Grave, Gian Luigi Fanchiotti,Valentino Giaretta, Ernestina Lorenzini,Salvatore Miccichè, GiovanninoMusuraca, Corrado Pasoli, AngeloPerina, Vittorio Paolo Rainaldi, EnzoRoveda, Giuseppe Sartori, OrfeoTaioli, Luciano Tatò, Gian Paolo Tognetti,Giovanni Tosi.Tra i premiati dunque il famoso dottorZacchelequà (Bepi Sartori) che, aricordarci la “mission” della “professione”,ha dedicato a tutti, ma soprattuttoai nuovi colleghi, una dellesue più belle poesie:GUARDEME LE MANEQuando sarò rivà denansi a TiPar metar tuto su la To balansaLassar star el libroDe tuto quel che ò fato o che non ò fatode quel che ò dito.Par staolta Signor sèra el to libroE guardeme le mane.Te le conossi ben Ti le me mane:Quando Te strangossavi na caressaquendo le T’à sugà el sudorlavà le brose,i era lore che T’à serado i ociche T’à tirado zo dal To Calvario.Lassa star el To libro par staolta.Prima de verzar bocaguardeme le mane.Bepi SartoriTra gli ospiti convenuti la SenatriceMaria Pia Garavaglia, già Ministrodella Sanità.Nel corso della cerimonia alla Dr.ssaVolta Lucilla è stata consegnata unatarga per ringraziarla del lavoro divolontariato svolto in Burundi conl’associazione As.Co.M.. Un anno fa,durante il suo impegno, a seguito ditragici fatti, ha subito, in quella missionela perdita del marito che lavorava,sempre come volontario, al suofianco.A Lei il ringraziamento di tutti gliiscritti per la sua opera, che testimoniache l’essere medico non è soltantouna “professione” ma anche una“missione”.In tal senso la motivazione sulla targache riprendeva gli enunciati dell’articolo3 del Codice Deontologico:“Dovere del medico è la tutela dellavita, della salute fisica e psichicadell’Uomo e il sollievo dalla sofferenzanel rispetto della libertà e delladignità della persona umana, senzadistinzioni di età, di sesso, di etnia, direligione, di nazionalità, di condizionesociale, di ideologia”La giornata si è conclusa in un climafestoso in cui si è voluto celebrare unideale passaggio di consegne tra ivecchi ed i nuovi colleghi.Riportiamo, di seguito, una sintesidella relazione morale del PresidenteRoberto Mora e di quella del Presidentedella Commissione OdontoiatriFrancesco Oreglia.RELAZIONEDEL PRESIDENTEAll’inizio dell’assemblea vi chiedo unmomento di raccoglimento per onorarela memoria dei nostri Colleghiscomparsi in questo ultimo anno.Essi sono:AUTERI FrancoBERTASI EdoardoBERTOZZI MarioCASTELLARIN GiuseppeD’ANIELLO GianfrancoDE MICHELI EnricoFORTUNA ZemiroFRACCAROLI IvanFRACCAROLI Ludovico8 VERONA MEDICA

NOTIZIE DALL’ORDINEGATTONI Maria BeatriceGUARIENTI TORELLO FrancescoMARABOLI SergioMELO BANDA MaurizioMONTONE Angelo MariaMUTINELLI AlidaNICODEMO PiergiorgioNICOLINI SantePEZZINI PatriziaSALAZZARI GianfrancoSCIORTINO DomenicoSPERI CarlaTOMMASI CarloPur avendo partecipato a molte di questegiornate, questa è la prima che mivedo incaricato questa Relazione comePresidente dell’Ordine e confesso chela cosa mi crea qualche emozione.Il Presidente dell’Ordine: Roberto MoraCome prima cosa permettetemi di ringraziaredella loro presenza i Presidentiche mi hanno preceduto e che vedoqui presenti.Francesco Orcalli (durante la sua Presidenzaho avuto l’onore di iniziare illavoro come segretario), Giorgio Carrara,Lui ha avuto l’onere di guidarel’Ordine in un momento assai delicato(quello che ha fatto seguito alla mortedi Marcello Fazzini), Franco Alberton, ilmio diretto predecessore in questa carica,cui devo molto perché sotto la suapresidenza ho avuto l’onore di aiutarlocome Vice Presidente.A loro voglio esprime il grazie perquanto hanno fatto, non solo da partemia ma anche da parte di tutti gli iscrittiche in questo momento sono chiamatoa rappresentare.E visto che ho iniziato con i ringraziamentipermettetemi anche di continuarli.Così ringrazio prima di tutto tutti queicolleghi che sono venuti a votare unanno fa.Circa 1200 tra medici ed odontoiatri, sudi un totale di quasi 5800 iscritti.Non sono stati poi tantissimi, ci sonostati momenti anche migliori.Ma, permettetemelo, sono un ottimistae cerco sempre di vedere il bicchieremezzo pieno piuttosto che quello mezzovuoto.Così valuto positivamente quella cifraperché è pur sempre il segno che cisono nella nostra provincia 1200 colleghiche sono disposti a sacrifi care unaparte del loro tempo per l’Ordine.Dopo di loro voglio ringraziare i colleghiche condividono con me la responsabilitàdi guidare l’Istituzione.Il Vicepresidente Roberto Fostini, il SegretarioLucio Cordioli, il Tesoriere FabioMarchioretto, i consiglieri tutti.Giorgio Accordini, Giorgio Carrara, FabioFaccincani, Alfredo Guglielmi, Giuseppe(Pippo) Lombardo, FrancescoOrcalli, Carlo Matteo Peruzzini, CarloRugiu, Claudio Salvatore, FrancescoSpangaro.I Revisori dei Conti: Mario Celebrano eGiuseppe Costa.Fin qui li ho letti in Ordine Alfabetico.Al di fuori di quell’ordine permettetemidi ringraziare tra i consiglieri in modoparticolare Anna Maria Molino, VaniaBraga ed Elena Piazzola che ci supportanotra i Revisori dei Conti.Il loro compito è quello di rappresentare,in consiglio quasi tutto al maschile,le quote rosa, che, al momento, sonoancora minoranza in questa professione,ma destinate a rappresentarla inmodo decisamente maggioritario.Il 70% degli iscritti a medicina, infatti, èoggi donna.Un grazie alla componente Odontoiatrica.A Francesco Oreglia, Presidente dellaCommissione Odontoiatri, e a FrancescoBovolin che è stato il suo predecessore.Elena Boscagin, Gino Cavallini e GiampaoloPaoletti che lavorano nella CommissioneOdontoiatri.Ringrazio per il lavoro quotidiano tuttoil personale dell’Ordine: le segretarie:Angelisa; Sabrina, Virna e Rosanna.Loro sono le persone che fanno funzionarela macchina dell’Ordine.Chi la guida è il nostro Direttore PaoloCerioni. Lui ha anche il compito disopportarmi. E non è un compito dapoco…..!È prassi che la relazione annuale illustriil lavoro svolto nell’annata ed indichi gliobiettivi che si andranno a perseguire.Comincerò quindi col dirvi che la primacosa decisa dal Consiglio è stata quelladi identifi care argomenti di lavoro edi dedicare ad ogni singolo argomentogruppi di lavoro dedicatiSono stati così identifi cate alcuneCommissioni:• Redazione Verona Medica (CommissioneRapporti con i media)• Commissione Valutativa per l’Iscrizioneall’Albo degli Psicoterapeuti• Commissione: Revisione del CodiceDeontologicoA tal proposito ricordo che il Dott.Franco Alberton è stato chiamatodalla FNOMCeO a far parte dellaConsulta Nazionale Deontologicache ha il compito di rivedere il CodiceDeontologico.Sappiamo che il lavoro sta procedendoe che probabilmente, senon a fi ne anno, nei primi mesi delprossimo, avremo una nuova stesuradel nostro Codice.• Commissione Provinciale di Bioetica:vi stanno lavorando FrancoAlberton, Giorgio Carrara, RobertoFostini, il Prof. Vettore, il Dott.Luzzani, il Dott. Peterlini il ProcuratoreSchinaia e Monsignor AndreaGaino.VERONA MEDICA9

NOTIZIE DALL’ORDINE• Commissione Pubblicità: egregiamentecondotta da Fabio Facincani• Commissione per L’esame di Statoed i rapporti con l’Università guidatadal Prof. Guglielmi.• Commissione ECM ed Aggiornamentocondotta da Mario Celebrano.• Commissione Neoabilitati e GiovaniMedici guidata da Claudio Salvatore.• Commissione sui rapporti Territorio-Ospedaleguidata da PippoLombardo.• Commissione Informatizzazione epagina web guidata da Fabio Marchioretto.• Commissione che segue i problemicorrelati alla Privacy e alla legge81/80 (ex 626) guidata da FrancescoBovolin.• Commissione Pari Opportunitàguidata da Vania Braga.• Commissione ENPAM e Previdenzaguidata da Giorgio Accordini eGino Cavallini.Ed infi ne le persone che con melavorano nella Federazione Regionaledegli Ordini: Francesco Orcallie Carlo Rugiu.ENPAMCome è noto alla maggior parte di voil’ENPAM ha un nuovo Presidente: AlbertoOlivetti. Oggi stesso, nella seratapartirò per Roma dove domani tutti iPresidenti di Ordine Provinciale sarannochiamati ad eleggere il secondo VicePresidente.Il capitale dell’ENPAM alla fi ne del 2011era 12,5 miliardi euro. A questi si è aggiuntoun altro miliardo e mezzo di eurofrutto degli interessi maturati nella gestionedel capitale.Da quanto sappiamo anche perquest’an no sono previsti utili di gestione.Il capitale sarà alla fi ne una sommaconsiderevole che fa gola a molti.Per primi al governo.La riforma del regolamento dei fondiENPAM è già stata da tempo presentataal Ministro Fornero e con essa, speriamo,la prova che l’ENPAM riuscirà agarantire le pensioni ai propri iscritti neiprossimi 30 anni (come stabilito dallariforma di legge) senza metter mano alcapitale immobiliare.Ad oggi non vi sono, dunque, motivi didubitare della solidità dell’Ente.È comunque nostra intenzione organizzarenel prossimo anno un convegno incui inviteremo a parlare proprio il PresidenteOlivetti. Quella sarà anche l’occasionein cui gli iscritti potranno ottenereimmediatamente informazioni sulla propriasituazione previdenziale ottenendoproiezioni sulla futura pensione.Il loro lavoro delle varie commissionicome vi dicevo è tuttora in corso.Di alcune abbiamo già i primi frutti:Quella sull’aggiornamento-ECM, guidatadal Dr. Celebrano, ha recentementeprodotto un convegno che si ètenuto il 13 di questo mese e che havisto a Verona importanti relatori comeil Dr. Conte segretario FNOMCeO eIl Presidente della Commissione Odontoiatri: Francesco Oregliacomponente della Commissione NazionaleECM, la Dr.ssa Manoni, responsabiledella commissione regionaleECM, il Dr. Bovenga Presidentedel Co.Ge.A.P.S., il Dr. Brucoli (Presidentedella commissione Odontoiatridi Milano).ECMAncora oggi, a più di 10 anni dalla suanascita il Sistema ECM resta per moltiiscritti un oggetto misterioso. Molti percepisconoil Sistema ECM come unobbligo che assorbe ore che si potrebberopiù gradevolmente dedicare altempo libero, un ONERE che imponedi fare una raccolta più o meno utile diPUNTI da mettere in fi la per assolveread un OBBLIGO anche contrattuale.Pochi riescono a ravvedervi UNA OP-PORTUNITA’ DI CRESCITA professionalepersonale, ma anche di equipe.Il sistema ECM è uno strumento cheserve a migliorare la qualità del nostrolavoro, non un fi ne a se stesso. Sonostate introdotte nel corso dell’annonuove regole con l’intento di semplifi -care e rendere più fl essibile il sistema,ma anche per renderlo più adeguabilealle esigenze dei modelli di erogazionedelle prestazioni. Cito alcune novità:• L’accreditamento dei Provider anzichédegli eventi• La tipologia degli eventi accreditabili;in questo anche la possibilitàdi acquisire crediti con l’aggiornamentosul campo, attraverso pubblicazioniscientifi che, la possibilitàdi vedersi riconosciuti i crediti acquistiall’estero, la formazione a distanza,la formazione residenzialeinterattiva, l’attività di ricerca… etc.per non dimenticare la possibilità divedersi riconosciuta come attivitàECM quella svolta nella funzione diTUTOR di valutazione che di formazione.• Il dossier formativo: Ogni professionistasarà tenuto a creare unsuo progetto formativo, che derividalle sue peculiari esigenze e siaadeguato alla attività svolta. In talsenso sarà necessario aggiornarele anagrafi che dell’Ordine con questodato che al momento ci è assolutamentemancante.10VERONA MEDICA

NOTIZIE DALL’ORDINE• La funzione degli Ordini: perprima quella CERTIFICATIVA circal’assolvimento all’obbligo ECM.Saremo chiamati in pratica a certificare l’assolvimento all’obbligoformativo del professionista (dalprossimo anno anche con interventidisciplinari nei confronti di chidovesse risultare inadempiente),ma oltre a questo l’Ordine potràanche intervenire come PROVI-DER. Tale ruolo ci competerà suargomenti di ETICA, DEONTOLO-GIA e LEGISLAZIONE Sanitaria.Ma è prevista anche la possibilitàdi svolgere tale ruolo anche in argomentisquisitamente TECNICI inquelle aree in cui l’offerta formativadovesse risultare carente.• Nel ruolo certifi cativo ci appoggeremoal Co.Ge.A.P.S., l’anagrafein cui tutti i crediti maturati sonoregistrati dai provider.GIOVANI MEDICI E LE ASSICURA-ZIONIAltro lavoro concluso quello dellaCommissione giovani iscritti, guidatadal Dr. Salvatore, che ha prodotto undocumento in cui i nuovi colleghi troverannoinformazioni e suggerimentiutili a chi sta entrando nel mondo dellaprofessione. Dalle norme per aprireuno studio, ad utili informazioni sullescuole di Specializzazione ed una seriedi informazioni sull’ente previdenzialecomune: l’ENPAM.Tale documento, insieme ad una copiadel Codice Deontologico, verrà fornitaloro, durante questa cerimonia, in un“pen-drive” che per l’occasione abbiamovoluto creare.Un lavoro che affronteremo nel prossimofuturo sarà quello di aiutarli nellaricerca di opportunità assicurative,vantaggiose nel mercato dell’attualeofferta.A tal proposito vorrei ricordare che lenovità legislative (introdotte con il Decretosulla Riforma delle Professioni)impone l’obbligo assicurativo a tuttii professionisti e prevede l’obbligo dicomunicazione di tale dato al “clientepaziente”.La legge non prevede però obblighi perle assicurazioni e queste, nel camposanitario, sono chiaramente orientateverso il disimpegno e verso l’adozionedi tariffe che sono in continua ascesacon la conseguente diffi coltà per chiTra i Premiati il Dr. Bepi Sartoricerca di stipulare formule adeguate atariffe vantaggiose, e questo vale soprattuttoper chi deve accendere unaassicurazione per la prima volta.LA MEDICINA DIFENSIVA E LA RE-SPONSABILITÀ DEL MEDICO.Tutto questo mentre il nostro Paeseregistra un forte incremento dellerichieste di indennizzo con il conseguenteincremento del conteziosolegale.La cosa è nota al legislatore e agli amministratori.Per correggere tale tendenza unaprima stesura del Decreto Balduzziprevedeva che il medico fosse perseguibilesolo nel caso in cui il suo operatofosse stato non rispettoso dellelinee guida scientifi che internazionali.Una formulazione in tal senso avrebberidotto in maniera signifi cativa ilcontenzioso in sanità. L’ultima stesurapurtroppo non è tale ed è stata modificata assegnando al giudice il giudiziofi nale nel merito raccomandandoglidi tener conto nella formulazione delgiudizio del fatto che il medico si siao meno attenuto a quelle linee guida.La giurisdizione passata e recentemostrano quanto una tale formulazioneriporti le cose al suo stato originale,ripristinando il concetto che le lineeguida non possano essere invocatenei singoli casi, vanifi cando l’intentolegislativo che era quello di porre unfreno ad un contenzioso che si staampliando in termini di numerosità edestensione temporale per cui semprepiù spesso si vedono promosse causeper episodi che risalgono nel tempoanche di parecchi anni.La disoccupazione in altre categorieprofessionali sta facendo il resto alpunto che ormai la caccia al medicoper ricavarne guadagni sta diventandouno sport sempre più praticato.Il business è fi utato dalle società dicapitale e da reti di studi legali infranchising che, supportati anche damessaggi scorretti e tendenziosi diffusianche sui media nazionali, suggerisconoche alla base di qualsiasi“evento avverso” debba per forza esserciuna mascalzonata o come minimouna “malpractice”.Un simile stato di cose non è più tollerabile.Il rischio è quello di vedere svilupparsisempre più la medicina difensiva conil conseguente aumento dei costi insanità, e di spingere i professionisti adabbandonare quei campi specialisticidove il fenomeno è più rilevante.Il rischio, alla fi ne, potrebbe esserequello di trovarci, domani, con saleoperatorie deserte.Ma anche quello di snaturare irrimediabilmenteil rapporto fi duciario cheè sempre stato una caratteristica dellanostra professione spingendo in futuroil medico a vedere nel pazientenon più una persona sofferente cheha bisogno della nostra opera ma unpotenziale nemico contro cui ci dobbiamodifendere.Con il conseguente ingigantimento deicosti in sanità per il ricorso sempre piùmassiccio alla tecnologia anche neicasi in cui questa non è necessaria.VERONA MEDICA11

NOTIZIE DALL’ORDINEIl Dr. Arrigo Battocchia riceve la medaglia ricordoLA CONTINGENZA ECONOMICAIn questi ultimi due anni gravi e non risoltecriticità hanno sconvolto gli assettieconomico-fi nanziari del nostro paese,ma anche quelli di tutti i paesi industrializzati,precipitandoci in una condizionedi assoluta emergenza che ha comportatointerventi sulla fi nanza pubblica. Laconseguenza è stata quella che ampistrati della nostra società soffrono unacontingenza economica che ha impoveritotutti, e che sta mettendo in seriorischio il principio di solidarietà che èalla base del nostro SSN.Alla Sanità pubblica viene chiesto dicontinuare ad erogare quelle prestazionidi alta qualità che hanno fi norafatto del nostro paese un esempio daimitare.Questo mentre l’effetto combinato dellemanovre fi nanziarie che si sono succedutein questi ultimi due anni, quellaBerlusconi-Tremonti, quella del “SalvaItalia” e dell’ultimissima “Spendig Review”,hanno prodotto un minor stanziamentopari a 21 miliardi di euro ed iprimi annunci sulla Legge di Stabilità ciassegnano un ulteriore taglio pari a 1,6miliardi di Euro per il biennio 2013-2014.A fronte di tali tagli è verosimile che leRegioni abbiano da rivedere i criteri dierogabilità delle prestazioni, siano costrettea rivedere i LEA, siano costrettead aumentare la pressione fi scale e arivedere la politica dei Tickets, con unrazionamento, più o meno implicito,delle prestazioni erogate.La nostra sanità pubblica, che è statafi nora un formidabile strumento dicoesione sociale, rischia di perdere inequità ed universalità, venendo menoagli enunciati dell’articolo 32 della nostraCostituzione, ma anche a quantoè scritto nel nostro codice dentologico,che vuole che davanti alla malattia sianoofferte pari opportunità a tutti.I medici che lavorano nel SSN (circa235.000 professionisti) sono chiamatiad un contributo non indifferente conil blocco dei contratti, delle convenzionie delle retribuzioni (al momento fi noal 2014), a fronte di prelievi aggiuntividell’IRPEF e dell’IVA.I convenuti in assembleaLa riduzione dei posti letto per acutinegli ospedali, senza una pari aumentodell’offerta delle disponibilità per lagestione della post-acuzie e per la gestionedella cronicità complessa sul territorio,sta creando importanti criticitàassistenziali che vede i medici in primalinea laddove sono chiamati a reggereil fronte di una domanda sanitaria increscita con risorse in costante diminuzione.A fronte del delicatissimo compito lororichiesto i medici si vedono ricondottiad anonimi fattori produttivi da sottoporrea controllo mentre il loro lavoro, ilservizio di tutela della salute, viene valutatosolo sulla base dei costi che genera,non sulla base dell’effetto socialeche produce.La nostra opinione è ovviamente quellache non si possano dimenticare talieffetti. Lavoriamo in un settore che producesalute e questo è un bene intrisodi valori professionali, etici, civili ed anchesociali.La nostra professione dovrebbe esserevista come soluzione dei problemi sociali,non come una delle cause deglistessi…..IL RUOLO DELL’ORDINEIn tal senso l’Ordine non mancherà dirappresentare in ogni sede tali aspettative.Il che non signifi ca sostituirsiall’azione dei Sindacati di Categoria. Aquesti il compito di confrontarsi primadi tutto sul piano contrattuale, su quellodella sicurezza e della stabilità del lavoro,sull’Organizzazione e sui modellioperativi.All’Ordine il compito di richiamare leparti al rispetto dei valori etici, morali edeontologici della professione, di mediaresu un livello diverso perché siarispettata la regola che vuole, davantialla malattia e alla inabilità, per tutti unapari opportunità di accesso alle cure.Perché la professione possa svolgersilibera da infl uenze inopportune e la“professionalità” non debba soffrire diingerenze che non siano correlate almerito e alle capacità tecniche.Siamo in attesa della nuova legge di riformadegli Ordini professionali; i tempiattuali e la contingenza economica nonsono fattori favorevoli ma è auspicabileche il progetto vada avanti, perché iriferimenti legislativi sono ancora quellidi normative emesse 65 anni fa e cheormai appaiono obsolete e inadeguate.MALA-SANITÀ E MALA-INFORMA-ZIONEUna delle critiche che molti ci hannomosso è stata quella che l’Ordine èspesso avulso dai contesti del quotidiano.Si vuole, è stato detto, una maggiorepresenza sui media, nei confrontidella politica, nella difesa della “professione”.Ribadisco ancora che il ruolo dell’Ordinenon coincide con quello del sindacato.Quello dell’Ordine è un ruolosvolto a difesa della professione, talora12VERONA MEDICA

NOTIZIE DALL’ORDINEcontro l’interesse del singolo medico.Nell’anno trascorso le occasioni di unapresa di posizione non sono mancate.Voglio citare, per esempio, l’attacco arrivatoda una TV privata contro la medicinadi famiglia cui sono seguiti sdegnosicommenti e prese di posizione.L’Ordine ha fatto la sua parte. La nostrarisposta non si è fatta attendere.Chi era presente alla trasmissione incriminataha ricevuto una lettera ed unimportante documento (rapporto Picker)che dimostra quale sia, nel sentiredella gente, il gradimento per i servizierogati dal nostro SSN.Le diffi coltà trovate nell’accedere,come avremo voluto, ad una diffusionesui media (perlomeno come avremmosperato) sarà oggetto di rifl essioni e dilavoro in prossimi Consigli.Quello che mi preme ribadire in questasede, comunque è chesui temi che riguardano la salute deicittadini, c’è bisogno di una comunicazionemeno scandalistica, in cui chi sicimenta in questo campo abbia un minimodi competenza e sia consapevoledel danno che una informazione inadeguata,distorta, disinformata e nonaderente alla realtà, genera nella gentee nei delicati meccanismi di erogazionedei servizi in sanità. Occorre maggiorprofessionalità e onestà. Occorre chesi occupa di sanità eviti di diventarecassa di risonanza dei luoghi comunie delle banalità e sia consapevole delfatto che questo Paese ha bisogno, frale tante cose, anche di una informazionecorretta.Riteniamo indispensabile che il professionistadell’informazione che affrontatematiche tanto specifi che e delicatedebba avere un profi lo di competenzemirato.Così come è imprescindibile che i mediciimparino a comunicare di più emeglio, non solo con i loro pazienti macon la società nella sua interezza.CONCLUSIONII temi da trattare in una relazione annualesono molti ed il rischio è quellodi monopolizzare una giornata che èdedicata anche a chi ci ha precedutonella professione.Abbiamo qui i medici che hanno raggiuntoil loro 50° anno di laurea, edabbiamo presenti anche ed i giovanicolleghi che si sono da poco laureati.Tra i due gruppi avverrà tra poco unaLa Dr.ssa Cinzia Castellani mentre leggeil Giuramento di Ippocratecerimonia che ci piacerebbe diventasseuna regola nei prossimi anni.Un ideale passaggio di consegne tragli uni e gli altri.Ci sarà ad unirci tutti, idealmente, lalettura del Giuramento di Ippocrate,nel quale siamo chiamati a rinnovare lenostre motivazioni etiche.Da parte mia e di tutto il Consiglio lapromessa di non risparmiarci.Di continuare nel lavoro che abbiamoiniziato. Se non altro per tener fede almandato che ci hanno voluto assegnarequei 1200 colleghi che ci hannovotato un anno fa.Intervento del Presidente dellaCom missione Albo OdontoiatriDottor Francesco OregliaCari Colleghi Medici ed Odontoiatri,sono lusingato nel poter rappresentareLa Senatrice Maria Pia Garavagliala professione odontoiatrica in questaassemblea che vuole contestualmentepremiare chi il medico lo ha fatto permolti anni e nel contempo accoglierechi si appresta, fresco di laurea, almondo della professione.Per la prima volta il presidente dell’Albodegli Odontoiatri è un laureato inodontoiatria, come lo sono io, segnoche anche per la questa professionesiamo ad una fase di cambio generazionalefra chi era laureato in medicinae chi invece è laureato, come vuole orala legge, in odontoiatria. Senza percorrerela normativa vi dico solo chedopo un periodo di carenza normativaora i ruoli e le competenze sonoassolutamente chiari. Può svolgere laprofessione di odontoiatra solo chi èiscritto all’Albo degli Odontoiatri. Eccoquindi il ruolo dell’Ordine dei Medici edegli Odontoiatri che, se da una parteè burocratico per certifi care l’iscrizioneall’albo, dall’altro vigila sul rispetto dellenorme del codice deontologico a tuteladella fi gura del medico ma anchedella salute del cittadino.È infatti soprattutto per questa che laCommissione Albo Odontoiatri è tenutaa vigilare per far sì che i ruoli venganorispettati e che la professionesia esercitata dalle persone realmenteabilitate. Il problema dell’abusivismoprofessionale puro sembra essere innetta diminuzione ma non quello delprestanomismo, ovvero la coperturada parte di un medico od odontoiatradell’opera di chi non possiede i titoliper erogare determinate prestazionisanitarie, con le ovvie conseguenzedi rischio per la salute dei cittadinima anche di perdita di immagine perla categoria. Proprio questa perditadi immagine per la categoria crea, amio avviso, un danno morale ai molticolleghi che con passione e con impegnoesercitano la professione diodontoiatra. L’operato scorretto di alcunicolleghi crea discredito per tuttala professione innescando maldicenzee ideologie a danno di molti professionisticorretti e appassionati della loroprofessione. Una professione sta subendoattacchi molto pesanti ancheda parte dei mass media.E come siamo stati noi odontoiatri precursoridi alcune novità nella professione,come per esempio la non sempregradita pubblicità, così temo chepotremo esserlo anche sul fronte dellaVERONA MEDICA13

NOTIZIE DALL’ORDINEpercezione dell’immagine della categoriada parte dell’opinione pubblica.Nell’ultimo mese Striscia la Notizia ciha dedicato molta attenzione con ben5 servizi nel loro TG in cui esprimevanoconsiderazioni molto critiche, a trattidenigratorie, verso l’odontoiatria italianaa benefi cio di quella estera. In particolaredi quella Croata o Rumena. Insommaè stata fatta una campagna diinvito all’esportazione del malato versol’estero. Ovvio che parlare del fatto chela sanità privata medica ed odontoiatricaitaliana sia costosa fa audience maè comunque assurdo che si faccia unospot pubblicitario in cui si invitano i cittadinia curarsi all’estero.Non è mia volontà però promuoveresentimenti negativi ma bensì sottolinearecome i fatti accaduti sono i lineacon le necessità espresse dal nuovoconsiglio instauratosi con la Presidenzadel dottor Roberto Mora, ovvero lavolontà di promuovere due punti fondamentali.Da una parte l’immagine delMedico e Odontoiatra verso l’opinionepubblica e dall’altra la volontà di riavvicinarel’istituzione ordinistica ai propriiscritti per aiutare il medico a riappropriarsidell’immagine ed autorevolezzadi un tempo.E qui torna in campo il rispetto del codicedeontologico. Nel codice i principici sono tutti. Sta alla cultura dei singolisanitari rispettarne i principi per dareun’immagine del medico e dell’odontoiatrache possa meritare la fi ducia delcittadino. La nostra sanità pubblica eprivata hanno livelli qualitativi decisamenteelevati.Sta alla cultura dei pazienti valutare sepreferire il “low cost” sia affi dabile intermini di salute e sicurezza e se valgala pena correre il rischio di affi darsi allecure di persone non garantite, senza titoli,magari affrontando viaggi all’esterocon la chimera di un risparmio economicoma nessuna tutela.Facendo parte sia della CommissioneAlbo Odontoiatri che di un sindacatoodontoiatrico dedico molta attenzionealla vita associativa e mi accorgo chemanca l’entusiasmo dei giovani. Nonmanca perché non gli viene dato lospazio ma sembra che la vita associativainteressi poco. Non perché la professionesia facile per i giovani o perchévada tutto bene e certamente non perloro pigrizia o disinteresse. Allora faccioappello ai giovani ed in particolare agliodontoiatri di farsi avanti, di far sentirela loro voce, incominciando a darela propria disponibilità all’interno dellecommissioni ordinistiche o sindacaliper aiutare a promuovere e governare ilmondo della professione.Ho imparato a conoscere il ruolodell’Ordine dei Medici e degli Odontoiatrinella professione e credo che nondebba avere solo un ruolo burocraticoo sanzionatorio come spesso vieneinteso, ma che debba rappresentarequello di promozione del rispetto delcodice deontologico.Con soddisfazione devo ricordare ilconvegno che l’ordine ha organizzatoLa premiazione della Dr.ssa Lucilla Voltasull’ECM in medicina e odontoiatria.L’aggiornamento continuo per l’odontoiatraè fondamentale per ben svolgereuna professione che per sua naturaè molto tecnica, cambia e si evolvecontinuamente e richiede un costanteaggiornamento. Per gli odontoiatri,aggiornarsi signifi ca anche investimentoeconomico, e questo è spesso piùgravoso rispetto a quello della categoriamedica. Sono infatti assai meno frequenti,in questa professione, gli eventisponsorizzati, ed i costi sono spessoelevati.Ci sono molte criticità che sarebbeopportuno condividere con voi in assembleacome per esempio le laureeconseguite all’estero o la previdenza,ma sicuramente è buona cosa metterein luce anche quanto di bene vienefatto da molti colleghi per la collettivitào l’umanità.Voglio qui ricordare e ringraziare i tantiprofessionisti medico o odontoiatri chesvolgono attività di volontariato sia inItalia che all’estero.L’Ordine, per dare valore a queste iniziative,si è attivato per aiutare le organizzazionidi volontariato che già operanosul territorio proponendosi comecollettore di offerte che possano contribuirealle spese di viaggio dei colleghiche già offrono il proprio tempo gratuitamentein iniziative sanitarie destinateai paesi più poveri.Ringrazio i componenti della CommissioneAlbo Odontoiatri. Il dott Bovolin,il dott Cavallini il dott Paoletti e la dott.ssa Boscagin. Grazie a tutto il gruppoche lavora in sintonia, con impegno edentusiasmo.La nostra Commissione sta portandoavanti una gran mole di lavoro in rappresentanzadella professione. Il nostroimpegno continuerà incessante.Ringrazio il Presidente Mora per la fi -ducia che mi sta accordando in qualitàdi rappresentante dell’albo degli Odontoiatri,il Direttivo e tutto il personaledi segreteria. In particolare il direttoredell’ordine Paolo Cerioni e la Sig.ra VirnaGiampieri con i quali lavoro più assiduamente.Ringrazio anche i colleghi presenti inquesta giornata che vuole essere unafesta per la nostra professione.14VERONA MEDICA

ALBO ODONTOIATRIVerbali della CommissioneOdontoiatriLa CAO ritiene pertanto insoddisfacentile giustificazioni del sanitarioe, dopo approfondimentonecessario, si riserva l’aperturadi procedimento disciplinare neiconfronti del dott. ÊË.VERBALE DELLA COMMISSIONEODONTOIATRI DEL 24 Luglio 2012Presenti: Dott.ssa Boscagin,Dott. Bovolin, Dott. Cavallini,Dott. Oreglia, Dott. PaolettiAlle ore 17.30 inizio lavoriLettura e approvazione verbaleprecedente: il verbale è stato approvatocon una modifica al punto 1.Comunicazione del presidente:1. il presidente da lettura di lettera dainviarsi a Procura della Repubblicadi Verona per esposto nei confrontidel dott. ÊË per fatti legati adesercizio professionale durante ilperiodo di sospensione. La commissionene condivide i contenuti,approvando la scelta di apporrefirma al documento. Il Presidente siriserva di avere prima un colloquiocon il Presidente dott. RobertoMora e con il direttore dell’Ordineper ciò che possa conseguire dalladenuncia in oggetto.2. Il presidente informa del colloquioavuto oggi con la dott.ssa XX. Lamedesima concorda sulla inopportunitàdi tale forma di pubblicità(offerte Groupon), che non saràripetuta. Avendo valutato nel casospecifico che la dott.ssa è iscrittasolo all’Albo Medici e non all’AlboOdontoiatri, si evidenzia ancorauna volta la criticità relativa alle attualinormative che regolamentanol’assunzione di direzione sanitaria.Allo stato attuale un direttoresanitario iscritto all’Albo dei Medicipuò essere Direttore Sanitariodi una struttura odontoiatrica, apatto che entro questa vi sia un“facenti funzioni” di direzione sanitariaper l’odontoiatria. La CAOritiene che debba essere possibileanche situazione inversa.3. Lettera dott. ÎÈ: il presidente relazionasulle lettere inviate dal sanitario.La prima vs. Groupon. Laseconda riguardante la struttura…….. Si apre un dibattito approfonditosui poteri e sulla opportunitàda parte della CAO di intervenirecome censore di iniziativepubblicitarie; si legge e commentala sentenza del 20 luglio 2012la quale, in breve sintesi, ribadiscee sottolinea la massima libertà,quantomeno in ambito tariffario,da concedersi agli esercenti attivitàsanitarie. Non può essere attribuita,dice la sentenza, responsabilitàdisciplinare al direttoresa nitario di strutture che effettuinotale pubblicità.Relazioni istruttorie1. Dott. HH: la CAO discute in meritoalla pubblicità sanitaria apparsasu corriere di Verona sabato 30giugno 2012. Dopo ampia discussionela CAO decide che non visono elementi sufficienti che giustifichinol’inizio dell’istruttoria.2. Viene deciso anche di convocarea colloquio il dott. KK per la pubblicitàda lui effettuata su bustinedi zucchero da bar, ritenuta nondecorosa.3. Viene letta lettera del dott. WWche diffida una agenzia pubblicitariadall’utilizzare ancora e conquelle modalità il suo nominativoper pubblicità su tovagliette in tovagliettedi pizzeria. La CAO decidedi non dar luogo a procedere.4. Caso ÊË: il presidente legge iltesto del colloquio tenuto con ildott. Ë in conseguenza di lettera/espostoinviata a questa CAOdal dott. Ã. Dal testo del colloquioappare come il dott. Ë non abbiadato soddisfazione ai chiarimentichiesti sul perché dell’utilizzo, ritenutooffensivo, dell’espressione “certificato compiacente”.VERBALE DELLA COMMISSIONEODONTOIATRI DEL 18 SETTEMBRE 2012Presenti: Dott.ssa Boscagin,Dott. Bovolin, Dott. Cavallini,Dott. Oreglia, Dott. PaolettiLettura e approvazione verbaleprecedente: il verbale della sedutaprecedente viene approvato con alcunemodifiche.Comunicazioni del Presidente:1. Il Presidente da lettura della letterapervenuta dal D.S. dell’AmbulatorioOdontoiatrico Don CalabriaDott. Nicolis a seguito dell’invitoa colloquio avvenuto per la convenzionestipulata fra la strutturaodontoiatrica e la banca popolaredi Verona.2. Il Presidente ripercorre la vicendarelativa al finanziamento a scoposperimentale concesso dallaRegione Veneto ad una strutturaodontoiatrica privata per la realizzazionedi manufatti protesiciodontoiatrici. Vista la documentazionee le relative delibere di giunta,si prende atto.3. Il Presidente informa i presenti diaver ricevuto una lettera da partedell’ODM di Cagliari, firma DottSe e bergher, Presidente CAO, riguardantela problematica deglispecialisti in chirurgia maxillo faccialeiscritti all’Albo odontoiatri aMilano senza averne titolo, e naturalmenteesercitanti l’odontoiatria.Si resta in attesa di formalelettera in merito promessa dalDott. Renzo.4. il Presidente informa della sentenzadella 3 sez. della corte dicassazione del 12 luglio 2012nella quale viene dato torto adun Ordine Professionale per avercondannato un collega dopo la divulgazionedi volantini pubblicitari.La legislazione sancisce la massi-VERONA MEDICA15

ALBO ODONTOIATRIma liberalizzazione riferita alle formapubblicitarie, in ottemperanzaa sentenza della Corte di Giustiziaeuropea del 05 aprile 2011.5. Il Presidente da lettura di una richiestapervenuta da un “ambulatoriodentistico” che chiede ilparere dell’ordine ad un iniziativapromozionale da farsi nelle scuoleelementari sotto forma di incontrieducativi con gli scolari e i genitori,chiedendo inoltre la possibilitàdi stipulare convenzioni. La CAOdecide di approfondire la tematicaconsultando il legale dell’ordine edi scrivere ai colleghi richiedendoquale tipo di carteggio vi sia inatto con l’istituzione scolastica echiedendone copia.Relazioni istruttorie:1. Dott. ÊË: il Presidente ripercorreil caso relativo al Dott. ÊË avviatoda segnalazione del Dott. Ã chelamentava l’uso di espressioni offensivenei suoi confronti in documentilegali/assicurativi. La CAOdelibera di aprire procedimentodisciplinare in capo al Dott. ÊË.Varie ed eventuali:Il Dott. Paoletti ripercorre la vicendarelativa alla esperienza come odontoiatravolontario della fondazione ANDIed avvenuto in corso di suo interventopresso il poliambulatorio di Emergencya Marghera. Valutato quantoascoltato la CAO decide che inoltreràl’informativa del Dott. Paoletti allaCAO di Venezia per i provvedimentiopportuni.Il Presidente riconferma la sua presenzain qualità di moderatore alCongresso Cybermedicine che siterrà a Padova il 29 settembre. IlPresidente condivide con i membriCAO l’idea di esprimere l’interesse daparte dell’esercente la professione diodontoiatria nel poter accedere alleinformazioni contenute nel fascicolosanitario elettronico FSE (in via distudio e successiva concretizzazione)del proprio paziente sulla base di suapreventiva autorizzazione. Ciò al finedi poter conoscere a fondo lo statodi salute del soggetto in cura nonchédi incrementare tali informazionicon quelle pertinenti la propria attivitàodontoiatrica.VERBALE DELLA COMMISSIONEODONTOIATRI DEL 9 OTTOBRE 2012Presenti: Dott.ssa Boscagin,Dott. Bovolin, Dott. Cavallini,Dott. Oreglia, Dott. PaolettiLettura e approvazione verbaleprecedente: il verbale della sedutaprecedente viene approvato con unamodifica al punto 5.Comunicazioni del Presidente:il Presidente informa i presenti sulcaso della Dott.ssa XX la quale erastata convocata per l’iniziativa Groupon.L’inserzione è comparsa di nuovoe lo stesso giorno perviene perPEC la lettera di diffida che la Dott.ssa XX ha inviato alla struttura e a noiper conoscenza. Viene deciso di scriverealla Dott.ssa X per la sua presentazionedi diffida all’utilizzo della suaimmagine per pubblicità su Groupon.Il Presidente relaziona i presentisull’assemblea nazionale dei presidentiCAO tenutasi a Padova il 20settembre e sul convegno dal titoloCybermedicine.il presidente presentein qualità di moderato al convegnoesprime un parere di aspettative disatteseper aver assistito a un convegnotroppo poco tecnico e con delleinformazioni non sufficientementepratiche in termini di cybermedicina ewebmedicine.Relazioni istruttorie:1. Dott. Óß: il Presidente informa ipresenti che il Dott. ß è parte delcaso aperto dalla Procura di ….i merito ai test di ammissione aOdontoiatria. La CAO decide diconvocare il Sanitario per chiarimenti.2. Dott. ¢¢ – il Presidente informa ipresenti di aver ricevuto una segnalazione/denunciada partedella Signora QQ a seguito di cureodontoiatriche effettuate dal Sanitario.La CAO decide di convocareil Dott. ¢ per chiarimenti.3. Prof. ÕÕ: il Presidente relazionai presenti sul colloquio avvenutocon il Prof. Õ, sentito i merito aipotesi di reato per test truccatie da lettura del verbale di audizione.Viene deciso di richiederealla Procura di …. la documentazionerelativa. La CAO rimane inattesa di aggiornamenti relativi alcaso.Procedimenti disciplinari:1. Dott. ÊË: il Presidente ricorda allaCAO la vicenda aperta in capo alDott. Ë per violazione dell’art. 348del C.D. Ignorando ancora la CAOquanto la Procura nel merito abbiadeciso ritiene opportuno posticiparele decisioni riguardanti ilcaso in oggetto.Nuova pagina WEB dell’Ordine dei Medici Chirurghie degli Odontoiatri di Veronawww.omceovr.itInformazioni e servizi “on line”16 VERONA MEDICA

LETTERE AL DIRETTOREGiornata mondialedella tiroideSig. PresidenteOrdine dei Medici Chirurghied Odontoiatri della Provincia di VeronaEgregio Dr. Mora,pur non essendo iscritto all’Ordinedella Provincia di Verona, ho avutomodo di leggere il Suo editoriale apparsonell’ultimo numero di VeronaMedica, nel quale sono direttamentecoinvolto a riguardo della giornatamondiale della tiroide, sia come organizzatore,sia come responsabiledelle UO di Medicina dell’ULSS 22.A tale proposito ritengo indispensabilialcune precisazioni:La giornata mondiale della tiroidenon si è celebrata a Villafranca, mal’ULSS 22, come la stragrande maggioranzadelle ULSS d’Italia, ha aderitoalla proposta di sensibilizzazionesulle problematiche tiroidee emanatada varie Società ScientificheEndocrinologiche sia nazionali cheinternazionali(SIE, AME, AIT, AACE,ISE ecc.), centrando l’iniziativa sulleproblematiche tiroidee in gravidanza,che come Lei ben saprà,sono frequenti ma sottostimate.È pur vero che la medicina basatasulle evidenze, al momento, non raccomandadi inserire il TSH negli esamidi screening per la paziente cheprogramma una gravidanza, o che ègià in gravidanza, ma ci sono moltissimidati che suggeriscono l’utilità diquesto dosaggio in popolazioni selezionate,allo scopo di poter porre unadiagnosi precoce e, quando possibile,prevenire abortività, parto prematuro,distacco placentare, ritardo disviluppo psico-fisico del nascituro.Non mi sembra infatti casuale cheesperti mondiali di patologia tiroideasuggeriscano una capillare diffusionedell’informazione a riguardo, coinvolgendopazienti ma anche addettialle cure primarie. Le assicuro che,ad oggi, non vi è stato alcun aumentoimmotivato della richiesta di prestazioniendocrinologiche nell’ambitodella struttura ULSS 22; semmaipersiste una richiesta impropria diesami, visite ed ecografie, quantificabileall’incirca nel 37% del totale,che impatta in termini di spesa sanitariasicuramente in misura maggiorerispetto ad un progetto di sensibilizzazionee di istruzione.Esempi a riguardo sono la ripetizionedel dosaggio degli anticorpi antitiroide, del dosaggio sia di fT3 chedi fT4 e TSH in prima battuta (ormaitutti dovrebbero sapere che è sufficienteil solo TSH, almeno nel 99.5% dei casi), delle ecografie a 2-3mesi, delle visite di controllo in pazientiin terapia sostitutiva da anni eche da anni hanno un controllo ottimale,come pure della valutazionedella funzione tiroidea in gravide oltrela 20° SG.Rendo infine noto, ricollegandomial Suo articolo del Febbraio 2011,che lo scopo di queste iniziative nonè quello di sminuire l’operato deiMMG, ma è quello di poter disporredi dati epidemiologici che potrebberofar assurgere alcune indagini diagnostichealla dignità di screening,per lo meno in zone ad alta prevalenzaed incidenza di patologia tiroidea,o in zone iodocarenti, come peraltroè avvenuto nel tempo per la patologianeoplastica mammaria, del grossointestino e del genitale femminile.Non si vuole insomma creare unaproblematica sanitaria per la popolazione,né assistenziale per i MMG.Non si vuole nemmeno spronare glioperatori della sanità a sottoporrea tappeto ogni assistito alla valutazionemorfo-funzionale tiroidea, maribadire l’importanza della “salute”tiroidea, basandosi sul fatto chein una zona iodocarente come laprovincia di Verona, ed altre areedella Regione Veneto, il 30 percento circa della popolazione ha ouna disfunzione tiroidea o una patologianodulare, e che il 5% deinoduli pur essendo neoplastico èampiamente curabile e nella maggiorparte dei casi guaribile.Non era mia intenzione sollevare unapolemica sterile, ma non mi sareimai aspettato un attacco mediatico(ho potuto leggere anche la Suarisposta al Dr. Zwirner), sebbene limitatoad un giornale che ha diffusionenel mondo medico veronese,ma comunque accessibile anche adaltre figure professionali e non. Lesegnalo infine che, avendo il sottoscrittoesperienze lavorative in altreULSS (16, 4, 17), ovunque abbia organizzatoiniziative di questo genere,il consenso sia dell’Ordine (che hapiù volte patrocinato gli eventi) chedei MMG, è sempre stato pressochéunanime.Non ho la presunzione di pretenderel’approvazione di tutti difronte a qualsiasi iniziativa, maritengo doverosa la ricerca deldialogo professionale, anche esoprattutto in termini di esposizionecritica di concetti, avvallatiperò da dati concreti e riproducibili,come l’EBM, patrimonio di tutti, insegna.D’altra parte questa tipologiadi comportamento ci viene suggeritaanche dall’Istituto della Colleganzache tutti dovremmo ricordare.Distinti salutiMauro SchiesaroDirettore UOC Medicina InternaVillafranca e Bussolengo, ULSS 22Gent. Dott. Schiesaro,grazie anzitutto del fatto di esseretra i lettori di Verona Medica (la”mission” del giornale è anche quelladi indurre riflessioni, magari anche richiamandocritiche e rimproveri).Grazie poi per averci voluto rivolgeredirettamente le sue critiche.Tengo fede alla richiesta di pubblicazionedella sua lettera, Cui mi pregiodi rispondere tramite queste pagine.Il TSH è senz’altro una delle indaginida inserire nel protocollo di monitoraggiodi ogni gravidanza. In questosono d’accordo le linee guida internazionalie quelle nazionali. Il fattoche l’esame non sia ricompreso traquelli per i quali vale l’esenzione previstadai vari D.M. che regolano lamateria, non significa che l’indagineVERONA MEDICA17

LETTERE AL DIRETTOREnon debba essere raccomandata. Inprimis ai Medici di Famiglia ed ai Ginecologiche hanno il compito di seguirele pazienti gravide. In tal sensoriterrei che l’obiettivo della “campagna”dovrebbe prevedere, dun que,la loro sensibilizzazione, piuttostoche quella della popolazione di unaintera ASL.Sull’uso improprio delle indagini dilaboratorio son altrettanto d’accordo.Ed era proprio questo che lamentavonell’articolo “da che parte remiamo…?” laddove riferivo della raccomandazione(sui referti consegnati aipazienti che si erano sottoposti alloscreening) all’esecuzione di indaginiche un pannello di esperti avevapoco prima definito “inappropriate”.Quanto all’epidemiologia, penso cheil suo laboratorio di riferimento, oltrea quelli delle varie ASL provinciali, sianoin grado di poterLe fornire datiaggiornati senza dover ricorrere a iniziative“ad hoc”. Questo vale ancheper la Medicina Generale, dal momentoche ormai la quasi totalità deimedici di famiglia operano con sistemiinformatici in cui le diagnosi sonoinserite con i famosi codici ICD9. Intal senso invito quanti ci leggono allacollaborazione nel caso in cui una richiestain tal senso fosse da Lei (odalla sua Società Scientifica di riferimento)richiesta.L’editoriale sulla Spending Reviewnon voleva assolutamente essere un“attacco mediatico”.Il messaggio che si voleva promuovereera tutt’altro.Ogni iniziativa atta a promuovere lasalute va promossa e valorizzata.Ma non può però prescindere dauna attenta valutazione del rapportocosto-beneficio.Specialmente di questi tempi…!Quanto al” dialogo professionale”…credo si sfondi una porta aperta.È quanto abbiamo sempre auspicato!Purchè gli interlocutori abbiano benpresente la regola che il dialogo devesvolgersi direttamente tra colleghi,non con iniziative che li vede coinvoltiper il tramite dei pazienti.Roberto MoraCOMUNICATO AGLI ISCRITTIAbbiamo attivato il nuovo servizio di segreteria telefonica.Quando telefonerete all’Ordine sentirete la voce del RISPONDITORE AUTOMATICO,che provvederà a smistare la chiamata secondo le esigenze di chi chiama.LE OPZIONI SARANNO:• DIGITARE 1 PER PRATICHE ENPAM• DIGITARE 2 PER PUBBLICITÀ SANITARIA E RUOLI• DIGITARE 3 PER AMMINISTRAZIONE, ISCRIZIONI E CANCELLAZIONI• DIGITARE 4 PER COMMISSIONE ODONTOIATRISenza nessun imput digitato e rimanendo in lineala chiamata sarà dirottata al primo operatore disponibile.Confidiamo di poterVi dare un servizio miglioreLa segreteria dell’Ordine18 VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOMielopatia acuta e subacutaad esordio tardivoApproccio clinico ed NEUROfisiologicoalle malattie delmidollo spinaleFrancesca Rossi, Laura FerigoAlberto PoloU.O.C. Neurologia ULSS 21Ospedale “Mater Salutis” – LegnagoAPPROCCIO CLINICO E NEUROFI-SIOLOGICO ALLO STUDIO DELLEMIELOPATIEIl midollo spinale si estende all’internodel canale vertebrale dal foramemagno alla seconda vertebra lombare,dove finisce con il cono terminale,al di sotto del quale vi sono solamentei prolungamenti delle radici deinervi spinali che vanno a costituire lacauda equina.Il midollo è costituito dalla sostanzagrigia centrale (corpi neuronali) e dallasostanza bianca (fibre).La sofferenza del midollo si esprimecon quadri sindromici diversi a secondadella sede e dell’estensionedel danno, con eziopatogenesi diverseche possono variare anche inbase all’età del paziente. Le modalitàd’esordio possono essere acute,subacute o croniche e possonocostituire una sindrome da interruzionecompleta (para-tetraplegiacon anestesia, vescica neurologica)o incompleta (paraparesi con atassia,dolore, disturbi sfinterici, livello disensibilità, deficit segmentari).Una lesione intramidollare puòmanifestarsi con una sindrome segmentariada interessamento solo delgrigio spinale, oppure con una sindromecordonale per coinvolgimentodella sostanza bianca oppure dallaloro associazione. Se l’origine dellalesione è extramidollare (con compressionesecondaria del midollo) sipuò avere un interessamento radicolare.LESIONE INTRAMIDOLLARE:- SINDROME SEGMENTARIA:interessamento grigio spinale- SINDROME CORDONALE:interessamento sostanza bianca- FORME ASSOCIATE: coinvolgimentogrigio e bianco spinaleLESIONE EXTRAMIDOLLARE:- SINDROME RADICOLARE:- SINDROME MIDOLLARE: coinvolgimentointramidollare variabile1. SINDROME SEGMENTARIA DAGRIGIO SPINALEIl grigio spinale è suddiviso in cornaanteriori costituite da cellule nervose,i motoneuroni spinali, da cui prendonoorigine le radici motorie anteriori perl’innervazione delle fibre muscolari e incorna posteriori costituite da cellulesensitive di 2° ordine che ricevono ilcontingente laterale delle fibre dalle radiciposteriori (per stimoli esterocettivi,propriocettivi, enterocettivi) e da cuioriginano le fibre ascendenti.Il grigio spinale contiene i neuroni pregangliaridel sistema nervoso vegetativo,costituito dal simpatico e parasimpatico.Nel corno laterale esteso traC8 ed L3 nascono le fibre pregangliaridel sistema simpatico. A livello sacrale(S1-S2-S3) alla base delle corna anteriorisi originano le fibre per l’innervazioneparasimpatica. (Fig. 1)L’interessamento del grigio spinalecausa una sindrome segmentale osindrome lesionale che si manifestaclinicamente con paralisi flaccida, ipo/atrofia, e ipo/areflessia nei territori muscolaridipendenti dai segmenti midollaricoinvolti (per lesione del secondoneurone di moto) e con ipoestesia termicadolorifica (per lesione delle cellulesensitive per le sensibilità superficialitermico-dolorifica e tattile protopatica).Una lesione a livello del centro sacraleparasimpatico causa incontinenza,nelle lesioni soprasacrali si può avereuna vescica automatica oppure unaminzione imperiosa. Se la lesione è aldi sopra di T12 si ha ritenzione urinaria.2. SINDROME CORDONALE DA IN-TERESSAMENTO DELLA SOSTAN-ZA BIANCALa sostanza bianca è formata dafasci di fibre nervose ascendenti e discendenti,suddivisi in cordoni. I principalifasci di fibre discendenti sonocostituiti dai fasci motori del sistemapiramidale ed extrapiramidale; i fasciascendenti trasportano stimoli sensitiviraccolti dai rispettivi recettori perifericie vanno a costituire i fasci spinotalamicoe cordonale posteriore.Un interessamento della sostanzabianca spinale si manifesta con unasindrome sotto lesionale o cordonaleper coinvolgimento dei fascimotori e sensitivi che si presenta clinicamentecon ipostenia, ipereflessia,segno di Babinski, ipertono spastico(per interessamento del fascio piramidale)e alterazione delle sensibilitàsuperficiali termica dolorifica e dellesensibilità profonde con atassia (perinteressamento dei fasci discendentispinotalamico e cordonale posteriore).Tutti i fasci di fibre hanno una precisadistribuzione somatotopica all’internodel midollo: le fibre del fasciopiramidale e spinotalamico hanno unadistribuzione simile fra loro in sensomedio laterale secondo l’ordine di fibrecervicali, toraciche, lombari e sacrali.Le fibre della colonna dorsale hannoinvece una distribuzione opposta,per cui le fibre sono disposte in sensomedio laterale secondo l’ordine: fibresacrali, lombari, toraciche, cervicali. Alivello cervicale e toracico i contingentidi fibre sacrali, lombari e toracico inferioresono raggruppate medialmentenel fascio gracile di Goll, mentre lateralmentevi è il fascicolo cuneato diBurdach costituito dalle fibre cervicalie toraciche superiori.Se la lesione è al di sopra del rigonfiamentocervicale (C2-C4) il pazienteVERONA MEDICA19

AGGIORNAMENTOTAB 1: casi cliniciPz S Età Caratteristiche cliniche Anamnesi Liquor RMN midollo RMN Encefalo Genesi Recupero1 M 762 F 803 M 604 M 585 M 766 F 627 F 728 F 679 M 6710 M 7111 F 7412 M 59Paraparesi con rigidità diffusa,disfunzione sfinterica, dolore lombareIporeflessia.Livello sensitivo (L2), Paraparesi conipostenia prossimale bilateralmente edistale a dx, disfunzione sfinterica (stipsiostinata), Babinski a sxLivello sensitivo (L2), Paraparesi conminima Ipostenia prossimale AAII,disfunzione sfinterica (stipsi e ritenzioneurinaria), Atassia sensitivaParaparesi (sx>dx), Iperteflessia,Babinski a sx, Clono achilleo bilatParaparesi. Dolore dorsale. IpoestesiadistaleParaparesi, Ipopallestesia, Ritenzioneurinaria e stipsi, Babinski bilat, dismetriacerebellare, disfonia.Paraparesi e ipopallestesia (dx>sx),disfunzione sfinterica (vescicaneurologica), Iperreflessia. Clono achilleobilateraleLivello sensitivo (C2), Tetraparesi,Ritenzione urinaria, Iperreflessia, ipovisusLivello sensitivo (D10), Paraparesi,Stipsi e ritenzione urinaria, Iporeflessia,Babinski sx, Atassia sensitivaParaparesi con rilascio sfinterico a rapidarisoluzione. Claudicatio intermittentebilaterale. Ipostenia AAII e crampi dopo100 m di cammino.Paraparesi con ipoestesia distale.Disfunzione sfinterica. IporeflessiaParaparesi e ipoestesia TD AAII (dx>sx),Babinski a dx. Atassia sensitiva.Disturbo bipolare, Diverticolite,Recente IVU, MetastasischeletricheArtrosi, Ipertensione, PregressaEmbolia polmonare, TAOIpertensioneIpertensioneIdrocefalo congenito,Tumore vescicale in follow-upSindrome ansioso-depressiva,ipertensione, Sindrome siccaIpertensione, DiabetePolimiositeIpertensioneNE↑ Proteine↑ Proteine,Linfocitosi↑ Proteine↑ Proteine↑ ProteineNormale↑ Proteine,Linfocitosi↑ Proteine,LinfocitosiLesioni vertebraliosteolitiche Gad + (D12,L2, L5). Spondiloartrosi.Midollo spinale normaleLesione espansiva delmidollo dorsale dagliultimi metameri dorsalifino al cono-cauda. Gad +(tumore intramidollare)LETM (D4-10).Gad NESpondiloartrosi. Midollonormale.Spondiloartrosi. Midollonormale.Lesione centromidollareD2-4. Stenosi del canalelombareLesioni demielinizzantia livello bulbospinale,C2-4, C4LETM (C2-6). Edema delmidollo. Gad +LETM (D9-12). Edema delmidollo. Gad +NE Paraneoplastica NessunoLeucoaraiosiNormaleEncefalopatiamultiinfartualeIdrocefaloLesioni demielinizzanti( 1 sottotentorialee 2periventricolari)Lesioni demielinizzanti(>9sopratentoriali)Mielite cervicaleestesa al tronco;lesioni demielinizzantisopratentorialiLesioni sopratentorialiGad +NeoplasiaintramidollareInfiammatoriaInfiammatoriaInfiammatoriaInfiammatoria(CIS multifocale)Infiammatoria(Sclerosi Multipla)Infiammatoria(Neuromieliteottica)NeoplasiaintramidollareIpertensione NE Normale NE VascolareIpertensione, Diabete, PM**Canale stretto lombare, Tumoreprostata.13 M 76 Atassia sensitiva. Ipoacusia NE↑ Proteine,LinfocitosiNENE (PM) NE InfiammatoriaStenosi cervicale. LesioneC5-6Stenosi cervicale. LesioneC4-6NENECompressivaCompressivaPeggioramentononostante la terapiasteroideaCompleto con terapiasteroideaBuono con terapiasteroideaBuono con terapiasteroideaBuono con terapiasteroideaDiscreto con terapiasteroideaBuono con terapiasteroideaPeggioramentononostante terapiasteroideaBuono: terapiaanticoagulante e TEADiscreto con terapiasteroideaBuono con terapiasteroideaIntervento NCHpresenta una tetraplegia spastica conipereflessia, ipoanestesia e disturbisfinterici; al di sotto del rigonfiamentocervicale si avrà una paraparesi/paraplegiacon livello sensitivo e disturbisfinterici. Le lesioni al di sopra di T12causano ritenzione urinaria. Se è coinvoltala cauda (quindi con interessamentoradicolare) il paziente presenteràuna paraplegia flaccida areflessicacon anestesia agli arti inferiori e a sellae ritenzione/incontinenza urinaria, oltreche dolori a distribuzione radicolare.3. MODALITÀ D’INSORGENZA DELDANNO MIDOLLAREA seconda del tempo di esordio deldeficit midollare si possono avere manifestazionicliniche differenti.Un esordio acuto si ha nella sindromeda sezione midollare completa dagravi traumi o processi infiammatorispinali (mielopatia acuta trasversa) ecomporta inizialmente una completaperdita delle funzioni motorie, sensitivee riflesse nelle parti del corpo al di sottodella lesione (shock spinale). Il deficitclinico suggerisce immediatamenteil livello lesionale: paraplegia per lesionidorso lombari, tetraplegia per lesionicervicali. Il tono è flaccido, vi è areflessia,anestesia globale bilaterale al disotto del metamero leso, paralisi sfinterica.Fa seguito a distanza di alcunesettimane una fase ipereflessica con latrasformazione della’iniziale tetraplegiao paraplegia flaccida in spasticità.La sindrome midollare centrale è dovutaa un danno confinato alle regionicentrali del midollo, dovuta ad una minoranzadi mielolesi cervicali, di naturavascolare, ematomielia o siringomielia.Il deficit motorio è nettamente prevalenteagli arti superiori, è di tipo periferico(per lesione del motoneurone delgrigio spinale) associato ad anestesiatermica e dolorifica sospesa, spessoasimmetrica.La sindrome da emisezione del midolloo sindrome di Brown-Sequardsi manifesta nei settori del corpo sottostantialla lesione con i seguenti disturbi:omolateralmente alla lesione:anestesia profonda, paresi spastica;contro lateralmente: anestesia termicadolorifica.Le mielopatie ad evoluzione cronicaprogressiva coinvolgono principalmenteil tratto cervicale, meno frequentementequello lombare e sono generalmentecausate da una stenosi delcanale vertebrale (spondilo artrosi), dacompressione e in alcune forme di malattiademielinizzante.In questo caso la progressione del deficitclinico consegue all’interessamentosuccessivo delle fibre sensitivo motorienel midollo spinale con la loro precisadistribuzione somatotopica, quindi puòrisultare più difficile nelle fasi iniziali determinarechiaramente un livello.DIAGNOSTICA NEUROFISIOLOGICANel nostro laboratorio, lo studio di pazienticon mielopatia è condotto con:Potenziali evocati motori (PEM) :studio delle vie motorie piramidali discendentiPotenziali evocati somatosensitivi(PESS): studio delle vie somatosensorialicordonali posterioriSkin simpathetic reflex (SSR) : studiodel sitema nervoso autonomico(simpatico)20 VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOVelocità di conduzione motoria esensitiva (VDC) con onda F e l’elettromiografia(EMG): studio neuromuscolare.I Potenziali Evocati Motori (validatinella pratica clinica a metà degli anni80), permettono la valutazione delfascio corticospinale attraverso la stimolazionemagnetica transcranicadella corteccia cerebrale motoria e delrachide cervicale o lombare con registrazionedi una risposta muscolare inmuscoli target agli arti superiori e inferiorisia a riposo che dopo contrazionevolontaria. Il tempo di conduzione correlacon la velocità con cui viene condottal’eccitazione dall’applicazionedello stimolo alla latenza della rispostamuscolare (circa 20 msec e 40 msecrispettivamente derivando dalla manoo dal piede). È possibile estrapolaretempo di conduzione periferico (muscolo-midollo)e tempo di conduzionecentrale (corteccia – midollo).I Potenziali Evocati Somato-Sensitivi(introdotti nella pratica clinica ametà anni 70) sono prodotti attraversol’erogazione di un impulso elettrico sulnervo periferico (n mediano per arti superiori,n tibiale posteriore per arti inferiori)che depolarizza le fibre di grossocalibro. La propagazione dell’eventoelettrico coinvolge progressivamentea differenti livelli, le strutture periferichee centrali (cordonali posteriori elemniscali) fino alla corteccia sensitivaprimaria.L’attivazione della via somatosensorialegenera essenzialmente due tipi di fenomenielettrici: 1) potenziali stazionari(latenza fissa) che esprimono l’attivitàdi generatori locali siano essi spinali ocorticali; 2) potenziali di volley (latenzavariabile) che rispecchiano la conduzionelungo le vie afferenti. Ai primiappartengono i potenziali in parallelo(es. attività del grigio midollare indottada collaterali dei cordoni posteriori),mentre ai secondi appartengonoattività correlate alla depolarizzazionedelle fibre (mielina periferica e centrale)ed esprimono il grado di velocità dipropagazione dell’impulso nervoso. Iltempo di conduzione lungo la via somatosensitivasi aggira attorno ai 20msec (mano-corteccia) e 37 msec(piede-corteccia). Analogamente alPEM, è possibile calcolare un tempo diconduzione segmentario tra i vari livellianatomici ed ogni componente vienenominata con una sigla che sintetizzail verso (N-negatività, P-positività) e lalatenza media (in msec) nella popolazionenormale di riferimento per età,sesso, altezza (es. N13, P37 ecc).Alterazioni delle componenti spinali(N13 per gli arti superiori, N22 per gliarti inferiori) esprimono clinicamenteun danno midollare con amiotrofiasegmentale, iporeflessia e deficit dellasensibilità termica dolorifica (vedi sindromesegmentale da grigio spinale).Alterazioni della conduzione sono ingenere correlate da un punto di vistaclinico, a difetti della sensibilità profondae/o pallestesica in relazione a dannidelle fibre di grosso calibro, vie cordonaliposteriori o lemniscali.In realtà una marcata riduzione in ampiezzadelle risposte o la loro assenzasono alterazioni che correlano ad unaclinica già precisa. Il rallentamento dellaconduzione con relativo risparmio inampiezza delle risposte, è invece indicequasi sempre subclinico di dannodella via nervosa e riveste importanzadiagnostica nelle lesioni da dannodella mielina (sia a livello periferico checentrale).L’EMG può evidenziare una sofferenzaneurogena acuta con aspetti di denervazione,reclutamentoridotto oppure segnidi re-innervazione conpotenziali polifasici didurata e ampiezza aumentata.L’associazionecon lo studio dellaconduzione periferica(ENG) può risultare importantenella diagnosidifferenziale tra malattiedel nervo, radice emidollo spinale.Mielopatia acuta esubacuta ad esordiotardivoLa mielopatia acuta(AM) è una sindromeneurologica, caratterizzatada una disfunzioneacuta o subacutadel midollo spinale, chepuò essere provocatada cause diverse: vascolari,infiammatorie,compressive, iatrogene,tossiche-carenziali 1,2 . In alcuni casila causa della AM rimane misconosciuta.3Nonostante la relativa frequenza diquesto quadro nella pratica clinica, cisono solo pochi studi sulla AM nei paziential di sopra dei 50 anni e nessunodi questi prende in considerazione lacorrelazione tra il quadro clinico e neurofisiologico.Stimolati dall’osservazione di particolaricasi clinici, abbiamo raccolto i datidi 13 pazienti con quadri di mielopatiaacuta e subacuta ad esordio tardivo,ovvero con presentazione dei sintomidopo i 50 anni, ricoverati presso lanostra U.O. di Neurologia dal Giugno2011 all’Ottobre 2012 (vedi Tab. 1).Il nostro obiettivo è quello di analizzarele caratteristiche cliniche, laboratoristiche(sangue e liquor), neuroradiologiche(MRI) e neurofisiologiche: Potenzialievocati somatosensitivi e motori,elettromiografia (EMG) ed elettro neurografia(ENG) di questi pazienti, alfi ne di individuare un protocollo diagnosticoda seguire come approccioimmediato da adottare nel sospetto diuna mielopatia acuta, relativa ad unafascia di età avanzata.Abbiamo inoltre analizzato le potenzialitàdelle indagini elettrofisiologicheClassificazione eziopatogeneticadelle mielopatieMALFORMATIVAda difetto di chiusura del tubo neuraleTRAUMATICACOMPRESSIVAda lesione extramidollareda lesione intramidollareNON COMPRESSIVAvascolare (ischemica)post-irradiazionetossico-metabolicaInfiammatoria- infettiva- idiopatica- para-infettiva/post-vaccinica- paraneoplastica- secondaria a malattia infiammatoria sistemica- secondaria a malattia infiammatoriadel sistema nervoso centraleVERONA MEDICA21

AGGIORNAMENTOLa TAB 2 illustra l’approccio diagnostico nel sospetto di una mielopatia acuta (TMCWG, 2002 modificata).TAB 2: Flow-chart clinica e neurofisiologica nei casi di mielopatia acutaPRESENTAZIONE: sindrome neurologica da una disfunzione acuta o sub-acuta del midollo spinaleANAMNESI E OBIETTIVITA’ NEUROLOGICA• Tipo di esordio• Evoluzione e decorso• Comorbidità (malattia autoimmuni sistemiche o del SNC, patologie vascolari, neoplasie…)•Abitudini voluttuarie e assunzione di farmaci•Precedenti traumi, vaccinazioni, malattia infettivePRIMO PASSO: Escludere cause compressiveRM Midollo con GadolinioSIAnomalie strutturali o masse spinali chegiustifichino il quadro clinicoNOSufficienti per causare una mielopatiacompressiva?NOAlterazioni di tipo infiammatorio?• Valutazione NCH•Puntura Lombare (bande oligoclonali – cellule)• Screening reumatologico e infettivologico•Dosaggio su sangue di ac anti aquaporina• RMN EncefaloStudio NeurofisiologicoPEM •PEM –PESS - PESS: : valutazione della conduzione lungo le vie cordonali posteriori e fasci piramidaliNelle forme compressive•Vdc, onda F, EMGNelle forme infiammatorie•PEVNCH : neurochirurgia MRI: immagini di risonanza magneticaPEM : potenziali evocati motori PESS: potenziali evocati somatosensitivi PEV: potenziali evocati visiviVDC: velocità di conduzione EMG: elettromiografia ad agonell’aiutare il clinico a stabilire il livellolesionale, a individuare le strutture spinaliprevalentemente danneggiate (vielunghe o grigio spinale) nel tentativo diidentificare la fisiopatologia del dannomidollare e la sua prognosi.Le cause di mielopatia acuta ad esordiotardivo sono potenzialmente lestesse che si riscontrano nella popolazionegenerale, con una prevalenzamaggiore delle forme carenziali e compressive.4Dalla nostra analisi abbiamo volutamenteescluso 3 pazienti con lesionicompressive di natura neoplastica extramidollare.La tabella 1 riporta una sintesi dei casiclinici.Una prima considerazione: riguarda lafascia d’età dei pazienti che abbiamoanalizzato. Le frequenti comorbidità, i22 VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOtrattamenti farmacologici e le problematicheetà-correlate rendono spessodifficoltosa una chiara definizione delquadro clinico.La concomitanza di neuropatia diabetica(2 pz nella nostra casistica) puòin parte mascherare la presenza disegni di sofferenza delle vie midollari;la presenza di Pace Maker cardiaco(1 pz) impedisce un accurato studioneuroradiologico del midollo tramitela RMN; il riscontro di elevati valori diINR (1 pz) in corso di TAO impediscel’esecuzione della puntura lombare edell’esame elettromiografico ad ago.Un secondo aspetto da sottolineareè l’elevata prevalenza di mielopatieinfiammatorie (7 su 13) di cui 3 subase sicuramente disimmune (1 CISmultifocale, 1 Sclerosi multipla clinicamentedefinita, 1 Neuromielite ottica)e 4 definite idiopatiche dopo averescluso con indagini laboratoristichefatti infettivi o altre malattie autoimmuniassociate. Il termine di mielopatiaacuta idiopatica viene infatti utilizzatoper i casi in cui non è possibile determinarené la causa né la patogenesidel disturbo neurologico; in alcunistudi la percentuale di pazienti conmielopatia acuta in cui risulta impossibilerisalire alla natura e alla causapuò arrivare fino al 60%. 5,6 La patologiainfiammatoria è generalmente piùfrequente nell’età giovane-adulta: unasindrome midollare acuta rappresentala manifestazione d’esordio di SclerosiMultipla ricorrente-remittente nel20-40% dei pazienti e almeno l’80%ne è colpito durante il decorso. Questogruppo di pazienti presenta generalmenteforme di mielite parziale di entitàlieve-moderata, con predominanzadi sintomi sensitivi. La RMN evidenziauna o più lesioni nel midollo spinale,soprattutto in sede cervicale, estese almassimo per due segmenti vertebraliin direzione longitudinale e per menodel 50% del diametro assiale, con interessamentopreferenziale dei cordoniposteriori e laterali.La Neuromielite ottica (NMO) -di cuiabbiamo osservato un caso (8) - èuna malattia demielinizzante che colpisceil nervo ottico e il midollo spinaleprovocando neuriti ottiche ricorrentie mieliti acute, talvolta ad esordio simultaneo.Può colpire tutte le età conun picco di incidenza intorno alla 3-4°decade di vita. Il caso che descriviamoè rappresentativo di tale patologia: sitratta di una signora affetta da un’altramalattia autoimmune (polimiosite)che alla sospensione della terapiaimmunosoppressiva presenta unamielite cervicale estesa al tronco contetraplegia e insufficienza respiratoria,associata a offuscamento visivo. Aconferma della diagnosi la nostra pazientarisultata sieropositiva per gli anticorpianti- Aquaporina 4, marcatoremolto specifico, seppur poco sensibi-VERONA MEDICA23

AGGIORNAMENTOle, di NMO. Il coinvolgimento midollarenella NMO si traduce in un ampiorange di presentazioni cliniche, da unalieve o moderata sintomatologia sensitivaad un quadro di mielite traversacompleta con paraplegia o tetraplegia,ipo-anestesia con livello sensitivoe disturbi sfinterici. Caratteristici, manon patognomonici, sono i sintomi attribuibilialla demielinizzazione centraledel midollo, quali il segno di Lhermitte(parestesie lungo la colonna o agli artievocate dalla flessione del capo; comunenella NMO quanto nella SM) egli spasmi tonici parossistici ( accessidistonici dolorosi e stereotipati degliarti; più frequenti nella NMO che nellaSM). Sintomi quali l’insufficienzarespiratoria e il singhiozzo sono piùspecifici di NMO e si verificano in casodi mieliti cervicali con estensione aicentri respiratori del tronco e all’areapostrema. La RMN del midollo evidenzialesioni estese per 3 o più segmentispinali (LETM: longitudinally extensivetranserve myelitis) che occupano ingenere la parte centrale del midollo, einteressano sia la sostanza bianca chequella grigiaPer quanto riguarda le altre cause dimieliti infiammatorie, nella nostra casisiticanon vi è stata alcuna mielopatiasu base infettiva o post-infettiva 7,8 nésecondaria a malattia infiammatoriasistemica (es. LES, Sindrome di Sjogren,ecc).In un caso (1) la diagnosi è stata di mielitesu verosimile base paraneoplasticain un paziente con lesioni metastatichemultiple da primitivo non noto e senzasegni di compressione midollare:seppur raramente il coinvolgimentodel midollo spinale, sia nel contesto diun disturbo multifocale del SNC sia,più raramente, in forma isolata, puòfar parte della presentazione clinica diuna sindrome paraneoplastica. È statariportata un’associazione tra positivitàper anticorpi anti-amfifisina e mielite,anche se in molti casi la sindromeneurologica si sviluppa senza che siapossibile individuare alcun anticorpoonconeuronale noto.Generalmente le mieliti acute paraneoplastichetendono a presentarsi conprominenza di sintomi motori, un quadrodi RMN spesso caratterizzato dallapresenza di un’area di alterato segnaledel midollo spinale che si estende peroltre due segmenti vertebrali e un esamedel liquor che documenta spessopleiocitosi (in genere linfociti) ed iperproteinorrachiadi modesta entità.Solo in un caso (n 10) su 13 nel nostrogruppo di pazienti, la patogenesi dellamielopatia acuta è stata vascolare:l’ischemia midollare è generalmentedovuta a trombo-embolia dell’arteriaspinale anteriore e, rispetto ad unamielopatia infiammatoria acuta, si presentain persone di età più avanzata,con comparsa improvvisa di grave deficitmotorio bilaterale, disturbo sfinterico,ipoestesia termo-dolorifica bilateralee relativo risparmio della sensibilitàpropiocettiva. Il paziente in questioneè giunto alla nostra osservazione perun quadro di shock spinale con paraparesi,ipoestesia e perdita del controllodegli sfinteri; dopo il riposo a lettoil quadro clinico è prontamente miglioratoper ripeggiorare alla ripresa delladeambulazione. Gli accertamenti eseguitihanno evidenziato una trombosidell’aorta addominale con stenosi criticae rivascolarizzazione delle arterieiliache tramite un esile ramo collaterale(vedi Caso 10).Due pazienti (n 12 e 13) si sono presentaticon quadri di mielopatia acutanel contesto di una stenosi del canalecervicale, entrambi associati ad alterazionidel midollo cervicale evidenziatedalla RMN del midollo: la mielopatiada canale stretto cervicale o lombare ègeneralmente un quadro degenerativoad evoluzione ingravescente. Tuttaviain alcuni casi il coinvolgimento midollarepuò apparire acuto o subacuto,forse in concomitanza con fenomeniischemici associati o scompensato dafattori intercorrenti, quali ad esempioun’ipovitaminosi B, condizione frequentenella popolazione anziana eriscontrata anche in uno di questi duepazienti (13).Infine in due pazienti (2 e 9) la diagnosi,suggerita dalle immagini di RMN e dallamancata o transitoria risposta clinicaalla terapia steroidea, è stata quella dineoplasia intramidollare: in un casosiamo ricorsi alla biopsia spinale chetuttavia non è stata diagnostica (spiccatifenomeni di necrosi).La terza considerazione emergenteriguarda contributo fornito dalle indaginineurofisiologiche. nell’evidenziarealterazioni della conduzioni sensitiva emotoria lungo le vie spinali in assenzadi evidenza radiologica di danno midollare(ad es. casi 4, 5 e 11) e nel confermarela compromissione midollarein pazienti con pluri-patologie che possonomascherare i segni di sofferenzadelle vie lunghe spinali (ad es. neuropatiadiabetica, spondiloartrosi, stenosidel canale lombare, idrocefalo).Oltre che un supporto diagnostico, valela pena di precisare che anche la fisiopatologiadel danno midollare risultadocumentata con le indagini elettrofisiologiche:1) l’interessamento della sostanzabianca isolata o l’estensione deldanno alla sostanza grigia (vedi parteintroduttiva) cambia completamentel’iter ed il follow-up dei pazienti; 2) l’interessamentodel nervo ottico (e quindila diffusione spaziale delle lesioni) puòessere evidenziato dal ritardo di latenzadel PEV (potenziale evocato visivo) anchein modo sub-clinico, indicando una patogenesi demielinizzante 3) il monitoraggioelettrofisiologico successivoalla terapia e post-dimissione si rendeopportuno nei pazienti affetti da mieliteacuta, soprattutto nelle forme idiopatiche(vedi caso 5) o che non presentanouna rapida risposta alla terapiasteroidea.Bibliografia1) J De Seze et al. Acute myelopathies. Clinical,laboratory and outcome profiles in79 cases. Brain (2001),124, 1509-15212) DA. Nowak, S Mutzenbach et al. Acutemyelopathy. Retrospective clinical, laboratory,MRI and outcome analysis of 49cases. J Clin Neuroscience (2004) 11(2),145–1523) D A. Nowak, S Mutzenbach et al. Acutemyelopathy of unknown aetiology: A follow-upinvestigation. J Clin Neuroscience13 (2006) 339–3424) Y Kang, J W Lee et al. New MRI GradingSystem for the Cervical Canal StenosisAJR 2011; 197:134–1405) Transverse Myelitis Consortium WorkingGroup. Proposed diagnostic criteria andnosology of acute transverse myelitis.Neruology 2002; 59:499-5056) M J Sà. Acute transverse myelitis: a praticalreappraisal. Autoimmunity Reviews20097) Goh C, Phal PM, Desmond PM. Neuroimagingin acute transverse myelitis.NeuroimagingClin N Am. 2011 Nov; 21(4):951-73, x.8) D.M. Wingerchuk. Infectious and inflammatorymyelopathies. Continuum 2008;14 (3) 36-5724 VERONA MEDICA

PROFESSIONE E LEGGEApprovato il Decreto Balduzzi.Una sintesiRIFORMA DELLE CURE PRIMARIE(ART. 1)L’assistenza territoriale. Arrivano gliambulatori H24 con medici e infermieriLe regioni organizzano l’assistenzaprimaria secondo modalità operativemonoprofessionali denominate aggregazionifunzionali territoriali (AFT)e forme organizzative multiprofessionalidenominate unità complessedi cure primarie (UCCP) che eroganoprestazioni assistenziali tramite ilcoordinamento e l’integrazione deimedici, delle altre professionalità convenzionatecon il Ssn, degli infermieri,delle ostetriche, delle tecniche, dellariabilitazione, della prevenzione e delsociale a rilevanza sanitaria. Le unitàcomplesse di cure primarie sono costituitein reti di poliambulatori territorialidotati di strumentazione di base,aperti al pubblico per tutto l’arco dellagiornata, nonché nei giorni prefestivi efestivi con idonea turnazione. Le unitàcomplesse operano in coordinamentoe in collegamento telematico conle strutture ospedaliere. Le regioni, attraversosistemi informatici, assicuranol’adesione obbligatoria dei mediciall’assetto organizzativo e al sistemainformativo nazionale, compresi gliaspetti relativi al sistema della tesserasanitaria nonché la partecipazione attivaall’implementazione della ricettaelettronica.Le aggregazioni funzionali territoriali(AFT) e le unità complesse di cureprimarie (UCCP) erogano l’assistenzaprimaria attraverso personale convenzionatocon il Ssn. Le Regionipossono, senza nuovi o maggiorioneri per la finanza pubblica, prevederela presenza, nelle medesimestrutture sulla base della convenzionenazionale, anche di personale dipendentedel Ssn in posizione di comandoove il soggetto pubblico incaricatodell’assistenza territoriale sia diversodalla struttura di appartenenza.Per i medici di medicina generalearriva il ruolo unicoIl personale convenzionato è costituitodai medici di medicina generale,dai pediatri di libera scelta e daglispecialisti ambulatoriali. Per i medicidi medicina generale è istituito il ruolounico, disciplinato dalla convenzionenazionale, fermi restando i livelli retributivispecifici delle diverse figureprofessionali.Le attività e le funzioni disciplinatedall’accordo collettivo nazionale sonoindividuate tra quelle previste nei Leanei limiti delle disponibilità finanziariecomplessive del Ssn, fatto salvoquanto previsto dalle singole Regionicon riguardo ai livelli di assistenza edalla relativa copertura economica acarico del bilancio regionale.Nell’ambito del Patto della salute vengonodefinite modalità, criteri e procedureper valorizzare, ai fini dellaformazione specifica in medicina generale,l’attività remunerata svolta daimedici in formazione presso i servizidell’azienda sanitaria e della medicinaconvenzionata.Convenzioni da adeguareEntro 180 giorni dall’entrata in vigoredella legge di conversione del decretogli accordi collettivi nazionali che disciplinanoi rapporti con i Mmg, Plse gli specialisti ambulatoriali devonoessere adeguati. Entro i successivi90 giorni, senza ulteriori oneri per lafinanza pubblica, sono stipulati i relativiaccordi regionali attuativi. Decorsoil termine il Ministro della Salute diconcerto con quello dell’Economia,sentita la Conferenza delle Regioni ei Sindacati, emana le disposizioni perl’attuazione in via transitoria.INTRAMOENIA (ART. 2)Gli spazi per la libera professione.Prorogata al 31 dicembre 2012 laricognizione degli spaziRealizzazione delle strutture per l’Alpientro il 31 dicembre 2014. Ricognizionedegli spazi disponibili e valutazionedei volumi delle prestazioni effettuateentro gli ultimi due anni entro il 31 dicembre2012. Se necessario, possibilitàdi acquistare e affittare pressostrutture sanitarie autorizzate non accreditate,e stipulare convenzioni conaltri soggetti pubblici, spazi ambulatorialiesterni, aziendali e pluridisciplinariper l’Alpi sia istituzionale, sia ordinaria.Possibilità di adottare, dove non sonodisponibili spazi ad hoc, un programmasperimentale per svolgere la Lpipresso studi professionali privati collegatiin rete. Non potrà però esseresvolta presso studi professionali collegatiin rete dove operano anche professionistinon dipendenti o non convenzionatidel Ssn, ovvero dipendentinon in regime di esclusività, salvo derogadell’azienda del Ssn e a condizioneche sia garantita la completatracciabilità delle singole prestazioni.Realizzazione dell’infrastruttura peril collegamento in rete da realizzareentro il 31 marzo 2013Predisposta e attivata il entro il 31marzo 2013 un’infrastruttura di retetelematica per il collegamento in voceo in dati tra le strutture che eroganole prestazioni in Alpi per gestire prenotazioni,impegno orario del medico,pazienti visitati, prescrizioni ed estremidei pagamenti, anche in raccordo conil fascicolo sanitario elettronico. È assicuratala tracciabilità delle prestazionie dei relativi pagamenti. Per assicuraretrasparenza ai pazienti, sarà descrittavoce per voce nella ricevuta fiscale lacomposizione degli importi corrispostial medico. L’azienda corrisponde entro90 giorni dal pagamento delle prestazionigli onorari ai medici.Tariffario massime per la remunerazionedelle prestazioni (ART. 2 Bis)Istituita una commissione per l’aggiornamentodelle tariffe entro 15 ggVERONA MEDICA25

PROFESSIONE E LEGGEdall’approvazione del Decreto. Il ministerodella Salute, di concerto conl’Economia sentita la Stato Regioni,provvede entro 90 giorni dall’insediamentodella Commissione, all’eventualeaggiornamento delle tariffe. Le aziendetratterranno il 5% dei compensi deglioperatori per programmi di prevenzioneo riduzione delle liste d’attesa.RESPONSABILITÀ PROFESSIO-NALE E RISCHIO CLINICO (ART. 3)Se ci si è attenuti alle linee guida sirisponderà dei danni solo in caso didolo o colpa graveL’esercente delle professioni sanitarieche si attiene a linee guida e a buonepratiche accreditate dalla comunitàscientifi ca nazionale e internazionalerisponde dei danni solo in caso didolo o colpa grave.Arriva il fondo ad hoc per la coperturaassicurativa del rischio professionaleDisciplinati entro il 30 giugno 2013le procedure e i requisiti minimi euniformi per l’idoneità dei contrattiassicurativi. Obbligo di copertura assicurativacon un Fondo ad hoc peralcune categorie a rischio professionalefi nanziato dal contributo dei professionistiche ne facciano espressarichiesta e da un ulteriore contributoa carico delle imprese assicuratrici.Cancellato invece l’obbligo di assicurazioneper responsabilità civile per lestrutture sanitarie pubbliche e private.Il ministro BalduzziDIRIGENZA SANITARIA E GOVER-NO CLINICO (ART. 4)Arriva l’albo dei Direttori generaliI direttori generali delle aziende e deglienti del Ssr sono nominati attingendoobbligatoriamente da un elenco regionaledi idonei, o da analoghi elenchidi altre regioni. I criteri di costituzionedegli elenchi sono individuati da unacommissione costituita dalla regione.Gli elenchi sono aggiornati almenoogni due anni.Ai direttori generali è richiesta, oltre allalaurea anche un’esperienza dirigenzialealmeno quinquennale in camposanitario o settennale in altro settore.Internet è il veicolo per garantire pubblicitàe trasparenza attraverso la pubblicazionedei bandi, delle proceduredi selezione, delle nomine e dei cv.I dirigenti medici e sanitari sono sottopostia valutazione annuale sulla basedi linee guida. Gli strumenti per la valutazionedei dirigenti medici e sanitaritengono anche conto del programmanazionale valutazione esiti.La selezione viene effettuata da unacommissione composta dal direttoresanitario dell’azienda interessata e datre direttori di struttura complessa individuatitramite sorteggio da un elenconazionale nominativo costituitodall’insieme degli elenchi regionali deidirettori di struttura complessa dellamedesima disciplina. La commissioneelegge un presidente tra i componentisorteggiati.Il Collegio di direzione delle AziendesanitarieLe regioni istituiscono il collegio di direzione,che è organo dell’azienda. Lacomposizione deve garantire la partecipazionedi tutte le fi gure professionalipresenti nella azienda o nell’ente.Il collegio di direzione concorre al governodelle attività cliniche, partecipaalla pianifi cazione delle attività. Nelleaziende universitarie il collegio di direzionepartecipa alla pianifi cazionedelle attività di ricerca e didattica. Ilcollegio di direzione partecipa anchealla valutazione interna dei risultatiraggiunti in relazione agli obiettivi prefissati ed è consultato dal DG su tuttoquanto attiene il governo delle attivitàcliniche.PRONTUARIO E ALTRE NORME SUFARMACI E FARMACIE (ART. 11)Revisione straordinaria del Prontuariofarmaceutico nazionaleEntro il 30 giugno 2013 l’Aifa, sullabase delle valutazioni della Commissioneconsultiva tecnico-scientifi cae del Comitato prezzi e rimborso,provvede ad una revisione straordinariadel Prontuario farmaceuticonazionale, collocando in Fascia C ifarmaci considerati terapeuticamentesuperati.Se un farmaco viene escluso dallarimborsabilità, l’Aifa può stabilire chevenga ulteriormente dispensato a caricodel Ssn fi no al completamentodella terapia in pazienti già in trattamento.Dosaggi e confezioni personalizzate.Via libera alle sperimentazioniLe Regioni sono autorizzate a sperimentaresistemi di riconfezionamento,anche personalizzato, e di distribuzionedei medicinali agli assistiti in trattamentopresso strutture ospedaliere eresidenziali, al fi ne di eliminare sprechidi prodotti e rischi di errori e di consumiimpropri. Le operazioni di sconfezionamentoe riconfezionamento deimedicinali sono effettuate nel rispettodelle norme di buona fabbricazionecon indicazione del numero di lottodi origine e della data di scadenza.L’Aifa, su richiesta della Regione, autorizzal’allestimento e la fornitura allestrutture sanitarie che partecipanoalla sperimentazione di macroconfezionidi medicinali in grado di agevolarele operazioni predette.ALTRE DISPOSIZIONICertificazione medica per attivitàspor tiva non agonistica.DefibrillatoriCon decreto del ministro della Salute,adottato di concerto con il Ministrodelegato al turismo e allo sport, si di-26VERONA MEDICA

PROFESSIONE E LEGGEspongono garanzie sanitarie mediantel’obbligo di idonea certificazionemedica, linee guida per l’effettuazionedi controlli sanitari sui praticanti e perla dotazione e l’impiego di defibrillatorisemiautomatici e di eventuali altri dispositivisalvavita, da parte di societàsportive professionistiche e dilettantistiche.OnaosiPer il periodo 1 gennaio 2003-21 giugno2007 la misura del contributo obbligatorioalla Fondazione Onaosi èstabilita forfettariamente per ogni contribuentein 12 euro mensili per gli ultimi5 mesi del 2003 e per il 2004, in 10euro mensili per gli anni 2005 e 2006,e in 11 euro per il 2007. Per il periodo1 gennaio 2003 – 1 gennaio 2007 ilcontributo a carico dei nuovi obbligatiè stabilita forfettariamente con gli stessiimporti. Dall’entrata in vigore del decretoè estinta ogni azione o processo relativoalla determinazione, pagamento,riscossione o ripetizione dei contributi.Carlo Matteo PeruzziniCassazione. Condannato il medicoanche se rispettoso delle linee guidaSi ritiene opportuno trasmettere la Sentenzadella Corte di Cassazione Sez.Penale n. 35922 del 19 settembre 2012inerente alla responsabilità professionalemedica e specificatamente al valoredelle linee guida e alle conseguenzederivanti dalla loro violazione.La Corte Suprema della Cessazione inun primo passaggio chiave della sentenzarileva che “è opportuno rimarcareche la posizione di garanzia che il medicoassume nei confronti del pazientegli impone l’obbligo di non rispettarequelle direttive [ergo, per quanto interessa,le linee guida] laddove essesiano in contrasto con le esigenze dicura del paziente. In definitiva, non vipotrà essere esenzione da responsabilitàper il fatto che siano state seguitelinee guida o siano stati seguiti protocolliove il medico non abbia compiutocolposamente la scelta che in concretosi rendeva necessaria. Ciò soprattuttoallorquando le linee guide asseritamenteseguite siano obiettivamente ispiratea soddisfare solo esigenze di economiagestionale ovvero allorquando questesi palesino obiettivamente vetuste,inattuali, finanche controverse. Rimane,pertanto, la possibilità per il giudice penaledi valutare la condotta del medicoaiia luce del parametro dell’agentemodello e di censurarne l’appiattimentoalle linee guida” qualora la particolaritàdella fattispecie concreta sottopostaal suo esame avrebbe potuto imporreo consigliare un percorso diagnosticodiverso”.La Corte Suprema di Cassazione nelleconclusioni e nel tentativo di inquadraredal punto di vista normativo le linee guidaafferma inoltre che può ‘certamenteaffermarsi che le stesse, pur rappresentandoun importante ausilio scientifico,don il quale il medico è tenuto aconfrontarsi, non eliminano l’autonomiadei medico nelle scelte terapeutiche(l’arte medica, mancando persua stessa natura di protocolli scientificia base matematica... [...] spessoprospetta diverse pratiche o soluzioniche l’esperienza ha dimostrato efficaci,da scegliere oculatamente in relazionead una cospicua serie di varianti che,legate al caso specifico, solo il mediconella contingenza della terapia, può apprezzare).“Questo concetto, di libertànelle scelte terapeutiche del medico,è un valore che non può essere compromessoa nessun livello né- dispersoper neesuna ragione, pena la degradazionedel medico a livello di sempliceburocrate, con gravi rischi p e r la salutedi tutti”.amedeo BiancoComunicare il quesito od il sospetto diagnosticoÈ indice di correttezza deontologica e di buona pratica clinicaAlcuni Direttori Sanitari e Responsabili di Distretto ci hanno in varie occasioni comunicato che è ancora abbastanza diffusa la pessima abitudinedi richiedere visite specialistiche ed accertamenti diagnostici senza comunicare il quesito, o, meglio il sospetto diagnostico.Tale comportamento può essere ammissibile in alcune situazioni particolari ma nella generalità dei casi è contrario alla buona pratica clinica ed alCodice Deontologico (artt. 59, 62) e può in alcune situazioni critiche configurare un reato ai sensi dell’art. 328 del Codice Penale.È altrettanto indice di correttezza deontologica e soprattutto di buona pratica clinica per TUTTI riportare sulle richieste di accertamenti• data di emissione del documento in cui viene indicata la richiesta• timbro personale del medico proponente• firma (se possibile LEGGIBILE) del medico proponente• infine ma non per ultimo: indicazione del motivo e/o del sospetto clinico alla base della richiesta di accertamentiVERONA MEDICA27

PROFESSIONE E LEGGED.L. 179/12PEC e “Sanità” elettronica:le nuove normeSulla Gazzetta Ufficiale della RepubblicaItaliana n. 245 del 19 ottobre2012, Supplemento Ordinario n.194/L, è stato pubblicato il decretolegge 18 ottobre 2012, n. 179 recante“Ulteriori misure urgenti per la crescitadel Paese”.Il provvedimento contiene tra l’altrodisposizioni di particolare interesseper la categoria medica e per gli Ordiniprovinciali.In particolare l’art. 5 recante “Postaelettronica certificata — indice nazionaledegli indirizzi delle impresee dei professionisti” dispone che“al fine di favorire la presentazione diistanze, dichiarazioni e dati, nonché loscambio di informazioni e documentitra la pubblica amministrazione e leimprese e i professionisti in modalitàtelematica, è istituito, entro seimesi dalla data di entrata in vigoredel presente decreto e con le risorseumane, strumentali e finanziariedisponibili a legislazione vigente, ilpubblico elenco denominato Indicenazionale degli indirizzi di postaelettronica certificata (INI-PEC)delle imprese e dei professionisti,presso il Ministero per lo sviluppoeconomico.2. L’Indice nazionale di cui al comma1 è realizzato a partire dagli elenchidi indirizzi PEC costituiti presso il registrodelle imprese e gli ordini o collegiprofessionali, in attuazione di quantoprevisto dall’articolo 16 del decretolegge29 novembre 2008, n. 185,convertito, con modificazioni, dallalegge 28 gennaio 2009, n. 2.3. L’accesso all’INI-PEC è consentitoalle pubbliche amministrazioni, nonchéai professionisti e alle imprese inesso presenti.4. Il Ministero per lo sviluppo economico,al fine del contenimento deicosti e dell’utilizzo razionale delle risorse,si avvale per la realizzazione egestione operativa dell’Indice nazionaledi cui al comma 1 delle struttureinformatiche delle Camere di commerciodeputate alla gestione del registroimprese e ne definisce con proprioregolamento, da emanare entro60 giorni dalla data di entrata in vigoredel presente decreto, le modalità diaccesso e di aggiornamento.5. Nel regolamento di cui al comma4 sono anche definite le modalità ele forme con cui gli ordini e i collegiprofessionali comunicano all’Indicenazionale di cui al comma 1tutti gli indirizzi PEC relativi ai professionistidi propria competenzae sono previsti gli strumenti telematiciresi disponibili dalle Camere dicommercio per il tramite delle propriestrutture informatiche al fine di ottimizzarela raccolta e aggiornamentodei medesimi indirizzi”.L’art. 7 concernente “Trasmissionetelematica delle certificazionidi malattia nel settore pubblico”introduce misure, volte ad estenderela procedura relativa alla trasmissionetelematica delle certificazionidi malattia attualmente utilizzata datutti i dipendenti del settore privato edalla gran parte di dipendenti pubblici,anche alle categorie di dipendentidel settore pubblico attualmente nonricomprese nel regime del D.Lgs.165/01, rafforzando le iniziative in attoper assicurare un quadro completodelle assenze nei settori pubblico eprivato e un efficace sistema di controllodelle stesse, nonché per semplificaregli adempimenti a carico deilavoratori e dei medici.Rimane comunque esclusodall’obbligo di rilascio in modalitàtelematica delle certificazioni dimalattia il personale appartenentealle Forze armate e ai Corpi armatidello Stato e al Corpo nazionaledei Vigili del fuoco.Con riferimento al certificato inerenteal congedo per la malattia delfiglio, di cui ali’ art. 47 del D.Lgs151/01, l’art. 7, comma 3, del decretolegge179/12 mira inoltre a uniformaregli adempimenti a carico dei medicicuranti, che non dovranno utilizzareprocedure diverse (telematiche ocartacee) in base alla tipologia di lavoratore.La certificazione viene inviatadal medico curante del SSNovvero dal medico convenzionatodirettamente all’INPS utilizzandoil sistema per la trasmissione telematicadelle certificazioni di malattiarealizzato in attuazione deldecreto del Ministro della salutedel 26 febbraio 2010, attualmenteutilizzato dalla quasi totalità deimedici curanti.Le relative modalità attuative sono rimessead un decreto del Presidentedel Consiglio dei Ministri, su propostadel Ministro per la Pubblica amministrazionee la semplificazione, delMinistro delegato per l’innovazionetecnologica e del Ministro del lavoro edelle politiche sociali, di concerto conil Ministro dell’economia e delle finanzee con il Ministro della Salute, previoparere del Garante per I protezionedei dati personali.La norma mira, quindi, a uniformaregli adempimenti a carico dei medicicuranti, ampliando le funzionalità delleprocedure telematiche già in uso.L’art. 7 prevede infine che ai fini dellafruizione del congedo per la malattiadel figlio è il lavoratore checomunica direttamente al medico,all’atto della compilazione del certificatodi cui al comma 3 dell’articolo47, del D.Lgs. 151/01 le generalitàdel genitore che usufruirà delcongedo medesimo.L’art. 12 recante “Fascicolo sanitarioelettronico e sistemi di sorveglianzanel settore sanitario”dispone che il fascicolo sanitario elettronicoè l’insieme di dati e documentidigitali di tipo sanitario e sociosanitariogenerati da eventi clinici presenti etrascorsi riguardanti l’assistito.Il fascicolo sanitario (FSE), istituitodalle regioni e province autonome, èalimentato in maniera continuativa,senza ulteriori oneri per la finanzapubblica, dai soggetti che prendono28 VERONA MEDICA

PROFESSIONE E LEGGEin cura l’assistito nell’ambito del serviziosanitario nazionale e dei servizisocio sanitari regionali, nonché su richiestadel cittadino, con i dati mediciin suo possesso. La consultazionedei dati e documenti presenti nelFSE di cui al comma 1, per le finalitàdi cui alla lettera a) del comma 2,può essere realizzata soltanto conil consenso dell’assistito e semprenel rispetto del segreto professionale,salvo i casi di emergenza sanitariasecondo modalità individuatea riguardo. Il mancato consenso nonpregiudica il diritto all’erogazione dellaprestazione sanitaria.L’art. 13 recante “Prescrizione medicae cartella clinica digitale” disponeche “le regioni e le provinceautonome, entro 6 mesi dalla data dientrata in vigore del presente decreto-legge,provvedono alla gradualesostituzione delle prescrizioni informato cartaceo con le equivalentiin formato elettronico, in percentualiche, in ogni caso, non dovrannorisultare inferiori al 60 percento nel2013, all’80 percento nel 2014 e al 90percento nel 2015.2. Dal 10 gennaio 2014, le prescrizionifarmaceutiche generate in formatoelettronico sono valide su tutto il territorionazionale. Con decreto del Ministrodella salute, di concerto con ilMinistro dell’economia e delle finanze,sentita la Conferenza permanente peri rapporti Stato regioni e le provinceautonome di Trento e di Bolzano,sono definite le modalità di attuazionedel presente comma.3. I medici interessati dalle disposizioniorganizzative delle regioni dicui al comma 1, rilasciano le prescrizionidi farmaceutica e specialisticaesclusivamente in formato elettronico.L’inosservanza di tale obbligocomporta l’applicazione di quantoprevisto dall’articolo 55-septies,comma 4, del decreto legislativo30 marzo 2001, n. 165”.Al fine di consentire un esame piùapprofondito della materia è possibilescaricare copia del provvedimentosul portale della FNOMCeO al linkgazzetta ufficiale.Certificazioni telematichedi malattiaInformiamo gli iscritti che la segreteria dell’Ordineè ora in grado di rilasciare ai medici che nedovessero avere necessità le credenziali di accessoal portale INPS per la compilazione deicertificati di malattia a l personale dipendente.Per ottenerle è necessario accedere alla segreteriapersonalmente.dei Dott. A. e V. Corato S.n.c.ARTICOLI SANITARI PER FARMACIE ED OSPEDALIREAGENTI - APPARECCHI E VETRERIA CHIMICAMEDICAZIONE ASETTICA ED ANTISETTICA37122 VERONA - Corso Porta Nuova, 131/a - Tel. 045/8007384 - 8002836Fax 045/8006737VERONA MEDICA29

ATTUALITàper ottenere e mantenere l’accredita-mentoda parte del SSN.Leggendo queste disposizioni,nonnascono dubbi di sorta che il legislatorecon questa legge, che è daconsiderare un caposaldo della riformadella sanità, abbia voluto imporrea tutti i medici professionisti del SSNsiano essi dipendenti o liberi professionistiin contratto o in convenzioneun aggiornamento professionale adeguatoai rapidi sviluppi della ricercascientifica. In esso non si parla tuttaviaassolutamente dei liberi professionistiextra servizio sanitario pubblicoo extra accreditamento. Ciò lasciaintendere che di quest’ultimi, ovverodei liberi professionisti,non inseritinell’alveo del pubblico,se ne sarebberooccupati, come da norme istitutive,gli Ordini professionali.Siamo andati avanti così, con alternee divergenti vicende (vedasi ad es.TAR Lazio del 18.11.2004 e circolarivarie),senza che il legislatore maichiarisse veramente di quali liberi professionistiintendesse parlare. Non sipuò ignorare infatti che ai dipendentiera stata concessa la possibilità diesercitare una cosiddetta libera professioneintra-moenia (ed anche extramoenia), per cui vigendo comunqueanche per questa attività un rapportocon l’Ente andava regolato (edimposto) un aggiornamento ed unaformazione per così dire l.p. Ciò sinoal recente decreto legge n. 138 del13.8.2011 il quale con l’art. 3 comma5 punto b) ha posto fine ai molti dubbie così ha disposto:“Fermo restandol’esame di Stato di cui all’art. 33comma 5 della Costituzione per l’accessoalle professioni regolamentate,gli ordinamenti professionali devonogarantire che l’esercizio dell’attività rispondasenza eccezioni ai principi dilibera concorrenza... Gli ordinamentiprofessionali dovranno essere riformatientro 12 mesi dalla data di entratain vigore del presente decreto perrecepire i seguenti principi: …b) previsione dell’obbligo per il professionistadi seguire percorsi diformazione continua permanentepredisposti sulla base di appositi regolamentiemanati dai consigli nazionali,fermo restando quanto previstodalla normativa vigente in materiadi educazione continua in medicina(ECM). La violazione dell’obbligo diformazione continua determina unillecito disciplinare e come tale è sanzionatosulla base di quanto stabilitodall’ordinamento professionale chedovrà integrare tale previsione.Con un linguaggio più attuale si riconfermaquanto era già previsto nel1946 con la ricostituzione degli Ordiniprofessionali.Il punto dolente della quaestio almenoper i liberi professionisti è l’introduzionenel frattempo del sistema dell’ECMin cui li si vorrebbe far rientrare. Il sistemaECM potrà forse soddisfare imedici che intrattengono un rapportocon il SSN pubblico,ma vi sono svariateragioni che non possono soddisfarei liberi professionisti.In primis i costi in tempo e risorseeconomiche che non sonoindifferenti,anzi, e che sono a totalecarico del l.p. Se si prescinde,infatti,da qualche sporadica iniziativa diEnti Pubblici o accreditati per i qualile spese previste sono minime, i costiper viaggi,vitto e alloggio e iscrizionesono di tutto rilievo per un professionistache deve far quadrare il bilancioe …vivere. Ciò specialmenteper determinate discipline. Ancheil tempo dedicato a questi corsi,incontri,convegni incide significativamentee il l.p. deve rimettersi al mercatolibero e non gode di un budget dibase su cui contare.Ma le note dolenti non sono solamentequeste.Vi sono altri elementi del sistemaECM molto discutibili: la scarsa valorizzazionedelle pubblicazioni scientifiche,come se una ricerca scientificarichiedesse solamente qualche oradi attività. Altrettanto può essere dettocirca l’impegno riconosciuto per lafrequenza di corsi di perfezionamento(sempre ad alti costi!). Spesso gliargomenti dei corsi ECM sono scarsa-menteattinenti alla libera professioneed investono prevalentementeun’eventuale attività ospedaliera,gliargomenti dovrebbero essere maggiormentefinalizzati all’attività l.p.mentre al contrario argomenti chesono o potrebbero diventare di altointeresse per i l.p. non vengono attribuitia determinate discipline o moltoraramente e solo da parte di pochiorganizzatori. La frequenza presso ireparti ospedalieri o analoghi risulterebbespesso uno dei mezzi piùidonei per l’aggiornamento del l.p.,ma non è prevista. Il legislatore poiriguardo alla formazione continuanon considera (né mai lo ha fatto)che vi sono svariate discipline medichele quali per propria formazionee campo d’indagine hanno bisognodell’apporto del sapere di altre facoltà(vedasi ad es. l’apporto dellagiurisprudenza per i medici legali,dell’ingegneria per i medici del lavoro,della psicologia per gli psichiatriecc, ecc.).Una osservazione conclusiva: se ilsistema ECM imposto ai liberi professionistifosse finalizzato all’inserimentonel SSN potrebbe anchetrovare una valida e soddisfacentegiustificazione,se questo non è nelleprevisioni, ma è visto solamentecome un carico oneroso da porre suil.p., è per lo meno auspicabile che lasua regolamentazione preveda deipercorsi formativi molto liberalizzatied autogestiti dagli stessi liberi professionistida sottoporre eventualmenteal vaglio ordinistico.Note Bibliografiche– DLCPS n. 233 del 13.9.1946 - in particolareart.3Decreto Legislativo n.502-30 dicembre1992-Riordino della disciplina in materiasanitaria, a norma dell’articolo 1della legge 23 ottobre 1992 n. 421.– Decreto Legislativo n.229-19 giugno1999-Norme per la razionalizzazionedel Servizio sanitario nazionale, a normadell’articolo 1 della legge 30 novembre1998, n. 419.– Circolare Ministero della Salute del 5marzo 2002Intesa della Conferenza permanenteper i rapporti tra lo Stato,le Regionie le Provincie autonome di Trentoe Bolzano-23 marzo 2005-Intesa, aisensi dell’art.8,comma 6,della legge5.6.2003 n. 131 in attuazione dell’art.1, comma 173,della legge 30 dicembre2004, n. 311– Sentenza TAR Reg. Lazio del18.11.2004 ( FIMMG/MINISTERO SA-LUTE/FISM)– Accordo della Conferenza permanenteper i rapporti tra lo Stato, le Regioni ele Provincie autonome di Trento e Bolzano- 14 dicembre 2006-Proroga del32 VERONA MEDICA

ATTUALITàregime sperimentale del Programma dieducazione continua in medicina– Accordo della Conferenza permanenteper i rapporti tra lo Stato, le Regioni e leProvincie autonome di Trento e Bolzano- 16 marzo 2006 - Piano nazionaledell’aggiornamento del personale sanitario2005-2007– Accordo della Conferenza permanenteper i rapporti tra lo Stato, le Regioni ele Provincie autonome di Trento e Bolzano- 01 agosto 2007-Riordino delsistema ECM– Legge n. 244 -24 dicembre 2007-Disposizioniper la formazione del bilancioannuale e pluriennale dello Stato(legge finanziaria 2008).– Decreti del Ministero della Salute del17.03.2008 e del 24 settembre 2008 -Ricostituzione della Commissione Nazionaleper la Formazione Continua.– Accordo della Conferenza permanenteper i rapporti tra lo stato le regioni e leprovince autonome di Trento e Bolzano-05novembre 2009 ai sensi dell’articolo4 del decreto legislativo 28 agosto1997 n. 281 concernente il nuovo sistemaECM - Accreditamento dei ProviderECM, formazione a distanza, obiettiviformativi, valutazione della qualità delsistema formativo sanitario,attività formativerealizzate all’estero, liberi professionisti.– D.P.C.M.26 Luglio 2010 - Recepimentodell’Accordo tra lo Stato,le Regionie le Province autonome di Trento eBolzano,stipulato in data 5 Novembre2009, in materia di accreditamentodei Provider ECM, formazione adistanza,obiettivi formativi, valutazionedella qualità del sistema formativosanitario, attività formative realizzateall’estero e liberi professionisti.– Decreto del Ministero della Salute -26febbraio 2010-Versamento di un contributoalle spese e accreditamento esvolgimento delle attività di formazionecontinua.– Determinazione della Commissionenazionale per la formazione continua- 07 ottobre 2010 - in materia di violazioni– Legge n. 214 -22 dicembre 2011-Conversionein legge, con modificazioni,del decreto-legge 6 dicembre 2011 n.201 recante disposizioni urgenti per lacrescita, l’equità e il consolidamentodei conti pubblici.– Decreto Legge n.138 del 13.8.2011-ulteriorimisure urgenti per la stabilizzazionefinanziaria e per lo sviluppo.– Accordo Stato-Regioni del 19.4.2012 (G.U. n. 111 del 14.5.2012 )D.P.R. n.137 del 7.8.2012 in tema di riordinodelle professioni.– Decreto Legge n.158 del 13 settembre2012, n. 158 - Disposizioni urgenti perpromuovere lo sviluppo del Paese medianteun più alto livello di tutela dellasalute.– Benciolini P., Cagli V., Dammarco F.,Danieli G., Cento anni di professione alservizio del Paese,ed. FNOMCeO 2010.– Zatti Paolo, Le fonti di autodisciplina,ed. CEDAM PD 1996Corsi FAD sul portale FNOMCeOSi rammenta che sul portale della FNOMCeO ( http://portale.fnomceo.it/fnomceo/home.2puntOT) sono ancora disponibili i corsi FAD:VERONA MEDICA33

ATTUALITÀLa cronaca di una festa per il cinquantesimoanniversario dell’Ospedale Psichiatricodi Verona sulla rivista «Il Garda»di LUCIANO BONUZZIIl raffi nato periodico «Il Garda» (1) , editofra le due guerre, contiene nel numerodi novembre del 1930 un interessantearticolo, con alcune fi gure,di Federico A. Morais che ha per oggettoIl cinquantenario di fondazionedell’Ospedale Psichiatrico di Verona(2) . La rivista che ha celebri collaboratori- Berto Barbarani, GianfrancoBetteloni, Gioacchino Brognoligo,Lorenzo Montano, Giuseppe Silvestri,don Giuseppe Trecca etc. - edè illustrata da noti pittori - EttoreBeraldini, Angelo Dall’Oca Biancaetc. - sembra esprimere nell’insiemeil meglio della cultura veronese deltempo. Ma non si tratta, naturalmente,di una rivista indirizzata ai medici:l’attenzione per un evento che interessal’Ospedale Psichiatrico rientrapiuttosto nelle ricorrenti informazioniin merito alle attività della Provincia,il cui Preside era allora Luigi Messedaglia;in altro numero della stessaannata, ad esempio, si discutono indettaglio i problemi del personale, siamedico che paramedico, dello stessoistituto che, come è noto, dipendevadall’Amministrazione provinciale(3) . Il rilievo che l’articolo in parolariserva al mondo della psichiatria nonha, peraltro, meri intenti di divulgazioneburocratica ed amministrativa;piuttosto testimonia una particolaresensibilità, sociale e culturale, rivoltaad una realtà che ha suggestionatopoeti, come Egidio Meneghetti (4) ,o pittori, quale Ettore Beraldini (5) . Inogni modo, la lettura dell’articolo,ospitato in una rivista priva di intentispecialistici, permette di ripensare alsignifi cato dell’Ospedale Psichiatriconell’immaginario collettivo ed allaquotidianità dei suoi ospiti in una età,ormai lontana ed inesorabilmentetrascorsa, in cui non vi erano né farmaciincisivi né trattamenti risolutivi.Diffi coltà che, almeno in parte, sonoFig. 1 - “Musici, attori ed artigiani”. Si tratta dei degenti che animano la festa.testimoniate dall’elevato numero degliingressi di pazienti recidivi che caratterizzaquegli anni.L’articolo, mentre sottolinea il climadi serenità dell’ambiente, esordiscealludendo alla fi gura del direttoreRuggero Lambranzi che, aiutato daipropri collaboratori, riceve, per ilcinquantesimo anniversario di fondazionedell’Ospedale, le autoritàcittadine e le fi gure più rappresentativedella comunità. Qualche nomeè ancor oggi noto come quello diLuigi Messedaglia, di mons. GiuseppeChiot o di Ettore Beraldini. Némanca il ricordo di alcune presenzefemminili quali le mogli o le fi glie deimedici - Lambranzi e Salerni -, masi segnalano anche altre visitatriciche verosimilmente collaborano nelmovimentare la vita ospedaliera. “Iltrattenimento - continua Morais nelresoconto della giornata - s’inizia conla interessantissima visita alle Mostredei lavori femminili, degli attrezzi,utensili, oggetti d’arte e dipinti eseguitinell’Ospedale psichiatrico daglistessi degenti.” L’allusione agli “oggettid’arte e dipinti” eseguiti dai pazientiè quanto mai interessante siaperché permette di ricordare comel’impegno nell’espressione fi gurativafosse ormai nell’uso corrente a Veronafi n dal terzo decennio del ’900,sia perché porta indietro nel tempo,almeno di una generazione, quellapratica pittorica che nel secondodopo guerra ha reso tanto celebrel’Atelier dell’Ospedale veronese resocelebre da un autentico artista comeCarlo Zinelli (6) . Commenta Morais:“L’industre fatica degli ammalati simanifesta sotto svariate forme e talvoltaassume aspetti di una singolaredignità e di un raro buongusto” ;particolarmente ammirati sembranoessere gli scialli frangiati, le sciarpe34VERONA MEDICA

ATTUALITÀricamate, i lavori all’uncinetto, i cappellida signora, i fi ori artifi ciali ma ancheveri e propri utensili da impiegarenel lavoro di tutti i giorni. Terminatal’osservazione degli oggetti in mostra,la giornata continua con la visitadell’Ospedale dove si ascoltano musicae cori di pazienti addestrati daldottor Amaducci. Segue poi, nellospazio dell’annessa Colona agricola,uno spettacolo teatrale con recitazionedi poesie dialettali da partedi una giovane ricoverata. Ed ancora,due ‘quadri’ - quadri plastici “digrande effetto teatrale” - mostrano “ilcontrasto fra la dura relegazione deidementi, quale era in uso una voltae l’attuale paterno regime”. La festava ormai concludendosi con lo spettacolodi “una gustosissima sfi lata diartieri del manicomio nei loro costumie con gli arnesi da lavoro, presentaticon piacevoli cabalette in versi dauna degente”. Agli ospiti viene offertoun rinfresco e “in fondo alla sala, èmolto ammirato un trittico dovuto alnobile pennello di Ettore Baraldini (7) :un trittico che riassume, in tre aspettidi paesaggio e di fi gure, la dolorosae umanissima realtà dell’ospedale”dove, tuttavia, “l’assistenza dei ricoveratiha qualcosa di famigliare”.Del resto, “alcuni sanitari hanno …dimora nel recinto del nosocomio,e dividono con diuturno sacrifi cio”l’esistenza dei pazienti, “talvoltasorretti dall’amorevole e sempreopportuna collaborazione delle lorofamiglie”: una sorta di condivisionedello stesso spazio che accomunaindemoniati ed esorcisti. Al commiatoil prof. Lambranzi dona a tutti gliintervenuti una monografi a edita perl’occasione; si tratta, verosimilmente,di L’ospedale psichiatrico provincialedi Verona 1880-1929 (8) .Il resoconto un po’ idilliaco di questacerimonia potrebbe oggi far quasisorridere, soprattutto dopo le molteplicifeste psichiatriche degli anni’70 del passato secolo, attivate conintenti di animazione assai diversi mapur sempre istituzionalizzate comequella ora descritta. Celebri fra questirituali dell’anti-psichiatria sia lestorie di Marco Cavallo (9) , attivate daoperatori preoccupati che le loro iniziativesi potessero confondere con ilgioco o con il carnevale, che la festapopolare di San Servolo del 1977 (10) ;Fig. 2 - “Oggetti d’arte e dipinti” esposti alla mostra.ma a guardar bene in quegli anni lefeste psichiatriche più diverse hannomovimentato tutta la penisola. Lacerimonia festosa organizzata per ilcinquantesimo dell’Ospedale veronese,altrettanto ingenua ed altrettantoistituzionalizzata, sembra peròpoggiare su bsi più coerenti, perquanto neppure questa sia esenteda qualche contraddizione.Si tratta, infatti, di celebrare unmondo che, per quanto possibile,annunci e rifl etta quello della gentecomune. Largo spazio, del resto,viene riservato all’immagine del lavorosia perché era funzionale allaroutine dell’istituzione stessa, sia perFig. 3 - I lavori femminili.l’intrinseco valore terapeutico, almenoin senso lato. Certamente suggestivoè poi l’interesse riservato adattività espressive complesse comela pittura, la musica e il canto e il teatro.Qualche contraddizione, d’altraparte, affi ora fra il clima stimolantee serenamente operoso che evocanole attività artistiche ora ricordatee la dura realtà manicomiale con lasolitudine che la connota e con l’eclissidella capacità di comunicaredocumentate dal quadro di Beraldini,tanto ammirato, dove ogni fi gurasembra raccolta nel proprio sognointeriore. Ma, si sa, il mondo dellafollia è il mondo delle contraddizioni.VERONA MEDICA35

ATTUALITÀFig. 4 - Il trittico ad olio di Ettore Beraldini, tanto ammirato.NOTE E RICHIAMI BIBLIOGRAFICI1. Della brillante rivista «Il Garda», editadal ‘26 al ‘42 con ripetute interruzionie con molte lacune nelle collezionidelle biblioteche pubbliche, GiuseppeFranco Viviani ha elaborato un accuratoindice con il sommario dei numeripubblicati (G. F. Viviani, Tre per uno. IlGarda, Il Garda e Verona, Verona e ilGarda, Verona, Accademia di AgricolturaScienze e Lettere di Verona -Rotary Club di Peschiera e del GardaVeronese, 1995).2. F. A. Morais, Il cinquantenario di fondazionedell’Ospedale Psichiatrico di Verona,«Il Garda», 11 (1930), pp. 33-35.3. In molti numeri della rivista sono riportatigli ‘Atti del Rettorato della Provinciadi Verona’ dove si possono seguire lecomplesse vicende che interessano l’Ospedalepsichiatrico con larghi riferimentiai problemi che la gestione del personalepone sul tappeto («Il Garda», 10 (1929),p. 67; «Il Garda», 2 (1930), p. 55).4. Antenore Foreste (E. Meneghetti), Desera. Versi con la riproduzione di unquadro di Ettore Beraldini e disegni apenna di Vincenzo Puglielli, Verona,Valdonega, 1952, p. 13 e seg. Su EgidioMeneghetti: G. P. Marchi, Ricordodi Egidio Meneghetti (Verona, 14 novembre1892 - Padova, 4 marzo 1961),Verona, Università di Verona, 2001. Iltitolo impresso sul frontespizio, a differenzadi quello impresso sul piatto dellacopertina, è Scienza, plitica e poesiain Egidio Meneghetti.5. L. Bonuzzi, G. Roncari, Nota storicocriticain margine a un dipinto a contenutopsichiatrico di Ettore Beraldini,«Acta Medicae Historiae Patavina»,XVII (1970-71), pp, 53-61.6. Carlo Zinelli. Catalogo generale, a curadi V. Andreoli e S. Marinelli, Venezia,Marsilio, 2000.7. Questo dipinto si trovava nella sala dellamensa del personale medico fi no aquando l’Ospedale è stato trasferito aMarzana.8. R. Lambranzi, L’ospedale psichiatricoprovinciale di Verona 1880-1929, Verona,La tipografi ca veronese, 1930.9. Marco Cavallo., Una esperienza di animazionein un ospedale psichiatrico, acura di G. Sala, Torino, Einaudi, 1976,pp. 12,23. Al di là dell’intenzionalitàfestosa, di segno diverso, sono molteplicile consonanze fra la cerimoniadi Marco Cavallo e quella dell’Ospedaleveronese: l’importanza attribuitaalla comparsa di fi gure ritenute politicamentesignifi cative, l’interesse per illavoro, la sfi lata, il clima ‘artistico’ checircola dovunque cementando l’eventocelebrato.10. AA. VV. La festa popolare a San Servolo.23-25 settembre 1977. Valutazionedi una esperienza, Venezia, 1978.mediCina di famigliaCome CalColare il Compenso doVutoal sostitutoIl nuovo accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti economici con i medici di medicina generale derivante dall’intesa della ConferenzaStato-Regioni n. 2272 del 23.03.2005 prevede che:“L’onorario spettante al medico sostituto è calcolato, …omissis.., nella misura del 70% del compenso di cui alla lettera A, comma 1 dell’art. 59..”Il compenso in questione è il “COMPENSO FORFETTARIO ANNUO”.Questo va corrisposto per intero se la sostituzione si effettua nei mesi di aprile, maggio, ottobre e novembre; va aumentato del 20% se lasostituzione avviene nei mesi di Dicembre, gennaio, febbraio, marzo; va diminuito del 20% se la sostituzione avviene nei mesi di giugno, luglio,agosto, settembre.In pratica quindi la formula per il calcolo è la seguente. Dal cedolino mensile:Compenso forfetario X 70%: 30 = X(somma dovuta per ogni giorno di sostituzione)X va aumentato del 20% nei mesi di dicembre, gennaio, febbraio, marzoX va diminuito del 20% nei mesi di giugno, luglio, agosto, settembre36VERONA MEDICA

STORIA DELLA MEDICINAIl Convegno padovano della “SocietàInternazionale di Storia della Medicina”di Luciano BonuzziGiovedì 13 settembre del correnteanno si è tenuta presso l’Università diPadova, nel prestigioso Palazzo delBo, l’inaugurazione del convegno della‘Società internazionale di Storia dellaMedicina’, presieduta dal prof. GiorgioZanchin. Zanchin è il terzo italiano,dopo Davide Giordano e AdalbertoPazzini, che presiede la ‘Società Internazionale’e ai suoi buoni uffici, comefacilmente si comprende, si deve lascelta di Padova. Il Convegno è cosìtornato in Italia da quando per l’ultimavolta era stato tenuto a Bologna nel1988 per celebrare i nove scoli dallafondazione dello Studio.La giornata inaugurale è iniziata conun raffinato concerto di musica classicache si è ascoltato nell’Aula Magna,gremita di congressisti; una sala assaisolenne che, con le pareti ornateda antichi stemmi e con la cattedra diGalilei all’ingresso, è sempre carica disuggestione, nonostante il restauroperpetrato nell’Ottocento.I saluti di rito delle autorità accademichesono stati pronunciati tuttiin inglese, come ormai si usa. SoloGiuseppe Armocida, presidente della‘Società Italiana di Storia della Medicina’,ha usato la lingua di Petrarca,un polemista contro la medicina aristotelica,che ha trascorso nel Venetogran parte della propria esistenza.Vien da pensare, osservando le attualifortune della lingua inglese, quantosiano davvero lontani i tempi in cui ilDoge congedava il bailo accreditatoa Costantinopoli dicendo: “Saludemeel Gran Turco e parleghe venesian”.Armocida ha augurato buon lavoro atutti ma particolarmente ai giovani chedovranno misurarsi con una medicinaradicalmente diversa da quella delleprecedenti generazioni che hannovisto il passaggio da una medicinadegli organi ad una medicina degli apparatie, finalmente, ad una medicinaglobale, integrata. Corrono, ormai, itempi della genetica, delle immaginie dell’informatica che convergono nelrivoluzionare i progetti terapeutici, letecniche diagnostiche, gli stessi mezzidi comunicazione.Zanchin, dopo il saluto di benvenutonella veste di padrone di casa, hatenuto un’affascinante e documentatarelazione sul contributo essenzialeche Padova, dopo il relativo disinteressedell’età medioevale, ha dato allarinascita della medicina; una questionesu cui anche Loris Premuda amavaintrattenersi per ribadire che proprio aPadova è nata la medicina moderna.Zanchin, ricorrendo a precisi supportiiconografici che hanno reso più agevolel’ascolto, ha ricordato l’opera diVesalio, di Casseri e di Fabrizio d’Acquapendenteil cui teatro anatomico sipuò ancor oggi visitare, dopo un ottimorestauro, proprio accanto all’AulaMagna. È passato poi ad illustrarel’importanza che ha avuto il soggiornopadovano per William Harvey, lo scopritoredella circolazione del sangue,di cui si può ammirare lo stemma nelbraccio orientale del Cortile Antico delBo. Il ricordo di Morgagni - sua maestàanatomica - ha concluso la brillantecarrellata.Dopo l’intervento di Zanchin, un breveconcerto, proprio come si era fattoin apertura, ha concluso la sessioneinaugurale quasi per dire che ognisapere deve tendere alla musica. Maanche tanti anni or sono, in altra occasionecongressuale attivata dallostesso Zanchin, alla musica era stataassegnato un ruolo altrettanto sottile:si era, allora, a Venezia nella chiesa diVivaldi. Il convegno aveva per oggetto‘Lo sviluppo della neurologia italiana:lo studio delle fonti.’Una fatica, quella di Zanchin, che hariportato all’attenzione di tutti, in ambitointernazionale, sia Padova che il suoStudio secolare.✂VERONA MEDICA - Palazzo Vitruvio Cerdone - Via Locatelli, 1 - 37122 VERONATEMPO LIBEROCERCO, OFFRO E SCAMBIO: ......................................................................................................................................................................................................DEPENNARE LE VOCI CHE NON INTERESSANO.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................COGNOME ..............................................................................................................................................................................................................................................................NOME ..............................................................................................................................................................................................................................................................................INDIRIZZO ................................................................................................................................................................................................................................................................TELEFONO ..............................................................................................................................................................................................................................................................Nº TESSERA ORDINE ...............................................................................................................................................................................................................................VERONA MEDICA37

STORIA DELLA MEDICINALa mortedi Silladi SERGIO VESENTINILa presente indagine sulla morte diSilla nasce dal nostro interesse per ledescrizioni raccapriccianti delle mor tidei “cattivi” nell’antichità 1 : mezzo retorico di teatralizzazione o exemplummo rale di contrappasso?Da questo punto di vista il caso diSilla presenta delle peculiarità chemeritano at tenzione e che pongonoalcune in te ressanti questioni filologicheed in par te anche mediche.Su Silla, sul suo operato e sul significatodelle sue riforme esiste, co meè noto, una vastissima bi blio grafia2 , mentre sulla sua morte le notizieche possediamo ci derivanoprincipalmente, anche se non solo,da Plutarco che sui dettagli dellamorte di Silla si dilunga in manieraatipica rispetto ai resoconti dellemor ti degli altri personaggi delle VitePa rallele.Preliminare indispensabile alla interpretazione di quanto segue è l’attenzioneche Plutarco dedica all’ethos,cioè ai co stumi, dei per sonaggi cheinsieme alla narrazione delle azionicostituisce l’os satura dello schemabiografico plu tarcheo.La vita di Silla viene in più occasionide scritta come dissoluta (II, 3-5): frequentazioni di mimi, buffoni, ecc.Persino poco prima della morte,nono stante il recente matrimonio (ilquinto), Silla si abbandona ai solitifestini con a perta violazione delleleggi suntuarie da lui stesso imposte(Plu. Sull. XXXVI, 1).Plutarco non sembra nutrire dubbisulla relazione tra questi vizi e la gottache si manifesta precocemente, comesi leg ge in XXVI, 4:Mentre Silla soggiornava nei dintornidi Atene venne colpito da un doloreai piedi con sensazione di peso.Come dice Strabone si trattava diun’incipiente gotta.Per quanto riguardo poi la sua mortei testi rilevanti sono i seguenti:Plu. Sull. XXXVI – XXXVII, passim1)…e questo fece progredire anchela malattia che era iniziata con ma nifestazionidi scarso peso e per moltotem po Silla ignorò la presenza di un’ulcerazione (ascesso?) viscerale chesi era andata formando. In ragionedi tale malattia egli vide trasformarsitutta la sua carne putrefatta inpidocchi, tanto che, sebbene moltisi adoperassero sia di giorno chedi notte per toglierli, la quan tità dipidocchi asportata e ra solo unapar te insignificante di quelli che siri formavano: erano tanto numerosiche quel profuso marciume riempivatutti i vestiti, l’acqua per lavarsi e laconseguente acqua spor ca ed il cibo.Per questo molte volte al giornosi immergeva in acqua per lavarsi ilcorpo e per liberarsi dai pi doc chi, maera del tutto inutile.Dopo un decorso di durata imprecisata,Silla fa strangolare in suapresenza un creditore insolvente e…2)…ma, a causa delle grida e dellosfor zo, l’ascesso si aperse con fuoriu scita di molto sangue. Di con seguenza,debilitate le forze, dopo averpassato una notte agitata, morì.Va tuttavia rilevato che Appiano, invece,dedica poche righe alla mortedi Silla e afferma (BC I, 104-105) cheegli, col to improvvisamente da unafebbre ves pertina, morì nel corsodella stessa notte.Sebbene oggi, come si vedrà, paialecito dubitare del ruolo avuto nelde cesso dalla infestazione di pi docchi,anche per altri versi la scarsitàdei dettagli clinici, la genericità dell’indicazione“ascesso od ulcera viscerale”e l’impossibilità di iden tificarela fonte dell’emorragia terminale, nonconsentono ipotesi clinicamente attendibili.Indubbiamente ad attirare l’attenzionenostra e di Plutarco sono i pidocchi,a proposito dei quali è opportunauna digressione con una breve storiadei pi docchi nell’antichità.L’argomento è vastissimo e l’aneddoticain proposito è particolarmentericca: non è tuttavia questa la sedeadatta ad un approfondimento.Premesso che l’evoluzione dei pidocchi viene ritenuta parallela all’evoluzionedel l’homo sapiens e chele lendini (sc. le uova dei pi docchi)sono state rinvenute anche nellemummie egiziane, va subito dettoche nessun trattato modernodi parassitologia descrive u na infestazioneda pidocchi in grado diprovocare la morte di un uomo néla possibilità di una decomposizionedel l’intero organismo.Le tre specie note (del cuoio capelluto,del pube, dei vestiti) infestanociascuna un’area delimitata dellacute e possono essere mortali soloin quanto vettrici di malattie infettive:il tifo petecchiale o la cosiddetta febbreda trincea, per esempio.Nell’antichità si pensava che i pidocchisi generassero spontaneamente dase crezioni corrotte e raggiungesserola superficie corporea attraversodelle pustole (Arist. HA V, 31) mentrela prima descrizione moderna escien tifica del Pediculus Pubis sideve a Francesco Redi (1668).Si pone quindi il problema della ve ranatura degli organismi chiamati nell’antichitàftheir o, latinamente, peducoli: in altri termini, si tratta deglistes si organismi che conosciamonoi? Pro babilmente sì, anche sesi deve ricordare la definizione diIsidoro (Orig. 12, 5, 14 – 15): Peducolivermes cutis a pedibus dicti. Unde etpeducosi dicuntur quibus peduculiin cute effe vescunt. Pulices verovocati sunt quod ex pulvere magisnutriantur.Tornando a noi, resta da segnalareun dubbio che nasce dalla letturadel le fonti: si tratta di decessi pero con ftiriasi? Difficile pronunciarsi,dal momento che non vengono maiforniti dati idonei a formulare ipotesisulla eventuale presenza di malattieche pos sano essere state trasmesseda pidocchi.Altre morti per ftiriasi in Plutarco.Di grande rilevanza risulta la ci tazionenel testo plutarcheo di altricasi di ftiriasi o morbus pedicularische avrebbe ca rat terizzato la mortedi Acasto, Alcma ne, Ferecide diSiro, Callistene di Olin to, Q. Mucioil giurista e di Euno, a pro posito deiquali si propone qui una re visionedelle fonti disponibili.Acasto. Sul figlio di Pelia, argonauta epartecipante alla caccia del cinghialecalidonio, viene ucciso secondo la38 VERONA MEDICA

STORIA DELLA MEDICINAtra dizione da Peleo e non ci sonotestimo nianze che confermino l’affermazione di Plutarco (v. PW 1137,s.v.Akastos).Alcmane. Scarse le notizie biografichesu Alcmane, poeta vissuto aSparta nel VII secolo. Che sia statoaffetto da ftiriasi lo dice Plinio (Nat.Hist. 11, 39) che in questo contestocita anche Silla. Comunque né ilLessico Suda, né L’Antologia Palatinae neppure Eliano accennano alla suamorte; si veda an che PW I 1564-1571.Ferecide di Siro. Noto come maestrodi Pitagora morì, secondo alcune fonti,affetto da ftiriasi (D.L. I 116 sgg;Suda s.v.ferekydes; Eliano, VH IV, 28 ePausania I, 20, 7), ma le testimonianze,raccolte in DK 7, non sono tutte concordia questo proposito. SempreDio gene Laerzio (I,122) riporta unalettera, evidentemente falsa, scritta aTalete nella quale Ferecide afferma diessere infestato dai pidocchi.Q. Mucio (Scèvola). Risulterebbeucciso secondo il racconto di Appiano(BC I, 88). nell’ 82 da L. Giunio BrutoDamasippo, per ordine di Mario il Giovane.Euno. Capo della rivolta degli schiaviin Sicilia, morì secondo Diodoro(XXXVI, 2, 23) in prigione affettoda ftiriasi. Si ritiene che la fonte diDiodoro sia Po sidonio.Più documentate, anche se contraddittoriesono le notizie su Callistene diOlinto. Nipote di Aristotele al se guitodi Alessandro Magno; le sue vi cende– senza dubbio in relazione al grandeinteresse che l’antichità nutriva peril condottiero macedone ed alla parentelacon Aristotele – assumono, aseconda delle fonti, connotati diversi:dal la resistenza dell’uomo greco allati ran nide, alla avversione suscitatanei ma cedoni ed in Alessandro daun uomo dal temperamento e daicostumi austeri.Sulla colpa che lo portò a mortele fonti parlano del rifiuto dellaproskynesis (prostrazione od inchinodi rito presso la corte persiana) e/odella sua parteci pazione alla co siddettacongiura dei paggi.Plutarco stesso si sofferma più voltesulla figura di Callistene nella Vitadi Alessandro (Alex. XXVII, XXXIII,LII, LIII, LV, passim) ove dichiarache la sua fonte è Ermippo diSmirne secondo il quale le vicendedi Callistene sarebbero state raccontatead Aristotele da uno schiavotestimone dei fatti. Plutarco a vevaevidentemente a disposizionenu merose e divergenti fonti, tantoche della fine di Callistene fornisce diverseversioni: fu impiccato; oppurefu legato ed imprigionato per morireinfine di malattia. Ancora: fu tenuto incatene per sette anni e morì di obesitàe di ftiriasi (fonte Carea di Mitilene, DK125 F 13). Nella Vita di Silla, tuttavia,si afferma solo che Callistene morìaffetto da ftiriasi, senza altri dettagli.Arriano, peraltro, dà versioni anco radiverse (Anab. IV,14,3, sgg) utilizzandoaltre fonti: Callistene è accusato daicongiurati (fonte:Tolomeo di Lago FGrHist 138 F 16;139 F 31), viene tenuto in catene emuore di malattia imprecisata (fonteAristobulo, FGrHist 139 F33); ancora:Callistene fu impiccato (fonte Tolomeodi Lago FGrHist 138 F 17).Va a questo proposito doverosamentecitato anche Diogene Laerzio (V, 4, 5)il quale fornisce la versione più truce:Callistene fu imprigionato in unagabbia e tenuto prigioniero fino adessere in festato dai pidocchi per poiessere get tato in pasto ai leoni.Ancora in relazione alla ftiriasi nonva infine dimenticata la tradizione inque sto senso ricordata da Por firio(VP. 55: DK 7A), dal lessico Suda s.v.ferekydes nonché dalle testimonianzein FGrHist. 124.COMMENTOIl problema delle fonti cui attinsePlutarco è molto complesso ed hadato luogo a numerose discussioni 3che non è il caso qui di riprendere.Resta misteriosa la tradizione cuiPlu tarco si rifaceva e soprattutto paiono oscuri i motivi che portaronoad attribuire la morte per ftiriasi aper sonaggi, per quanto se ne sa,moralmente non censurabili comeAlcmane, Ferecide o Callistene.Per quanto riguarda poi le fonti cui attinsePlutarco per descrivere la mortedi Silla mancano dati attendibili. Seinfatti sulla vita e la storia di Silla èprobabile che Plutarco si sia rifattoanche alle Memorie stilate dallostesso Silla, è evidente che questaautobiografia (per noi perduta) nonpuò aver compreso notizie sullamorte dell’autore. Diffi ci le identificarealtre fonti latine an che perché essesarebbero state scar sa mente accessibili a Plutarco che, per suastessa ammissione (Dem. II, 2), nonconosceva bene il latino.Resta da chiedersi se la morte di Sillaassociata a pediculosi rappresenti omeno un topos e se sì in relazionea quale dettaglio biografico. Ancora:lo squallore di una morte sopraggiuntain un uomo il cui corpoviene descritto come devastato daipidocchi comporta delle implicazioni“etiche” paragonabili, per esempio, aquelle presenti nella letteratura giudaico-cristiana?La risposta appare complessa e richiedeuna indagine sulle convinzionidi Plutarco a proposito dei castighidivini.Il testo fondamentale cui rifarsi è certamenteil dialogo De sera numinisvindicta nel quale si affermano l’immortalità dell’anima e gli inevitabiligiu dizio e punizione cui l’animastessa andrà incontro dopo la morte.Tuttavia, per quanto riguarda la vitaterrena, si sostiene che il castigodivino è sì ine vitabile ma che èimpossibile per l’uo mo giudicare sial’operato prov vi denziale del dio chei tempi ed i modi della punizioneinflitta ai malvagi.Per quanto riguarda gli altri protagonistidelle Vite, registriamo solo trecasi di morte naturale per vecchiaia:Numa, Agesilao e, apparentemente,Emilio Paolo.Più del 40% sono i morti uccisi invarie circostanze, mentre il 15% circasono sia i suicidi che le morti cui nonsi precisano le cause. Le morti permalattia sono in due casi attribuitealla peste (Camillo e Pericle); neglialtri casi (Lucullo, Quinto Fabio Massimo,Timoleonte, Demetrio, Marioed Alessandro) le malattie nonso no descritte se non vagamente.Se a queste si aggiungono le mortisulle quali Plutarco non si pronuncia(Teseo, Romolo, Licurgo, Solone,Publicola, Aristide, Marco Catone),si può affer mare che l’indugio sullamorte di Silla assume un rilievoparticolare.Certamente Plutarco è molto attentoai vizi ed ai misfatti di Silla, comepare evidente anche dalla evidenzadata alla malattia gottosa, malattiaVERONA MEDICA39

STORIA DELLA MEDICINAche nel l’antichità è stata oggettoanche di sa tire con sfumature moraleggianti4 ma in tutta la biografianon emergono chiari atteggiamentidi condanna che sono peraltro forseimpliciti o desumibili dalla notaeusebeia (vagamente traducibile conreligiosità) dell’autore; d’altra parte lostesso si può dire della biografia diMa rio il quale muore anch’egli male(delirium tremens?): la sua fine, però,ha pre valentemente una coloritura“psi co logica” ed è priva di dettaglipro priamente clinici.Notevole è invece l’assenza di interventidivini a punizione dei misfattie della su perbia di un uomo che sifregia, in vece, del cognomen di Felix esi proclama – senza obiezioni da partedi Plutarco – protetto da Venere. Complessivamentesi ha l’impressione cheper Plutarco la vita dissoluta (si vedala gotta) e non i delitti abbia provocatola malattia i cui segni e sin tomi inizialisono stati inavvertiti e tra scu ratiproprio a causa del protrarsi delleabitudini viziose: come se il mor bo,pre cocemente ri co no sciuto, avessepotuto essere curato.Nelle Vite Parallele, d’altronde, Plutarcosottolinea spesso sia il ruo lodella fortuna che quello della provvidenzadivina; quel lo che però vienespesso messo in evidenza è il ruolodelle colpe o degli errori de gli uomininella realizzazione del loro destino:in particolare si ha l’im pressione chePlutarco ammiri mol to il tipo del selfmademan, come si può evinceresoprattutto dalla lettura dei paragonitra i personaggi che co ronano ladescrizione delle varie coppie “parallele”.CONCLUSIONITornando al quesito iniziale, Silla hafatto certamente una cattiva morte,ma pare a chi scrive che le sue azioni- alcune delle quali certamentemalvage almeno per noi moderni –non trovino in Plutarco una paleseed esplicita condanna. La morte poinon viene mai messa in relazionepossibile con una punizione divina epertanto è da ritenere che i dettagliriferiti da Plutarco derivino per quantoattiene alla morte da una tradizionecertamente di parte antisillana, a noiperaltro ignota.(Si ringrazia il Prof. Francesco Donadi)NOTE1) V. Verona Medica, Febbraio 2012.2) Per un completo aggiornamentodella bi bliografia sillana si veda SilviaMarastoni, ServioTullio e l’ideologiasillana, Roma 2009.3) Si Veda E. Valgiglio, Plutarco Vita diSilla, Torino 1960.4) Si vedano Aristofane, Pluto e Luciano,“I Po dagrosi” che mettono alla berlinaric chezza, gola e conseguente gotta.AVVISO AGLI ISCRITTISi invitano gli iscritti a voler comunicare allasegreteria dell’Ordine l’eventuale variazionedi residenza – o del recapito presso il quale sidesidera ricevere le comunicazioni dell’Ordine,dell’Enpam e della Federazione Nazionale.Si rammenta che questo è previsto dall’art. 64del codice di deontologia medica ed è previstoanche dalle nuove norme riguardanti le pubblicheamministrazioni.l’inadempienza a tali disposizioni può dar corsoalle procedure di cancellazione dall’alboprofessionale con gravi conseguenze in ambitocivile e penale, ma anche a gravi rischi sullacopertura assicurativa per l’attività svolta.È infatti fatto obbligo all’ordine di avviare le proceduredi cancellazione dall’albo nei confrontidegli iscritti che non risultano più reperibili.La Segreteria dell’Ordine✂SONO INTERESSATO A DARE LA MIA DISPONIBILITÀ PER SOSTITUIRE I COLLEGHI DI(BARRARE)MEDICINA GENERALEPEDIATRIACOGNOME ...............................................................................................................................................................................................................................................................NOME..............................................................................................................................................................................................................................................................................VIA ............................................................................................................................................................................................................................................ N. .................................CAP............................................. CITTÀ ...................................................................................................................................................................................................................TELEFONO ....................................... / ................................................................... ...................................... / ........................................................................Possesso del Diploma di Formazione Specifica in Medicina Generale SI NO40 VERONA MEDICA

FNOMCeOMaster abilitante per le funzionidi medico competenteLa FNOMCeO ha trasmesso al Ministerodell’Istruzione, dell’Università edella Ricerca una nota circa la attivazionedel Master abilitante per lefunzioni di medico competente.Come è noto i medici in possessodella specializzazione in igiene emedicina preventiva o in medicinalegale, conseguita dopo l’entrata invigore del D.Lgs. 81/08, sono tenutia svolgere il percorso formativo dicui al comma 2 dell’art. 38 del D.Lgs.81/08 (Master abilitante per le funzionidel medico competente) ai finidello svolgimento delle funzioni dimedico competente.Allo stato attuale risulta però chemolte Università non hanno attivatoil Master, lasciando una plateadi medici nella impossibilità diadempiere al percorso formativorichiesto dal Legislatore.Si ricorda che la Federazione connota del 23 settembre 2010 trasmessaai Ministro della Salute, Prof. FerruccioFazio, aveva chiesto di chiarirese, nelle more della emanazionedel decreto sul percorso formativo, isoggetti d cui sopra potessero effettuarel’attività di medico competente.La FNOMCe0, infatti, riteneva cheper tali soggetti dovesse essere predispostauna disciplina transitoriache permettesse loro di svolgere lefunzioni di medico competente. Tuttoquesto anche alla luce del contenziosoamministrativo in essere.Il TAR Campania con sentenza n.556/09 aveva stabilito che dovesseessere fatta chiarezza “sia inordine al valore dei corsi formativi,cioè se essi siano titolo perl’iscrizione nell’elenco dei medicicompetenti, o se, come apparedesumibile dal tenore letteraledell’art. 38 del D.Lgs. 81/08, sianosoltanto una condizione perl’esercizio dell’attività di medicocompetente, sia in ordine al regimetransitorio da applicare nellemore della istituzione dei corsi dequo”.Ciò detto però il Ministero della Salute— Direzione Generale della PrevenzioneSanitaria — Ufficio Il- ha invecechiarito che, non avendo il Legislatoreprevisto un regime transitorio,gli specialisti in igiene e medicinapreventiva o in medicina legale conspecializzazione conseguita dopol’aprile 2008, nelle more della attivazionedel percorso formativo, nonpossano esercitare l’attività di medicocompetente e correlativamentenon debbano essere inseriti nell’elenconazionale dei medici competenticosì come negli elenchi provinciali deimedici competenti. (All. n. 2)Ciò non toglie che ad oggi si rilevache il problema inerente alla fattispeciesopraesposta è ancora presentee permane quindi un pregiudizio lamentatoda numerosi specialisti.Amedeo BiancoLa riforma di agostosalva gli ordini professionaliCon la pubblicazione in Gazzetta Ufficialen. 189 del 14 agosto 2012 è entratain vigore la ‘’Riforma degli Ordinamentiprofessionali, a norma dell’articolo 3,comma 5, del decreto-legge 13 agosto2011, n. 138, convertito, con modificazioni,dalla legge 14 settembre 2011, n.148” (all. 1)’’, che regolamenta le professioni“il cui esercizio è consentito soloa seguito d’iscrizione in ordini o collegisubordinatamente al possesso di qualificheprofessionali o all’accertamento dellespecifiche professionalità”. Gli Ordiniprofessionali, che rischiavano di scomparirea seguito di una norma dell’estate2011, (il c.d. decreto salva Italia chestabiliva che in mancanza di una riformaentro il 13 agosto 2012 gli ordini professionalisarebbero stati tutti ‘automaticamenteaboliti’) sono oggi sopravvissutigrazie alla riforma varata dal governo nelDpr del 7 agosto scorso.Fra le novità in campo sanitario, la riformaregolamenta l’accesso e l’eserciziodell’attività professionale, definisce lalibera concorrenza e la pubblicità informativae dispone alcuni adempimentie obblighi ai quali il professionista deveottemperare.Ferma la disciplina dell’esame di Stato,quale prevista in attuazione dei principidi cui all’articolo 33 della Costituzione, ilregolamento prevede che l’accesso alleprofessioni sia libero, senza alcuna limitazioneall’iscrizione agli albi professionalise non in forza di previsioni inerentiil possesso o il riconoscimento dei titoliprevisti per l’esercizio della professione.La formazione di albi speciali, legittimantispecifici esercizi dell’attività professionale,fondati su specializzazioni ovvero titolio esami ulteriori, è ammessa solo suprevisione espressa di legge.No dunque a limitazioni, in qualsiasiforma, del numero di persone titolate aesercitare la professione, salve derogheVERONA MEDICA41

FNOMCeOespresse fondate su ragioni di pubblicointeresse, quale la tutela della salute.Gli albi territoriali relativi alle singole professioniregolamentate, tenuti dai rispettiviConsigli dell’Ordine o del Collegioterritoriale, sono pubblici e recano l’anagrafedi tutti iscritti, con l’annotazionedei provvedimenti disciplinari adottati neiloro confronti. L’insieme degli albi territorialidi ogni professione forma l’albo uniconazionale degli iscritti, che è tenutodal Consiglio Nazionale di ciascun Ordineo Collegio. I Consigli territoriali fornisconosenza indugio per via telematicaai Consigli nazionali tutte le informazionirilevanti ai fini dell’aggiornamento dell’albounico nazionale.La rete intranet della Federazione vienestrutturata in modo da rendere taleobbligo tempestivamente assolto, cosicchégli Ordini non debbano compierealcun ulteriore adempimento. Gli Ordiniche non aderiscono alla intranet sarannocomunque tenuti a comunicare idati degli iscritti senza indugio. È altresìammessa, con ogni mezzo, la pubblicitàinformativa avente ad oggetto l’attivitàdelle professioni regolamentate, le specializzazioni,i titoli posseduti attinentialla professione, la struttura dello studioprofessionale e i compensi richiesti perle prestazioni.La pubblicità informativa deve esserefunzionale all’oggetto, veritiera e corretta,non deve violare l’obbligo del segretoprofessionale e non deve essere equivoca,ingannevole o denigratoria. La violazionedi dette prescrizioni costituisceillecito disciplinare, oltre a integrare unaviolazione delle disposizioni previste dalCodice del consumo e dalle norme sullapubblicità ingannevole.Un’importante novità del regolamento èl’obbligatorietà assicurativa che entreràin vigore dodici mesi dopo l’entrata invigore del decreto, quindi a partire dal15 Agosto del 2013. Il professionista, nelmomento in cui assumerà l’incarico, èpertanto tenuto a comunicare al clientegli estremi della polizza professionale, ilmassimale ed ogni variazione successiva.La violazione della disposizione costituisceillecito disciplinare.Anche la formazione ha un posto importantenella nuova disciplina. Il regolamentoprevede che essa, se svoltatramite specifici corsi organizzati da ordinio collegi, possa sostituire fino ad unmassimo di 6 mesi di tirocinio. ll professionistaha inoltre l’obbligo della formazionecontinua, attuabile tramite appositicorsi che possono essere tenuti da varisoggetti: Ordini e Collegi, associazioni diiscritti all’Albo e altri soggetti autorizzatidagli Ordini stessi. Gli Ordini, entro il 15agosto 2013, emaneranno i regolamenticon le modalità e le condizioni dell’aggiornamentoprofessionale obbligatorio(requisiti dei corsi, valore dei crediti formativiprofessionali, modalità e condizioniper l’assolvimento dell’obbligo diaggiornamento). Il regolamento prevedepoi la possibilità di convenzioni con leuniversità, allo scopo di stabilire regolecomuni di riconoscimento reciproco deicrediti formativi professionali e universitari,mantenendo comunque invariata lanormativa vigente sull’educazione continuain Medicina (ECM).Carlo Matteo PeruzziniAi cittadini il diritto alla cura,ai medici il diritto di curareIndipendenza, autonomia, responsabilità:è quanto chiedono alla politicai medici italiani. E lo rivendicherannoa gran voce nella manifestazioneunitaria indetta dai Sindacati mediciper il 27 ottobre, alla quale parteciperàanche la Fnomceo, con unostriscione che porterà scritti, nero subianco, questi tre principi. Lo rendenoto, in una lettera aperta a tutti imedici italiani, il Comitato centraledella Fnomceo, che denuncia cometali capisaldi deontologici dell’esercizioprofessionale vengano oggi “fortementemessi in discussione”.“In futuro non sarà possibile mantenereun sistema di tutela della salute equo,universalistico, solidale e di qualità - silegge nella lettera, che alleghiamo - sela nostra professione viene sconfittanei suoi valori etici e civili sanciti dallaDeontologia, [..] lasciata sola a reggerela forbice tra ciò che per la medicina ela sanità è possibile e quanto, invece,non lo è”.Ventun miliardi di euro, ai quali potrebbeaggiungersi il miliardo e seicentomilarichiesto dalla legge di stabilità:è questo l’ammontare complessivodei tagli che si sono abbattuti sullaSanità, “per effetto combinato dellemanovre finanziarie Berlusconi - Tremonti,del “Salva Italia” e dell’ultimissimaSpending Review del PresidenteMonti”.“I medici che operano ‘in conto e perconto’ del Servizio Sanitario Nazionale,circa 235,000 professionisti — spiegail Comitato Centrale -, sono statichiamati ad un contributo non indifferentecon il blocco dei contratti, delleconvenzioni e delle retribuzioni, conblocchi e tagli alle dinamiche di sviluppoprofessionale e di carriera, con fortilimitazioni al turn over, con il dilagaredella precarizzazione dei rapporti di lavoro,con la drastica riduzione dei postiletto per acuti senza un contestuale ecoerente investimento in quelli di postacuzie”.Il tutto in assenza di una riforma organicadelle cure primarie, con la riduzionelineare della spesa per farmacie presidi biomedicali. Questo è quantoviene richiesto ai me dici, ma che necessariamentesi ripercuoterà sui cittadini,e su un Sistema Sa nitario chevede una domanda in cre scita qualitativae quantitativa, a fronte di risorsedecrescenti.“L’indipendenza, l’autonomia e la responsabilitàche rivendichiamo —conclude la lettera — vogliono dunqueconcorrere alla sostenibilità del nostrosistema sanitario, ma è preliminare enecessario rovesciare il paradigmadominante, considerando la professionemedica come una fonte di soluzionedei problemi e non come una dellecause degli stessi”.42 VERONA MEDICA

ENPAMSì dei ministerialla riforma EnpamLa riforma pensionistica dell’Enpamè stata definitivamente approvata.I ministeri del Lavoro e dell’Economiahanno riconosciuto che l’enteprevidenziale dei medici e dei dentistiha una sostenibilità a oltre 50 anni,come richiesto dal decreto Salva Italia.“La barca è finalmente in porto e siamoi primi ad arrivare – ha dichiaratoil presidente della Fondazione EnpamAlberto Oliveti -. È un granderisultato, che non è stato facile raggiungere.Abbiamo ripartito il sacrificionella maniera più equa possibile. Intermini previdenziali siamo stati moltoprudenti. Superato questo stress test,gli ulteriori avanzi che scaturiranno daquesta prudenza andranno ai giovani”.La riforma dell’Enpam prevede un gradualeadeguamento alle nuove aspettativedi vita: a partire dal 2013 l’età delpensionamento ordinario di vecchiaiasarà di 65 anni e 6 mesi e aumenteràdi un semestre all’anno fino a raggiungerei 68 anni nel 2018.Non ci sarà invece alcun aumento dicontributi fino al 2015, anno in cui èprevisto lo sblocco delle convenzioni (i“CCNL” dei medici convenzionati).La Fondazione Enpam è stato il primoente previdenziale privato a mettersi inregola consegnando le sue riforme lascorsa primavera. Nella lettera di approvazione,il ministero del Lavoro hadato atto di aver ricevuto “esaurienterisposta” alle richieste formulate dalleautorità vigilanti.I conti fatti per il prossimo mezzo secolodimostrano che la Fondazione saràsempre in grado di pagare le pensionipur incrementando costantemente ilpatrimonioil primo ente previdenziale privatizzatoa mettersi in regola con i nuovi requisitiintrodotti dal decreto Salva Italia.La riforma ha ricevuto il nulla ostadei ministeri del Lavoro e dell’Economiaed entrerà in vigore il 1° gennaio2013.“Siamo orgogliosi del senso di responsabilitàdella nostra categoria, che haconcluso in autonomia questo percorsodi riforma per rispettare i nuovirequisiti di sostenibilità di lungo periodo– ha dichiarato il presidente dellaFondazione Enpam Alberto Oliveti-. La riforma garantisce adeguatezzadelle prestazioni e l’equità nei confrontidelle generazioni che verranno. Ci proponiamoadesso ai ministeri, convintiche sapranno riconoscere la bontà dellavoro fatto. Grazie a tutti coloro chehanno contribuito a questo risultato”.Questi i criteri seguiti negli interventi diriordino approvati:• il rispetto del pro rata: la parte dipensione maturata fino al 31/12/2012verrà calcolata con i vecchi criteri;non verrà toccato quanto assegnatoprima del 2013 (contributi ordinari,aliquota modulare, riscatti della laurea,allineamento, etc);Pensione anticipataFino al31.12.201265 anni 65 annie 6 mesiPensione di vecchiaia• la valutazione della tenuta del sistemasu un unico bilancio tecnicodella Fondazione. Si è tenuto contodel saldo corrente (che includeanche i proventi del patrimonio).Per i fondi maggiori il metodo di calcolodella pensione resta il contributivoindiretto Enpam; un sistemache considera “un periodo di riferimentoper il computo del reddito pensionabilepari all’intera vita lavorativa,sempre nella previsione di aliquote direndimento che garantiscano l’equitàattuariale e la sostenibilità finanziariadel sistema” (cit. Elsa Fornero). Un secondovantaggio è che la rivalutazioneè agganciata all’inflazione (che notoriamenteè sempre in crescita) inveceche al PIL, che può avere anche unandamento prossimo allo zero (comeaccaduto nel 2011) o addirittura negativo(come previsto per il 2012).La riforma è anche caratterizzata daun percorso di omogeneizzazione delregime previdenziale delle gestioni.MODIFICHE COMUNI A TUTTE LEGESTIONIPensione di vecchiaiaInnalzamento graduale dell’età per lapensione di vecchiaia dagli attuali 65anni fino a 68 anni (dal 2018)Pensione anticipataResta possibile andare in pensioneanticipata, anche se, come richiestodal Ministro Fornero, l’età minima aumenteràfino a 62 anni (dal 2018).Chi sceglierà il pensionamento anticipatoavrà una riduzione rispetto alla pen-2013 2014 2015 2016 2017 Dal 2018in poi66 anni 66 annie 6 mesi67 anni 67 annie 6 mesi68 anniLa riforma delle pensioniEnpam in dettaglioLa Fondazione Enpam ha approvatola riforma delle pensioni che garantisceuna sostenibilità a oltre 50anni del suo sistema previdenziale. Lacassa dei medici e degli odontoiatri èFino al31.12.201258 anni conapplicazionefinestre2013 2014 2015 2016 2017 Dal 2018in poi59 annie 6 mesi60 anni 60 annie 6 mesi61 anni 61 annie 6 mesi62 anniVERONA MEDICA43

ENPAMsione ordinaria perché percepirà l’assegnoper un numero maggiore di anni.Oltre che il requisito dell’età minimasarà necessario maturare un’anzianitàcontributiva di 35 anni e un’anzianità dilaurea di 30 anni; oppure, senza il requisitodell’età minima, si potrà andarein pensione anticipata con un’anzianitàcontributiva di 42 anni e un’anzianità dilaurea di 30 anni.ContributiL’aliquota contributiva resta per tutti lastessa fino al 2014. Si prevede un aumentograduale dal 2015, quando cioèverranno sbloccate le convenzioni.(Valido per i fondi che rimangono alcontributivo indiretto)Premio per chi rimaneChi resterà a lavoro più a lungo continueràad essere premiato: i contributiversati dopo il compimento dell’etàper la pensione di vecchiaia varranno il20% in più.(Valido per i fondi che rimangono alcontributivo indiretto)Misure a favore dei giovaniPer le giovani generazioni sono previstemisure migliorative. Gli iscritti con etàinferiore ai 50 anni potranno contare, apartire dal 1° gennaio 2013, su un tassodi rivalutazione dei contributi versatial 100% dell’inflazione, per tutti glialtri invece il tasso è pari al 75%.La flessibilità del sistema Enpam consentiràanche la possibilità di aumentarel’aliquota di prestazione (o aliquotadi rendimento) sulla base dell’avanzoeconomico che risulterà dai prossimibilanci tecnici. L’incremento dell’aliquotafarà crescere l’importo della renditamensile della pensione.(Valido per i fondi che rimangono alcontributivo indiretto)CONTRIBUTIVO INDIRETTO A VA-LORIZZAZIONE IMMEDIATAL’Enpam finora aveva definito il suosistema come retributivo reddituale;nella realtà si tratta di un vero e propriometodo contributivo perché lepensioni sono legate ai contributi versatilungo l’arco dell’intera vita lavorativa,con l’uso di un’aliquota di prestazione(o aliquota di rendimento) chela Fondazione stabilisce sulla base ditecniche attuariali.Il metodo Enpam viene definito contributivoindiretto perché, ai fini delcalcolo, la prestazione viene determinatain base ai compensi rivalutati(comunque sempre ricostruiti a partiredalla contribuzione versata).È un meccanismo a valorizzazioneimmediata perché consente diassegnare subito ai contributi pagatiun valore certo, che sarà riscosso almomento del pensionamento.Questo metodo rimane per i fondi dellaMedicina generale, degli Specialistiambulatoriali e della Libera professioneche in totale rappresentanooltre l’80% delle entrate contributivedell’Enpam.FEDERSPEV:approvata la mozione di Pino CostaAl Consiglio Nazionale FEDERSPEV approvata all’unanimità la mozione di Pino Costa chepropone al Consiglio di Direzione di attivarsi “ nelle opportune sedi” perché la quota diiscrizione ONAOSI non sia facoltativa ma obbligatoria.La facoltatività dell’iscrizione infatti, dice Costa, renderebbe nel tempo precaria la sopravvivenzadi una istituzione che “tanto ha fatto per la classe sanitaria”.La mozione chiede anche un intervento del C.D. perché gli Ordini prendano in considerazioneuna riduzione del 30% della quota di iscrizione per i medici in pensione.All’ENPAM va chiesto che un rappresentante dei pensionati sieda nel Consiglio.Le richieste di Pino Costa sono state accolte all’unanimità.MODIFICHE SPECIFICHEFondo dei medici di medicina generale(68.670 iscritti attivi; 53% delle entratecontributive Enpam)L’aliquota contributiva rimane al16,5%, per i medici di medicina generale,e al 15%, per i pediatri, fino al31 dicembre 2014. Nel 2015 l’aliquotapasserà al 17% per i medici e al 16%per i pediatri. Dal 2016 è previsto unaumento graduale dell’1% all’anno finoa un massimo del 26% (nel 2024; peri pediatri nel 2025). I contributi versatidal 1° gennaio 2013 verranno trasformatiin rendita mensile con un’aliquotadi prestazione (o di rendimento)dell’1,4%. Per i pediatri quest’aliquotaverrà calcolata in proporzione all’aliquotadi contribuzione fino a raggiungerel’1,4% dal 2025 in poi.Resta in vigore il metodo di calcolodell’Enpam, il contributivo indiretto.Fondo degli specialisti ambulatoriali(17.720 iscritti attivi; 14% delle entratecontributive Enpam)Dal 1° gennaio 2013 anche per gli Specialistiambulatoriali sarà più semplicecalcolare la pensione. La parte di prestazionematurata a partire da questadata, infatti, verrà determinata con lostesso metodo (contributivo indiretto)già impiegato per il fondo della medicinagenerale. L’aliquota contributivaresterà al 24% fino al 2014. A partiredal 1° gennaio 2015 ci sarà un aumentograduale di un punto percentuale all’annofino ad allinearsi all’aliquota mediadei dipendenti che è del 32,65% (nel2023). L’aliquota di prestazione (o rendimento)sarà il 2,10% all’anno (per gliiscritti con contratto di dipendenza saràdel 2,30%). Visto che la pensione verràcalcolata con il contributivo indiretto, lo“zainetto” maturato fino al 31 dicembre2012 verrà rivalutato al 100% dell’Istat.Dal 1° gennaio 2013 gli iscritti che hannoscelto il contratto di dipendenza potrannoandare in pensione con gli stessirequisiti che sono validi per gli iscritticonvenzionati.Liberi professionisti (Quota B delFondo generale)(151.948 iscritti attivi; 15% delle entratecontributive Enpam)L’aliquota contributiva resta il 12,5% finoal 2014. Dal 1° gennaio 2015 ci sarà unaumento graduale dell’1% all’anno fino44 VERONA MEDICA

ENPAMa un massimo del 19,5% (nel 2021). Icontributi versati dal 1° gennaio 2013verranno trasformati in rendita mensilecon un’aliquota di prestazione (o rendimento)dell’1,25%. È previsto ancheun aumento del tetto di reddito entro ilquale si pagano i contributi ordinari: nel2013 sarà di 70.000 euro, nel 2014 saràdi 85.000 euro, fino ad agganciarsi, dal2015 in poi, al massimale stabilito dallalegge per l’Inps.Il metodo di calcolo della pensione restail contributivo indiretto Enpam.Specialisti esterni(6.629 iscritti attivi; 0,8% delle entratecontributive Enpam)La pensione verrà calcolata in base alcontributivo definito dalla legge 335/95.La parte di pensione maturata fino al 31dicembre 2012 dagli specialisti convenzionatiin forma individuale verrà calcolatacon il contributivo indiretto.Fondo generale – Quota A(vi contribuiscono obbligatoriamentetutti i 348.846 medici e odontoiatriiscritti all’Ordine; 17% delle entrate contributiveEnpam)La Quota A passa al metodo di calcolocontributivo definito dalla legge335/95.Per la Quota A continua a non essereprevista la pensione anticipata. Tuttavia,su richiesta dei sindacati dei dipendenti,è stata mantenuta la possibilitàdi andare in pensione a 65 anniper chi sceglierà il contributivo (legge335/95) su tutta l’anzianità maturata, inanalogia a quanto previsto dal MinistroFornero per il pensionamento anticipatodelle donne nel sistema previdenzialepubblico.Le quote da versare restano sostanzialmenteinvariate, cambia solo il meccanismod’indicizzazione: dal 1° gennaio2013 i contributi saranno indicizzati nellamisura del 75% del tasso di inflazione(previsto pari al 2%) maggiorato di unpunto e mezzo percentuale.Che cos’èLa Quota A è il fondo pensionistico obbligatorioper tutti i medici e gli odontoiatriiscritti all’Albo professionale. Dàdiritto a tutte le prestazioni della previdenzaobbligatoria, garantisce:- una pensione di base (attualmente dicirca 200 euro al mese);- una pensione di circa 15 mila euro(minimo) nei casi di invalidità o di decessodell’iscritto in attività (si applicaanche ai giovani medici o dentistiindipendentemente da quanti contributihanno versato);- l’indennità di maternità anche se l’iscrittanon ha redditi professionali;- prestazioni assistenziali (es: calamitànaturali, indigenza, assistenza domiciliare).La riforma è stata approvata dal Consigliodi amministrazione della FondazioneEnpam il 16 marzo 2012 e,limitatamente alla determinazione dellacontribuzione della Quota A, dal Consiglionazionale del 24 marzo 2012.Le riforma ha ottenuto il via liberadefinitivo dei ministeri del Lavoro edell’Economia nel mese di novembre2012 ed entrerà in vigore il 1°gennaio 2013.Enpam annuncia ricorsocontro tripla tassazioneL’Enpam farà ricorso contro la normadella Spending Review che impone aenti e organismi pubblici il taglio deicosti intermedi del 5% per quest’annoe del 10% per il prossimo, con versamentoall’erario dei risparmi realizzati.L’annuncio arriva da un comunicatodiffuso ieri direttamente dalla Fondazione:«Di fatto» è la spiegazione delpresidente dell’Enpam, Alberto Oliveti«siamo davanti a una nuova tassa chesottrarrebbe soldi alle pensioni, vanificandol’autonomo e doveroso percorsodi controllo della spesa che abbiamogià efficacemente intrapreso».Contro il provvedimento della SpendingReview, l’Adepp (l’associazioneche riunisce le casse privatizzate)aveva già annunciato ricorso davantialla giustizia europea. «Condividiamol’iniziativa» osserva Oliveti «ma comeEnpam crediamo di dover adire anchela via nazionale, fino a giungere difronte alla Corte Costituzionale.A differenza dell’Inps, gli enti previdenzialiprivati non gravano sulle cassedello Stato ma nonostante ciò gliiscritti vengono sottoposti a una tripladoppia tassazione: le imposte suiproventi del patrimonio che servonoa pagare pensioni, le tasse sugli assegniprevidenziali e, ora, la SpendingReview.Ma a preoccupare l’Enpam c’è ancheil decreto Balduzzi e quella richiestadi provenienza regionale (per ora respintama sempre pronta a tornarein auge nell’iter parlamentare) per ilpassaggio dei medici di famiglia dalrapporto convenzionale e quello didipendenza.«Questa eventualità» avverte Oliveti« avrebbe effetti nefasti sulla previdenzadella categoria, anche trascurandoil fatto che attualmente i contributivengono pagati sul lordo deicompensi e non solo sugli onorariprofessionali».A parità di compenso netto, ricordainfatti l’Enpam, nel rapporto convenzionalela base imponibile per i contributiprevidenziali è più ampia mentrele aliquote a carico del Ssn sono piùbasse. «Il mero passaggio allo statusdi dipendente senza modifiche al sistemacontributivo» è la conclusionedel presidente della Fondazione«comporterebbe quindi una riduzionedelle pensioni future dei medici».Considerazioni analoghe nell’eventualità,contemplata dal decreto, chele ASL provvedano direttamente allafornitura alle medicine di gruppo diservizi o personale anziché versare lerelative indennità: «Anche qui» concludeOliveti «va tenuta ben presentela questione previdenziale».VERONA MEDICA45

LIBRI RICEVUTITre ondepiù in làdi Luigi Giuseppe GrezzanaQuando si è giovani, si pensa di bastarea se stessi e, quasi, si vive l’esultazionee l’arroganza di una forte autonomia.Tutto quello che ci circonda si usa se ciserve, ma è accessorio, non essenziale.Soltanto diventando vecchi, si imparache le cose che ci circondano diventanonostre. Più che nostre. Parte di noi.Ecco, allora, che per un vecchio la sediaè la sua sedia, il tavolo è il suo tavolo,la casa è la sua casa. E le cose sonodiventate amori......Per questo, quando si toglie ad un anzianouna sua cosa, o peggio, egli vienetolto alle sue cose, si sente menomato.Non è più lui...AndarepensandoUn libro, quello del dott. Grezzana, cheracconta di un mondo dove i valori sonoancora importanti, dove la cura deglianziani, seppur basandosi sul fondamentaleapporto della scienza medica,non può prescindere dal cuore.Un libro che parla della nostra vita e cheè consigliabile a tutti per la semplicitàcon cui affronta le questioni più difficili.Luigi G. Grezzana, primario della TerzaGeriatria dell’Azienda Ospedaliera di Verona,è conosciuto per le sue frequentatissimelezioni all’Università della TerzaEtà che ormai da vent’anni sono diventateun appuntamento da non perdere nelpanorama della sua città: È PresidenteNazionale Società Italiana Geriatri Ospedalieri(S.I.G.Os.).Nella cura degli anziani, mi torna spessoin mente, quella che mi piace chiamarela “sindrome del corallo”.Tutte le cose che hanno accompagnatoun vecchio, nella sua vita, come lasua casa, la sua sedia, il suo letto, il suoborgo, diventano parte di lui.Il suo mondo si identifica con la suapersona, appunto come il corallo.di Luigi Giuseppe Grezzana“Andare pensando” è una raccolta diracconti, riflessioni e qualcos’altro chenascono da una passione dell’autore: lamotocicletta.Nell’andare senza meta parlano i pensierie si guarda con occhio particolareuna professione difficile come quelladel geriatra che quotidianamente ponedelle sfide.INFO ENPAMLe pratiche inerenti il servizio ENPAM agli iscritti saranno evase,previa prenotazione telefonica, nei seguenti giorni:MARTEDÌ:dalle ore 09.00 alle ore 13.00GIOVEDÌ:dalle ore 09.00 alle ore 13.0046 VERONA MEDICA

GIOVANI E PROFESSIONIS.O.S. – SostituzioniL’elenco è stato azzerato.Si prega chi è interessato a dare la propria disponibilità per sostituzioni in medicina generale, dicompilare il tagliando riportato a pagina 40 e di spedirlo all’Ordine (Via Locatelli 1, 37122 Verona).MEDICI DISPONIBILI PER SOSTITUZIONI IN MEDICINA GENERALECognome - Nome Via Località Dipl. formaz. M.G. Telefono 1 Telefono 2ANTON GENAN Via Palazzina 3 Verona NO 347 6859953BAR MARIANA Via San Rosso Bussolengo NO 346 8203148 045 7500193BARAKAT ZIAD Via Attilio Mori 12 Mantova NO 345 3463503BENEDETTI FRANCESCA Via Ex Internati 26 Pescantina NO 340 0505545 340 9766903BRUNELLI CLAUDIO Via Molino 24 Nogara NO 339 8424561CAPONE SUSANNA Vicolo Teodorico 44 Salionze NO 335 6893809CARBONE GIUSEPPE Via Delle Agostiniane 29 Verona NO 045 8348296 333 4729557CERAVOLO ROSSANA Via Polesine 65 Verona NO 338 3641543 340 1676443COGO ILARIA Via Rovigo 14 Legnago NO 347 2619594COVOLO CATERINA Via Degli Scaligeri 2 Valeggio sul Mincio NO 348 3015866DALCEGGIO DANIELA Via Viii Marzo 45 Trento NO 340 3538104DEL PUNTA VERONICA Vicolo Fossetto Verona NO 347 6823601DI SARRA DANIELA Via Mantovana 52 Castelnuovo d/Garda NO 347 8495611EPURE MIHAELA CRISTINA Via Benassu’ Montan. Verona NO 392 7509915 045 8400667FAINELLI GIULIA Via G. dell’acqua 31 Bardolino NO 347 8921208FERRARA GIADA Via Imola 6/A Verona NO 347 2136164LAVORGNA BARBARA Via G. Favretto16 Verona NO 329 4239871LISTA ENRICO Via Monte Tomba 22 Cerea NO 348 8210409MAGAGNA LINDA Via Tramigna 5 Soave NO 348 0176902MAGRINELLI FRANCESCA Via G. Leopardi 11 Soave NO 340 8776021MARIOTTO OLGA Via Fiume 28/P San Bonifacio NO 349 7282795 045 7614468MASIERO MARINA Via Tesi 40/A Verona NO 347 2411450MASSARUTTO ALESSIA Via Aldo Moro 1/A Sommacampagna SI 328 2660746MAZZEI FEDERICA Str. A. Provolo 25 Verona NO 338 8926070NARDI CHIARA Via Tombole 157 San Bonifacio NO 338 2828566 045 7614716NGANDIE NJONOU MILLY Via Monte Ortigara 25/B Verona NO 329 6190690PERON SILVIA Monteforte d’Alpone NO 340 0631022PRANDO SILVIA Viale Europa Vigasio SI 349 1880958RAPAGNA FRANCESCA Via P. Querini 5 Verona NO 333 4193398RIGO FRANCESCA Vic. S. Maria in Organo 1 Verona SI 335 5941022RINALDI CATERINA ANNA Piazza Vescovado 1 Verona SI 340 5199461ROMANO SIMONE Via Aquileia 22 Verona NO 340 7767004RUTA ELENA Via Ponte Asse 13 Albaredo d’Adige SI 347 2597635SANSOTTA NAIRE Via Aquileia 22 Verona NO 329 7158223SAVVAKI KALLIOPI Via Scuderlando 161/B Verona NO 347 0940738SCHIRALDI MARIA EMANUELA Via Ca’ di Cozzi 8 Verona NO 380 3662966SERBUSCA DORIN Via B. Romagnoli 84/A Verona NO 045 8903064 348 8567639SHOKA ZAHI Via Imola 2 Verona NO 347 2313146 393 0468005SOLDANI DARIA Via R. Ruffilli 2947 Zimella NO 347 6301811TANTILLO ILARIA Via Garibba 5 Verona NO 349 1028616TATTI MARIA FATIMA Via Legnago 39 Verona NO 347 9341350TURATI MARIA GRAZIA Via S. Antonio 50 S. Martino B.Albergo NO 335 6302775VIARO TIZIANA Via Dietro Listone7 Verona NO 340 5715075VIGNOLA PAOLA 349 6938124VOLPE GIUSEPPE Via Montesin 38 Cola’ di Lazise NO 335 7673374WEYNE MAGNUS FERNANDA Via Carlo Del Prete 2 Verona NO 045 8166039ZENORINI ANDREA Via Siedlce 21 Pescantina NO 340 6031137 340 9768134VERONA MEDICA47

GIOVANI E PROFESSIONIMEDICI DISPONIBILI PER SOSTITUZIONI IN PEDIATRIACognome - Nome Via Località Telefono 1 Telefono 2AGRESTI LUIGI Via G. Trezza 36/A Verona 340 4069008AKASHEH GEORGE Via Del Capitel 13/E Verona 320 882311 340 0910058Barac Ala Via Gen. Dall’ora 54 Monzambano 340 0699282BARAKAT ZIAD Via A. Mori 12 Mantova 345 3463503 342 5703473BRUNI FRANCESCA Via Vincenti 1 Verona 347 9713662CERAVOLO ROSSANA Via Polesine 65 Verona 378 3641543 340 1676443CIRELLI MARTA Via M. Gentilin 29/B Verona 347 4843083DEPLANO EMANUELA Via Colombine 5 Verona 340 9331099EPURE MIHAELA CRISTINA Via Banassu’ Mont. 17 Verona 392 7509915 045 8400667FAKES BOULOS Vicolo Menago 34 Bovolone 045 7101082 349 1828271GRAMAGLIA MARIA Via Almerini 06 Legnago 334 9467133Habash Elias Via Praissola 18 San Bonifacio 339 4573366KALOUT KAMEL Corso Milano 136 Verona 347 6724694MARIOTTO OLGA Via Fiume 28/P San Bonifacio 349 7282795PASQUINI ANNA Via C. Cadrega Verona 349 7288070PJESHKA MYRVETE Viale Spolverini 112 Verona 338 4174551POUR ESMAELIAN MONIREH Via Mazzini 35 Caprino V.se 045 6230887 334 2007690RIGOTTI ERICA Via V. De Gama 1 Negrar 340 1956361ROMANO SIMONE Via Aquileia 22 Verona 340 7767004STUMPO MARIO FRANCESCO Via C. Angiolieri 18 Castel D’azzano 333 4890436TESINI ROBERTA V.le della Repubblica 45 Verona 348 2900533TURATI MARIA GRAZIA Via S. Antonio 50 S. Martino B.Albergo 335 6302775ULMI DANIELA Via A. Vivaldi 7 Tregnago 340 2335107VERNA ANNAMARIA Via Castello 12/A Castel d’Azzano 347 7861608 328 9067502VOLPE GIUSEPPE Via Montesin 38 Cola’ di Lazise 335 6763374Norme comportamentaliper i medici che effettuano sostituzioniSi ricorda che all’atto dell’affidamento/accettazione dell’incarico di sostituzione devono essere sottoscritti i seguenti punti:• Il Medico Sostituto deve garantire il pieno rispetto degli orari d’ambulatorio e può modificarli solo previo accordo col Medico Titolare, tenutoconto dei disagi dell’utenza.• Il Medico Sostituto deve garantire lo stesso periodo di reperibilità telefonica attiva che viene garantita dal Medico Titolare (in genere ore8-10 con risposta diretta del titolare o di altra persona).• Nelle giornate di sabato e nei giorni prefestivi il Medico Sostituto deve rispettare gli impegni del Medico Titolare, deve effettuare la reperibilitàtelefonica e/o l’ambulatorio qualora fosse prevista attività ambulatoriale e deve effettuare le visite richieste anche se dovesse comportareun prolungamento dell’orario oltre le ore 10 del mattino.• Il Medico Sostituto si impegna a sostituire un solo medico per volta, salvo casi particolari -dichiarati- nello stesso ambito di scelta, per garantireagli utenti una presenza effettiva nella sede d’attività del tutto simile a quella del titolare.• Eventuali accordi tra Medico Titolare e Medico Sostituto al di fuori di questo regolamento devono comunque tenere presente che interesseprincipale è anche evitare disagi e servizi di scarsa qualità agli assistibili.48 VERONA MEDICA

TEMPO LIBEROChi cerca… trovaPreghiamo chi è interessato a compilare il modulo che si trova a pag. 37 ed a volercelo inviare.Si prega inoltre di scrivere l’annuncio in maniera chiara (stampatello).Si raccomanda di segnalare alla Redazionele inserzioni andate “a buon fi ne” per permetternela “Clearance”. La Redazione provvederàcomunque alla sospensione degliannunci dopo un certo numero di pubblicazioni.Si accettano solo annunci “brevi”.In elegante studio medico in zona BorgoMilano AFFITTASI a collega specialistaambulatorio. Possibilità di segreteria eampi parcheggi.Tel. 338 3897788VENDO collana monografica MinervaMedica Farmitalia circa 90 volumetti; 54volumi “Uomini e Fatti nel mondo” Rizzoli;collana completa di 6 grandi Volumidi “Storia delle Religioni” ed. Rizzoli; 100vecchi volumi di Medicina e 100 romanzi.Tel. 333 2153742Tessera Ordine n. 1001SERRADA DI FOLGARIA, VEN-DESI O PERMUTASI in zona lago ocollinare, appartamento, caratteristicorustico, appena ristrutturato.Tel. 333 2153742Tessera Ordine n. 1001Odontoiatra, con esperienza in endodonzia,conservativa, protesi, gnatologia, paradontologia/igieneOFFRE consulenzaqualificata. Ottima comunicazione con ilpaziente.Tel. 347 1575001Per cessazione attività più che trentennaleCEDESI piccolo studio odontoiatricoattrezzato (due unità operative + sterilizzatore),in centro storico a Rivoltella sulGarda (BS).Tel. 349 6107282Tessera Ordine n. 6387CERCO Odontoiatra per collaborazionecontinuativa in conservativa, endodonziaed igiene dentale.Tel. 349 8392088Tessera Ordine n. 733VENDO attrezzature Tecnicarota: misuratoredislocazione condilo, articolatoreAZDA, Arcofacciale, cere e sistema montaggiomagnetico.Tel. 349 4310141Tessera Ordine n. 747Ad ALBAREDO D’ADIGEAFFITTASI ambulatorioar redato in studiomedico con sala d’attesacomune.Tel. 349 8588133Tessera Ordine n. VR 7941AFFITTO bilocale termoautonomo concucina e garage.Tel. 347 6014573 - 045 577174Tessera Ordine n. 02301VENDO localizzatore d’apice I PEX NSICin eccellente stato e usato veramente pochissimo.Prezzo molto interessante.Tel. 345 4372436Tessera Ordine n. 830VENDO 10 sedie (4+3+2) in legno, montatesu barre per sala d’aspetto.Tel. 328 0705252Tessera Ordine n. 3388VENDO trilocale di 75 mq. circa, in VicoloBasso Acquar. Composto da: soggiornocon angolo cottura, due camere, bagno,garage. Prezzo:150.000,00 euro trattabili.Tel. 347 8031552Tessera Ordine n. VR7367In attesa di pensionamento OFFRO aOdontoiatra, opportunità di collaborazionee subentro in studio dentistico a S.Bonifacio.Tel. 348 2401615e-mail: carfari@tiscali.itTessera Ordine n. 7116OFFRO disponibilità all’utilizzo di studiomedico di Bolzano, alcuni giorni in settimana.A trenta metri da piazza del Duomo,dotato di ogni autorizzazione e allestimento,tranquillissimo.Tel. 348 4930850OFFRO Eco-color-doppler Hitachi H21del 2005, completo di sonda addominale,transvaginale e tridimensionale, stampantein bianco e nero ed a colori ad 11.000,00euro.E-mail: aportuese@libero.itTessera Ordine n. 4846AFFITTASI stanza in ambulatorio medicoben avviato a Verona, in zona BorgoTrento. Offresi ambiente elegante ed ottimoservizio di segreteria.Tel. 045 916721Tessera Ordine n. 4846VENDESI ambulatorio/ufficio 45 mq circaa Cà di David (Verona), in posizione centralissima,no agenzia.Tel. 347 7276525CERCO Igienista laureata per collaborazionecontinuativa. Studio dentistico sito inVerona provinciaTel. 045 7121069Tessera Ordine n. 903CEDESI/AFFITTASI studio dentistico,2 poltrone, zona Borgo Trento, inserito inpoliambulatorio.Tel. 347 2340983OFFRO seria collaborazione implantoprotesicae chirurgica in provincia di Mantova,Vicenza e Verona. Opero con propriaattrezzatura e assistenza.Tel. 045 8032155Tessera Ordine n. 615AFFITTO studio dentistico completo 3 giornia settimana, zona S. Giovanni Lupatoto.Tel. 333 8050838Tessera Ordine n. 1168VENDO BMW GS1200, anno 2008, fulloptional, Km. 18.000, pari al nuovo.Tel. 340 6437077 (ore pasti)Tessera Ordine n. 3280Ambulatorio dentistico OFFRE a giovaneOdontoiatra interessante opportunità dicollaborazione con eventuale subentrofuturo nella struttura.Tel. 347 2958500Medico-chirurgo specialista in Odontoiatriae Protesi dentale con lunga esperienzaventennale OFFRE la propria collaborazionein chirurgia orale ed implantologiautilizzando il proprio materiale ed attrezzaturaa Verona e provincia o zone limitrofe.Tel. 393 3318568Tessera Ordine n. 3328Poliambulatorio sito in Verona, zona SavalOFFRE a medici specialisti la possibilitàdi esercitare all’interno della struttura.Tel. 045 2076273Iscrizione Albo n. 7546VERONA MEDICA49

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