vakioidut

22
potilasasiakirjat. Sähköinen potilaskertomus käsittää yleiset, lääketieteen erikoisalakohtaiset,
palvelukohtaiset ja perusterveydenhuollon näkymät sekä erilaisia ammatillisia
näkymiä (AR/YDIN ­ Näkymät). Ammatilliset näkymät on määritelty muille laillistetuille
terveydenhuollon ammattihenkilöille, paitsi lääkäreille ja hammaslääkäreille, jotka
kirjaavat tietoja potilasasiakirjoihin (psykologi, puheterapeutti, ravitsemusterapeutti, sairaanhoitaja,
kätilö, terveydenhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti). Näkymällä tarkoitetaan
terveydenhuollon tietokokonaisuutta, joka sitoo tiedon tiettyyn tieto­ ja hoitokokonaisuuteen
kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun. Näkymä eli
tietokokonaisuus voi käsittää useissa ohjelmiston näytöissä esiintyviä tietoja. (vrt. näyttö
luku 17) Ohjelmistoissa voi olla erilaisia näyttöjä, osioita, joiden tiedot tallentuvat kuitenkin
tiettyyn tietokokonaisuuteen (näkymään). Toisaalta näkymä voi olla hyvin lähellä
näyttöä. Esimerkiksi useiden lomakkeiden ulkoasut määrittelyineen muistuttavat näyttöä
samoin kuin tietyt erikoisalanäkymät. Erillisten osioiden ja tietojen välillä on yhteydet,
jolloin yhteen paikkaan kirjattu tieto näkyy siellä missä sitä tarvitaan. Ohjelmistossa voi
olla myös yhteiskäyttöinen osio, jota eri ammattiryhmät käyttävät.
Yleiset näkymät, kuten henkilötiedot, riskitiedot, lääkehoito, lähete, hoitopalaute ja erilaiset
todistukset, ovat lääketieteen erikoisalasta riippumattomia yleisiä tietokokonaisuuksia.
Yleisistä näkymistä henkilötietonäkymä ja erilaisten todistusten ja lausuntojen esitystapa
on määrämuotoinen lomake. Henkilötietojen, kriittisten riskitietojen ja lääkitystietojen
käsittely on kuvattu ydindokumentissa (STM 2007a) ja niiden tietosisällöt tulevat koodistopalveluun.
Luvussa 17 on esimerkki lomakkeiden määrittelystä ja tarkemmat kuvaukset
löytyvät osoitteesta www.hl7.fi (linkistä dokumenttiarkisto). Jos potilaan elämäntilanteen
kartoittamisen tai muun vastaavan syyn vuoksi on hoidon kannalta välttämätöntä kirjata
muun henkilön itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomia yksityiskohtaisia arkaluonteisia
tietoja, kirjataan nämä tiedot potilaan palvelutapahtumaan kuuluvaan erilliseen
asiakirjaan. (Sosiaali­ ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 30.3.2009) Potilasasiakirja­asetukseen
liittyvässä oppaassa ohjeistetaan kyseisten tietojen kirjaamisesta.
Lähete­hoitopalaute määrittely (CDA R2) on tehty Kuntaliiton sanomasuosituksen pohjalta.
Määrittelyä voidaan käyttää sekä arkistoon vietävinä asiakirjoina että sanomaliikenteessä.
Lähetteen ja hoitopalautteen käsittelyperiaatteet on kuvattu ydindokumentissa
(STM 2007a). Määrittelyä voidaan hyödyntää myös sisäisenä lähetteenä organisaation
sisällä. Lähetteeseen on lisätty lisäkenttä sisäinen lähete. Lähete­hoitopalautteen tietosisältö
tullaan tarkistamaan tulevaisuudessa samoin kuin lähetteen ja hoitopalautteen käsittely
arkistoa hyödyntämällä.
Lääketieteen erikoisalakohtaiset näkymät on määritelty HILMO ­erikoisalaluokituksen
karkeimman tason mukaan. Lääkärit kirjaavat tietoja pääasiassa lääketieteen erikoisalakohtaisille
näkymille. Sinne tallennetaan myös eri ammattiryhmien, kuten sairaanhoitajien
hoitotyön yhteenveto tai ravitsemusterapeuttien yhteenveto. Palvelukohtaiset näkymät
käsittävät erilaisten palvelujen kuten laboratorion, kliinisen fysiologian, patologian, radiologian
tai kuntoutuksen näkymät. Eri laboratorion erikoisalojen ja radiologian näkymille
tallennetaan erilaisten laboratorio­ tai röntgentutkimusten pyynnöt, lähetteet, tulokset
tai lausunnot. Kuntoutus ­palvelunäkymän käyttöä on käsitelty luvussa 7.