vakioidut

3
SISÄLTÖ
1. Taustaa........................................................................................................................... 10
2. Lainsäädännön asettamat puitteet................................................................................. 12
3. Oppaan rakenne ja hyödyntäminen.............................................................................. 14
4. Sähköisen potilaskertomuksen jäsentäminen ja rakenteistaminen............................. 16
5. Sähköisen potilaskertomuksen rakenne: näkymät, otsikot ja ydintiedot................... 21
6. Sähköisten potilastietojärjestelmien ydintiedot ja ydintiedoissa hyödynnettävät
termistöt.................................................................................................................................. 29
6.1 Potilaan perustiedot............................................................................................... 31
6.2 Hoidon antajan tunnistetiedot .............................................................................. 34
6.3 Palvelutapahtuman ja ­kokonaisuuden tunnistetiedot ........................................ 36
6.4 Ongelmat ja diagnoosit......................................................................................... 36
6.5 Terveyteen vaikuttavat tekijät.............................................................................. 42
6.5.1 Tupakointi..................................................................................................... 43
6.5.2 Alkoholi......................................................................................................... 44
6.5.3 Liikunta ......................................................................................................... 44
6.5.4 Raskaus ......................................................................................................... 45
6.6 Fysiologiset mittaukset......................................................................................... 45
6.7 Hoitotyö................................................................................................................. 47
6.8 Tutkimukset........................................................................................................... 50
6.9 Toimenpiteet ......................................................................................................... 51
6.10 Lääkehoito............................................................................................................. 52
6.11 Preventio................................................................................................................ 56
6.12 Lausunnot .............................................................................................................. 56
6.13 Toimintakyky ........................................................................................................ 57
6.14 Apuvälineet ........................................................................................................... 57
6.15 Palvelutapahtuman yhteenveto ............................................................................ 58
6.16 Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot........................................................... 60
6.17 Suostumus ............................................................................................................. 60
7 Kuntoutus­ ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä
potilaskertomuksessa............................................................................................................. 61
7.1 Kuntoutus .............................................................................................................. 61
7.2 Kuntoutus­ ja erityistyöntekijöiden palvelut....................................................... 61
7.3 Kuntaliiton kuntoutus­ ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt ............................ 62
7.4 Kirjaamisohjeet..................................................................................................... 63
7.4.1 Ammatilliseen näkymään kirjaaminen........................................................ 63
7.4.2 Moniammatilliseen hoitokertomukseen kirjaaminen................................. 64
7.4.3 Yhteenvedon kirjaaminen ............................................................................ 64
7.4 Jatkotyöstämistä vaativat alueet........................................................................... 65
8 Ensihoito ja päivystys ................................................................................................... 66
8.1 Työn organisointi.................................................................................................. 66
8.2 Yleiset periaatteet.................................................................................................. 66
8.2.1 Ensihoito ja päivystys................................................................................... 66
8.2.2 Ensihoidon hallinnolliset tiedot................................................................... 68
8.3 Ensihoidon ja päivystyksen rakenteiset tiedot .................................................... 68