Clara Feyoena Heem Hardenberg oktober 2013 - Inspectie voor de ...

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
3 Conclusie
In het vorige hoofdstuk staan de bevindingen van de inspectie tijdens het
onaangekondigd bezoek bij Clara Feyoena Heem.
Op basis van deze bevindingen constateert de inspectie risico’s. Deze risico’s
staan hieronder per thema.
Vrijheidsbeperking risicovol
Binnen Clara Feyoena Heem vindt dwangbehandeling plaats. De
basisvoorwaarden waarmee wordt geborgd dat dwangbehandeling zorgvuldig en
zonder risico’s plaatsvindt ontbreken.
Zorg(behandel)-/leefplan niet systematisch bijgehouden
De inspectie concludeert dat nog steeds niet systematisch gewerkt wordt met
het zorgleefpian. Hierdoor ontbreekt een gestructureerd inzicht in de
zorginhoudelijke veiligheid van de cliënt en hoe de zorgvraag zich met de tijd
ontwikkelt waardoor risico’s kunnen ontstaan op onverantwoorde zorg.
Zorginhoudelijke veiligheid moet beter
Wederom treft de inspectie op de thema’s medicatieveiligheid en hygiëne
situaties aan waar de veiligheid van de cliënten onder druk staat en onvoldoende
is gewaarborgd.
Woon- en leefomstandigheden op enkele punten niet optimaal
De inspectie trof een enigszins klinische en gedateerde uitstraling in de
slaapkamers van de cliënten aan. De eenpersoonskamers zijn erg klein. In deze
ruimte kunnen cliënten bij ernstige onrust (langdurig) apart worden geplaatst.
Onvoldoende is aangetoond of deze kamers en aanpak aansluiten bij de
zorgvraag van de cliënt op dat moment.
De combinatie van twee aanpalende huiskamers met ca. 9 10 cliënten per
huiskamer, die aan de kleine kant is, waar relatief veel onbegrepen gedrag
voorkomt zoals roepgedrag en agressief gedrag zonder dat de grenzen aan zorg
in beeld zijn gebracht, kunnen leiden tot zeer ongewenste leefomstandigheden
voor de cliënten.
Participatie en sociale redzaamheid; welzijn onderbelicht
De integratie voor zorg en welzijn lijkt nu meer aanwezig te zijn dan bij het
vorige inspectiebezoek.
Mentaal welbevinden cliënt reden tot zorg
De inspectie heeft op basis van wat zij heeft gezien aanhoudende zorg over het
mentaal welbevinden van cliënten met onbegrepen gedrag. Zorgmedewerkers
kunnen hier niet adequaat mee omgaan. Deze situatie heeft geleid tot meerdere
onverantwoorde incidenten, waardoor een cliënt voor behandeling naar het
ziekenhuis is geweest. De grenzen aan verantwoorde zorg worden daarmee
overschreden.
Pagina 18 van 29