Clara Feyoena Heem Hardenberg oktober 2013 - Inspectie voor de ...

- het
Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle november 2013
4 Beschouwing
Op 17 september 2013 heeft een gesprek met de raad van bestuur
plaatsgevonden. In dit gesprek onderschreven de gesprekspartners de
constateringen en de conclusies in het inspectierapport van het bezoek op
13 september 2012. De gesprekspartners gaven aan de inspectie aan dat
enorme verbeterslagen hebben plaatsgevonden en er hard is gewerkt om de
geconstateerde risico’s weg te nemen. Opmerkelijk was de constatering dat
zowel de raad van bestuur, als het management als de teamcoördinatoren ervan
overtuigd waren dat de hoge en zeer hoge risico’s niet meer aanwezig zouden
zijn binnen Clara Feyoena Heem. Toch stelt de inspectie vast dat het gewenste
resultaat, het wegnemen van de risico’s die kunnen leiden tot onverantwoorde
zorg, niet is gehaald. De grenzen waarbinnen zorg verantwoord kan worden
geleverd binnen Clara Feyoena Heem zijn niet in beeld.
Patronen die laten zien dat bepaalde zaken niet goed van de grond komen,
moeten zorgvuldig worden onderzocht en onderkend. Ook de onderlinge
communicatie dient daarbij een rol te spelen.
Processen worden niet geborgd. Het gaat hierbij om:
- het niet danwel onvoldoende systematisch invullen en bijhouden van het
zorg leefplan;
- onvoldoende deskundigheid bij zorgmedewerkers over de uitvoering van
de Wet Bopz;
- overschrijding van de grenzen waarbinnen verantwoorde zorg kan
worden geboden. Hierbij dient een integrale afweging te worden gemaakt
waarbij onder meer rekening wordt gehouden met de in- en
uitsluitingscriteria, deskundigheid van medewerkers , formatie en
toezicht;
niet danwel onvoldoende bijhouden van adequate registratielijsten
van middelen en maatregelen, zodat adequaat gemonitord kan worden
op de ingezette middelen en maatregelen als basis om te kunnen komen
tot het afbouwen ervan;
- het niet voldoen van het medicatieproces aan de veilige principes in de
medicatieketen;
- afwezigheid van duidelijkheid over bij wie taken en
verantwoordelijkheden belegd zijn.
Pagina 20 van 29