Clara Feyoena Heem Hardenberg oktober 2013 - Inspectie voor de ...

- Onvoldoende
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
> Retouradres Postbus 392 8000 AJ Zwolle
Saxenburgh Groep
Werkgebied Noordoost
Zuiderzeelaan 53
8017 JV Zwolle
Postbus 39?
8000 AJ Zwolle
Postbus 1 T 038 467 18 ZO
7770AA HARDENBERG
F0384671821
www.igznl
Inlichtingen bij
Datum 7 november 2013
Onderwerp Verscherpt toezicht Clare Feyoena Heem
Ons kenmerk
Bijlagen
Geachte , 1
Bij deze deel ik u mee dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de --
inspectie) Zorgcentrum Clara Feyoena Heem, onderdeel van Stichting Saxenburgh
Groep, per 11 november 2013 voor een periode van zes maanden onder --
verscherpt toezicht stelt.
De bevindingen van de inspectie vanaf september 2012, vastgelegd in diverse
rapporten en brieven, maken duidelijk dat er structurele problemen zijn bij Clara
Feyoena Heem. Aanleiding voor het instellen van het verscherpt toezicht zijn de
aanhoudende hoge en zeer hoge risico’s geconstateerd tijdens meerdere
inspectiebezoeken rond de thema’s vrijheidsbeperking, zorgbehandelplan,
medicatieveiligheid, woon-leefomstandigheden, veiligheid wonen en verblijf,
mentaal welbevinden, voldoende en bekwaam personeel. Daarnaast is er vanuit
het bestuur te weinig sturing en toezicht op de uitvoering in de praktijk, om de
door de inspectie geëiste verbeteringen door te voeren en daarmee veilige en
kwalitatief goede zorg te waarborgen. Het is het bestuur en het regiomanagement
niet gelukt om zelfstandig de Organisatie- en cultuurproblemen voortvarend aan te
pakken en de door de inspectie gesignaleerde tekortkomingen ongedaan te
maken. De inspectie heeft daarom onvoldoende vertrouwen in de aanpak van de
bestuurders tot nu toe.
Op basis van de inspectiebezoeken bij zorgcentrum Clara Feyoena Heem en de
gevoerde gesprekken met de raad van toezicht, raad van bestuur en
concludeert de inspectie dat binnen Clara Feyoena Heem:
- Onvoldoende systematisch wordt gewerkt. Van structurele implementatie
en borging van genomen maatregelen is geen sprake. Het management
stuurt onvoldoende op resultaat, structurele implementatie en heeft geen
zicht op de kwaliteit van de uitvoeringspraktijk.
urgentiebesef aanwezig is aangaande het belang van in- en
uitsluitingscriteria en het verantwoord toepassen van vrijheidsbeperkende
maatregelen waaronder dwangbehandeling.
- Taken en verantwoordelijkheden in de verschillende lagen van de
Organisatie Zfl onvoldoende belegd. Mede daardoor worden problemen
(en misstanden) niet tijdig gesignaleerd en niet accuraat opgepakt.
Op meerdere locaties slechts minimaal sprake is van een
-
“aanspreken-op
cultuur”. Een basisvoorwaarde om voortvarend te kunnen veranderen en
kwaliteit te borgen.
Uw kenmerk
Uw brief
Pagina 1 van 3