Artritis Reumatoide cervical. Tratamiento quirúrgico
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<strong>Artritis</strong> reumatoídea <strong>cervical</strong><br />
<strong>Tratamiento</strong> <strong>quirúrgico</strong><br />
Dr. Julio Urrutia E.<br />
Equipo de Cirugía de Columna Vertebral<br />
Departamento de Ortopedia y Traumatología<br />
Pontificia Universidad Católica de Chile
<strong>Artritis</strong> reumatoídea <strong>cervical</strong><br />
Patrones de compromiso <strong>cervical</strong>:<br />
• Subluxación atlantoaxial<br />
• Impactación atlantoaxial<br />
• Subluxación subaxial<br />
Cada forma puede llevar a:<br />
• Compresión/lesión de médula/tronco<br />
• Parálisis<br />
• Muerte
<strong>Artritis</strong> reumatoídea <strong>cervical</strong><br />
Epidemiología:<br />
• Sitio más frecuente de compromiso en AR después de<br />
manos y pies<br />
• Entre 18% y 86% de pacientes tendrían compromiso<br />
<strong>cervical</strong><br />
<strong>Tratamiento</strong>:<br />
• Educación del paciente<br />
• Modificación de estilo de vida<br />
• Screening periódico de signos radiológicos de riesgo<br />
neurológico<br />
• <strong>Tratamiento</strong> <strong>quirúrgico</strong> que evite la lesión neurológica<br />
permanente
Subluxación atlanto-axial<br />
•Puede presentarse en hasta 50% de los pacientes<br />
Morizono, Spine, 1987<br />
•Diagnóstico: intervalo anterior C1-C2 > 5mm<br />
•Sin correlación con riesgo neurológico<br />
Boden, JBJS, 1993; Castro, Clin Exp Reumathol, 1994<br />
•Espacio C1-C2 posterior < 14mm se ha<br />
correlacionado con riesgo neurológico<br />
Boden, JBJS, 1993<br />
•La reductibilidad con extensión o tracción es<br />
importante al definir tratamiento
Impactación atlantoaxial<br />
• Migración cefálica de odontoides<br />
• Compresión medular alta y tronco<br />
• Más frecuente asociada a SAA que aislada<br />
• Definición original: protrusión del odontoides sobre<br />
foramen magnum (línea de McRae)<br />
• Difícil de establecer en Rx simples, especialmente si<br />
hay erosión del odontoides<br />
• Utilidad de RM, especialmente para determinar<br />
alteración en ángulo cérvicomedular (correlación con<br />
compromiso neurológico). Modic, AJNR, 1988
Subluxación subaxial<br />
•Listesis en plano sagital<br />
•Erosiones en facetas y aumento del espacio<br />
articular<br />
•Definición: listesis > 4mm o 20% de diámetro<br />
cuerpo vertebral<br />
Yonezawa, Spine, 1995<br />
•Columna en escalera<br />
•Correlación con compromiso neurológico de<br />
producir ocupación subaracnoídea<br />
Reijnierse, Eur Radiol, 2001
Clasificación de déficit neurológico (Ranawat)<br />
•Evaluación neurológica habitual es difícil dado<br />
compromiso poliarticular<br />
•I: Sin déficit neurológico objetivo<br />
•II: Debilidad subjetiva con hiperreflexia y<br />
disestesias<br />
•IIIA: Hallazgos objetivos de paresia.<br />
Deambulación posible<br />
•IIIB: Incapacidad de alimentarse o caminar
Considerandos en toma de decisión<br />
• 40-80% de los pacientes con subluxación tienen progresión<br />
radiológica. Pellicci, JBJS, 1981<br />
• Compromiso neurológico es menor y sin clara correlación<br />
con progresión radiológica<br />
• Al aparecer compromiso neurológico: la mayoría progresa y<br />
muchos mueren a 4 años por compresión medular<br />
• Pacientes operados tras aparecer compromiso neurológico:<br />
70% mejoría significativa. Boden, JBJS, 1993<br />
• Alta tasa de muerte súbita en pacientes con mielopatía no<br />
tratada.<br />
Neva, Reumatology, 2001<br />
Mikulowski, Acta Med Scand, 1975<br />
Marks, QJM, 1989
Resultado <strong>quirúrgico</strong><br />
•Intervalo atlantodental posterior no sólo predice riesgo neurológico sino<br />
también pronóstico <strong>quirúrgico</strong>. Boden, JBJS, 1993:<br />
•Sin recuperación neurológica postoperatoria si espacio retrodental <<br />
10mm.<br />
•Con espacio de al menos 10mm: cirugía permite recuperar al menos<br />
una clase de Ranawat<br />
•De existir subluxación C1-C2 + impactación basilar: si PADI> 14mm:<br />
todos experimentaron recuperación motora completa. Si < 13mm: sin<br />
recuperación.
Resultado <strong>quirúrgico</strong><br />
Peppelman, J Rheumatol, 1992: Fusión C1-C2 “precoz” reduce:<br />
•Progresión de la enfermedad<br />
•Pannus periodontoídeo<br />
•Previene impresión basilar<br />
Peppelman, Spine, 1993:<br />
•95% mejoría neurológica en subluxación C1-C2 y subluxación subaxial<br />
•75% mejoría en impresión basilar<br />
Cirugía debiera realizarse antes que aparezca impresión basilar
Indicaciones de cirugía<br />
• Compromiso neurológico progresivo<br />
• Dolor mecánico sin respuesta a manejo médico<br />
• Presencia de indicadores radiológicos de riesgo<br />
neurológico:<br />
-Subluxación C1-C2 + intervalo atlanto-axial posterior<br />
14mm o menor<br />
- Impactación atlantoaxial<br />
- Subluxación subaxial + diámetro del canal 14mm o menor<br />
- Angulo cérvico-medular < 135°
Dificultades quirúrgicas propias de AR<br />
•Pacientes frágiles, con enfermedad crónica<br />
•Dificultades en la intubación<br />
•Uso de corticoides y lesiones cutáneas pueden asociarse a mayor<br />
riesgo de infección<br />
•Problemas de cierre de herida<br />
•Mala calidad ósea hace que la fijación quirúrgica standard sea<br />
menos confiable
Subluxación atlanto-axial<br />
•Si la subluxación es reducible, pueden<br />
usarse distintas técnicas de artrodesis<br />
posterior:<br />
- Amarras con alambres:<br />
Técnicamente más fácil<br />
Mayor riesgo pseudoartrosis<br />
Requieren láminas indemnes<br />
- Tornillos trans-articulares C1-C2<br />
- Fijación a masas laterales C1-C2
Subluxación atlanto-axial<br />
•Si la subluxación es reducible, pueden usarse<br />
distintas técnicas de artrodesis posterior:<br />
- Amarras con alambres<br />
- Tornillos trans-articulares C1-C2:<br />
Técnicamente demandante<br />
Alto % de consolidación<br />
Riesgo arterias vertebrales<br />
- Fijación a masas laterales C1-C2
Subluxación atlanto-axial<br />
•Si la subluxación es reducible, pueden usarse<br />
distintas técnicas de artrodesis posterior:<br />
- Amarras con alambres<br />
- Tornillos trans-articulares C1-C2<br />
- Fijación a masas laterales C1-C2:<br />
- Técnicamente demandante<br />
- Alto % de consolidación<br />
- Alto costo
Subluxación atlanto-axial<br />
•Si la subluxación no es reducible, debe plantearse<br />
laminectomía de C1 + artrodesis posterior:<br />
- Tornillos trans-articulares C1-C2<br />
- Fijación a masas laterales C1-C2<br />
•Alambres sublaminares: contraindicados
Impactación atlanto-axial<br />
<strong>Tratamiento</strong> <strong>quirúrgico</strong>:<br />
• Artrodesis occipito-<strong>cervical</strong><br />
• Eventual tracción<br />
• Considerar resecar margen<br />
posterior de foramen magnum y<br />
arco posterior del atlas<br />
• Muy raro: resección anterior de<br />
odontoides
Subluxación subaxial<br />
Considerar cirugía en casos de:<br />
•Déficit neurológico<br />
•Diámetro de canal 14mm o menor<br />
Pueden ser resueltas por vía anterior o posterior<br />
Extensión de la fusión:<br />
•Recordar que es enfermedad progresiva<br />
•Extenderse hasta nivel + caudal comprometido para evitar<br />
degeneración transicional<br />
•Puede ser necesario llegar a columna torácica alta
Outcomes <strong>quirúrgico</strong>s<br />
•Outcome ha mejorado en últimas décadas por diagnóstico y derivación<br />
quirúrgica precoz de mielopatía. Hamilton, Ann Rheum Dis 2000<br />
•Evidencia a favor de cirugía sobre manejo médico en pacientes con<br />
déficit neurológico. Clark, JBJS, 1989; Santavirta, JBJS, 1988<br />
•Pacientes que no deambulan:<br />
Mayores complicaciones<br />
Peor sobrevida
Complicaciones cirugía<br />
•Mayor por ser pacientes con enfermedad crónica, frágiles<br />
•Complicaciones de herida, incluyendo infección: hasta 25%. Kim,<br />
JAAOS, 2005<br />
•Osteoporosis compromete sujeción de implantes con aumento<br />
falla de instrumentación. Olerud, Acta Orthop Scand, 1997<br />
•Pseudoartrosis: asociada con peor pronóstico clínico. Boden, JBJS,<br />
1993<br />
•Enfermedad de segmentos adyacentes:<br />
Por progresión de la enfermedad<br />
Stress aumentado adyacente a fusión<br />
•Mortalidad: 5-10%, con mayor riesgo en pacientes con<br />
enfermedad cardiovascular o impactación atlanto-axial
<strong>Tratamiento</strong> <strong>quirúrgico</strong> AR <strong>cervical</strong><br />
•Uno de los problemas más desafiantes de la cirugía de columna<br />
•Morbilidad asociada con:<br />
•Pero:<br />
Enfermedad crónica y otras patologías<br />
Mala calidad ósea<br />
Problemas de cicatrización<br />
Adecuada selección de pacientes<br />
Derivación oportuna<br />
Equipo <strong>quirúrgico</strong> experimentado<br />
Permiten obtener mejoría neurológica, alivio del dolor y mejoría en calida<br />
de vida de la mayoría de los pacientes
Caso 1<br />
•E.I., 59 años<br />
•Tetraparesia progresiva, imposible bipedestación y marcha.<br />
•Ausencia control esfínteres (Ranawat IIIB)<br />
•Estudio imágenes:<br />
Subluxación sagital C1-C2<br />
Migración vertical odontoides<br />
Subluxación C3-C4
Caso 1<br />
•E.I., 59 años<br />
•Tetraparesia progresiva, imposible bipedestación y marcha.<br />
•Ausencia control esfínteres (Ranawat IIIB)<br />
•Estudio imágenes:<br />
Subluxación sagital C1-C2<br />
Migración vertical odontoides<br />
Subluxación C3-C4
Caso 1<br />
•Artrodesis C0-C4:<br />
•Laminectomía C1<br />
•Tornillos transarticulares C1-C2 (Magerl)<br />
•Halo 3 meses postoperatorio<br />
•A tres meses: recuperación neurológica completa (Ranawat I)<br />
•Alejado: artrodesis consolidada
Caso 2<br />
•A.V., 53 años<br />
•Mielopatía con tetraparesia que impide marcha, sin control esfinteriano<br />
(Ranawat IIIB)<br />
•Estudio imagenológico:<br />
Ascenso vertical de odontoides<br />
Columna <strong>cervical</strong> baja en escalera
Caso 2<br />
•Artrodesis C0-T1:<br />
Tornillos pediculares C2<br />
Tornillos a transversas C7 y T1<br />
•Halo 3 meses postoperatorio<br />
•Consolidación artrodesis<br />
•Recuperación control esfínteres, paresia subjetiva
Caso 3<br />
•E.P., 56 años<br />
•Cefalea occipital persistente<br />
•Paresia subjetiva; hiperreflexia. Ranawat II<br />
•Subluxación C1-C2 móvil
Caso 2<br />
•Artrodesis C1-C2; tornillos a macizos articulares<br />
•Alivio completo paresia subjetiva extremidades<br />
•3 meses: examen neurológico normal
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