Protocolo de sedación basado en analgesia, guiado por metas y ...
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<strong>Protocolo</strong> <strong>de</strong> <strong>sedación</strong> <strong>basado</strong> <strong>en</strong> <strong>analgesia</strong>,<br />
<strong>guiado</strong> <strong>por</strong> <strong>metas</strong> y ajustado <strong>por</strong> <strong>en</strong>fermería<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes críticos <strong>en</strong> V<strong>en</strong>tilación Mecánica<br />
Temario:<br />
I.- Marco teórico<br />
Proyecto FONIS SA05I20091<br />
II.- Participantes, metodología y timing <strong>de</strong>l proyecto<br />
III.- <strong>Protocolo</strong><br />
Aspectos g<strong>en</strong>erales<br />
Aspectos específicos<br />
Equipo Investigador C<strong>en</strong>tral<br />
Dr. Guillermo Bugedo bugedo@med.puc.cl<br />
Dr. Eduardo Tobar edotobar@gmail.com<br />
Dra. Marcia Aguirre marcialaz@gmail.com<br />
EU M. Teresa Lira tlira@puc.cl<br />
Secretaría UCI Universidad Católica<br />
Sandra Campillo int<strong>en</strong>qui@med.puc.cl<br />
Fono 354-3972 FAX 664 1329
I.- Marco teórico<br />
La búsqueda <strong>de</strong> una apropiada <strong>sedación</strong> y <strong>analgesia</strong> es un tema<br />
relevante <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico sometido a V<strong>en</strong>tilación Mecánica.<br />
El uso <strong>de</strong> protocolos <strong>de</strong> <strong>sedación</strong> y <strong>analgesia</strong> permite mejorar<br />
<strong>de</strong>s<strong>en</strong>laces clínicos relevantes, como son los días <strong>de</strong> V<strong>en</strong>tilación Mecánica<br />
(VM) y <strong>de</strong> estadía <strong>en</strong> UCI. Ello se consigue al minimizar los periodos <strong>de</strong><br />
exceso <strong>de</strong> <strong>sedación</strong> mediante una apropiada monitorización <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong><br />
<strong>sedación</strong> y el ajuste dinámico <strong>de</strong> las dosis <strong>de</strong> fármacos empleados a las<br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Dos estrategias validadas internacionalm<strong>en</strong>te son la<br />
protocolización guiada <strong>por</strong> <strong>en</strong>fermería y la susp<strong>en</strong>sión matinal <strong>de</strong> infusiones<br />
<strong>de</strong> sedantes y analgésicos <strong>en</strong> ciertas condiciones bi<strong>en</strong> establecidas.<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te finalizamos un estudio <strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong> las prácticas <strong>en</strong><br />
<strong>sedación</strong> y <strong>analgesia</strong> <strong>en</strong> 12 UCI <strong>de</strong> Santiago y regiones. Al igual que estudios<br />
internacionales se docum<strong>en</strong>tó la alta frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong> exceso <strong>de</strong><br />
<strong>sedación</strong>, uso <strong>de</strong> dosis elevadas <strong>de</strong> b<strong>en</strong>zodiacepinas y empleo no restrictivo <strong>de</strong><br />
relajantes neuromusculares.<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te (11/agosto/2006) realizamos un taller <strong>de</strong> trabajo sobre<br />
"Sedación y <strong>analgesia</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes críticos que requier<strong>en</strong> VM” al que<br />
asistieron repres<strong>en</strong>tantes médicos y <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería <strong>de</strong> las UCI participantes.<br />
En este ev<strong>en</strong>to trabajamos y <strong>de</strong>sarrollamos un protocolo <strong>de</strong> <strong>sedación</strong> <strong>basado</strong><br />
<strong>en</strong> la <strong>analgesia</strong> acor<strong>de</strong> a la realidad nacional y que incor<strong>por</strong>a la evi<strong>de</strong>ncia<br />
internacional, la realidad local recolectada <strong>en</strong> el estudio <strong>de</strong>scriptivo<br />
m<strong>en</strong>cionado y la opinión <strong>de</strong> los profesionales participantes.<br />
Esto se sintetiza <strong>en</strong> el protocolo que a continuación se <strong>de</strong>sarrolla <strong>en</strong><br />
ext<strong>en</strong>so y <strong>en</strong> un algoritmo <strong>de</strong> consulta rápida para facilitar el manejo <strong>de</strong> este<br />
protocolo a las <strong>en</strong>fermeras y médicos participantes.<br />
Esperamos recibir sus com<strong>en</strong>tarios y opiniones <strong>de</strong> este protocolo <strong>de</strong><br />
manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implem<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong>finitiva.<br />
II.- Participantes y metodología<br />
a.- Instituciones participantes*:<br />
1. Hospital Sótero <strong>de</strong>l Río<br />
2. Hospital San Juan <strong>de</strong> Dios<br />
3. Hospital Militar<br />
4. Hospital Dipreca<br />
2
5. Hospital Regional <strong>de</strong> Talca<br />
6. Hospital <strong>de</strong> Valparaíso<br />
7. Hospital Regional <strong>de</strong> Coquimbo<br />
8. Hospital Clínico Universidad <strong>de</strong> Chile<br />
9. Clínica Alemana<br />
10. Hospital U. Católica <strong>de</strong> Chile<br />
* Para la fase prospectiva se retiran 2 Unida<strong>de</strong>s y se incor<strong>por</strong>an otras 2.<br />
b.- Descripción <strong>de</strong> Paci<strong>en</strong>tes:<br />
Este proyecto está <strong>en</strong>focado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que requerirán VM superior a<br />
48 horas y que no pres<strong>en</strong>tan patología neurológica u otra condición que altere<br />
la cinética <strong>de</strong> fármacos sedantes u analgésicos. Ello se sintetiza <strong>en</strong> los<br />
sigui<strong>en</strong>tes criterios <strong>de</strong> inclusión / exclusión:<br />
Criterios <strong>de</strong> Inclusión:<br />
- Necesidad <strong>de</strong> VM superior a 48 horas<br />
- Edad superior a 18 años<br />
Criterios <strong>de</strong> Exclusión:<br />
- Enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación<br />
<strong>de</strong> V<strong>en</strong>tilación Mecánica<br />
- Paro cardiocirculatorio recuperado<br />
- Cirrosis hepática docum<strong>en</strong>tada<br />
- Insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica <strong>en</strong> terapia <strong>de</strong> remplazo r<strong>en</strong>al<br />
- Sospecha <strong>de</strong> adicción a drogas<br />
- Segundo período <strong>de</strong> VM durante la misma hospitalización<br />
- Limitación precoz <strong>de</strong>l esfuerzo terapéutico<br />
- V<strong>en</strong>tilación mecánica mayor a 24 hrs. previo al ingreso a la UCI<br />
c.- Metodología y fechas contempladas<br />
Luego <strong>de</strong> la realización <strong>de</strong>l taller <strong>de</strong> trabajo multicéntrico antes<br />
m<strong>en</strong>cionado, se acordó iniciar la capacitación <strong>de</strong>l personal médico y <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermería pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>te a las UCI involucradas a partir <strong>de</strong>l 16 <strong>de</strong> Agosto. La<br />
dinámica para ello será <strong>de</strong>finida <strong>por</strong> las Jefaturas técnicas médicas y <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermería <strong>de</strong> cada Unidad. Según sus requerimi<strong>en</strong>tos se planificarán visitas<br />
3
<strong>por</strong> el equipo investigador c<strong>en</strong>tral. Se contará con material <strong>de</strong> apoyo gráfico<br />
para los profesionales <strong>de</strong> cada c<strong>en</strong>tro y se habilitará página Web con<br />
pres<strong>en</strong>taciones <strong>en</strong> relación al tema, así como el protocolo y algoritmo <strong>de</strong><br />
manejo:<br />
http://escuela.med.puc.cl/<strong>de</strong>ptos/int<strong>en</strong>sivo/Homeint<strong>en</strong>sivo.html<br />
A partir <strong>de</strong> la fecha m<strong>en</strong>cionada se llevará a cabo una marcha blanca <strong>de</strong>l<br />
protocolo propuesto. Esta ti<strong>en</strong>e la finalidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar posibles aspectos a<br />
mejorar <strong>en</strong> la propuesta <strong>de</strong>finida así como dar un periodo <strong>de</strong> tiempo pru<strong>de</strong>nte<br />
para la familiarización y apr<strong>en</strong>dizaje con esta estrategia.<br />
Este período <strong>de</strong> marcha blanca finaliza el 15 <strong>de</strong> septiembre, luego <strong>de</strong> lo<br />
cual se ajustará el protocolo <strong>de</strong>finitivo según las propuestas que surjan <strong>de</strong> la<br />
práctica diaria.<br />
Esta planificado el <strong>en</strong>rolami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes a partir <strong>de</strong>l lunes 25 <strong>de</strong><br />
septiembre, una vez que el protocolo <strong>de</strong>finitivo sea incor<strong>por</strong>ado a cada<br />
Unidad.<br />
III.- <strong>Protocolo</strong><br />
El protocolo acordado aborda los sigui<strong>en</strong>tes aspectos necesarios <strong>de</strong><br />
consi<strong>de</strong>rar <strong>en</strong> la evaluación, aplicación <strong>de</strong> fármacos y participación <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermería y médicos <strong>de</strong> las respectivas unida<strong>de</strong>s.<br />
A1. Algoritmo protocolizado, <strong>guiado</strong> a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
Recogi<strong>en</strong>do la evi<strong>de</strong>ncia internacional y los datos <strong>de</strong> estudio <strong>de</strong>scriptivo<br />
local se recoge la necesidad <strong>de</strong> monitorizar el nivel <strong>de</strong> <strong>sedación</strong> con un<br />
instrum<strong>en</strong>to validado. Ello se hará mediante la escala se <strong>sedación</strong> – agitación<br />
(SAS) <strong>por</strong> personal <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería <strong>en</strong> el <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido que son ellos los que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
un contacto más estrecho con los paci<strong>en</strong>tes (Tabla 1).<br />
Según las condiciones cardiorrespiratorias <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>fine una<br />
meta <strong>en</strong> su nivel <strong>de</strong> <strong>sedación</strong>, habitualm<strong>en</strong>te es 3-4 (vigil y calmado, o<br />
<strong>sedación</strong> leve), salvo condiciones específicas com<strong>en</strong>tadas.<br />
Las recom<strong>en</strong>daciones planteadas se sintetizan <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes puntos:<br />
1.1 Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día <strong>por</strong> <strong>en</strong>fermera.<br />
1.2 Definir meta <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> <strong>sedación</strong> diariam<strong>en</strong>te. Meta SAS 3-4<br />
habitualm<strong>en</strong>te.<br />
1.3 Ajustes <strong>en</strong> los niveles <strong>de</strong> fármacos administrados <strong>por</strong> <strong>en</strong>fermería.<br />
4
1.4 Si es necesario modificaciones más frecu<strong>en</strong>tes<br />
A2.- <strong>Protocolo</strong> <strong>de</strong> F<strong>en</strong>tanil – Midazolam. Tabla <strong>de</strong> dosificación.<br />
La combinación f<strong>en</strong>tanil y midazolam se observó <strong>en</strong> más <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong>scriptivo. En la fase prospectiva, cambiamos el<br />
énfasis <strong>de</strong>l fármaco sedante al analgésico, mediante una tabla <strong>de</strong> dosificación<br />
pre<strong>de</strong>finida. Para facilitar su aplicación práctica, <strong>de</strong>finimos un escalón <strong>de</strong><br />
fármacos, e integramos una tabla <strong>de</strong> dosificación <strong>en</strong> ml/hr respectivos <strong>de</strong><br />
F<strong>en</strong>tanil y Midazolam.<br />
En c<strong>en</strong>tros don<strong>de</strong> <strong>por</strong> aspectos administrativos no sea posible contar con<br />
F<strong>en</strong>tanil se permite uso <strong>de</strong> Morfina para la cual también se adjunta tabla <strong>de</strong><br />
dosificación.<br />
Exist<strong>en</strong> dos conceptos <strong>de</strong>l protocolo que <strong>de</strong>finiremos a continuación y<br />
que son <strong>de</strong> vital relevancia para evitar confusiones:<br />
Escalón <strong>de</strong> terapia: Correspon<strong>de</strong> a un nivel <strong>en</strong> el que se pre<strong>de</strong>fin<strong>en</strong><br />
dosis <strong>de</strong> F<strong>en</strong>tanil y Midazolam. Exist<strong>en</strong> 12 escalones, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la dosis<br />
inferior a la máxima Pre<strong>de</strong>finida (Tabla 2).<br />
Tabla <strong>de</strong> dosificación: Esquema pre<strong>de</strong>finido <strong>de</strong> dosis para Midazolam<br />
y para F<strong>en</strong>tanil. Para cada una exist<strong>en</strong> 6 dosis posibles, las que al<br />
combinarlas g<strong>en</strong>eran los 12 escalones m<strong>en</strong>cionados.<br />
Conoci<strong>en</strong>do el peso <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y el escalón <strong>de</strong> terapia <strong>de</strong>seados, se<br />
obti<strong>en</strong>e las dosis <strong>en</strong> ml/hr <strong>de</strong> F<strong>en</strong>tanil y Midazolam (Tabla 3).<br />
Los aspectos com<strong>en</strong>tados <strong>de</strong>l protocolo F<strong>en</strong>tanil–Midazolam se<br />
resum<strong>en</strong> <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes puntos:<br />
2.1 Fármacos pre<strong>de</strong>finidos: F<strong>en</strong>tanil y Midazolam<br />
2.2 Tabla <strong>de</strong> dosificación y escalones <strong>de</strong> administración<br />
- 2 infusiones separadas<br />
- Diluciones pre<strong>de</strong>finidas (ver tabla)<br />
- Iniciar escalón 3 <strong>de</strong> protocolo (f<strong>en</strong>tanil 1,8 µg/kg/h)<br />
- En situaciones especiales es posible diluir o conc<strong>en</strong>trar la<br />
preparación <strong>de</strong> un fármaco.<br />
5
2.3 Bolos <strong>de</strong> rescate<br />
Se contempla a<strong>de</strong>más el uso <strong>de</strong> bolus i.v. <strong>en</strong> situaciones y dosis<br />
pre<strong>de</strong>finidas. Esto es especialm<strong>en</strong>te relevante <strong>en</strong> las primeras 6 a 24<br />
horas <strong>de</strong> conección a VM, mi<strong>en</strong>tras se alcanza el equilibrio <strong>en</strong> la<br />
conc<strong>en</strong>tración plasmática <strong>de</strong> la droga.<br />
- En caso <strong>de</strong> SAS 5-7 o asincronía paci<strong>en</strong>te-v<strong>en</strong>tilador<br />
- Bolos <strong>de</strong> F<strong>en</strong>tanilo <strong>de</strong> 50-100 µg , Midazolam 2-3 mg o<br />
Propofol 10-30 mg. Se pue<strong>de</strong> repetir según necesidad<br />
- Si no respon<strong>de</strong> a un bolo, subir infusiones a escalón sucesivo y<br />
repetir bolos.<br />
- Para procedimi<strong>en</strong>tos específicos (instalación <strong>de</strong> catéteres, tubos<br />
<strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje, etc.) <strong>en</strong> la UCI, se pue<strong>de</strong> ↑ escalón <strong>de</strong> infusión o usar<br />
bolos i.v. Las drogas y dosis empleadas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consignarse.<br />
- Anestesia para procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos <strong>en</strong> Pabellón no se<br />
consigna.<br />
A3.- Cambio <strong>de</strong> Meta a 1-2 (Vía rápida)<br />
En ciertas condiciones es necesario manejar al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> nivel más<br />
profundo se <strong>sedación</strong> (SAS 1-2). Ello habitualm<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> las fases<br />
iniciales <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la UCI cuando nos <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tamos a paci<strong>en</strong>tes<br />
con falla respiratoria o hemodinámica severa. Se acordaron indicaciones que<br />
permitan al equipo médico y <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería el rápido ajuste <strong>de</strong> los escalones <strong>de</strong><br />
F<strong>en</strong>tanil / Midazolam para conseguir la meta <strong>de</strong> <strong>sedación</strong> preestablecida,<br />
estipulando a<strong>de</strong>más que se sugiere meta 1-2 <strong>en</strong> las primeras 6-12 horas <strong>de</strong><br />
ingreso a UCI.<br />
La int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> este ajuste <strong>de</strong> <strong>metas</strong> es objetivar parámetros que<br />
indiqu<strong>en</strong> una <strong>sedación</strong> profunda, permiti<strong>en</strong>do <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> ser necesario un<br />
rápido asc<strong>en</strong>so <strong>en</strong> los escalones pre<strong>de</strong>finidos hasta alcanzar la meta.<br />
Indicaciones meta 1-2:<br />
A. Primeras 6-12 horas <strong>de</strong> conección a VM.<br />
B. Si el paci<strong>en</strong>te cumple 2 o más <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>te criterios<br />
1. Pa/FiO2 < 150 con PEEP > <strong>de</strong> 10 cm H2O, o<br />
PaCO2 > 60 con pH < 7.25<br />
2. Asincronía al v<strong>en</strong>tilador. Gran actividad muscular<br />
inspiratoria o espiratoria.<br />
6
3. V<strong>en</strong>tilación no tradicional (HFOV, prono, APRV).<br />
4. Volum<strong>en</strong> minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg<br />
5. Shock <strong>de</strong> cualquier orig<strong>en</strong> con requerimi<strong>en</strong>tos elevados <strong>de</strong><br />
ag<strong>en</strong>tes vasoactivos:<br />
Noradr<strong>en</strong>alina >0,3 µg/kg/min<br />
Dopamina > 10 ug/kg/min<br />
Dobutamina >10 µg/kg/min<br />
Adr<strong>en</strong>alina > 0,1 µg/kg/min<br />
6. I.C < 2,0 lt/min/mt2<br />
7. Lactato > 4.0 meq/lt<br />
Recordar:<br />
De ser necesario, el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> algunas horas pue<strong>de</strong> ubicarse <strong>en</strong><br />
un escalón alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4.<br />
Reevalúe diariam<strong>en</strong>te su meta. Lo habitual es que luego <strong>de</strong> 24 ó<br />
48 horas <strong>de</strong> requerir <strong>sedación</strong> profunda sea posible pasar a un nivel <strong>de</strong><br />
<strong>sedación</strong> 3-4<br />
Aplicar y consignar SAS cada 6 horas<br />
A4.- Necesidad <strong>de</strong> superar escalón 12<br />
En ocasiones, pue<strong>de</strong> que pese a alcanzar las dosis más elevadas <strong>de</strong><br />
F<strong>en</strong>tanil y Midazolam que contempla la Tabla <strong>de</strong> dosificación, no se alcanc<strong>en</strong><br />
las <strong>metas</strong> <strong>de</strong> SAS pre<strong>de</strong>finida o el paci<strong>en</strong>te persista <strong>en</strong> asincronía.<br />
Ello pue<strong>de</strong> darse <strong>en</strong> las sigui<strong>en</strong>tes circunstancias:<br />
Meta SAS 3-4. Pese a escalón 12, el paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>ta SAS 5-7<br />
Pue<strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a algoritmo <strong>de</strong> Agitación Aguda<br />
Meta SAS 1-2 Pese a escalón 12, el paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e SAS 3-7<br />
En éstas condiciones se plantea la sigui<strong>en</strong>te conducta:<br />
1. Reevaluar meta <strong>de</strong> <strong>sedación</strong><br />
2. Revisar programación <strong>de</strong>l V<strong>en</strong>tilador Mecánico<br />
3. Según sea la práctica local consi<strong>de</strong>re:<br />
a. Asociar nuevo fármaco (<strong>por</strong> ejemplo, Propofol)<br />
b. Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> dosis: Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l Midazolam o F<strong>en</strong>tanil,<br />
según requerimi<strong>en</strong>to más allá <strong>de</strong> las dosis recom<strong>en</strong>dadas.<br />
c. Uso <strong>de</strong> relajantes neuromusculares.<br />
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Se <strong>de</strong>ja a <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>l c<strong>en</strong>tro la opción a implem<strong>en</strong>tar, sugiri<strong>en</strong>do:<br />
- Mant<strong>en</strong>er monitorización <strong>de</strong> SAS c/6 horas<br />
- Cuando la situación clínica mejore reduzca las dosis hasta<br />
susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la nueva interv<strong>en</strong>ción, hasta llegar a las dosis <strong>de</strong>l<br />
escalón 12.<br />
- Alcanzado escalón 12, siga el algoritmo habitual<br />
A5.- Indicaciones <strong>de</strong> relajantes neuromusculares<br />
El uso inapropiado <strong>de</strong> relajantes neuromusculares es uno <strong>de</strong> los aspectos<br />
a evitar mediante el uso protocolizado <strong>de</strong> <strong>sedación</strong> y <strong>analgesia</strong>. Se asocian a<br />
conocidos efectos adversos, sin embargo manti<strong>en</strong><strong>en</strong> su utilidad e indicaciones<br />
<strong>en</strong> situaciones específicas.<br />
Se acuerda que están indicados <strong>en</strong> la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> falla respiratoria<br />
severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > <strong>de</strong> 10 o PaCO2 >60 con pH
La propuesta cons<strong>en</strong>suada plantea la necesidad <strong>de</strong> buscar una causa,<br />
evaluación médica y uso <strong>de</strong> Haloperidol. Ello se resume <strong>en</strong> la sigui<strong>en</strong>te pauta:<br />
1. Busque causas tratable. Evaluación médica.<br />
2. Uso <strong>de</strong> Neurolépticos.<br />
Haldol iv 2.5 - 5.0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20 mg/día.<br />
3. Bolos <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s si sospecha <strong>de</strong> dolor ( F<strong>en</strong>tanilo 50-100 ug).<br />
4. Inicio <strong>de</strong> neurolépticos reglados a criterio <strong>de</strong>l tratante.<br />
A7.- Susp<strong>en</strong>sión matinal<br />
La incor<strong>por</strong>ación <strong>de</strong> susp<strong>en</strong>sión matinal <strong>de</strong> infusiones <strong>de</strong> sedantes y<br />
analgésicos <strong>en</strong> nuestro protocolo fue uno <strong>de</strong> los aspectos más discutidos,<br />
abordándose los riesgos <strong>de</strong> ello cuando el paci<strong>en</strong>te no es apropiadam<strong>en</strong>te<br />
monitorizado versus los b<strong>en</strong>eficios claram<strong>en</strong>te establecidos <strong>en</strong> la literatura <strong>de</strong><br />
su práctica supervisada.<br />
Acordamos incor<strong>por</strong>arlo con ciertas restricciones para mejorar su<br />
aplicabilidad, <strong>de</strong>finiéndose para ello los sigui<strong>en</strong>tes criterios <strong>de</strong> uso:<br />
a. V<strong>en</strong>tilación Mecánica superior a 48 horas.<br />
b.- Medición <strong>de</strong> SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) <strong>en</strong> 1-2.<br />
c.- Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> indicación <strong>de</strong> meta SAS 1-2.<br />
d.- Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas<br />
previas.<br />
e.- Siempre aplicar <strong>en</strong> conocimi<strong>en</strong>to médico y <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermera <strong>de</strong> turno.<br />
Una vez susp<strong>en</strong>dida la infusión <strong>de</strong> sedantes se <strong>de</strong>be aplicar la sigui<strong>en</strong>te<br />
pauta <strong>de</strong> monitoreo:<br />
1. Vigilancia estricta <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> <strong>sedación</strong><br />
2. Medidas <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>ción<br />
Una vez alcanzado SAS 3-4, evaluar pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> criterios <strong>de</strong> Prueba <strong>de</strong><br />
V<strong>en</strong>tilación espontánea. Si no hay criterios <strong>de</strong> PVE, reinicio <strong>de</strong> infusiones <strong>en</strong><br />
un escalón inferior al que t<strong>en</strong>ía previo a la susp<strong>en</strong>sión matinal<br />
Si el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spierta con SAS 5-7, administrar bolo <strong>de</strong> rescate o<br />
aplicar algoritmo agitación aguda. Reinicio <strong>de</strong> infusión <strong>en</strong> un escalón inferior<br />
al previo a la prueba.<br />
9
A8.- Destete según protocolo local <strong>de</strong> Prueba <strong>de</strong> V<strong>en</strong>tilación Espontánea<br />
(Tubo <strong>en</strong> T o Presión <strong>de</strong> So<strong>por</strong>te )<br />
Existe cons<strong>en</strong>so <strong>en</strong> la literatura <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> protocolizar la salida<br />
<strong>de</strong> V<strong>en</strong>tilación Mecánica. Mediante ello es posible <strong>de</strong>tectar sistemáticam<strong>en</strong>te<br />
paci<strong>en</strong>tes candidatos a una Prueba <strong>de</strong> V<strong>en</strong>tilación Espontánea (PVE) la cual<br />
predice la factibilidad <strong>de</strong> una extubación exitosa.<br />
No es objeto <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te protocolo normas ésta práctica, sólo <strong>de</strong>stacar<br />
el manejo <strong>de</strong> los fármacos sedantes y analgésicos durante ella<br />
Los acuerdos alcanzados son los sigui<strong>en</strong>tes:<br />
a.- Susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r infusiones cuando se realizará PVE.<br />
b.- En paci<strong>en</strong>tes puntuales, con episodios previos <strong>de</strong> Agitación<br />
Aguda pue<strong>de</strong> mant<strong>en</strong>erse PVE si SAS 3-4 a criterio <strong>de</strong>l tratante.<br />
c.- Si fracasa PVE, reinicio infusiones <strong>en</strong> el mismo escalón que t<strong>en</strong>ía<br />
el paci<strong>en</strong>te previo a la extubación.<br />
Santiago, 11 <strong>de</strong> Agosto <strong>de</strong> 2006<br />
Tabla 1: Escala <strong>de</strong> agitación-<strong>sedación</strong> (SAS).<br />
Modificado <strong>de</strong> Riker RR, et al. Crit Care Med 1999, 27:1325–1329.<br />
1. No <strong>de</strong>spertable Pue<strong>de</strong> moverse o gesticular mínimo al estímulo,<br />
pero no se comunica ni sigue ór<strong>de</strong>nes<br />
2. Muy sedado Pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar con estímulo físico, pero no se<br />
comunica ni sigue ór<strong>de</strong>nes.<br />
Pue<strong>de</strong> moverse espontáneam<strong>en</strong>te<br />
3. Sedado Difícil <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar<br />
Obe<strong>de</strong>ce ór<strong>de</strong>nes, pero se duerme.<br />
4. Calmo y cooperador Calmado o fácilm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spertable.<br />
Obe<strong>de</strong>ce ór<strong>de</strong>nes<br />
5. Agitado Ansioso o agitado, pero se calma al estímulo verbal<br />
6. Muy agitado No se calma al estímulo verbal.<br />
Muer<strong>de</strong> el tubo. Requiere cont<strong>en</strong>ción.<br />
7. Agitación peligrosa Tira TOT o cateter, salta o combate…<br />
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Tabla 2. Escalones <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> sedantes <strong>en</strong> infusión.<br />
Habitualm<strong>en</strong>te se comi<strong>en</strong>za <strong>en</strong> escalón 3 (salvo vía rápida)<br />
inicio<br />
Escalón 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />
F<strong>en</strong>tanil ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓<br />
Dosis 1 2 3 3 4 4 5 5 6 6 6 6<br />
µg/kg/h 0.6 1.2 1.8 1.8 2.4 2.4 3 3 3.6 3.6 3.6 3.6<br />
Midazolam ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓<br />
Dosis 0 0 0 1 1 2 2 3 3 4 5 6<br />
mg/kg/h 0 0 0 0.015 0.015 0.03 0.03 0.045 0.045 0.06 0.075 0.09<br />
Tabla 3. Tabla <strong>de</strong> preparación <strong>de</strong> sedantes <strong>en</strong> infusión y velocidad <strong>de</strong> la<br />
bomba (ml/h) según dosis y peso.<br />
Morfina Preparaci—n: 20 mg <strong>en</strong> 50 ml SF (0.4 mg/ml)<br />
(ampolla <strong>de</strong> 10 mg)<br />
Peso <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te (Kg)<br />
Dosis mg/kg/h 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 120 140<br />
1 0.012 1.2 1.4 1.5 1.7 1.8 2.0 2.1 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.0 3.6 4.2<br />
2 0.024 2.4 2.7 3.0 3.3 3.6 3.9 4.2 4.5 4.8 5.1 5.4 5.7 6.0 7.2 8.4<br />
3 0.036 3.6 4.1 4.5 5.0 5.4 5.9 6.3 6.8 7.2 7.7 8.1 8.6 9.0 10.8 12.6<br />
4 0.048 4.8 5.4 6.0 6.6 7.2 7.8 8.4 9.0 9.6 10.2 10.8 11.4 12.0 14.4 16.8<br />
5 0.06 6.0 6.8 7.5 8.3 9.0 9.8 10.5 11.3 12.0 12.8 13.5 14.3 15.0 18.0 21.0<br />
6 0.072 7.2 8.1 9.0 9.9 10.8 11.7 12.6 13.5 14.4 15.3 16.2 17.1 18.0 21.6 25.2<br />
Midazolam Preparaci—n: 50 mg <strong>en</strong> 50 ml SF (1 mg/ml)<br />
(ampolla 5, 15 y 50 mg)<br />
Peso <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te (Kg)<br />
Dosis mg/kg/h 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 120 140<br />
1 0.015 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.8 2.1<br />
2 0.03 1.2 1.4 1.5 1.7 1.8 2.0 2.1 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.0 3.6 4.2<br />
3 0.045 1.8 2.0 2.3 2.5 2.7 2.9 3.2 3.4 3.6 3.8 4.1 4.3 4.5 5.4 6.3<br />
4 0.06 2.4 2.7 3.0 3.3 3.6 3.9 4.2 4.5 4.8 5.1 5.4 5.7 6.0 7.2 8.4<br />
5 0.075 3.0 3.4 3.8 4.1 4.5 4.9 5.3 5.6 6.0 6.4 6.8 7.1 7.5 9.0 10.5<br />
6 0.09 3.6 4.1 4.5 5.0 5.4 5.9 6.3 6.8 7.2 7.7 8.1 8.6 9.0 10.8 12.6<br />
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