Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad - Uniad

S. Ros Montalbán 1
B. Díez Múgica 2
N. Casanova Alba 3
La impulsividad es, con frecuencia, un importante problema
clínico en el campo de la psiquiatría y de la neurología.
En psiquiatría la impulsividad está contemplada como
síntoma en numerosos trastornos mentales (manía, trastorno
por uso de sustancias, etc.); forma parte de los criterios
diagnósticos de algunos trastornos psiquiátricos (trastorno
límite de la personalidad, trastorno antisocial de la personalidad,
etc.) y, en ocasiones, es el motor de ciertas conductas
como el suicidio o las agresiones físicas. No existe, pues, un
patrón homogéneo de conducta impulsiva y el rango de acciones
que cubre es muy amplio. Además también forma
parte del conjunto de los rasgos de personalidad de todo ser
humano. Se han utilizado distintas estrategias terapéuticas
en el tratamiento de los trastornos impulsivos, casi siempre
de manera empírica, debido a la escasa consistencia de los
datos de que se dispone sobre los mecanismos etiopatogénicos.
Apenas existen estudios controlados y la mayoría de
ellos se sustentan en estudios abiertos con muestras pequeñas.
Los nuevos antiepilépticos poseen un perfil terapéutico
que se extiende a ciertas enfermedades psiquiátricas, independientemente
de su actividad anticonvulsivante. Existe
abundante literatura sobre su eficacia en la manía y como
estabilizadores del estado de ánimo y se dispone de numerosa
información sobre su eficacia en los trastornos de la
conducta alimentaria, por dependencia al alcohol y en el
trastorno de la personalidad con impulsividad. La oxcarbazepina
es un profármaco. Su metabólito activo, la 10-hidroxicarbazepina,
tiene una estructura similar a la carbamazepina,
pero con mejor perfil de efectos adversos, ya que no es
metabolizado a 10-epóxido, responsable de la neurotoxicidad,
hepatotoxicidad e inducción enzimática de la carbamazepina.
La oxcarbazepina bloquea los canales de sodio voltajedependientes
e inhibe la actividad de los canales de calcio del
tipo N y/o P y/o R, inhibe la actividad glutamatérgica y aumenta
la permeabilidad de los canales de potasio sensibles
al voltaje. Aunque el número de pacientes aleatorizados en
distintos ensayos clínicos es pequeño, la oxcarbazepina de-
Correspondencia:
Salvador Ros Montalbán
Hospital del Mar
Unidad Autónoma de Barcelona
Paseo Marítimo, 25
08003 Barcelona
Correo electrónico: 12993@imas.imim.es
Anticonvulsivantes en la terapéutica
de la impulsividad
1 Hospital del Mar
Universidad Autónoma de Barcelona
Barcelona
2 Centro de Salud Mental Adultos (IMAS/IAPS)
Universidad Autónoma de Barcelona
Barcelona
46 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
3 IDN Instituto Europeo de Neurociencias
Barcelona
muestra eficacia en el tratamiento de la manía aguda, conductas
impulsivas/agresivas asociadas a trastornos de la
personalidad, alteraciones de la conducta alimentaria y agitación
asociada a la demencia.
Palabras clave:
Impulsividad. Antiepilépticos. Oxcarbazepina. Personalidad. Agresividad.
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
Anticonvulsants in the treatment
of impulsivity
Impulsiveness is frequently an important clinical
problem in psychiatry and neurology. In psychiatry, impulsiveness
is contemplated as a symptom in many mental
disorders (mania, substance abuse disorder, etc.). It
forms a part of diagnostic criteria of some psychiatric disorders
(personality borderline disorder, antisocial personality
disorder, etc) and sometimes it is the driving force
of certain behaviors such as suicide or physical aggressions.
Thus, there is no homogeneous pattern of impulsive
behavior and the action range it covers is very wide.
Furthermore, it also forms a part of the combination of
personality traits of all human beings. Different therapeutic
strategies have been used in the treatment of impulsive
disorders, almost always empirically, due to the
scarce consistence of the data available on etiopathogenic
mechanisms. There are hardly any controlled studies
and most of them are based on open studies with small
samples. The new antiepileptics have a therapeutic profile
that extends to some psychiatric diseases, independently
from their anticonvulsant activity. There is abundant
literature on their efficacy in mania and mood state
stabilizers. Much information is available on their efficacy
in eating behavior disorders, alcohol dependence
disorders and personality disorder with impulsiveness.
Oxcarbazepine is a prodrug. Its active metabolite, 10hydroxy-carbamazepine,
has a structure similar to that of
carbamazepine, but with a better profile of adverse events
since it is not metabolized to 10-epoxide, responsible for
the neurotoxicity, hepatotoxicity and enzymatic induction
of carbamazepine. Oxcarbazepine blocks voltaje-dependent
sodium channels and inhibits the activity of the N and/or P
and/or R type calcium channels, inhibits the glutamater-

S. Ros Montalbán, et al.
gic activity and increases the voltage sensitive potassium
channel permeability. Although the number of randomized
patients in different clinical trials is small, oxcarbazepine
shows efficacy in the treatment of acute mania,
impulsive/aggressive behaviors associated to personality
disorders, eating behavior disorders and dementia associated
agitation.
Key words:
Impulsiveness. Antiepileptics. Oxcarbamazepine. Personality. Aggressiveness.
INTRODUCCIÓN
Con el extraordinario desarrollo de la investigación biológica
que se produce en las áreas de neurociencias, los conceptos
psicopatológicos sufren profundas modificaciones en
su interpretación y se generan nuevas expectativas etiopatogénicas
o terapéuticas. La impulsividad no es ajena a ello,
y nuevas aportaciones de la neurobiología (déficit de la
actividad serotoninérgica, hiperactividad noradrenérgica,
disfunción dopaminérgica y colinérgica, incremento de testosterona
y endorfinas, hipofunción del eje hipotálamohipofisario-suprarrenal,
hipofunción gabaérgica e hiperfunción
glutamaérgica), neuroanatómicas (alteraciones del lóbulo
frontal, lesiones hipocámpicas) y genéticas incrementan los
conocimientos sobre esta conducta, abren nuevas expectativas
terapéuticas, pero también generan inquietantes interrogantes.
En algunos trabajos actuales se encuentran interesantes
correlaciones psicopatológicas, bioquímicas y genéticas
que correlacionan impulsividad, ansiedad, depresión, agresión
y suicidio y se postula la existencia de un espectro afectivo
que incluiría a este grupo de patologías. Se discute sobre si
los trastornos del control de los impulsos son trastornos del
espectro afectivo, si están relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo
o si son una convergencia de trastornos
compulsivos, del impulso y del estado de ánimo.
Finalmente se han utilizado distintas estrategias terapéuticas
en el tratamiento de la impulsividad, casi siempre de
manera empírica, posiblemente debido a la escasa consistencia
de los datos de que se disponía sobre los mecanismos
etiopatogénicos; no existían estudios controlados y la mayoría
de ellos se limitaban a estudios abiertos con muestran
pequeñas. Se han utilizado con distinta fortuna: neurolépticos
convencionales, nuevos antispicóticos, litio, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), agonistas
serotoninérgicos, betabloqueantes, estimulantes centrales y
antiandrogénicos. En la actualidad existe un creciente interés
por los nuevos anticonvulsivantes, de los que se dispone de
algunos estudios controlados que evidencian efectividad terapéutica
en el tratamiento de la impulsividad.
NOSOLOGÍA DE LA IMPULSIVIDAD
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
La nosología de la impulsividad es compleja y la ubicación
definitiva de este trastorno no está resuelta. En el si-
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
glo XIX Pinel y Esquirol introdujeron el concepto de «impulso
instintivo» y el término de «monomanía instintiva».
Las monomanías originales incluían el alcoholismo, la piromanía
y el homicidio. En 1862 Mathey incluye la cleptomanía,
que ya había sido descrita por Marc en 1838. Desde el siglo
XIX las monomanías sufren muchos cambios. En 1980 la
cleptomanía, la piromanía y el juego patológico fueron incorporados
a la nomenclatura DSM-III junto con otros trastornos
nuevos: el trastorno explosivo intermitente y el trastorno explosivo
aislado; este último fue eliminado en el DSM-III-R por
el alto índice potencial de errores diagnósticos.
Desde el punto de vista psiquiátrico la impulsividad se
entiende como una dimensión psicopatológica que se distribuye
en una gran cantidad de las entidades clínicas reconocidas.
Con el DSM-III (1980) se introduce en la clasificación
psiquiátrica, en especial en los trastornos que tienen como
aspecto definitorio el déficit del control de los impulsos, pero
que no han sido clasificados anteriormente. Se presenta
como una clase diagnóstica residual para las alteraciones
del control de impulsos no clasificadas en otras categorías
como, por ejemplo, las parafilias o los trastornos por consumo
de sustancias, lo que permite considerar la impulsividad
como un trastorno relacionado con múltiples entidades clínicas
como podrían ser los impulsos dipsomaníacos, las drogadicciones
o la tendencia reiterada a actos suicidas, las
personalidades psicopáticas, muchos trastornos de la conducta,
como los trastornos de la conducta alimentaria, especialmente
los episodios bulímicos, numerosas formas de
conducta esquizofrénica, demencias o defectos intelectuales
o trastornos del estado de ánimo que, efectivamente, llevan
asociados múltiples formas de déficit del control de los
impulsos, e incluso diversas formas que podríamos considerar
«normales» donde la conducta se expresa de forma agresiva,
violenta o destructiva que inducen a pensar que en su
génesis hay o bien un déficit de control, o bien un exceso de
impulsividad.
Los criterios para establecer tal diagnóstico se refieren a
los repetidos fracasos de un individuo para resistir a los impulsos
o tentaciones de realizar un acto peligroso contra sí
mismo o contra otras personas y que puede o no comportar
una resistencia consciente a su comisión y que puede haber
estado o no planificado. Otra característica es el aumento
de tensión progresivo antes de cometer el acto en cuestión
y finalmente el alivio de esta tensión, el sentimiento de placer
y gratificación una vez realizada la acción. Por último se
señala que son actos egosintónicos, es decir, conformes a los
deseos o características individuales del sujeto, que puede o
no experimentar sentimientos de culpa o rechazo posteriores.
El comportamiento impulsivo constituye un criterio diagnóstico
de algunos trastornos psiquiátricos y está implicado
como síntoma en otros. Suele requerir atención diagnóstica
y terapéutica urgente por cuanto condicionan una considerable
morbilidad y mortalidad. Sin embargo, no podemos
obviar que ciertos grados de «impulsividad» en la vida cotidiana
son normales e incluso deseables en contraposición a
47

S. Ros Montalbán, et al.
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
los individuos que carecen de esa necesaria espontaneidad,
por ejemplo en los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad.
Jaspers 1 definió el acto impulsivo como una actividad que
tiene lugar de forma directa, rápida, sin conflictos o dilación
en la toma de decisión. No existe la experiencia subjetiva de
elección personal en el sentido de «lo haré» o «no lo haré», a
diferencia de un acto volitivo que implica alguna experiencia
de elección o decisión. Plutchik y Van Praag 2 de una manera
amplia definen la conducta impulsiva como «la tendencia a
responder rápidamente y sin reflexión» y Patton 3 como «un
cambio a la acción sin premeditación o juicio consciente».
Algunas conductas o procesos inferidos se usan comúnmente
para definir este concepto. Éstos incluyen:
— Tendencia a ejecutar acciones demasiado rápidamente
o de forma irreflexiva o irracional.
— Dificultad en detener o inhibir acciones una vez que
han comenzado.
— Tendencia a la búsqueda de inmediata gratificación a
expensas de metas a largo plazo.
En el campo de la psicopatología descriptiva el concepto
ha adquirido tres significados diferentes 3 :
— Impulsividad como síntoma, definida como una tendencia
a provocar actos perjudiciales sin premeditación
o planificación previa, dando lugar a un deterioro
del funcionamiento psicosocial.
— Impulsividad referida como un tipo específico de
agresión. En la agresión impulsiva se perciben los estímulos
medioambientales como amenazantes y se responde
de forma inmediata con agresividad.
— Impulsividad como rasgo general de la personalidad
que presenta múltiples manifestaciones cognitivas y
conductuales en la vida cotidiana, semejante al llamado
«carácter impulsivo» o «estilo de vida impulsivo».
Desde el punto de vista del papel de la impulsividad en
los trastornos psiquiátricos es necesario diferenciar dos formas
de presentación significativamente diferentes y que introducen
características psicopatológicas diferenciales en
los diversos diagnósticos donde se presenta.
— El primero es que el paso al acto se debe a fuerzas originadas
de forma súbita y sin reflexión alguna como
ocurre en los trastornos psicóticos, donde las personas
se involucran en acciones peligrosas o antisociales sin
sopesar las consecuencias. Por ejemplo, un individuo
con una manía aguda ignora o minimiza las consecuencias
de sus actos al igual que ocurre en la esquizofrenia,
el retraso mental, la enfermedad de Huntington
o el síndrome de Tourette, donde se exhiben
este tipo de conductas irreflexivas. También trastornos
del eje II como los antisociales pueden ser valorados
de la misma manera.
— El segundo sentido de la impulsividad es simplemente
el fracaso de resistir los impulsos, que puede ocurrir
también en psicópatas, agresores sexuales, etc.
La impulsividad puede desempeñar, por último, un papel
tanto en los trastornos psíquicos como en las enfermedades
médicas. Se distinguen dos grupos de trastornos psíquicos
según la impulsividad: generalizada o en forma de actos impulsivos
aislados.
Impulsividad y enfermedad médica
Enfermedades médicas
48 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
Sobre todo las neurológicas, pueden dar lugar a un trastorno
del control de los impulsos que suele acompañarse de
un déficit en la capacidad de juicio y otros síntomas cognoscitivos.
En general las enfermedades que afectan a los
lóbulos frontales y las estructuras cerebrales subcorticales
provocan disfunción de los sistemas neurobiológicos que
provocan los procesos mentales. Los diagnósticos de delirium,
demencias, traumatismos craneoencefálicos, enfermedades
infecciosas, lesiones vasculares, etc., dan cuenta de
estos síntomas (tabla 1).
Tabla 1 Enfermedades médicas asociadas
a impulsividad
Traumatismos craneoencefálicos
Enfermedades cerebrales vasculares
Demencias: enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal
Tumores cerebrales
Epilepsia
Infecciones del sistema nervioso central: encefalitis, virus de la
inmunodeficiencia humana, corea de Sydenham
Enfermedades neurodegenerativas: síndrome de Tourette,
enfermedad de Huntington, síndrome de Prader-Willi,
enfermedad de Wilson, enfermedad de Parkinson
Enfermedades metabólicas: alteraciones del colesterol,
alteraciones de los ácidos grasos esenciales, fenilcetonuria,
déficits vitamínicos
Trastornos relacionados con las hormonas sexuales:
testosterona, andrógenos prenatales
Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, hipotiroidismo,
enfermedad de Cushing, enfermedades paratiroideas
Enfermedades dermatológicas: tricotilomanía, excoriación
psicógena neurótica, prurigo nodular, automutilación
Trastornos del sueño: insomnio, parasomnias, apnea obstructiva
del sueño
Enfermedades inmunológicas: lupus eritematoso sistémico,
esclerosis múltiple, neuroacantosis
Tomado de: Doménech Bisen JR. Impulsividad y medicina. En: Ros S, Peris
MD, Gracia R. Impulsividad. Ars Médica. Psiquiatría editores, S. L.
Barcelona, 2003.

S. Ros Montalbán, et al.
Si la enfermedad médica provoca impulsividad y ésta
aparece sin un deterioro cognoscitivo clínicamente significativo,
el diagnóstico debe ser el de «cambio de personalidad
debido a enfermedad médica», generalmente del tipo
desinhibido o agresivo.
Actos impulsivos aislados frente
a impulsividad generalizada
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
Definida la impulsividad como un bajo umbral en el paso
a la acción, a lo que se suele añadir una enorme dificultad
para valorar las repercusiones y modificar las conductas, pese
a las repetidas consecuencias de dicho comportamiento
para aprender a retrasarlo o evitarlo, todos estaríamos de
acuerdo en que la impulsividad es un síntoma tan ubicuo
como la ansiedad o el insomnio. Todos ellos están presentes
en un gran número de trastornos de la personalidad, especialmente
los del clúster B, y de entidades psiquiátricas como
psicosis, trastornos afectivos, trastornos de la conducta
alimentaria, toxicomanías y otros.
A diferencia de aquellas patologías en que las formas típicas
o puras representan el objeto prioritario de estudio y
tratamiento y que afectan a la mayoría de los pacientes, tal
es el caso de la tristeza como el síntoma nuclear y más típico
de la depresión, en los trastornos del control de impulsos
las formas puras son anecdóticas. Por el contrario predominan
las entidades en que la impulsividad es un síntoma
acompañante entre una constelación de desajustes como
los que se observan en muchos trastornos de la personalidad,
especialmente del clúster B, las parafilias, las toxicomanías
o los trastornos de la conducta alimentaria.
Estrictamente podríamos decir que no existen formas puras
de impulsividad por cuanto siempre que aparecen cuadros
catalogados clásicamente de descontrol de los impulsos
podríamos detectar un trastorno caracterial de base u otra
patología asociada. No obstante, los manuales de clasificación
psiquiátrica suelen reservar un apartado para entidades
en las que el síntoma esencial es la impulsividad.
El término «trastornos del control de impulsos no clasificados
en otros apartados» surgió por primera vez en la clasificación
DSM-II de la Sociedad Americana de Psiquiatría en
1980. En la actualidad estos trastornos siguen categorizados
en la versión en uso, DSM-IV-TR 4 , con el mismo nombre de
trastornos del control de impulsos no clasificados en otros
apartados, aunque es interesante señalar que se está valorando
una nueva categoría para el DSM-V con el probable
nombre de «adicciones a sustancias y conductuales», que incluiría
la mayoría de los trastornos que ahora revisamos y
que incluye:
— Trastorno explosivo intermitente (incapacidad de resistir
impulsos agresivos).
— Cleptomanía (incapacidad de resistir el deseo de
robar).
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
— Piromanía (incapacidad de resistir impulsos de encender
fuego).
— Juego patológico (incapacidad de resistir impulsos de
jugar).
— Tricotilomanía (incapacidad de resistir impulsos de
arrancar el propio cabello).
— Trastornos del control de impulsos no especificados:
compra compulsiva, adicción a Internet, compulsiones
sexuales y rascado cutáneo.
Por último, otro punto de especial interés haría referencia a
la amplia comorbilidad que presentan los trastornos de control
de impulsos, incluyendo abuso de sustancias, trastornos
de ansiedad, trastornos del espectro bipolar, trastornos depresivos
o trastorno por déficit de atención, habiendo llegado a
plantear algunos autores que podrían representar formas de
un «espectro afectivo» 5 , valorando una relación entre impulsividad
y bipolaridad y compulsividad y depresión 6 . Dicha comorbilidad
ha hecho cuestionar a diferentes autores, como ya
se ha mencionado anteriormente, la existencia de los trastornos
de control de impulsos no especificados como entidades
independientes, arguyendo que serían únicamente síntomas
de otros trastornos en los que existe un predominio generalizado
de la incapacidad de inhibir conductas y emociones.
Impulsividad y trastorno de personalidad
La relación entre impulsividad y personalidad parece evidente
y quizás eso se deba a que una conducta impulsiva se
adjudica de manera automática a una personalidad alterada
o anómala más que a una enfermedad en sentido estricto.
Desde la década de 1980 muchos psicopatólogos argumentan
que es mejor pensar en los trastornos de personalidad
como psicopatología dimensional antes que en entidades
categóricas. Hay evidencias de que algunas dimensiones
psicopatológicas de la personalidad, como, por ejemplo, la
impulsividad, podrían corresponder antes a marcadores biológicos
que a diagnósticos categóricos. La investigación biológica
más reciente se inclina asimismo por un enfoque dimensional
frente al categorial en el que los trastornos de
personalidad representan variables desadaptativas de los
rasgos de personalidad que se intrincan con la normalidad y
entre ellos mismos. Entre los modelos que más han influido
en nuestro concepto actual son significativos: el modelo dimensional
ortogonal de Eysenck 7 , donde el rasgo impulsivo
se encuentra en la dimensión extroversión y recoge características
de la personalidad relacionadas con la sociabilidad,
la apertura y la interacción personal; el modelo de Zuckerman
8 con su dimensión «búsqueda de sensaciones», origen
de todas las conductas impulsivas y consecuencia de un estado
deficitario de activación cortical que lleva al sujeto a la
búsqueda de situaciones excitantes, arriesgadas, sobre una
base de intranquilidad, disforia, inquietud y evitación de la
rutina; el modelo de Cloninger 9 que relaciona la conducta
impulsiva con cuatro rasgos temperamentales heredables:
49

S. Ros Montalbán, et al.
alta búsqueda de novedades, baja evitación del daño, baja
persistencia y baja dependencia de la recompensa, de los
que la dimensión búsqueda de novedades se correlacionaría
con los trastornos de personalidad del grupo B caracterizados
por la impulsividad; el modelo de Hollander 10 que describe
la dimensión psicopatológica compulsividad-impulsividad
sugiriendo un continuo de autocontrol frente a la
desinhibición y sus extremos psicopatológicos, el trastorno
obsesivo-compulsivo frente a los trastornos antisociales y límite
de personalidad, y por último, el de Hollander 11 , que
hace referencia recientemente a un trastorno impulsivoagresivo
de la personalidad.
Si atendemos a la clasificación actual de los trastornos de
personalidad en el DSM-IV-TR, la impulsividad se correlaciona
de distinta manera según el clúster de personalidad:
— En el grupo A (paranoide, esquizoide, esquizotípico) la
distancia emocional y las rarezas predominan y sugieren
menor impulsividad focalizada. Aunque no se debe
olvidar que individuos paranoides pueden presentar
episodios impulsivos y/o violentos.
— En el grupo C (evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo),
descritos como temerosos, cautos, encontramos
mayor hipercontrol que descontrol. Aunque la
clínica nos enseña que muchos pacientes muy contenidos,
controlados, con rituales compulsivos, más probablemente
aún si abusan de alcohol, pueden tener
explosiones de violencia y carencia de control.
— Es en el grupo B (antisocial, límite, histriónico y narcisista),
también llamado impulsivo, donde encontramos
la dimensión de falta de control, sobre todo en los pacientes
con trastorno antisocial y límite.
Una categoría sobrejerárquica fue propuesta por Lacey y
Evans 12 , quienes describieron un «trastorno multiimpulsivo
de la personalidad» que, aunque no formalmente admitido,
podría ser de utilidad en la investigación neurobiológica de
personas que comparten estas características sintomáticas.
BIOLOGÍA DE LA IMPULSIVIDAD
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
Desde un punto de vista neurobiológico la impulsividad
puede estudiarse mediante un enfoque neuroanatómico,
considerando que existe una hipofrontalidad en los sujetos
con alto grado de impulsividad, o desde un punto de vista
más neuroquímico, teniendo en cuenta que la disfunción
principalmente serotoninérgica, pero también de otros sistemas
neurotransmisores, subyace a la conducta impulsiva.
En el primero de los casos se trata de una visión centrada en
la disfunción de un área específica cerebral, que está inervada
por diferentes sistemas neurotransmisores, mientras
que el segundo es un abordaje contrario, basado en la disfunción
de un sistema como el serotoninérgico distribuido
por numerosas áreas cerebrales 13 .
Las definiciones de impulsividad hacen referencia a sus
distintos aspectos motores, cognitivos y de atención, lo que
sugiere funcionamientos diferentes de los circuitos cerebrales
que intervienen en dichos procesos. De la misma forma
que no se puede hablar de un solo tipo de impulsividad, es
evidente que sus bases biológicas no se pueden reducir a un
área cerebral concreta o a un solo mecanismo de acción.
Si bien los conocimientos sobre las bases biológicas de la
impulsividad son cada vez más amplios, es evidente que aún
estamos lejos de profundizar en ellas. Es interesante señalar
que la mayor parte de estudios disponibles se han centrado
en la impulsividad agresiva, con el sesgo que esto probablemente
puede introducir.
Neuroanatomía
50 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
La mayoría de los trabajos experimentales señalan al menos
tres regiones encefálicas implicadas en la conducta impulsiva:
núcleo accumbens (NACC) del estriado, la región
basolateral del núcleo amigdalino y la región orbitaria de la
corteza prefrontal. También se ha implicado el área tegmental
ventral y los núcleos del rafe (tabla 2).
El NACC es un modulador de las conductas en las que intervienen
refuerzos y recompensas. La lesión parcial selectiva
de la región central del NACC produce una conducta impulsiva
persistente junto con hiperactividad motora en
modelos animales 14; , además se ha observado una actividad
de este núcleo en situaciones de deseo de consumo en pacientes
con dependencia de sustancias 15,16 , en situaciones
experimentales de juego con ganancias 17 y en circunstancias
con emociones inesperadas 18 .
La región amigdalina ha sido implicada sobre todo en
conductas agresivas 19 . Su lesión bilateral en seres humanos
Tabla 2 Regiones anatómicas estudiadas
en la caracterización
de la impulsividad
Corticales
Corteza prefrontal ventromedial (áreas 10, 11 y 12 de
Brodmann)
Subcorticales
Hipotálamo: región ventromedial
Amígdala: región basolateral
Estriado: núcleo accumbens (porción ventral del cuerpo
estriado)
Mesencefálicas
Área tegmental ventral
Núcleo dorsal del rafe
De García Rias. Neuroanatomía de la impulsividad en impulsividad. En: Ros S,
Peris MD, Gracia R, editores. Barcelona: Ars Médica, 2004.

S. Ros Montalbán, et al.
se manifiesta por una ausencia de respuestas agresivas, sobre
todo con la extirpación conjunta de la corteza del lóbulo
temporal periamigdalino (síndrome de Klüver-Bucy) 20 .
Paralelamente, la estimulación de la región basolateral se
caracteriza por agresividad no planificada 21 . La amígdala se
encuentra en contacto con las regiones encefálicas que intervienen
en los procesos de regulación endocrina, autonómica
y respuesta motora, lo que permite regular las conductas
afectivas inmediatas y sus lesiones dan lugar a toma de
decisiones alteradas y modulación compleja de conductas
agresivas e impulsivas.
El papel de la corteza prefrontal es fundamentalmente
inhibidor conductual. Las lesiones de la corteza prefrontal
orbitaria se han relacionado con dificultad en la inhibición
de los impulsos y un descenso en la capacidad de valoración
de las consecuencias de los actos 22 . En epilepsias con lesiones
de este área se han observado alucinaciones visuales de
contenido violento y conductas agresivas.
El área tegmental ventral del mesencéfalo junto con la
sustancia negra representan la mayor concentración de dopamina
del encéfalo. Esta región junto con el NACC podría
Fascículo uncinado
Corteza prefrontal
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
Amígdala
estar implicada en la inhibición de conductas emocionales y
agresivas 23 . Por último algunos modelos animales lesionales
y de manipulación farmacológica de neurotransmisores han
correlacionado conductas impulsivas con una disminución
de la neurotransmisión serotoninérgica 24 ; las neuronas que
contienen serotonina se encuentran en todo tronco cerebral
formando núcleos definidos, que en su conjunto se denominan
núcleos del rafe (fig. 1).
Genética
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
Como tantas otras características complejas en el ser humano,
la impulsividad o la agresividad, en su amplia manifestación
fenotípica, son el resultado de interacciones aditivas
y no aditivas entre variabilidad genética e influencia
ambiental. Los estudios de gemelos y de familias son contradictorios
respecto al papel que desempeñan los genes en
la agresividad humana, y más coherentes, sin embargo, respecto
a la importancia de los factores hereditarios en el
control de la impulsividad. A este respecto un trabajo basado
en la comparación de muestras de gemelos monozigóticos
criados conjunta o separadamente ha estimado que la
Corteza prefrontal
Núcleo accumbens
Área tegmental ventral
Amígdala
Núcleo del rafe magno
Núcleo accumbeus
Ganglios basales
(caudado/putamen, globo pálido)
Fascículo telencefálico
Área tegmental ventral
Núcleo del rafe
Neurotransmisores
Glutamato
Ácido γ-aminobutírico
Acetilcolina
Dopamina
Serotonina
Endorfinas
Otros neuropéptidos
Figura 1 Localización anatómica de las regiones encefálicas relacionadas con la conducta impulsiva y las conexiones que reciben.
De García Ribas G. Neuroanatomía de la impulsividad en impulsividad. En: Ros S, Peris MD, Gracia R, editores. Barcelona: Ars Médica, 2004.
51

S. Ros Montalbán, et al.
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
heredabilidad para la impulsividad se situaría en torno al
45%, siendo la influencia del ambiente compartido por ambos
gemelos en la familia muy pequeño para este rasgo 25 .
Influenciados por genotipos, y en menor medida por factores
ambientales, los comportamientos mediados por serotonina
pueden ser expresados de manera diversa y pueden
fluctuar en rangos que van desde grados bajos de impulsividad,
hostilidad o irritabilidad a niveles elevados y sostenidos
que se asocian a trastornos psicopatológicos de diferente
naturaleza 26 .
Diversos estudios 27 han demostrado la existencia de una
asociación entre el alelo S de la región polimórfica del gen
del transportador de la 5-HT (5HTTLPR) y el neuroticismo,
rasgo ligado a la ansiedad, hostilidad y depresión. Los individuos
con una o dos copias de la variante corta del alelo
(grupo S) presentaban mayores niveles de neuroticismo que
los individuos homozigóticos para el genotipo largo (grupo L).
Los individuos con el genotipo 5HTTLPR-S también presentaban
menor «agradabilidad», una dimensión que refleja un
amplio espectro de rasgos, desde la cooperación a la agresividad.
Estos hallazgos muestran que el 5HTTLPR influye en
el neuroticismo y la agradabilidad, rasgos de emocionalidad
negativa relacionados con la hostilidad y la agresividad.
Por otra parte, estudios efectuados en ratones sin el gen
que codifica el receptor 5-HT 1B (knockout) constituyen un
buen modelo animal para el estudio de la impulsividad y
agresividad, ya que muestran ataques más rápidos, intensos
y frecuentes y consumen de forma autoadministrada más
cantidad de cocaína y de alcohol 28 .
En un estudio reciente realizado en 107 hombres y 28 mujeres
con criterios de dependencia de alcohol y subdivididos
según el grado de impulsividad determinado mediante la
escala de Barratt, se demostró una asociación significativa
entre el alelo 1438 A del receptor 5-HT 2A y la existencia de
mayor grado de impulsividad, independiente de la presencia
de un diagnóstico comórbido de trastorno límite o antisocial
de la personalidad 29 . Por otra parte, los hombres con
una mayor puntuación en escalas de agresividad e irritabilidad
parecen ser homozigóticos para el alelo L (LL) de la enzima
triptófano hidroxilasa en comparación con los genotipos
UU y UL 30 . Variantes genéticas en las zonas promotoras
serían potencialmente moduladoras de la expresión de los
genes involucrados tanto en la síntesis de serotonina (triptofanohidroxilasa,
TPH) como en receptores presinápticos y
postsinápticos y, en definitiva, de la capacidad de disponibilidad
de serotonina por parte del individuo en situaciones
basales o en circunstancias específicas de estrés.
El gen de la monoaminooxidasa A (MAOA) constituye quizás
el ejemplo más paradigmático de cómo una mutación
puntual puede afectar a la conducta del ser humano. En
1993 el grupo de Brunner 31 identificó la mutación C936T,
localizada en el gen de la MAOA, y en su posible relación
con trastornos psicopáticos de la personalidad, alcoholismo,
juego patológico y síndrome de Tourette.
En cuanto al sistema dopaminérgico, desde el punto de
vista genético uno de los receptores mejor estudiado y más
relacionado con la adicción es el DRD2; la ausencia o disminución
de este tipo de receptores implicaría un aumento del
riesgo individual para múltiples comportamientos adictivos,
impulsivos y violentos 32 . Por otro lado, y en relación a la
personalidad buscadora de sensaciones, el gen que parece
desempeñar un papel más determinante es el gen del receptor
de la dopamina D 4 33 .
Neuroquímica
52 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
Varios neurotransmisores han sido implicados en las bases
bioquímicas de la impulsividad, serotonina, noradrenalina,
dopamina y más recientemente ácido γ-aminobutírico
(GABA) y glutamato.
Los estudios realizados en humanos parecen indicar la
existencia de una disfunción serotoninérgica, tanto en los
déficits del control de impulsos como en el comportamiento
agresivo.
Se han observado niveles reducidos de serotonina en pacientes
psiquiátricos agresivos, en víctimas de suicidio violento,
en pirómanos impulsivos, en jugadores patológicos y
en delincuentes violentos 34 .
Se han descrito bajas concentraciones de 5HIAA en pacientes
con conductas autoagresivas y heteroagresivas 35 ; en grupos
clínicos diferentes, no necesariamente depresivos, con
conductas violentas 36 ; en trastornos de personalidad y adicción
a alcohol y drogas 37 , y en trastornos límite de personalidad
con conducta suicida recurrente 38 . Stanley 39 en un grupo
de 64 pacientes con diferentes diagnósticos psiquiátricos subdivididos
en impulsivos/agresivos o no observa menor concentración
de 5HIAA en líquido cefalorraquídeo (LCR) en el subgrupo
impulsivo.
Existen datos sobre la implicación de los receptores 5HT 1A ,
5HT 1B y 5HT 2 en la conducta impulsiva. Así, los agonistas 5HT 1A
inhiben el comportamiento agresivo en modelos animales 40 .
En estudios post mortem en suicidios violentos se ha descrito
un aumento de la densidad de receptores postsinápticos 5HT 1A
y 5HT 2A en áreas corticoventrales de la corteza prefrontal. Algunos
modelos sugieren que el agonismo 5HT 1A disminuye la
impulsividad, mientras que el 5HT 2 la aumenta. Mann 41 y Coccaro
42 observan que los rasgos impulsivos se correlacionan inversamente
con el número de lugares de recaptación de serotonina
marcados con 3H-paroxetina en plaquetas.
Los estudios neuroendocrinos con estimulación han observado
una disminución de la respuesta de la prolactina a
la estimulación con fenfluramina en el trastorno de la personalidad
43,44 y una disminución de la prolactina a la estimulación
con fenfluramina 45 , al MCPP 46 y a la buspirona 47
en pacientes impulsivos agresivos.

S. Ros Montalbán, et al.
Antipsicóticos
Ansiolíticos
Antidepresivos
Sales de litio
Antiepilépticos
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
Tabla 3 Psicofármacos empleados en el tratamiento de base de las conductas impulsivas/agresivas
Grupo Subgrupo Agresividad asociada a Fármacos específicos estudiados
Antagonistas betaadrenérgicos
Antagonistas opiáceos
Psicoestimulantes
Neurolépticos clásicos
Antipsicóticos atípicos
Benzodiazepinas
Buspirona
Tricíclicos-IMAO
ISRS
Carbamazepina
Ácido valproico
Propranolol
Nadolol
Naltrexona
Metilfenidato
Trastornos psicóticos
Síndrome orgánico cerebral
Demencias
Trastornos psicóticos
Retraso mental
Autismo
Trastorno bipolar
TDAH
Niños con trastorno de desarrollo
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de angustia
Abuso de sustancias
Alcoholismo
Lesión cerebral
Retraso mental
Síndrome premenstrual
Demencias
Síndrome orgánico cerebral
Trastorno depresivo mayor
Trastorno por estrés postraumático
Trastorno límite de la personalidad
Niños con trastornos de la conducta
Trastorno depresivo mayor
Retraso mental
Lesión cerebral
Trastorno por estrés postraumático
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Autismo
Esquizofrenia
Enfermedad de Alzheimer
Trastorno bipolar
Epilepsia
Retraso mental
Lesión cerebral
Trastorno antisocial de la personalidad
Agresividad en niños resistente
al tratamiento
Epilepsia
Trastornos psicóticos
Trastorno límite de la personalidad
Lesión cerebral
Alteraciones del electroencefalograma
Síndrome orgánico cerebral
Retraso mental
Trastornos psicóticos
Demencias
TDAH
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
Clozapina, risperidona, olanzapina
Clozapina, risperidona
Risperidona
Risperidona
Risperidona
Risperidona
Olanzapina, risperidona, quetiapina
Fluoxetina, sertralina
Fluoxetina
Fluoxetina, sertralina
Fluoxetina
Fluoxetina, citalopram
Fluvoxamina
Citalopram
Citalopram
53

S. Ros Montalbán, et al.
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
Tabla 3 Psicofármacos empleados en el tratamiento de base de las conductas impulsivas/agresivas
(continuación)
Antagonistas opiáceos
Psicoestimulantes
Grupo Subgrupo Agresividad asociada a Fármacos específicos estudiados
Naltrexona
Metilfenidato
Sin embargo, en ratones 5HT 1B knockout se observó un
destacado aumento en NSC y mayor vulnerabilidad a las
drogas de abuso 48 , lo que avalaría la participación de otros
neurotransmisores.
En algunos estudios han encontrado correlación positiva
entre niveles de ácido homovanílico en LCR y agresividad 34 .
El incremento de la actividad dopaminérgica podría producirse
en áreas ampliamente inervadas por terminales de dopamina,
como la amígdala y la corteza prefrontal, claramente
implicadas en las conductas impulsivas.
Otras hipótesis implican a la neurotransmisión noradrenérgica
en la etiopatogenia de la impulsividad, posiblemente
asociada a una activación anormal del estado de alerta.
La inyección intrahipotalámica de noradrenalina facilita
la agresividad en gatos 34 . Los antagonistas betaadrenérgicos
han dado resultados positivos en el tratamiento de la impulsividad/agresividad
en pacientes con trastornos orgánicos
cerebrales 34 . Algunos estudios han descrito una correlación
positiva entre agresividad y niveles de MHPG en LCR 49 .
Roy 50 observa una activación del sistema noradrenérgico en
ludopatías, con mayor riesgo de conducta suicida y búsqueda
de sensaciones. Coccaro 44 encuentra una respuesta incrementada
de la GH a la estimulación con clonidina en pacientes
impulsivos.
La observación de que el empleo de anticonvulsivantes
que aumentan la actividad gabaérgica podrían reducir la
agresividad y la impulsividad asociadas a distintos trastornos
psiquiátricos dio paso al estudio del posible papel del
GABA en la etiopatogenia de estas conductas. La gabapentina,
la carbamazepina y el valproato sódico han sido utili-
Trastorno por estrés postraumático
Trastorno límite de la personalidad
Autismo
Psicosis de Korsakoff
Agresividad resistente al tratamiento
Autismo
Conductas autoagresivas
Discapacidades físicas
Agresividad infantojuvenil
TDAH
Trastorno antisocial de la personalidad
Traumatismos craneoencefálicos
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
De Rubio et al. Tratamiento farmacológico de la sintomatología relacionada con la impulsividad. En: Ros Montalbán S, editores. Impulsividad:
una serie de casos clínicos. Barcelona: Ars Médica, 2007.
54 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
zados en el tratamiento del comportamiento agresivo en
la enfermedad de Alzheimer o en la lesión orgánica cerebral
51 . Donovan 52 encontró una mejoría de la ansiedad de
la impulsividad en adolescentes con labilidad emocional y
temperamento explosivo tratados con ácido valproico, fármaco
potenciador de la actividad gabaérgica. Además, el
sistema gabaérgico ha sido involucrado en la fisiopatología
del alcoholismo y de otras drogas de abuso como los
psicoestimulantes.
También el glutamato ha sido implicado en la etiopatogenia
de la impulsividad. Su capacidad para aumentar la activación
o facilitar un incremento de la actividad catecolaminérgica
o la comprobación de que los antagonistas de su
receptor N-metil-D-aspartado (NMDA) disminuyen la respuesta
agresiva en modelos animales avalan este supuesto.
En un estudio de Morgan 53 en pacientes consumidores de
metilenodioximetanfetamina (MDMA) o éxtasis se observó
una mayor impulsividad en relación a un grupo comparativo
sin abuso de sustancias. Es posible que la mayor impulsividad
pueda atribuirse al efecto neurotóxico del MDMA sobre
neuronas serotoninérgicas.
Se sugiere que en el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) hay una hiperactividad glutamaérgica
que está implicada en la impulsividad que aparece asociada
a este cuadro 54 .
Los mecanismos fisiopatológicos donde intervendría el glutamato
podrían estar relacionados con la vía córtico-estriadopálido-tálamo-cortical.
Esta vía está implicada en el control de
la afectividad, impulsividad, atención y locomoción 55 .

S. Ros Montalbán, et al.
La testosterona facilitaría la agresividad impulsiva, la disfunción
de las endorfinas podría relacionarse con la autoagresividad
y las alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisosuprarrenal
o la vasopresina también se han sugerido
como posibles factores etiopatogénicos. Por último, algunos
trabajos avalan una posible asociación entre concentraciones
plasmáticas bajas de colesterol y un incremento de la
impulsividad y la violencia 56 .
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA IMPULSIVIDAD
Se han utilizado distintas estrategias terapéuticas en el tratamiento
de la impulsividad/agresividad casi siempre de manera
empírica debido a la escasa consistencia de los datos de
que se dispone sobre los mecanismos etiopatogénicos. Apenas
existen estudios controlados, y la mayoría de ellos se sustentan
en estudios abiertos con muestras pequeñas. Fundamentalmente
se han utilizado neurolépticos convencionales, nuevos
antipsicóticos, litio, anticonvulsivantes, ISRS, agonistas
serotoninérgicos, estimulantes centrales, fármacos antiandrogénicos,
bloqueantes betaadrenérgicos y naltrexona.
Antipsicóticos
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
Tanto los antipsicóticos clásicos como los atípicos o de
segunda generación han resultado eficaces en el control
de los comportamientos impulsivos. Su eficacia podría depender
de sus efectos sobre los síntomas emocionales y cognitivos
propios de las personalidades impulsivas. Si bien algunos
estudios y la práctica clínica ha sugerido que los
fármacos antipsicóticos podrían ser efectivos en ciertos pacientes
con trastornos de control de impulsos y propensión a
la conducta violenta, dada la falta de estudios clínicos controlados
debería recurrirse a ellos para tratar la impulsividad
y/o la agresividad a largo plazo sólo cuando otras medidas,
tales como el uso de carbamazepina, topiramato, litio o betabloqueantes,
sean insuficientes.
Históricamente se han utilizado antipsicóticos típicos,
como el tiotixeno, el haloperidol y la trifluoperacina, de los
que se dispone de estudios controlados y demuestran su
efecto antiimpulsivo, reduciendo además la angustia y la
hostilidad acompañantes.
Sin embargo, los antipsicóticos de segunda generación
están demostrando una más amplia utilidad en psiquiatría
que los convencionales. El antagonismo de los receptores
5HT 2 parece disminuir la agresión/impulsividad en modelos
animales, y esto podría explicar la eficacia de los nuevos antipsicóticos
en la reducción de la agresión, la agitación o la
impulsividad, independientemente de los efectos sobre los
síntomas psicóticos. La clozapina ha demostrado eficacia en
la reducción de los comportamientos agresivos y de automutilación
57 . A este respecto Volawka en 1993 58 comunica
una mejoría en la reducción de la agresividad en 200 pacientes
esquizofrénicos tras la administración de clozapina
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
valorados por la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). También
se ha constatado la eficacia de la clozapina en pacientes
esquizofrénicos agresivos resistentes a otros tratamientos 59 .
La risperidona en varios estudios controlados con placebo
fue superior al haloperidol en el control de las conductas
agresivo-impulsivas 60,61 . En un estudio de Czobar 62 multicéntrico,
prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo, la
risperidona fue superior al haloperidol en la reducción de conductas
hostiles en pacientes diagnosticados de esquizofrenia.
Un metaanálisis de ensayos multicéntricos también ha
demostrado la eficacia de la olanzapina en la disminución
de conductas agresivas en pacientes psicóticos tanto a corto
como a largo plazo, según recoge Fava 63 ; y un estudio reciente
también ha confirmado su eficacia en el control de la
agresividad impulsiva en 30 pacientes con distintos trastornos
psiquiàtricos ingresados en un centro hospitalario forense
por la comisión de distintos delitos 64 . La olanzapina
demostró eficacia en la disminución de la ansiedad, de la
ideación paranoide y de la hipersensibilidad interpersonal
en el trastorno límite de la personalidad.
En los últimos años se ha incrementado el número de publicaciones
sobre la eficacia de la quetiapina en el tratamiento
de los pacientes con trastorno límite de la personalidad,
tanto en estudios abiertos como en informes de
casos 65-68 , aunque no existen estudios controlados con este
agente típico. Bellino 69 analiza el efecto de dosis de 200-
400 mg/día de quetiapina durante 12 semanas en 14 pacientes
diagnosticados de trastorno límite de la personalidad,
obteniendo diferencias estadísticamente significativas
en el ítem de impulsividad de la escala de Barratt con respecto
a la visita inicial (p

S. Ros Montalbán, et al.
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
ocurre con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
no específicos sobre la transmisión serotoninérgica, que
ofrecen diferentes resultados terapéuticos en los ensayos
clínicos con trastornos de control de impulsos. Quizás estos
resultados se deban al hecho de que estas medicaciones aumentan
tanto el funcionamiento del sistema serotoninérgico
como el noradrenérgico, lo que puede reducir su efectividad
e incluso dar lugar a veces a un aumento paradójico de
las conductas agresivas impulsivas.
Por el contrario, los agentes que elevan específicamente
la función serotoninérgica han demostrado evidencia clínica
de eficacia para reducir la conducta impulsiva agresiva en
los pacientes.
Los ISRS, con un perfil de efectos secundarios más aceptable
que los antidepresivos tricíclicos y los IMAO y mayor margen
de seguridad, han tenido éxito en tratar gran variedad de
trastornos psiquiátricos desde su introducción. Han demostrado
utilidad para tratar la agresión impulsiva en ensayos
clínicos controlados. Se han publicado varios estudios doble
ciego con fluoxetina 71 en pacientes con trastornos de personalidad
en los que disminuyó la conducta agresiva comparada
con placebo; tales resultados fueron independientes de
cambios en las puntuaciones de los tests de Hamilton de ansiedad
o depresión. Resultados similares obtiene Fava 72 con
250 mg de sertralina en ataques de agresividad en depresión
atípica y distimia. En otros tipos de pacientes, agentes que incrementan
la actividad serotoninérgica se han mostrado
también efectivos en la agresión impulsiva, como la sertralina
en pacientes agresivos con lesión cerebral 73 , y el escitalopram
en pacientes con trastorno de personalidad o con trastorno
explosivo intermitente 74 . Un estudio controlado con fluvoxamina
realizado en una muestra de 38 mujeres con trastorno
límite de personalidad y depresión o ansiedad comórbida puso
de manifiesto que este ISRS mejoraba el componente afectivo,
pero no la impulsividad ni la irritabilidad en estas pacientes
75 . Los ISRS también han demostrado utilidad para
reducir obsesiones sexuales y, en menor grado, parafilias.
Las conductas impulsivas agresivas podrían estar mediadas
por diferentes subtipos de receptores serotoninérgicos.
En concreto, la agresión impulsiva se puede correlacionar
inversamente con la función del receptor 5HT 1A en algunos
individuos, por lo que sus agonistas resultarían efectivos para
reducir la conducta agresiva impulsiva 76 . Por ejemplo, la
buspirona parece ser útil para reducir la agresión en pacientes
con retraso mental 77 , en pacientes agresivos con demencias
y en algunos pacientes con trastorno límite de la personalidad
78 , aunque los datos no son concluyentes porque
proceden de estudios abiertos y con muestras pequeñas.
Además, la buspirona también posee actividad antagonista
D 2 relativamente potente y su metabolito principal es un
antagonista alfa 2 , con lo cual otros mecanismos podrían ser
también responsables de sus efectos. La ipsapirona, otro fármaco
de este grupo agonista 5HT 1A , también ha mostrado
efectividad en la impulsividad en estudios preliminares en
pacientes con trastorno de la personalidad 79 .
Hasta el momento no existen prácticamente datos publicados
sobre seguimiento a largo plazo en pacientes tratados
con agentes serotoninérgicos, necesarios para observar si se
mantiene la respuesta al tratamiento. Tampoco hay estudios
doble ciego comparados con otros agentes para el tratamiento
de la impulsividad.
Litio
56 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
Los fármacos usados para tratar el trastorno bipolar reducen
la labilidad afectiva y podrían reducir también la labilidad
conductual y la agresividad 80 . Su posible utilidad sobre
la conducta agresiva fue descrita por primera vez en
1969, y se ha producido bastante literatura desde entonces
describiendo efectos positivos sobre la agresividad en diferentes
tipos de pacientes, como psicóticos crónicos hospitalizados,
pacientes con lesiones cerebrales, algunos retrasos
mentales 81,82 , e incluso niños con trastornos agresivos de
conducta, así como presos agresivos con diagnóstico de
trastorno antisocial de la personalidad 83 .
También se ha informado de su utilidad para reducir la
impulsividad/agresión en pacientes con trastorno límite de
personalidad, así como en demencias. Las dosis efectivas parecen
ser similares a las usadas para el tratamiento de la
manía aguda. Sin embargo, sus potenciales efectos secundarios
reducen su utilización.
Antagonistas betaadrenérgicos
Los antagonistas de los receptores betaadrenérgicos se
han utilizado para tratar la conducta agresiva en algunas
poblaciones psiquiátricas en distintos estudios no controlados.
Altas dosis de betabloqueantes (como propranolol o
nadolol) redujeron la conducta agresiva en varios pacientes
con síndromes orgánicos cerebrales, pacientes psiquiátricos
crónicos, esquizofrénicos o adultos con arranques temperamentales
y trastorno por déficit de atención residual, aunque
se precisa más investigación en este sentido.
Algunos pequeños estudios controlados con placebo apoyan
la eficacia del propranolol y el pindolol para mejorar la agresión
impulsiva en poblaciones con lesión orgánica cerebral. Así,
los betabloqueantes parecen ser efectivos en disminuir la agresividad
en muchas condiciones psiquiátricas diferentes resultantes
de la lesión cerebral (demencias, traumatismos craneales,
retraso mental, etc.). También han resultado eficaces en
reducir la conducta agresiva en pacientes psiquiátricos crónicos
ingresados, independientemente de los síntomas psicóticos.
Pese a haber mostrado su efectividad reduciendo la agresión,
hay un debate persistente sobre el diseño de los estudios
y el mecanismo de acción de estos fármacos. Se supone
que ciertos casos de agresividad pueden estar causados por
un estado de disfuncionalidad noradrenérgica en el que
predomina una gran excitabilidad, como sucede en pacientes
con lesión cerebral. Los antagonistas betaadrenérgicos

S. Ros Montalbán, et al.
aliviarían inicialmente las manifestaciones somáticas de la
ansiedad y moderarían el componente motor y, secundariamente,
por un mecanismo de retroacción neuroendocrina,
disminuirían las hiperexcitabilidad central, disminuyendo
los impulsos agresivos.
Antiandrógenos
Los andrógenos parecen tener un papel en regular la
conducta agresiva humana, aunque la naturaleza de ese papel
no está clara. Sin embargo, el uso de agentes que reducen
la testosterona (que se ha encontrado elevada en diferentes
estudios con pacientes violentos) es de beneficio
limitado para mejorar las conductas agresivas.
De cualquier forma, los antiandrógenos como el acetato de
medroxiprogesterona y el acetato de ciproterona parecen disminuir
el impulso sexual, tanto desviado como no, y la actividad
sexual en hombres con parafilias 84 , y este cambio conductual
está asociado con la disminución de los niveles de testosterona.
Aunque no hay datos para apoyar el uso rutinario de antiandrógenos
en la conducta agresiva no sexual, la agresión
sexual sí parece responder en algunos casos al tratamiento
con estos fármacos.
Psicoestimulantes
Dentro de estos agentes, que incrementan la actividad noradrenérgica,
muchos estudios han sugerido que el metilfenidato
reduce la agresión en niños con trastorno por déficit de
atención, y parece que lo hacen independientemente de la
gravedad de los síntomas del trastorno. También se ha mostrado
eficaz en el control de la conducta impulsiva en pacientes
adultos. En el trabajo de Spencer 85 , aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo, de 6 semanas de duración, el grupo
de pacientes tratado con dosis medias de metilfenidato (82±
22 mg/día) presentó una respuesta consistente a metilfenidato
frente a placebo, fundamentalmente en la evaluación específica
de los síntomas de hiperactividad/impulsividad (p <
0,0001). Otros psicoestimulantes, como el modafinilo 86 , cuyo
mecanismo de acción no está bien dilucidado, ha demostrado
en un estudio reciente, controlado frente a placebo, utilidad
en la reducción de los síntomas nucleares del TDAH.
Antiepilépticos
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
La asociación entre epilepsia y conducta impulsiva/agresiva
quizá se ha exagerado; sin embargo, esta asociación y la
observación de una alta incidencia de alteraciones electroencefalográficas
en agresores han animado a investigar el uso
de anticonvulsivantes como tratamiento específico para la
impulsividad y la agresión. Lo estudiado hasta ahora apoya su
eficacia para reducir tanto la agresividad como la impulsividad.
Diferentes estudios con carbamazepina, fenitoína y ácido
valproico demostraron su capacidad para disminuir la
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
agresividad impulsiva. Aunque el exacto mecanismo de acción
no está claro, se ha informado que la carbamazepina
aumenta los niveles plasmáticos de triptófano y la respuesta
de prolactina al estímulo de triptófano. Esto sugiere la posibilidad
de que los agentes anticonvulsivantes intensifiquen el
funcionamiento del sistema serotoninérgico central, disminuyendo
así la vulnerabilidad biológica a la conducta impulsiva.
El valproato se ha mostrado eficaz en la reducción de actos
violentos en pacientes psicóticos crónicos hospitalizados
87 y también ha demostrado su eficacia, aunque limitada,
en los síntomas depresivos en pacientes con trastorno
límite 88 , habiéndose obtenido los mejores resultados en el
control de los rasgos impulsivos/agresivos, aunque los datos
proceden mayoritariamente de estudios abiertos 89-91 , existiendo
un solo estudio controlado 92 . Stein et al. 89 incorporaron,
en un estudio abierto, a 11 pacientes ambulatorios
cooperadores, con trastorno límite de la personalidad, tratados
exclusivamente con valproato (dosis de 50-100 mg/ml)
durante 8 semanas. La mitad de los pacientes que completaron
el estudio mejoraron los rasgos de impulsividad, irritabilidad
y ansiedad, aunque no hubo diferencias significativas
en los rasgos depresivos. Datos parecidos fueron aportados
por Kavoussi y Coccaro 91 en 10 pacientes con conductas impulsivas
agresivas dentro del grupo B de los trastornos de
personalidad tratados durante 4 semanas con valproato (reducción
de más del 50% en las puntuaciones de las escalas
de agresividad e irritabilidad en 6 de los 10 pacientes). Frankenburg
y Zanarini 93 en un estudio a doble ciego controlado
con placebo en una muestra de 30 mujeres con trastorno límite
y trastorno bipolar tipo II comórbido encontraron una
mejoría significativa en los rasgos de agresividad y hostilidad,
mejorando la capacidad de relación interpersonal mediante
la aplicación del listado de síntomas de Hopkins
(Hopkins Symptom Checklist-90, SCL-90). Finalmente, Hollander
et al. 92 han publicado el único estudio controlado y
a doble ciego con este fármaco en el que estudiaron específicamente
los rasgos impulsivos y agresivos en una muestra
de 52 pacientes con trastorno límite de la personalidad evaluados
durante 12 semanas. Tras aplicar los cuestionarios
Barratt Impulsiveness Scale (BIS) y Overt Agression Scale
(OAS) modificados para pacientes ambulatorios, los autores
confirmaron la superioridad del valproato sobre el placebo
en la mejoría de las dos dimensiones y que la respuesta en
cada una de ellas era independiente de la otra. Un estudio
reciente de Brady 94 observó que el valproato puede ser especialmente
eficaz en individuos con dependencia alcohólica.
La carbamazepina, una estructura química muy parecida
a los antidepresivos tríciclicos, se ha propuesto como fármaco
de elección en el tratamiento de ciertos pacientes agresivos
95 . Este hecho es justificado por Post 96 por las acciones
del fármaco sobre los sistemas de neurotransmisión gabaérgico,
noradrenérgico, colinérgico y dopaminérgico, los cuales
han sido implicados en las bases etiopatogénicas de la
agresividad. La carbamazepina se ha mostrado eficaz, en diferentes
trabajos, para disminuir la agresividad y los accesos
explosivos en niños con trastorno de conducta 63 . Otros es-
57

S. Ros Montalbán, et al.
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
tudios controlados han demostrado su utilidad disminuyendo
arranques conductuales en pacientes con trastorno límite
de la personalidad 97,98 , en la agresividad y en la labilidad
afectiva en pacientes con demencia y en el manejo de la
agresividad en pacientes esquizofrénicos 87,95 .
Un artículo de un caso clínico analizó la eficacia de la lamotrigina
en el tratamiento de la agresividad y la agitación
conductual en un paciente con traumatismo craneoencefálico
grave. Se observó una clara mejoría después del tratamiento.
Se sugiere que la lamotrigina podría ser eficaz en el control de
la agitación y la agresividad en este tipo de pacientes 99 .
La incontinencia emocional, la labilidad afectiva o el llanto
y la risa patológicos que se observan en pacientes tras un accidente
vascular cerebral se pueden beneficiar del tratamiento
con lamotrigina, como sugieren los resultados obtenidos
de un estudio publicado recientemente en un artículo 100 .
Con respecto a los trastornos de personalidad, se han publicado
algunos estudios abiertos que apuntan la utilidad de este
agente. Pinto y Akiskal 101 han publicado una serie de casos de
pacientes (n=8) con trastorno límite en el que tres de los ocho
pacientes exhibieron una buena respuesta a lamotrigina, y más
recientemente Preston et al. 102 , en un estudio retrospectivo de
pacientes tratados con lamotrigina, analizaron la mejoría de las
cuatro dimensiones del trastorno límite de la personalidad del
DSM-IV en estos pacientes. En los pacientes con trastorno bipolar
comórbido (50%) los rasgos de trastorno de la personalidad
mejoraron con el tratamiento con lamotrigina.
Un estudio realizado con ratones sugirió un uso potencial
de la lamotrigina en la retirada de opiáceos 103 ; sin embargo,
no hay evidencias posteriores de estudios en humanos que
confirmen dicha hipótesis.
Un estudio evaluó la tolerancia y seguridad de la lamotrigina
en pacientes con dependencia de alcohol y trastorno
bipolar o trastorno del control de los impulsos, así como su
efecto en cuanto a la dependencia. Se observó una mejoría
significativa en las escalas clínicas de evaluación de consumo
de alcohol. Se redujeron significativamente el consumo
de alcohol, las puntuaciones en la escala de deseo y las determinaciones
de transferrina deficiente en carbohidratos.
La lamotrigina fue bien tolerada, asociándose, pues, a una
mejoría en las variables de consumo de alcohol. Estos datos
sugieren la necesidad de llevar a cabo un estudio controlado
frente a placebo en esta población 104 .
Un estudio valoró el tratamiento con lamotrigina en pacientes
diagnosticados de trastorno bipolar y dependencia
de cocaína, observándose una reducción significativa (p <
0,001) del craving por dicha sustancia, así como una mejora
del estado de ánimo en dichos pacientes 105 .
Los antiepilépticos de nueva generación topiramato y zonisamida
poseen propiedades antimaníacas, y el topiramato
propiedades eutimizantes en el trastorno bipolar. Ambas
sustancias se han asociado con anorexia y pérdida de peso.
58 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
En el caso de topiramato, la pérdida de peso está relacionada
con la dosis y alcanza el nivel máximo tras 12-18 meses
de tratamiento.
El topiramato se ha utilizado con éxito en el tratamiento
del sobrepeso en pacientes con trastorno bipolar resistente,
en terapia con eutimizantes y antipsicóticos 106-108 , en pacientes
con depresión mayor resistentes en tratamiento con
antidepresivos 109,110 y en pacientes con esquizofrenia en
tratamiento con antipsicóticos 111 . Se desconoce el mecanismo
de los efectos anorexígenos y de pérdida de peso, pero
podría relacionarse con su acción antiglutamaérgica 112 .
El topiramato parece un fármaco especialmente interesante
en el tratamiento de los síntomas de atracón y en el
trastorno por atracón y bulimia nerviosa, tanto utilizado como
monoterapia como en el tratamiento concomitante con
antidepresivos 112,113 .
En una muestra de ocho pacientes obesos con conducta
de atracones durante un seguimiento de 4 meses y una dosis
de topiramato de 150 mg/día, Appolinario 113 observa una
disminución de la Binge Eating Scale del 57,9%, con una
reducción del número de episodios de atracones semanales
del 91,8 %. McElroy 114 en un estudio de 14 semanas, doble
ciego, controlado con placebo, con un total de 61 pacientes
aleatorizados, con dosis flexible de topiramato (rango:
50-600 mg; dosis media: 213 mg/día), observa diferencias
estadísticamente significativas para el topiramato en la
reducción de la frecuencia de episodios de atracones (p<
0,001), atracones por día (p

S. Ros Montalbán, et al.
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
Otros estudios han demostrado la eficacia del topiramato
en dependencia de cocaína 119 , tabaquismo 120 , automutilación
121 , cleptomanía 122 , juego patológico 123 y agresividad
impulsiva en el trastorno límite de la personalidad 124 .
La oxcarbazepina es un profármaco. Su metabolito activo
es la 10-hidroxicarbamazepina. Su estructura es similar a la
carbamazepina, pero con mejor perfil de efectos adversos,
ya que no es metabolizado a 10-epóxido, responsable de la
neurotoxicidad, hepatotoxicidad e inducción enzimática. El
mecanismo de acción de la oxcarbazepina es similar al de la
carbamazepina y consiste en la inhibición de las descargas
repetitivas mantenidas de alta frecuencia mediante el bloqueo
de los canales de sodio sensibles al voltaje. La oxcarbazepina
inhibe los canales de calcio de tipo N activados por
un voltaje elevado; esto se traduce en una inhibición dependiente
de la dosis, de los potenciales glutamatérgicos
excitadores postsinápticos; también aumenta la permeabilidad
de los canales de potasio sensibles al voltaje reduciendo
la frecuencia de descargas.
Aunque el número de pacientes aleatorizados en los ensayos
es pequeño, los resultados indican que la oxcarbazepina
presenta una eficacia similar al litio y al haloperidol en el
tratamiento de la manía aguda con un buen perfil de efectos
secundarios. La oxcarbazepina ha demostrado además
efectividad en el tratamiento de la conducta impulsiva, en
dos estudios abiertos, en una muestra de 18 pacientes en
hospitalización parcial por alta impulsividad clínica asociada
a trastorno de personalidad 125 y en otra muestra de 60
pacientes con una sintomatología nuclear de impulsividad/agresividad
con independencia del diagnóstico psiquiátrico
primario 126 . En un reciente estudio, Bellino 127 confirma
la eficacia de la oxcarbazepina en distintos parámetros
clínicos (relaciones interpersonales inadecuadas, impulsividad,
inestabilidad afectiva y explosiones de ira) en 70 pacientes
diagnosticados de trastorno límite de personalidad.
En un estudio doble ciego aleatorizado en 48 pacientes
con agresión impulsiva, Mattes et al. 128 observaron una mejoría
significativa tras 10 semanas de tratamiento en los pacientes
tratados con oxcarbazepina, en comparación con los
pacientes del grupo placebo. Las dosis oxcarbazepina utilizadas
fueron de entre 1.200-2.400 mg/día. En otro estudio, de
tipo abierto, Davids et al. 129 trataron con oxcarbazepina, a
dosis de entre 300 y 1.500 mg/día durante 8 semanas, a 9 pacientes
adultos con diagnóstico de trastorno por déficit de
atención (TADH) según criterios del DSM-IV. Al final del período
de tratamiento, las puntuaciones medias de 3 escalas de
evaluación, la ADHD-IV Rating Scale, la ADHD-SR Scale y la
Conners ADHD Adult Rating Scale, habían mejorado significativamente,
lo que sugiere, según los autores, que oxcarbazepina
puede ser eficaz en pacientes adultos con TADH.
La oxcarbazepina fue tan eficaz como la fluoxetina en relación
con la reducción del número de atracones e impulsividad
en un estudio comparativo de una muestra de 11 mujeres con
trastorno de la conducta alimentaria de tipo purgativo y
trastorno límite de la personalidad 130 . Por último, en el tra-
bajo de Grossberg 131 la oxcarbazepina fue eficaz en el tratamiento
de la agitación de una muestra de 24 pacientes
diagnosticados de demencia moderada o grave.
CONCLUSIONES
Los nuevos antiepilépticos poseen un perfil terapéutico
que se extiende a ciertas enfermedades psiquiátricas, independientemente
de su actividad anticonvulsivante. Existe
abundante literatura sobre su eficacia en la manía y como
estabilizadores del estado de ánimo, y se dispone de menos
información sobre su eficacia en trastornos de la conducta
alimentaria, por dependencia del alcohol y en trastornos de
la personalidad con impulsividad.
La experiencia clínica es fundamental en el desarrollo
de nuevas intervenciones terapéuticas eficaces, y a lo largo de
la historia de la psiquiatría observamos con frecuencia el
uso de fármacos de forma anticipada al desarrollo clínico de
una nueva indicación. Existen pocos estudios controlados en
la actualidad, pero los datos disponibles hasta el momento
sugieren que los nuevos antiepilépticos podrían ser fármacos
efectivos en la terapéutica del espectro impulsivo.
BIBLIOGRAFÍA
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
1. Jasper K. General Psychopathology. Chicago: University of Chicago
Press, 1963.
2. Plutchik R, Van Praag HM. The nature of impulsivity definitions,
ontology, genetics and relations to aggression. En: Hollander
E, Stein DI, editores. Impulsivity and aggression. New
York: Wiley and Sons, 1995; p. 7-25.
3. Patton JH, Stanford MS, Barrat ES. Factor structures of the barrat
impulsiveness scale. J Clin Psychol 1995;51:768-74.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4 th ed. Text revision. Washington:
American Psychiatric Association, 2000.
5. McElroy SL, Hudson JI, Pope H Jr. The DSM-III-R impulse control
disorders not elsewhere clasified: clinical characteristics
and relationship to other psychiatric disorders. Am J Psychiatry
1992;149:318-27.
6. McElroy SL, Pope HG Jr, Keck PE Jr. Are impulse-control disorders
related to bipolar disorder? Compr Psychiatry 1996;37:229-40.
7. Eysenck HJ. Crime and personality. Boston: Houghton Mifflin,
1964.
8. Zuckerman M. Sensation seeking: beyond the optimal level of
arousal. En: Hillsdale NJ, editor. Lawrence Erlbaum, 1979.
9. Cloninger RC. A systematic method for clinical description and
classification of personality variants: a proposal. Arch Gen
Psychiatry 1987;44:573-88.
10. Hollander E. Introduction in obsessive-compulsive related disorder.
En: Hollander E, editor. Washington: American Psychiatric
Press, 1993; p. 1-16.
11. Hollander E, Rosen J. Impulsivity. J Psychopharmacol 2000;
14(Suppl. 1):39-44.
12. Lacey JH, Evans CD. The impulsivist: a multi impulsive personality
disorder. Br J Addict 1986;81:641-9.
13. Evenden J. Impulsivity: a discussion of clinical and experimental
findings. J Psychopharmacol 1999;13:180-92.
59

S. Ros Montalbán, et al.
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
14. Cardinal RN, Pennicott DR, Sugathapala CL, Robbins TW, Everitt
BJ. Impulsive choice induced in rats by lesions of the nucleus
accumbens core. Science 2001;292:2499-501.
15. Breiter HC, Rosen BR. Functional magnetic resonance imaging
of brain reward circuitry in the human. Ann N Y Acad Sci 1999;
877:523-47.
16. Helmuth L. Addiction. Beyond the pleasure principle. Science
2001;294:983-4.
17. Knutson B, Adams CM, Fong GW, Hommer D. Anticipation of
increasing monetary reward selectively recruits nucleus accumbens.
J Neurosci 2001;21:1-5.
18. Berns GS, McClure SM, Pagnoni G, Montague PR. Predictability
modulates human brain response to reward. J Neurosci 2001;
21:2793-8.
19. Stein DJ, Van Heerden B, Hugo F. Neuropsychiatry of aggression
and impulsivity. En: Maes M, Coccaro EF, editores. Neurobiology
and clinical views on aggression and impulsivity. Nueva
York: Wiley, 1998; p. 96-107.
20. Lilly R, Cummings JL, Benson FD, Frankel M. The human Klüver-
Bucy syndrome. Neurology 1983;33:1141-5.
21. Elliott FA. Violence: the neurological contribution: an overview.
Arch Gen Neurol 1992;49:595-603.
22. O’Doherty J, Kringelbach ML, Rolls ET, Hornak J, Andrews C.
Abstract reward and punishment representations in the human
orbitofrontal cortex. Nat Neurosci 2001;4:95-102.
23. Goldstein JM, Siegel J. Suppression of attack behavior in cats
by stimulation of ventral tegmental area and nucleus accumbens.
Brain Res 1980;183:181-92.
24. Yamamoto T, Ueki S. Characteristics in aggressive behavior induced
by midbrain raphe lesions in rats. Physiol Behav 1977;
19:105-10.
25. Pedersen NL, Plomin R, McClearn GE, Friberg L. Neuroticism,
extraversion, and related traits in adult twins reared apart and
reared together. J Pers Soc Psychol 1998;55:950-7.
26. Staner L, Mendlewicz J. Heredity and role of serotonin in aggressive
impulsive behaviour. Encephale 1988;24:355-64.
27. Lesch KP, Merschdorf U. Impulsivity, aggression and serotonin:
a molecular psychobiological perspective. Behav Sci Law 2000;
18:581-604.
28. Brunner D, Hen R. Insights into the neurobiology of impulsive
behavior from serotonin receptor knockout mice. Ann NY Acad
Sci 1997;836:81-105.
29. Preuss UW, Koller G, Bondy B, Bahlman M, Soyka M. Impulsive
traits and 5-HT2A receptor promoter polymorphism in alcohol
dependents: possible association but no influence of personality
disorders. Neuropsychobiology 2001;43:186-91.
30. New AS, Gelernter J, Yovell Y, Trestman RL, Nielsen DA, Silverman
J, et al. Tryptophan hydroxylase genetype is associated
with impulsive-aggression measures: a preliminary study. Am J
Med Genet 1998;81:13-7.
31. Brunner HG, Nelen M, Breakefield XO, Ropers HH, van Oost BA.
Abnormal behavior associated with a point mutation in the structural
gene for monoamine oxidase A. Science 1993;262:578-80.
32. Noble EP. Addiction and its reward process through polymorphisms
of the D2 dopamine receptor gene: a review. Eur
Psychiatry 2000;15:79-89.
33. Ebstein RP, Novick O, Umansky R, Priel B, Osher Y, Blaine D, et
al. Dopamine D4 receptor (D4DR) exon III polymorphism associated
with the human personality trait of Novelty Seeking.
Nat Genet 1996;12:78-80.
60 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
34. Coccaro EF. Central neurotransmitter function in human aggression
and impulsivity. En: Maes M, Coccaro EF, editores.
Neurobiology and clinical views of aggression and impulsivity.
J Wiley and Sons, 1998; p. 143-68.
35. Linnoila M. Low cerebrospinal fluid 5HIAA concentration differentiates
impulsives from non impulsives violentbehavior. Life
Sci 1983;33:2609-14.
36. Van Praag HM. CSF 5HIAA and suicide in non-depressed schizophrenics.
Lancet 1983:977-8.
37. Traskman L, Asberg M, Bertilsson L. Monoabine metabolites in
CSF and suicidal behavior. Arch Gen Psychiatry 1981;38:631-6.
38. Brown GL, Ebert MH, Goyer PF. Aggression, suicide and serotonin
relationships to CSF metabolites. Am J Psychiatry 1982;139:741-5.
39. Stanley B, Molcho A, Stanley M, Winchel R, Gameroff MJ, Parsons
B, et al. Association of aggressive behavior with altered
serotonergic function in patients who are not suicidal. Am J
Psychiatry 2000;157:609-14.
40. Sánchez C. 5HT1A receptors in the treatment of aggressioand
impulse control disorders. En: Maes M, Coccaro EF, editores.
Neurobiology and clinical views of aggression and impulsivity.
J. Wiley and Sons, 1998; p. 183-96.
41. Mann JJ, Oquendo M, Underwood D, Arango V. The neurobiology
of suicide risc; a review for the clinician. J Clin Psychiatry
1999;60:7-11.
42. Coccaro EF, Kavoussi RJ, Hauger RL. Physiological responses to
D-fenfluramine and ipsapirone challenge correlate with indices
of aggression in males with personality disorders. Int Clin
Psychopharmacol 1995;10:177-9.
43. Coccaro EF, Siever LJ, Klar H. Serotonergic studies in patients
with affective and personality disorders: correlates with suicidal
and impulsive aggressive behavior. Arch Gen Psychiatry
1989;46:587-99.
44. O’Keane V, Moloney E, O’Neill H, O’Connor, Smith C, Dinan TG.
Blunted prolactin responses to d-fenfluramine in sociopaty:
evidence for subsensivity of central serotonergic function. Br J
Psychiatry 1992;160:643-6.
45. Coccaro EF, Kavoussi RJ, Cooper TB. Central seronotin activity
and aggression: inverse relationship with prolactine response
to D-fenfluramine but not CSF 5HIAA concentration in human
subjects. Am J Psychiatry 1997;154:1430-5.
46. Moss HB, Yao JK, Panzac GL. Serotonergic responsivity and behavioral
dimensions in antisocial personality disorder with
substance abuse. Biol Psychiatry 1990;28:325-38.
47. Coccaro EF, Harvey PD, Kupsaw-Lawrence E, Herbert JL, Bernstein
DP. Development of neuropharmacologically based behavioural
assessments of impulsive aggressive behavior. J Neuropsy
Clin Neurosci 1991;3:44-51.
48. Searce K, Kassir L, Lucas I. Dopaminergic compensation in
Knock-out mice lacking the serotonin 1B receptors. Abstr Soc
Neurosci 1997;202:2.
49. Virkkunen M, Rawlings R, Tokola R, Poland RE, Guidotti A, Nemeroff
C, et al. CSF biochemistries, glucose metabolism, and
diurnal activity rhythms in alcoholic, violent offenders, fire setters
and healthy volunteers. Arch Gen Psychiatry 1994;51:20-7.
50. Roy A, DeJong J, Linnoila M. Extraversion in pathological gamblers:
correlates with indices of noradrenergic function. Arch
Gen Psychiatry 1989;46:679-81.
51. Brady KT, Myrick H, McElroy S. The relationship between substance
use disorders, impulsive control disorders and pathological
aggression. Am J Addict 1998;7:221-30.

S. Ros Montalbán, et al.
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
52. Donovan SJ, Steward JM, Nunes EV. Divalproex treatment for
youth with explosive temper and nood lability: a double-blind,
placebo-controlled crossowerd design. Am. J. Psychiatry 2000;
157:818-20.
53. Morgan MJ. Recreational use of «Ecstasy» (MDMA) is associated
with elevated impulsivity. Neuropsychopharmacology 1998;
19:252-64.
54. Carlsson M. Hypothesis: is infantile autism a hypoglutamatergic
disorders? Relevance of glutamate-serotonin interactions
for pharmacoterapy. J Neural Transm 1998;105:525-35.
55. Robbins TW. Chemical neuromodulation of frontal-executive
functions in humans and other animals. Exp Res Rev 2000;31:
302-12.
56. Kaplan R, Shively CA, Fontenot MB. Demostration of an association
among dietary cholesterol, central serotoninergic activity
and social behaviour in monkeys. Psychosom Med 1994;
65:479-84.
57. Ratey JJ. The effects of clozapine on severely aggressive
psychiatric inpatients in a state hospital. J Clin Psychiatry
1993; 54:219-23.
58. Volavka JL, Zito JM, Vitrai J, Czobor P. Clozapine effects on
hostility and aggression in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol
1993;13:287-9.
59. Glazer WM, Dickson RA. Clozapine reduces violence and persistent
aggression in schizophrenia. J Clin Psychiatry 1998;59
(Suppl. 3):8-14.
60. De Deyn PP. A randomized trial of risperidone, placebo and haloperidol
for behavioral symptoms of dementia. Neurology
1999;53:946-55.
61. McDougle CJ. A double-blind placebo controlled study of risperidone
in adults with autistic disorder and other pervasive
developmental disorders. Arch Gen Psychiatry 1998;55:633-41.
62. Czobor P, Volavka J, Meibach RC. Effect of risperidone on hostility
in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 1995;15:243-9.
63. Fava M. Psychopharmacologic treatment of pathologic aggression.
Psychiatr Clin North Am 1997;20:427-51.
64. Stadtland C, Nedopil N. Olanzapine and the treatment of aggressive
behavior in forensic-psychiatric patients. A retrospective
evaluation. Psychopharmakotherapie 2006;13:202-4.
65. Hilger E, Barnas C, Kasper S. Quetiapine in the treatment of
borderline personality disorder. World J Biol Psychiatry 2003;
4:42-44.
66. Walker C, Thomas J, Allen TS. Treating impulsivity, irritability,
and aggression of antisocial personality disorder with quetiapine.
Int J Offender Ther Comp Criminol 2003;47:556-67.
67. Gruettert T, Friege L. Quetiapine in patients with borderline
personality disorder and psychosis: a case series. Int J
Psychiatry Clin Pract 2005;9:180-6.
68. Villeneuve E, Lemelin S. Open-label study of atypical neuroleptic
quetiapine for treatment of borderline personality disorder:
impulsivity as main target. J Clin Psychiatry 2005;66:1298-303.
69. Bellino S, Paradiso E, Bogetto F. Efficacy and tolerability of
quetiapine in the treatment of borderline personality disorder:
A pilot study. J Clin Psychiatry 2006;67:1042-6.
70. Bloc’h YL, Baumann P, Stigler M. Efficacy and tolerability of
quetiapine in cluster B personality disorder: an open-label
study. Int J Psychiatry Clin Pract 2007;11:123-8.
71. Norden MJ. Fluoxetine in borderline personality disorder. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatr 1989;13:885-93.
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
72. Fava M, Rosenbaum JF, Pava J. Anger attacks in unipolar depression:
I. Clinical correlates and response to fluoxetine treatment.
Am J Psychiatry 1993;150:1158-63.
73. Kant R, Smith-Seemiller L, Zeiler D. Treatment of aggression
and irritability after head injury. Brain Inj 1998;12:661-6.
74. Reist C, Nakamura K, Sagart E. Impulsive aggressive behavior:
open-label treatment with citalopram. J Clin Psychiatry 2003;
64:81-5.
75. Rinne T, Van den Brink W, Wouters L . SSRI treatment of borderline
personality disorder: a randomized, placebo-controlled
clinical trial for female patients with borderline personality disorder.
Am J Psychiatry 2002;159:2048-54.
76. Sánchez C. 5-HT1A receptors in the treatment of aggression
and impulse control disorders. En: Maes M, Coccaro EF, editores.
Neurobiology and clinical views on aggression and impulsivity.
Chichester: Wiley, 1998; p. 197-221.
77. Ratey J, Sovner R, Parks A. Buspirone treatment of aggression
and anxiety in mentally retarded patients: a multiple-baseline,
placebo lead-in study. J Clin Psychiatry 1991;52:159-62.
78. Wolf M, Grayden T, Carreon D. Psychotherapy and buspirone in
borderline patients, in 1990 Annual Meeting New Research
Program and Abstracts. Washington: American Psychiatry Association,
1990; p. 244.
79. Minzenberg MJ, Grossman R, New AS. Blunted hormone responses
to ipsapirone are associated with trait impulsivity in
personality disorder patients. Neuropsychopharmacology 2006;
31:197-203.
80. Hollander E, Swann AC, Coccaro EF. Impact of trait impulsivity
and state aggression on divalproex versus placebo response in
borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2005;162:
621-4.
81. Worrall EP, Moody JP, Naylor GJ. Lithium in non-manic depressives:
antiaggressive effect and red blood cell lithium values.
Br J Psychiatry 1975;126:464-8.
82. Craft M, Ismail IA, Krishnamurti D. Lithium in the treatment of
aggression in mentally handicapped patients: a double-blind
trial. Br J Psychiatry 1987;150:685-9.
83. Sheard MH, Marini JL, Bridges Cl. The effect of lithium on impulsive
aggressive behavior in man. Am J Psychiatry 1976;133:
1409-13.
84. Volavka J. Can aggressive behavior in humans be modified by
beta-blockers? Postgrad Med 1988;29:163-8.
85. Spencer T, Biederman J, Wilens T. A large, double-blind, randomized
clinical trial of methylphenidate in the treatment of
adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol
Psychiatry 2005;57:456-63.
86. Biederman J, Wigak S, Kratochvil C. Modafinil-ADHD film-coated
tablets improve symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder.
Póster, 52. a Reunión Anual de la AACAP. Toronto, 2005.
87. Alam M, Klass D, Luchins D. Divalproex sodium, valproic acid
and carbamazepine in aggression. Presented at the 35 th Annual
New Clinical Drug Evaluation Unit Program meeting. Orlando,
31 mayo a 3 junio 1995.
88. Hollander E, Allen A, López RP. A preliminary double-blind,
placebo-controlled trial of divalproex sodium in borderline
personality disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:199-203.
89. Stein D, Simeon D, Frenkel M. An open trial of valproate in
borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 1995;56:506-10.
90. Wilcox J. Divalproex sodium in the treatment of aggressive behavior.
Ann Clin Psychiatry 1994;6:17-20.
61

S. Ros Montalbán, et al.
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
91. Kavoussi RJ, Coccaro EF. Divalproex sodium for impulsive aggressive
behaviour inpatients with personality disorder. J Clin
Psychiatry 1998;59:676-80.
92. Hollander E, Swann AC, Coccaro EF. Impact of trait impulsivity
and state aggression on divalproex versus placebo response in
borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2005;162:621-4.
93. Frankenburg FR, Zanarini MC. Clozapine treatment of borderline
patients: a preliminary study. Compr Psychiatry 1993;34:
402-5.
94. Brady KT, Myrick H, Henderson S, Coffey SF. The use of divalproex
in alcohol relapse prevention: a pilot study. Drug Alcohol
Depend 2002;67:323-30.
95. Neppe V. Carbamazepine in the psychiatric patient. Lancet
1982;ii:334.
96. Post RM. Time course of clinical effects of carbamazepine. Implications
for mechanisms of action. J Clin Psychiatry 1988;49
(Suppl. 4):35-46.
97. Gardner DL, Cowdry RW. Positive effects of carbamazepine on
behavioral dyscontrol in borderline personality disorder. Am J
Psychiatry 1986a;143:519-22.
98. Gardner DL, Cowdry RW. Development of melancholia during
carbamazepine treatment in borderline personality disorder.
J Clin Psycopharmacol 1986b;6:236-9.
99. Pachet A, Friesen S, Winkelaar D. Beneficial behavioural effects
of lamotrigine in traumatic brain injury. Brain Injury 2003;
17:715-22.
100. Rajamannar Ramasubbu. Lamotrigine treatment for post-stroke
pathological laughing and crying. Clin Neuropharmacol
26:233-5.
101. Pinto OC, Akiskal HS. Lamotrigine as promising approach to
borderline personality: an open case series without concurrent
DSM-IV. Major mood disorder. J Affect Disord 1998;51:333-43.
102. Preston GA, Marchant BK, Reimherr FW. Borderline personality
disorder in patients with bipolar disorder and response to lamotrigine.
J Affect Dis 2004;79:297-303.
103. Lizasoin I, Leza JC, Cuellar B. Inhibition of morphine withdrawal
by lamotrigine: involvement of nitric oxide. Eur J Pharmacol
1996;299:41-5.
104. Rubio Valladolid G, López Muñoz F, Álamo González C. Lamotrigina
en pacientes dependientes de alcohol. VII Congreso Nacional
de Psiquiatría. 449. Actas Esp Psiquiatr 2003;31 (número
extraordinario 1).
105. Sherwood Brown E, Nejtek VA, Perantie DC. Lamotrigine in patients
with bipolar disorder and cocaine dependence. J Clin
Psychiatry 2003;64:2.
106. Chengappa RKN, Rathmore D, Levine J. Topiramate add-on treatment
for patients with bipolar mania. Bipolar Disord 1999;1:42-53.
107. Sachs GS, Sambur M, Demopulous C. Topiramate in the treatment
of bipolar disorder (abstract). Eur Neuropsychopharmacol
1999(Suppl. 5):s357.
108. McElroy SL, Suppes T, Keck JR. Open-label adjunctive topiramate
in the treatment of bipolar disorders. Biol Psychiatry
2000;47:1025-33.
109. Gordon A, Price LH. Mood stabilization and weight loss with
Topiramate. Am J Psychiatry 1999;156:968-9.
110. Dursum SM, Devarajan S. Accelerated weight loss after treating
refractory depression with Fluoxetine plus topiramate:
possible mechanims of action? Can J Psychiatry 2001;46:287-8.
111. Dursum SM, Devarajam S. Clozapine weight gain, plus topiramate
weight loss. Can J Psychiatry 2000;45:198.
62 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
112. Shapira NA, Goldsmith TD, McElroy SL. Treatment of bingeeating
disorder with topiramate: a clinical case series. J Clin
Psychiatry 2000;61:368-72.
113. Appolinario JC, Coutinho W, Fontenelle L. Topiramate for binge-eating
disorder. Am J Psychiatry 2001;158:967-8.
114. McElroy S, Lesley A, Nathan A. Topiramate in the treatment of
binge-eating disorder associated with obesity. Póster presentado
APA, New Orleans, 2001.
115. Rubio G, Ponce G, Jiménez-Arriero MA. Topiramate in the treatment
of alcohol dependence: A24 case series. Póster presentado
en ECNP. Bucarest, 2002.
116. Brady KT, Myrick H, Henderson S, Coffey SF. The use of divalproex
in alcohol relapse prevention: a pilot study. Drug Alcohol
Depend 2002;67:323-30.
117. Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL. Oral topiramate for treatment
of alcohol dependence: a randomised controlled trial.
Lancet 2003;361:1677-85.
118. Johnson BA, Rosenthal N, Capece JA, Wiegard F. Topiramate
for the treatment of alcohol dependence: results of a multisite
trial. American Psychiatric Association. 169 th Annual Meeting.
San Diego, 2007.
119. Kampman KM, Pettinati H, Lynch KG. A pilot trial of topiramate
for the treatment cocaine dependence. Drug Alcoh Depend
2004;75:233-40.
120. Nassima A, Johnson BA, Charles I. American College Neuropsychophamacology
Póster. Puerto Rico, 2003.
121. Cassano P, Lattanzi L, Rodríguez B. Topiramate for self-mutilation
in patient with borderline personality disorder. Bipolar Disord
2001;3:161.
122. Dannon PN. Topiramate for the treatment of kleptomania: a
case series and review of the literature. Clin Neurophamacol
2003;26:1-4.
123. Dannon DA, Wagner T, Roson A. Topiramato vs fluvoxamine in
the treatment of pathological gamblind. Clin Neuropharmacol
2005;26:6-10.
124. Nickel MK, Nickel C, Kaplan P. Treatment of agresión with topiramate
in male borderline patients: a double-blind, placebo
controlled study. Biol Psychiatry 2005;57:495-9.
125. Conejo J, Laita de Roda, Moñino L. Eficacia antiimpulsiva de la
oxcarbazepina en los trastornos de personalidad. Psiq Biol
2005;12:95-100.
126. Justo M, García MJ, Arranz J. Oxcarbazepina en trastornos de
impulsividad y agresividad. Póster VIII Congreso Nacional de
Psiquiatría. Bilbao, 2004.
127. Bellino S, Paradiso E, Bogetto F. Oxcarbazepine in the treatment
of borderline personality disorder: a pilot study. J Clin
Psychiatry 2005;66:9.
128. Mattes JA. Oxcarbazepine in patients with impulsive aggression:
a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol
2005;25:575-9.
129. Davids E, Kis B, Specka M, Gastpar M. A pilot clinical trial of oxcarbazepine
in adults with attention-deficit hyperactivity disorder.
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30:1033-8.
130. Gutiérrez E, Sánchez J, Aguirre C. Estudio comparativo de fluoxetina
frente a oxcarbazepina en el tratamiento de los trastornos
de la conducta alimentaria tipo purgativo y trastorno borderline
de la personalidad. Póster Congreso Europeo de Trastornos de
Personalidad. Zaragoza, 2004.
131. Grossberg S, Wassef N, Brown S. Oxcarbazepine in the treatment
of agitation in dementia: a nursing home study. Neurology
2005;64(Suppl.):A106.