Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad - Uniad

S. Ros Montalbán, et al.
La testosterona facilitaría la agresividad impulsiva, la disfunción
de las endorfinas podría relacionarse con la autoagresividad
y las alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisosuprarrenal
o la vasopresina también se han sugerido
como posibles factores etiopatogénicos. Por último, algunos
trabajos avalan una posible asociación entre concentraciones
plasmáticas bajas de colesterol y un incremento de la
impulsividad y la violencia 56 .
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA IMPULSIVIDAD
Se han utilizado distintas estrategias terapéuticas en el tratamiento
de la impulsividad/agresividad casi siempre de manera
empírica debido a la escasa consistencia de los datos de
que se dispone sobre los mecanismos etiopatogénicos. Apenas
existen estudios controlados, y la mayoría de ellos se sustentan
en estudios abiertos con muestras pequeñas. Fundamentalmente
se han utilizado neurolépticos convencionales, nuevos
antipsicóticos, litio, anticonvulsivantes, ISRS, agonistas
serotoninérgicos, estimulantes centrales, fármacos antiandrogénicos,
bloqueantes betaadrenérgicos y naltrexona.
Antipsicóticos
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
Tanto los antipsicóticos clásicos como los atípicos o de
segunda generación han resultado eficaces en el control
de los comportamientos impulsivos. Su eficacia podría depender
de sus efectos sobre los síntomas emocionales y cognitivos
propios de las personalidades impulsivas. Si bien algunos
estudios y la práctica clínica ha sugerido que los
fármacos antipsicóticos podrían ser efectivos en ciertos pacientes
con trastornos de control de impulsos y propensión a
la conducta violenta, dada la falta de estudios clínicos controlados
debería recurrirse a ellos para tratar la impulsividad
y/o la agresividad a largo plazo sólo cuando otras medidas,
tales como el uso de carbamazepina, topiramato, litio o betabloqueantes,
sean insuficientes.
Históricamente se han utilizado antipsicóticos típicos,
como el tiotixeno, el haloperidol y la trifluoperacina, de los
que se dispone de estudios controlados y demuestran su
efecto antiimpulsivo, reduciendo además la angustia y la
hostilidad acompañantes.
Sin embargo, los antipsicóticos de segunda generación
están demostrando una más amplia utilidad en psiquiatría
que los convencionales. El antagonismo de los receptores
5HT 2 parece disminuir la agresión/impulsividad en modelos
animales, y esto podría explicar la eficacia de los nuevos antipsicóticos
en la reducción de la agresión, la agitación o la
impulsividad, independientemente de los efectos sobre los
síntomas psicóticos. La clozapina ha demostrado eficacia en
la reducción de los comportamientos agresivos y de automutilación
57 . A este respecto Volawka en 1993 58 comunica
una mejoría en la reducción de la agresividad en 200 pacientes
esquizofrénicos tras la administración de clozapina
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
valorados por la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). También
se ha constatado la eficacia de la clozapina en pacientes
esquizofrénicos agresivos resistentes a otros tratamientos 59 .
La risperidona en varios estudios controlados con placebo
fue superior al haloperidol en el control de las conductas
agresivo-impulsivas 60,61 . En un estudio de Czobar 62 multicéntrico,
prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo, la
risperidona fue superior al haloperidol en la reducción de conductas
hostiles en pacientes diagnosticados de esquizofrenia.
Un metaanálisis de ensayos multicéntricos también ha
demostrado la eficacia de la olanzapina en la disminución
de conductas agresivas en pacientes psicóticos tanto a corto
como a largo plazo, según recoge Fava 63 ; y un estudio reciente
también ha confirmado su eficacia en el control de la
agresividad impulsiva en 30 pacientes con distintos trastornos
psiquiàtricos ingresados en un centro hospitalario forense
por la comisión de distintos delitos 64 . La olanzapina
demostró eficacia en la disminución de la ansiedad, de la
ideación paranoide y de la hipersensibilidad interpersonal
en el trastorno límite de la personalidad.
En los últimos años se ha incrementado el número de publicaciones
sobre la eficacia de la quetiapina en el tratamiento
de los pacientes con trastorno límite de la personalidad,
tanto en estudios abiertos como en informes de
casos 65-68 , aunque no existen estudios controlados con este
agente típico. Bellino 69 analiza el efecto de dosis de 200-
400 mg/día de quetiapina durante 12 semanas en 14 pacientes
diagnosticados de trastorno límite de la personalidad,
obteniendo diferencias estadísticamente significativas
en el ítem de impulsividad de la escala de Barratt con respecto
a la visita inicial (p