Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad - Uniad

S. Ros Montalbán, et al.
alta búsqueda de novedades, baja evitación del daño, baja
persistencia y baja dependencia de la recompensa, de los
que la dimensión búsqueda de novedades se correlacionaría
con los trastornos de personalidad del grupo B caracterizados
por la impulsividad; el modelo de Hollander 10 que describe
la dimensión psicopatológica compulsividad-impulsividad
sugiriendo un continuo de autocontrol frente a la
desinhibición y sus extremos psicopatológicos, el trastorno
obsesivo-compulsivo frente a los trastornos antisociales y límite
de personalidad, y por último, el de Hollander 11 , que
hace referencia recientemente a un trastorno impulsivoagresivo
de la personalidad.
Si atendemos a la clasificación actual de los trastornos de
personalidad en el DSM-IV-TR, la impulsividad se correlaciona
de distinta manera según el clúster de personalidad:
— En el grupo A (paranoide, esquizoide, esquizotípico) la
distancia emocional y las rarezas predominan y sugieren
menor impulsividad focalizada. Aunque no se debe
olvidar que individuos paranoides pueden presentar
episodios impulsivos y/o violentos.
— En el grupo C (evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo),
descritos como temerosos, cautos, encontramos
mayor hipercontrol que descontrol. Aunque la
clínica nos enseña que muchos pacientes muy contenidos,
controlados, con rituales compulsivos, más probablemente
aún si abusan de alcohol, pueden tener
explosiones de violencia y carencia de control.
— Es en el grupo B (antisocial, límite, histriónico y narcisista),
también llamado impulsivo, donde encontramos
la dimensión de falta de control, sobre todo en los pacientes
con trastorno antisocial y límite.
Una categoría sobrejerárquica fue propuesta por Lacey y
Evans 12 , quienes describieron un «trastorno multiimpulsivo
de la personalidad» que, aunque no formalmente admitido,
podría ser de utilidad en la investigación neurobiológica de
personas que comparten estas características sintomáticas.
BIOLOGÍA DE LA IMPULSIVIDAD
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
Desde un punto de vista neurobiológico la impulsividad
puede estudiarse mediante un enfoque neuroanatómico,
considerando que existe una hipofrontalidad en los sujetos
con alto grado de impulsividad, o desde un punto de vista
más neuroquímico, teniendo en cuenta que la disfunción
principalmente serotoninérgica, pero también de otros sistemas
neurotransmisores, subyace a la conducta impulsiva.
En el primero de los casos se trata de una visión centrada en
la disfunción de un área específica cerebral, que está inervada
por diferentes sistemas neurotransmisores, mientras
que el segundo es un abordaje contrario, basado en la disfunción
de un sistema como el serotoninérgico distribuido
por numerosas áreas cerebrales 13 .
Las definiciones de impulsividad hacen referencia a sus
distintos aspectos motores, cognitivos y de atención, lo que
sugiere funcionamientos diferentes de los circuitos cerebrales
que intervienen en dichos procesos. De la misma forma
que no se puede hablar de un solo tipo de impulsividad, es
evidente que sus bases biológicas no se pueden reducir a un
área cerebral concreta o a un solo mecanismo de acción.
Si bien los conocimientos sobre las bases biológicas de la
impulsividad son cada vez más amplios, es evidente que aún
estamos lejos de profundizar en ellas. Es interesante señalar
que la mayor parte de estudios disponibles se han centrado
en la impulsividad agresiva, con el sesgo que esto probablemente
puede introducir.
Neuroanatomía
50 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
La mayoría de los trabajos experimentales señalan al menos
tres regiones encefálicas implicadas en la conducta impulsiva:
núcleo accumbens (NACC) del estriado, la región
basolateral del núcleo amigdalino y la región orbitaria de la
corteza prefrontal. También se ha implicado el área tegmental
ventral y los núcleos del rafe (tabla 2).
El NACC es un modulador de las conductas en las que intervienen
refuerzos y recompensas. La lesión parcial selectiva
de la región central del NACC produce una conducta impulsiva
persistente junto con hiperactividad motora en
modelos animales 14; , además se ha observado una actividad
de este núcleo en situaciones de deseo de consumo en pacientes
con dependencia de sustancias 15,16 , en situaciones
experimentales de juego con ganancias 17 y en circunstancias
con emociones inesperadas 18 .
La región amigdalina ha sido implicada sobre todo en
conductas agresivas 19 . Su lesión bilateral en seres humanos
Tabla 2 Regiones anatómicas estudiadas
en la caracterización
de la impulsividad
Corticales
Corteza prefrontal ventromedial (áreas 10, 11 y 12 de
Brodmann)
Subcorticales
Hipotálamo: región ventromedial
Amígdala: región basolateral
Estriado: núcleo accumbens (porción ventral del cuerpo
estriado)
Mesencefálicas
Área tegmental ventral
Núcleo dorsal del rafe
De García Rias. Neuroanatomía de la impulsividad en impulsividad. En: Ros S,
Peris MD, Gracia R, editores. Barcelona: Ars Médica, 2004.