Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad - Uniad

S. Ros Montalbán, et al.
gic activity and increases the voltage sensitive potassium
channel permeability. Although the number of randomized
patients in different clinical trials is small, oxcarbazepine
shows efficacy in the treatment of acute mania,
impulsive/aggressive behaviors associated to personality
disorders, eating behavior disorders and dementia associated
agitation.
Key words:
Impulsiveness. Antiepileptics. Oxcarbamazepine. Personality. Aggressiveness.
INTRODUCCIÓN
Con el extraordinario desarrollo de la investigación biológica
que se produce en las áreas de neurociencias, los conceptos
psicopatológicos sufren profundas modificaciones en
su interpretación y se generan nuevas expectativas etiopatogénicas
o terapéuticas. La impulsividad no es ajena a ello,
y nuevas aportaciones de la neurobiología (déficit de la
actividad serotoninérgica, hiperactividad noradrenérgica,
disfunción dopaminérgica y colinérgica, incremento de testosterona
y endorfinas, hipofunción del eje hipotálamohipofisario-suprarrenal,
hipofunción gabaérgica e hiperfunción
glutamaérgica), neuroanatómicas (alteraciones del lóbulo
frontal, lesiones hipocámpicas) y genéticas incrementan los
conocimientos sobre esta conducta, abren nuevas expectativas
terapéuticas, pero también generan inquietantes interrogantes.
En algunos trabajos actuales se encuentran interesantes
correlaciones psicopatológicas, bioquímicas y genéticas
que correlacionan impulsividad, ansiedad, depresión, agresión
y suicidio y se postula la existencia de un espectro afectivo
que incluiría a este grupo de patologías. Se discute sobre si
los trastornos del control de los impulsos son trastornos del
espectro afectivo, si están relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo
o si son una convergencia de trastornos
compulsivos, del impulso y del estado de ánimo.
Finalmente se han utilizado distintas estrategias terapéuticas
en el tratamiento de la impulsividad, casi siempre de
manera empírica, posiblemente debido a la escasa consistencia
de los datos de que se disponía sobre los mecanismos
etiopatogénicos; no existían estudios controlados y la mayoría
de ellos se limitaban a estudios abiertos con muestran
pequeñas. Se han utilizado con distinta fortuna: neurolépticos
convencionales, nuevos antispicóticos, litio, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), agonistas
serotoninérgicos, betabloqueantes, estimulantes centrales y
antiandrogénicos. En la actualidad existe un creciente interés
por los nuevos anticonvulsivantes, de los que se dispone de
algunos estudios controlados que evidencian efectividad terapéutica
en el tratamiento de la impulsividad.
NOSOLOGÍA DE LA IMPULSIVIDAD
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
La nosología de la impulsividad es compleja y la ubicación
definitiva de este trastorno no está resuelta. En el si-
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
glo XIX Pinel y Esquirol introdujeron el concepto de «impulso
instintivo» y el término de «monomanía instintiva».
Las monomanías originales incluían el alcoholismo, la piromanía
y el homicidio. En 1862 Mathey incluye la cleptomanía,
que ya había sido descrita por Marc en 1838. Desde el siglo
XIX las monomanías sufren muchos cambios. En 1980 la
cleptomanía, la piromanía y el juego patológico fueron incorporados
a la nomenclatura DSM-III junto con otros trastornos
nuevos: el trastorno explosivo intermitente y el trastorno explosivo
aislado; este último fue eliminado en el DSM-III-R por
el alto índice potencial de errores diagnósticos.
Desde el punto de vista psiquiátrico la impulsividad se
entiende como una dimensión psicopatológica que se distribuye
en una gran cantidad de las entidades clínicas reconocidas.
Con el DSM-III (1980) se introduce en la clasificación
psiquiátrica, en especial en los trastornos que tienen como
aspecto definitorio el déficit del control de los impulsos, pero
que no han sido clasificados anteriormente. Se presenta
como una clase diagnóstica residual para las alteraciones
del control de impulsos no clasificadas en otras categorías
como, por ejemplo, las parafilias o los trastornos por consumo
de sustancias, lo que permite considerar la impulsividad
como un trastorno relacionado con múltiples entidades clínicas
como podrían ser los impulsos dipsomaníacos, las drogadicciones
o la tendencia reiterada a actos suicidas, las
personalidades psicopáticas, muchos trastornos de la conducta,
como los trastornos de la conducta alimentaria, especialmente
los episodios bulímicos, numerosas formas de
conducta esquizofrénica, demencias o defectos intelectuales
o trastornos del estado de ánimo que, efectivamente, llevan
asociados múltiples formas de déficit del control de los
impulsos, e incluso diversas formas que podríamos considerar
«normales» donde la conducta se expresa de forma agresiva,
violenta o destructiva que inducen a pensar que en su
génesis hay o bien un déficit de control, o bien un exceso de
impulsividad.
Los criterios para establecer tal diagnóstico se refieren a
los repetidos fracasos de un individuo para resistir a los impulsos
o tentaciones de realizar un acto peligroso contra sí
mismo o contra otras personas y que puede o no comportar
una resistencia consciente a su comisión y que puede haber
estado o no planificado. Otra característica es el aumento
de tensión progresivo antes de cometer el acto en cuestión
y finalmente el alivio de esta tensión, el sentimiento de placer
y gratificación una vez realizada la acción. Por último se
señala que son actos egosintónicos, es decir, conformes a los
deseos o características individuales del sujeto, que puede o
no experimentar sentimientos de culpa o rechazo posteriores.
El comportamiento impulsivo constituye un criterio diagnóstico
de algunos trastornos psiquiátricos y está implicado
como síntoma en otros. Suele requerir atención diagnóstica
y terapéutica urgente por cuanto condicionan una considerable
morbilidad y mortalidad. Sin embargo, no podemos
obviar que ciertos grados de «impulsividad» en la vida cotidiana
son normales e incluso deseables en contraposición a
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