Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad - Uniad

S. Ros Montalbán, et al.
aliviarían inicialmente las manifestaciones somáticas de la
ansiedad y moderarían el componente motor y, secundariamente,
por un mecanismo de retroacción neuroendocrina,
disminuirían las hiperexcitabilidad central, disminuyendo
los impulsos agresivos.
Antiandrógenos
Los andrógenos parecen tener un papel en regular la
conducta agresiva humana, aunque la naturaleza de ese papel
no está clara. Sin embargo, el uso de agentes que reducen
la testosterona (que se ha encontrado elevada en diferentes
estudios con pacientes violentos) es de beneficio
limitado para mejorar las conductas agresivas.
De cualquier forma, los antiandrógenos como el acetato de
medroxiprogesterona y el acetato de ciproterona parecen disminuir
el impulso sexual, tanto desviado como no, y la actividad
sexual en hombres con parafilias 84 , y este cambio conductual
está asociado con la disminución de los niveles de testosterona.
Aunque no hay datos para apoyar el uso rutinario de antiandrógenos
en la conducta agresiva no sexual, la agresión
sexual sí parece responder en algunos casos al tratamiento
con estos fármacos.
Psicoestimulantes
Dentro de estos agentes, que incrementan la actividad noradrenérgica,
muchos estudios han sugerido que el metilfenidato
reduce la agresión en niños con trastorno por déficit de
atención, y parece que lo hacen independientemente de la
gravedad de los síntomas del trastorno. También se ha mostrado
eficaz en el control de la conducta impulsiva en pacientes
adultos. En el trabajo de Spencer 85 , aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo, de 6 semanas de duración, el grupo
de pacientes tratado con dosis medias de metilfenidato (82±
22 mg/día) presentó una respuesta consistente a metilfenidato
frente a placebo, fundamentalmente en la evaluación específica
de los síntomas de hiperactividad/impulsividad (p <
0,0001). Otros psicoestimulantes, como el modafinilo 86 , cuyo
mecanismo de acción no está bien dilucidado, ha demostrado
en un estudio reciente, controlado frente a placebo, utilidad
en la reducción de los síntomas nucleares del TDAH.
Antiepilépticos
Anticonvulsivantes en la terapéutica de la impulsividad
La asociación entre epilepsia y conducta impulsiva/agresiva
quizá se ha exagerado; sin embargo, esta asociación y la
observación de una alta incidencia de alteraciones electroencefalográficas
en agresores han animado a investigar el uso
de anticonvulsivantes como tratamiento específico para la
impulsividad y la agresión. Lo estudiado hasta ahora apoya su
eficacia para reducir tanto la agresividad como la impulsividad.
Diferentes estudios con carbamazepina, fenitoína y ácido
valproico demostraron su capacidad para disminuir la
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
agresividad impulsiva. Aunque el exacto mecanismo de acción
no está claro, se ha informado que la carbamazepina
aumenta los niveles plasmáticos de triptófano y la respuesta
de prolactina al estímulo de triptófano. Esto sugiere la posibilidad
de que los agentes anticonvulsivantes intensifiquen el
funcionamiento del sistema serotoninérgico central, disminuyendo
así la vulnerabilidad biológica a la conducta impulsiva.
El valproato se ha mostrado eficaz en la reducción de actos
violentos en pacientes psicóticos crónicos hospitalizados
87 y también ha demostrado su eficacia, aunque limitada,
en los síntomas depresivos en pacientes con trastorno
límite 88 , habiéndose obtenido los mejores resultados en el
control de los rasgos impulsivos/agresivos, aunque los datos
proceden mayoritariamente de estudios abiertos 89-91 , existiendo
un solo estudio controlado 92 . Stein et al. 89 incorporaron,
en un estudio abierto, a 11 pacientes ambulatorios
cooperadores, con trastorno límite de la personalidad, tratados
exclusivamente con valproato (dosis de 50-100 mg/ml)
durante 8 semanas. La mitad de los pacientes que completaron
el estudio mejoraron los rasgos de impulsividad, irritabilidad
y ansiedad, aunque no hubo diferencias significativas
en los rasgos depresivos. Datos parecidos fueron aportados
por Kavoussi y Coccaro 91 en 10 pacientes con conductas impulsivas
agresivas dentro del grupo B de los trastornos de
personalidad tratados durante 4 semanas con valproato (reducción
de más del 50% en las puntuaciones de las escalas
de agresividad e irritabilidad en 6 de los 10 pacientes). Frankenburg
y Zanarini 93 en un estudio a doble ciego controlado
con placebo en una muestra de 30 mujeres con trastorno límite
y trastorno bipolar tipo II comórbido encontraron una
mejoría significativa en los rasgos de agresividad y hostilidad,
mejorando la capacidad de relación interpersonal mediante
la aplicación del listado de síntomas de Hopkins
(Hopkins Symptom Checklist-90, SCL-90). Finalmente, Hollander
et al. 92 han publicado el único estudio controlado y
a doble ciego con este fármaco en el que estudiaron específicamente
los rasgos impulsivos y agresivos en una muestra
de 52 pacientes con trastorno límite de la personalidad evaluados
durante 12 semanas. Tras aplicar los cuestionarios
Barratt Impulsiveness Scale (BIS) y Overt Agression Scale
(OAS) modificados para pacientes ambulatorios, los autores
confirmaron la superioridad del valproato sobre el placebo
en la mejoría de las dos dimensiones y que la respuesta en
cada una de ellas era independiente de la otra. Un estudio
reciente de Brady 94 observó que el valproato puede ser especialmente
eficaz en individuos con dependencia alcohólica.
La carbamazepina, una estructura química muy parecida
a los antidepresivos tríciclicos, se ha propuesto como fármaco
de elección en el tratamiento de ciertos pacientes agresivos
95 . Este hecho es justificado por Post 96 por las acciones
del fármaco sobre los sistemas de neurotransmisión gabaérgico,
noradrenérgico, colinérgico y dopaminérgico, los cuales
han sido implicados en las bases etiopatogénicas de la
agresividad. La carbamazepina se ha mostrado eficaz, en diferentes
trabajos, para disminuir la agresividad y los accesos
explosivos en niños con trastorno de conducta 63 . Otros es-
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