Foliculitis eosinofílica necrotizante como manifestación - El Médico ...

INFORME
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Foliculitis eosinofílica necrotizante como
manifestación de la diatesis atópica
CYNTHIA M. MAGRO, A. NEIL CROWSON
División de Dermatología, Departamento de Patología, Universidad del Estado de Ohio, Columbus, Ohio, Laboratorio
Clínico Central, Winnipeg, Manitoba, Canadá y Laboratorio Clínico Regional, Centro Médico San Juan, Tulsa, Oklahoma
■ Resumen
Objetivo: La foliculitis eosinofílica (FE) es una erupción
idiopática de pústulas y pápulas estériles, que afecta
al tronco, cara y extremidades, y que se asocia en muchos
casos con la infección por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH). La histopatología clásica es una espongiosis
eosinofílica con base en los folículos y formación variable
de microabscesos. Describimos a cuatro pacientes
sin infección por VIH que manifestaron una nueva forma
de FE pustular, en el marco de una atopia.
Material y métodos: Se examinaron secciones de parafina
de biopsias de piel de diez pacientes, teñidas con
hematoxilina y eosina y preparaciones especiales para
evaluar la presencia de microorganismos patógenos. Se hicieron
historias clínicas detalladas y estudios serológicos.
Resultados: Las presentaciones clínicas de siete hombres,
dos mujeres y una niña (intervalos de edad 11-62
años) eran placas ulcerativas y/o nodulares, principalmente
en la cara y/o extremidades, algunas veces con configuración
anular. Las consideraciones clínicas fueron infección
micótica profunda, herpes ulcerativo, vasculitis
sistémica, enfermedad de Mucha Haberman y pioderma
gangrenoso (PG). Todos los pacientes tenían antecedentes
personales o familiares de atopia. Los pacientes presentaban
otras enfermedades, como psoriasis, lupus eritematoso,
y trastornos linfoproliferativos.
Un paciente estaba recibiendo bloqueantes de los canales
de calcio, otro antidepresivos, y dos antihistamínicos;
todos estos fármacos se asocian con alteraciones inmunes.
En todas las biopsias de piel se encontraron
microabscesos eosinofílicos intrafoliculares variables, necrosis
folicular, vasculitis eosinofílica necrotizante foliculocéntrica,
degeneración del tejido conectivo y eosinofilia tisular,
con formación de figuras en llama y abscesos
eosinofílicos dérmicos. Aparte de los comensales Pityrosporum
y Demodex, no se identificó ningún microorganismo
patógeno.
Conclusiones: Estas presentaciones eran diferentes de
la FE convencional, debido a una fuerte asociación con
atopia, y a la presencia de ulceración, formación de nódulos,
necrosis folicular y dérmica, y vasculitis eosinofílica.
Proponemos el término "foliculitis eosinofílica necrotizante"
y sugerimos que la base de esta nueva forma de FE es
una respuesta dominante de linfocitos T colaboradores de
tipo 2 (Th2) a diversos estímulos epicutáneos en pacientes
con atopia, que es el estado prototipo de alteración inmune,
asociado con un medio de citoquinas y con predominancia
de TH2.
■ Introducción
La foliculitis eosinofílica (FE) se describió por primera
vez como una erupción idiopática de pústulas, pápulas y
placas estériles, que afectaban preferentemente a la cara,
tronco y extremidades de hombres en la tercera y cuarta
décadas de la vida (1). Aunque la FE se ha asociado con
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (2,3), su incidencia,
unida a otros estados de alteración inmune, ha recibido
poca atención en la literatura (4,5). Encontramos a
diez pacientes en los cuales había una reacción folicular
pustular eosinofílica acompañada por una destrucción tisular
considerable, histología que llevó a la consideración
de pioderma gangrenoso (PG) y síndrome de vasculitis sistémico.
Todos los pacientes tenían antecedentes personales
o familiares de atopia.
En este artículo se analizan las presentaciones clínicas,
la histopatología y la base patogenética de la erupción.
■ Materiales y métodos
Se recibieron once biopsias de piel de diez pacientes,
en las cuales se asociaban abscesos eosinofílicos foliculares
con destrucción tisular considerable, demostrada mi-
Magro CM, Crowson AN. Necrotizing eosinophilic foliculitis as a manifestation of the atopic diathesis. International
Journal of Dermatology 2000; 39: 672-677. © Blackwell Science Ltd.

Figura 1. Placas piodérmicas en la cara, tras la exposición a
sustancias químicas de revelado fotográfico en un paciente
con atopia grave (Caso 3).
croscópicamente, y donde las tinciones especiales no consiguieron
distinguir ninguna prueba de infección. Cuatro
de los casos se encontraron en la práctica dermatopatológica
ambulatoria y sistemática, y seis se recibieron en consulta.
Se confeccionaron las historias clínicas completas
mediante entrevistas telefónicas con los médicos de referencia
y con los pacientes, en ocho casos, y en dos casos,
los pacientes se exploraron por uno de los autores. En
ningún caso se identificó ningún factor de riesgo que indicara
posible infección por VIH, y se determinó que la
prueba de VIH era negativa. Se tiñeron cuatro secciones
micrométricas cortadas de tejidos embebidos en parafina
con hematoxilina y eosina, ácido periódico-Schiff después
de una digestión con diastasa, tinción de Browm y Brenn,
y tinciones de plata metenamina Gomori.
Figura 2. Placas eritematosas induradas de tipo arciforme
(Caso 8).
Foliculitis eosinofílica necrotizante
■ Resultados
Historias clínicas
Caso 1
Un hombre de 62 años, con diabetes dependiente de
insulina, que padecía desde hacía tres años leucemia linfocítica
crónica (LLC), desarrolló una erupción prurítica recurrente
en las piernas y manos. Las lesiones eran pápulas
foliculares que progresaban a placas eritematosas induradas,
sin profundidad. Tenía antecedentes familiares de asma
de su padre, madre e hijo.
Caso 2
Un hombre de 28 años desarrolló una placa ulcerada
e indurada de 22 cm en la frente, que indicaba una posible
infección fúngica profunda o vasculitis.
También presentaba una erupción papular prurítica intensa,
en la parte superior de la espalda y de las extremidades.
Se tomó una biopsia de la placa de la frente. Se
consiguió la mejoría con un tratamiento con dapsona. Sus
antecedentes médicos anteriores indicaban dermatitis atópica.
Se perdió para el seguimiento.
Figura 3 Lesiones foliculocéntricas, umbilicadas y excoriadas,
muchas de las cuales tienen una base purpúrica, que afectan
a las extremidades inferiores (Caso 9).
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Vol. 3, Núm. 8. Noviembre 2000
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Caso 3
Un hombre de 28 años desarrolló una erupción folicular
pustular prurítica en el antebrazo, cuero cabelludo,
cabeza, cuello y torso, un día después de haber estado en
contacto con productos químicos fotográficos, como biosulfato
de amonio e hidroquinona. Las lesiones de la cabeza
y del cuello se desarrollaron como placas piodérmicas
asociadas con edema facial (Figura 1). Después de un
día de tratamiento con dapsona, las lesiones mejoraron
drásticamente. El tratamiento con dapsona se interrumpió
debido a molestias gastrointestinales y se administró prednisona
en dosis de 80 mg/día para controlar las lesiones.
A los 2,5 años se interrumpió el tratamiento y actualmente
permanece sin lesiones. El paciente tenía antecedentes de
reacciones alérgicas a varios alergenos exógenos, caracterizadas
por edema generalizado y ataques asmáticos graves.
Su hermana y su hermano tenían asma.
Caso 4
Una mujer de 59 años, que recibía bloqueantes de los
canales de calcio por padecer lupus eritematoso subagudo
(LESA) (6), desarrolló placas induradas ulcerativas foliculares
y nódulos en las piernas, uno de los cuales fue biopsiado.
Las lesiones se resolvieron con un tratamiento con
Figura 4. Infiltración folicular por linfocitos y eosinófilos que
refleja una reacción eosinofílica pustular del folículo (Caso 3).
dapsona. En la serología se encontró una elevación importante
de la inmunoglobulina E en suero (IgE). Sus antecedentes
médicos anteriores eran forúnculos e infecciones
Figura 5. Reacción pustular del folículo por eosinófilos con
necrosis epidérmica, acompañada de patergia considerable
del tejido perifolicular, caracterizada por dermólisis neutrofílica
y eosinofílica, y vasos estáticos con deposición de fibrina
y extravasación de eritrocitos (Caso 2).
Figura 6. Pustulación necrotizante del folículo por eosinófilos,
acompañada de vasos sanguíneos perifoliculares con deposición
intraluminal de fibrina e infiltrados angiocéntricos
de linfocitos y granulocitos (Caso 2).

Figura 7. Deposición mural e intraluminal de fibrina acompañada
de infiltrados angiocéntricos de linfocitos y eosinófilos
(Caso 3).
recurrentes del oído durante la infancia y hidradenitis supurativa
en la segunda década de la vida. Su hija tenía asma
y su nieto, rinitis alérgica.
Caso 5
Una mujer de 40 años padeció, durante seis meses,
una erupción indurada en la cara, cuello y en la parte superior
de la espalda. Las lesiones fueron precedidas de
prurito, dolor y desarrollo de pápulas que progresaron a
placas induradas. Sólo recibió tratamiento con terfenadina.
Había experimentado dermatitis atópica y fiebre del heno
en la infancia y adolescencia, y hacía diez años que padecía
psoriasis. Fue tratada con cefalexina durante 14 días
y la erupción desapareció.
Caso 6
Un ortodoncista de 43 años desarrolló una erupción
prurítica y folicular importante, que afectaba principalmente
a la cabeza y al cuello. Las lesiones evolucionaron
a placas induradas de 1 cm de diámetro, crateriformes,
con ulceración central. Se observó una respuesta drástica
al tratamiento con prednisona. Sus antecedentes médicos
anteriores eran rinitis alérgica y dermatitis atópica desde la
infancia. Asoció el comienzo de la erupción a un tratamiento
con antidepresivos, inhibidores de la monoaminooxidasa,
seguido de fenelcina combinada con trazodona.
Después de terminar el tratamiento antidepresivo, quedó
incapacitado para trabajar por depresión profunda. Durante
una ausencia del trabajo, las lesiones se resolvieron sin
intervención terapéutica, lo que indica que podrían haberse
debido a una sustancia suspendida en el aire. Recordó
que su madre experimentó una vez una erupción similar.
Ella también tenía antecedentes de dermatitis atópica y
concentraciones elevadas de IgE.
Caso 7
Un hombre de 57 años acudió a consulta refiriendo
una historia de tres meses de nódulos indurados en los
brazos e ingle, que hicieron sospechar la enfermedad de
Mucha Haberman. Se le administró cimetidina y una
Foliculitis eosinofílica necrotizante
combinación de teofilina-efedrina- HCl-fenobarbital, habiendo
tomado esta última dos meses antes del comienzo
de la erupción. Sus antecedentes médicos eran asma, dermatitis
atópica y rinitis alérgica desde la infancia. No tenía
antecedentes familiares. Después de un ciclo de dos semanas
de tratamiento con itraconazol y dapsona, las lesiones
de la piel se resolvieron y a los ocho meses de seguimiento
no habían reaparecido.
Caso 8
Una niña de 11 años se presentó con una placa anular
indurada en las mejillas (Figura 2); la impresión clínica
fue de lupus eritematoso (LE) frente a granuloma facial.
Después de la biopsia, la lesión mejoró con prednisona
oral. Sus antecedentes eran de atopia, caracterizada por
asma, y dermatitis.
Caso 9
Un estudiante universitario de 22 años fue a Jamaica y
volvió con múltiples pápulas pruríticas escoriadas en las
extremidades y tronco, que parecían un molusco contagioso.
Fue tratado con permetrina sin encontrar alivio. Las lesiones
eran más evidentes en las extremidades inferiores y
se caracterizaron por placas rojas, no blanqueantes, induradas,
con un borde anular y ulceración central (Figura 3).
Las lesiones mejoraron con prednisona oral. Todavía tiene
brotes un año y medio después del comienzo de la erupción.
El dermatólogo piensa que la exposición episódica a
estímulos epicutáneos es lo que origina las recaídas. El paciente
tiene antecedentes familiares y personales de atopia.
Caso 10
Un hombre de 49 años tenía antecedentes de 24 años
de dermatitis recalcitrante, cuyas manifestaciones iniciales
eran pápulas pruríticas, confinadas principalmente a la cara.
Las lesiones evolucionaban rápidamente en un curso
de 24 a 48 horas a nódulos grandes indurados y dolorosos
de 2 cm de tamaño. Los factores desencadenantes eran
estrés psicológico y calor, ambientes de polvo con empeoramiento
en los meses de invierno.
El único tratamiento efectivo para este paciente fue
prednisona y/o ciclofosfamida. El paciente tiene alergia a
numerosas comidas, polvo, ácaros, pólenes, perros y gatos.
■ Resultados
Histopatología
La histopatología de todos los casos fue similar
en virtud de la permeabilidad del epitelio de la
vaina de la raíz externa folicular a infiltrados eosinofílicos
importantes, con exocitosis linfocítica y
necrosis folicular variable. Un componente menor
fue de neutrófilos en forma de una sola célula o
formando pequeños microabscesos (Figuras 4 y 5).
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La dermis reticular y la adventicia de las zonas de
alrededor mostraron lisis de fibras de tejido conectivo
por grupos de eosinófilos y neutrófilos, siendo
el último componente menos abundante (Figura 6),
con incrustación de fibras de colágeno por los eosinófilos.
Cinco casos presentaban vasculitis eosinofílica
necrotizante, que afectaba a vénulas y pequeñas
arterias, manifestada por infiltración de las
paredes de los vasos por eosinófilos, con una deposición
acompañante de fibrina mural e intraluminal
(Figura 7). Se identificaron en un caso levaduras
del género Pityrosporum, Demodex en un
caso y Staphylococcus epidermidis en otros dos
pacientes.
■ Discusión
Presentamos diez pacientes, cuyas biopsias de piel
mostraron una reacción folicular pustular eosinofílica,
sin que pudiera demostrarse la presencia de microorganismos
patógenos. Los casos compartían con la FE la
afectación de brazos, cabeza y cuello, y en tres de los
casos, la apariencia clínica de las lesiones del individuo
estaban dentro del espectro de la FE convencional (1-5).
Los otros casos se diferenciaban clínicamente por la
presencia de ulceración, nodularidad y/o base hemorrágica.
A diferencia de las descripciones histológicas clásicas
de la FE, en estos casos se observó una destrucción
tisular importante folicular/perifolicular con vasculitis
eosinofílica, ulceración y neutrofilia dérmica (1-5). Los
clínicos no consideraron la FE en la valoración clínica
inicial, pero los patólogos remitieron algunos de los casos
debido al aspecto microscópico confuso que por
una parte parecía FE y por otra, indicaba la posibilidad
de PG foliculocéntrica y vasculitis sistémica (7).
La disparidad con el PG fue: 1) la distribución de
las lesiones en la forma típica de la FE convencional,
pero no habitual en el PG; 2) la naturaleza prurítica
y/o dolorosa de la erupción en contraste con la
naturaleza no dolorosa de las lesiones de PG; 3) la
multiplicidad de las lesiones, que es poco frecuente
en el PG, excepto en el marco de las enfermedades
intestinales inflamatorias; 4) vasculitis necrotizante
rica en eosinófilos que afectaba a capilares, vénulas
y pequeñas arterias, en contraste con la naturaleza
dominante neutrofílica y/o linfocítica de la reacción
vascular del PG; 5) eosinofilia extravascular conspicua,
con formación de figuras en llama y microabscesos
eosinofílicos en contraste con una notable ausencia
de dicho infiltrado en el PG; y 6) una
reacción folicular inflamatoria rica en eosinófilos
más que neutrofílica (7). Propusimos el término "foliculitis
eosinofílica necrotizante" para definir esta
nueva variante de FE.
La histopatología suscitó la consideración diagnóstica
de pioderma facial (PF), una rara lesión descrita exclusivamente
en mujeres, en contraste con la predominancia
de hombres de esta serie. En la PF, el
confinamiento de las lesiones a la cara en una distribución
similar a la observada en el acné rosáceo ha llevado
a algunos autores a usar la designación "rosacea fulminans".
La FE piodérmica y la PF tienen una
histopatología similar, aunque no se describen la vasculitis
y la eosinofilia tisular, según los datos de los autores,
en PF (8,9).
La base patogénica de las lesiones presentadas aquí
puede reflejar una reacción excesiva inmune de tipo 4 a
varios estímulos antigénicos.
La respuesta inmune progresiva y no reprimida está
avalada por la evolución de pápulas foliculares, aparentemente
inocuas, a placas induradas nodulares y a
veces ulceradas. En tres pacientes, los factores desencadenantes
pueden haber sido microorganismos comensales,
como especies de Pityrosporum o Staphylococcus
epidermidis. Otro paciente (caso 3) relacionó el comienzo
de la lesión con la exposición a los líquidos de
revelado de películas en color.
El medio inmunológico anormal se debía a una
variedad de estados anti-regulatorios inmunes, sistémicos,
relacionados con la enfermedad y yatrogénicos,
es decir, atopia (4), CLL, y LE sistémico (10),
junto con el tratamiento con fármacos que pueden
alterar la función de los linfocitos T, como antagonistas
de la histamina (H2) (11), antidepresivos (12),
prednisona, y bloqueantes de los canales de calcio
(6,13,14).
La actividad dominante de los linfocitos T-helper
(colaboradores) tipo 2 (Th2) es un fenómeno establecido
en la atopia (15,18), y en ocho pacientes se determinaron
antecedentes personales de este tipo; los
otros pacientes tenían antecedentes familiares importantes
de atopia. En el marco del LE y del tratamiento
farmacológico con algunos fármacos anti-reguladores
inmunes (metotrexato, antihistamínicos, antidepresivos,
y verapamilo), los estudios in vivo e in vitro han
demostrado que se producen alteraciones de la función
de linfocitos T supresores (TS) (6,10-14). Puesto
que los linfocitos T se asocian con un perfil de citoquinas
tipo Th1 (19), su supresión podría promover un
medio de citoquinas con predominio de Th2. Entre los
productos de Th2 están la interleucina 4 (IL4) e IL5,
que promueven la elaboración de IgE y la proliferación
de eosinófilos (19,20). La considerable neutrofilia
dérmica extrafolicular puede reflejar concentraciones
elevadas de IL6, un quimioatrayente de
neutrófilos poderoso y producto de Th 2 (19).
La base patogénica de la reacción vascular observada
en el estudio puede ser una reacción inmune de tipo
3 de Arthus, relacionada con complejos inmunes IgE 4,
como se ha descrito en pacientes atópicos (21), y se

han propuesto como base de las lesiones vasculíticas en
pacientes con la enfermedad de Churg-Strauss (22).
El segundo mecanismo puede reflejar simplemente
un exceso de hipersensibilidad retardada en relación
con un medio de citoquinas con dominancia de
Th 2 no reprimido. Otros cambios vasculares similares
atribuidos a una reacción inmune exagerada de tipo
4 se han encontrado en las biopsias de sarna nodular,
hidroa vacciniforme y zonas de inyección de penicilina
23 . En dos de los casos, la presencia de vasculitis
indicó a los patólogos de referencia la sospecha
de un síndrome vasculítico sistémico.
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Hemos presentado una nueva forma de FE que difiere
de la FE convencional en que tiene una fuerte asociación
con atopia y a la presencia de ulceración, formación de
nódulos, necrosis folicular y dérmica y vasculitis eosinofílica.
Se propone el término "foliculitis eosinofílica necrotizante"
para esta nueva forma de FE, que parece reflejar
una respuesta dominante a Th 2 no reprimida a varios estímulos
epicutáneos en pacientes con atopia, el estado antiregulador
inmune prototípico asociado con un medio de
citoquinas dominante de Th 2.
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