ABG II T. Q. - quirofano de Trauma
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Ortopedia<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
Sistema <strong>de</strong> Ca<strong>de</strong>ra<br />
no cementada<br />
Técnica Quirúrgica
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA<br />
Técnica Radiológica<br />
La planificación preoperatoria es importante.<br />
Se realiza con la ayuda <strong>de</strong> plantillas que se<br />
colocan sobre una radiografía lateral realizada<br />
con un regla colocada sobre el mismo plano.<br />
La ampliación radiológica correspon<strong>de</strong> a la<br />
distancia <strong>de</strong> la película/foco y la distancia <strong>de</strong> la<br />
película/objeto. Mientras que la distancia<br />
película/foco es constante, la distancia<br />
película/objeto está sujeta a variación.<br />
Para calcular el coeficiente <strong>de</strong> ampliación, se<br />
coloca una regla milimetrada sobre el<br />
trocánter mayor <strong>de</strong>l paciente. Estas<br />
dimensiones se reproducen en la placa <strong>de</strong>l<br />
fémur y éstas se comparan con la regla <strong>de</strong> la<br />
plantilla e indicará el coeficiente <strong>de</strong><br />
ampliación <strong>de</strong> la radiografía (Fig. 1).<br />
Utilización <strong>de</strong> Plantillas<br />
Transparentes<br />
Las plantillas están disponibles con 1.10, 1.15<br />
y 1.20 <strong>de</strong> ampliación. Se verifica la ampliación<br />
<strong>de</strong> la radiografía colocando las marcas <strong>de</strong> la<br />
plantilla sobre la regla <strong>de</strong> la radiografía.<br />
Planificación<br />
preoperatoria<br />
a<strong>de</strong>cuada con<br />
plantillas <strong>de</strong><br />
vástago <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
2<br />
La elección <strong>de</strong>l implante se hace en función <strong>de</strong><br />
la plantilla con tres referencias:<br />
1 A nivel diafisario, el eje <strong>de</strong>l implante<br />
dibujado sobre la plantilla <strong>de</strong>be coincidir<br />
con el eje <strong>de</strong>l fémur, siempre que la prótesis<br />
esté en posición central, sin ten<strong>de</strong>ncia al<br />
varo o al valgo.<br />
2 La referencia digital (D) <strong>de</strong>termina la altura<br />
sobre la cual se colocará el implante. El<br />
hombro <strong>de</strong> la prótesis <strong>de</strong>berá coincidir con<br />
la parte inferior <strong>de</strong> la fosa digital (d).<br />
3 La referencia inferior y externa o unión <strong>de</strong>l<br />
trocánter mayor y diáfisis (E): la parte<br />
inferior y externa <strong>de</strong> la prótesis <strong>de</strong>be<br />
apoyarse sobre la parte inferior/externa <strong>de</strong>l<br />
trocánter mayor (e) preservando al menos 3<br />
mm <strong>de</strong> esponjosa <strong>de</strong> soporte.<br />
PLANTILLAS DE COTILO<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
Para <strong>de</strong>terminar el tamaño, la posición y el<br />
centro <strong>de</strong> rotación <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong>l<br />
cotilo <strong>ABG</strong> <strong>II</strong>, se dispone <strong>de</strong> plantillas<br />
transparentes para cada uno <strong>de</strong> los tamaños<br />
<strong>de</strong> cotilos <strong>ABG</strong> <strong>II</strong>.<br />
Fig. 1<br />
Radiografía<br />
con regla <strong>de</strong><br />
ampliación.<br />
Fig. 2<br />
Radiografía<br />
con<br />
referencias.
Verificación <strong>de</strong> Referencias<br />
El tamaño <strong>de</strong>l implante seleccionado <strong>de</strong>be<br />
garantizar el relleno metafisario mientras que<br />
se preserve la cantidad máxima <strong>de</strong>l hueso <strong>de</strong>l<br />
cálcar (Fig. 4).<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Relleno óptimo metafisario: en caso <strong>de</strong><br />
duda entre dos tamaños, se recomienda<br />
seleccionar el tamaño pequeño (siempre y<br />
cuando se preserve la esponjosa) y se logre<br />
una estabilidad excelente <strong>de</strong> la raspa,<br />
especialmente en rotación intraoperatoriamente.<br />
El centro <strong>de</strong> la cabeza femoral (T) <strong>de</strong>be<br />
orientarse en ángulo recto sobre el eje <strong>de</strong>l<br />
fémur y, generalmente, se pasará sobre la<br />
punta <strong>de</strong>l trocánter mayor. Las distintas<br />
longitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuello <strong>de</strong> la prótesis (corto,<br />
medio y largo) permiten ajustar correctamente<br />
la longitud <strong>de</strong>l miembro inferior.<br />
Evitar el contacto distal entre la prótesis y la<br />
cortical femoral. Si existe contacto, la<br />
plantilla indica el diámetro mínimo <strong>de</strong><br />
fresado a realizar durante la intervención.<br />
Fig. 3<br />
Plantilla <strong>de</strong>l<br />
vástago<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong> HA,<br />
tamaño 6.<br />
Fig. 4<br />
Radiografía<br />
con plantilla<br />
superpuesta<br />
mostrando<br />
las referencias<br />
<strong>de</strong> la<br />
osteotomía<br />
3<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
Sistema <strong>de</strong> Ca<strong>de</strong>ra no cementada<br />
Línea <strong>de</strong> corte <strong>de</strong><br />
osteotomía <strong>de</strong>l cuello<br />
La referencia <strong>de</strong>l cuello (C) se i<strong>de</strong>ntifica sobre<br />
la plantilla. Se pue<strong>de</strong> dibujar sobre la<br />
radiografía la línea <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> osteotomía <strong>de</strong>l<br />
cuello, uniendo la referencia digital (d) hasta<br />
la referencia <strong>de</strong>l cuello (C).<br />
Esta línea forma un ángulo aproximado <strong>de</strong><br />
60º sobre el eje <strong>de</strong> la diáfisis. La línea <strong>de</strong><br />
osteotomía vertical es paralela al eje <strong>de</strong> la<br />
diáfisis femoral y pasa por la fosa digital hacia<br />
el bor<strong>de</strong> <strong>de</strong>l trocánter mayor. La planificación<br />
con plantillas preoperatorias es indicativo<br />
para <strong>de</strong>terminar el tamaño aproximado <strong>de</strong>l<br />
implante que será seleccionado durante la<br />
intervención. La elección <strong>de</strong>l tamaño<br />
<strong>de</strong>finitivo se <strong>de</strong>terminará también en función<br />
<strong>de</strong> la adaptación <strong>de</strong> las raspas, <strong>de</strong> la estabilidad<br />
<strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra y <strong>de</strong> la longitud <strong>de</strong>l miembro<br />
inferior (longitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cabezas femorales <strong>de</strong><br />
prueba).<br />
En algunos casos (según la vía <strong>de</strong> abordaje utilizada) las plantillas <strong>de</strong>l<br />
vástago pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>terminar las siguientes medidas que pue<strong>de</strong>n ser<br />
útiles durante la intervención:<br />
* Lugar <strong>de</strong> la osteotomía: Una vez i<strong>de</strong>ntificada la parte más prominente <strong>de</strong>l<br />
trocánter menor, se traza la distancia exacta entre el lugar <strong>de</strong> la osteotomía y<br />
el trocánter menor (distancia c-st) o entre el eje <strong>de</strong> la cabeza femoral y la<br />
osteotomía siguiendo las graduación <strong>de</strong> la plantilla.<br />
* Posición <strong>de</strong>l implante: para evitar la posición en varo o en valgo, es a veces<br />
necesario calcular la distancia precisa entre el bor<strong>de</strong> interno <strong>de</strong>l implante y la<br />
cortical externa <strong>de</strong>l cálcar, y estas referencias se reproducirán durante la<br />
intervención.
VÍAS DE ABORDAJE<br />
Colocación <strong>de</strong>l Paciente<br />
Para la colocación <strong>de</strong> la prótesis <strong>ABG</strong> pue<strong>de</strong><br />
utilizarse cualquiera <strong>de</strong> las vías <strong>de</strong> abordaje <strong>de</strong><br />
la ca<strong>de</strong>ra.<br />
El paciente se coloca en <strong>de</strong>cúbito lateral y se<br />
inmoviliza la pelvis totalmente ayudándonos<br />
<strong>de</strong> un apoyo en el glúteo. Así se evitan los<br />
movimientos <strong>de</strong> flexión o abducción y<br />
rotación interna <strong>de</strong>l miembro operado y<br />
queda protegido el plexo braquial<br />
contralateral.<br />
LA VÍA<br />
POSTERO-LATERAL<br />
Incisión cutánea<br />
El corte se centra sobre la punta superior <strong>de</strong>l<br />
trocánter mayor. Se efectua una incisión<br />
longitudinal <strong>de</strong> unos 10 cm a nivel <strong>de</strong> la<br />
diáfisis femoral ligeramente oblicua y hacia<br />
atrás en dirección a espina iliaca posterosuperior<br />
y otra vez a distancia <strong>de</strong> 10 cm.<br />
Abordaje <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra<br />
Se inci<strong>de</strong> sobre la fascia lata y posteriormente<br />
se disecciona el glúteo mayor siguiendo el eje<br />
<strong>de</strong> sus fibras. A continuación se coloca un<br />
separador autoretentivo.<br />
Se secciona la pelvis trocantérica a nivel <strong>de</strong> la<br />
cara posterior <strong>de</strong>l cuello <strong>de</strong>l fémur y muy<br />
frecuentemente a nivel <strong>de</strong> la expansión<br />
aponeurótica <strong>de</strong>l glúteo mayor. La cara<br />
posterior <strong>de</strong>l glúteo medio se respeta y se<br />
retiene con un separador. De esta forma,<br />
queda expuesta la cápsula articular y se<br />
proce<strong>de</strong> a su incisión longitudinal.<br />
4<br />
Luxación <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra<br />
Provocando flexión, abducción y rotación<br />
interna, quedarán expuestos la cabeza y el<br />
cuello <strong>de</strong>l fémur. Se coloca entonces un<br />
separador sobre el cuello. La fosa digital <strong>de</strong><br />
esta manera queda <strong>de</strong>spejada y se pue<strong>de</strong> trazar<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> ella una línea diagonal <strong>de</strong> 60º <strong>de</strong><br />
angulación en relación al eje <strong>de</strong> la diáfisis<br />
femoral.<br />
VÍA DE ABORDAJE<br />
ANTERO-LATERAL<br />
Incisión cutánea<br />
El corte se efectua <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el centro <strong>de</strong> la punta<br />
<strong>de</strong>l trocánter y continua en línea recta a una<br />
distancia aproximada <strong>de</strong> 15 cm.<br />
Abordaje <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra<br />
Se divi<strong>de</strong>n el glúteo medio y glúteo menor a<br />
1cm <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su inserción <strong>de</strong>l trocánter mayor.<br />
Se separa entonces el glúteo medio a una<br />
distancia aproximada <strong>de</strong> 2-3 cm. De esta<br />
forma, la cápsula articular queda expuesta.<br />
Luxación <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra<br />
Se luxa la ca<strong>de</strong>ra provocando la flexión,<br />
rotación externa y abducción.
OSTEOTOMÍA<br />
DEL CUELLO<br />
OSTEOTOMÍA DEL<br />
CUELLO CON VÍA<br />
POSTERO-LATERAL<br />
Osteotomía <strong>de</strong>l cuello<br />
Se i<strong>de</strong>ntifica la fosa digital y se traza una línea<br />
sobre el cuello en un ángulo <strong>de</strong> 60º hasta el eje<br />
<strong>de</strong> la diáfisis femoral (Fig. 5 y 6).<br />
El corte se realiza en dos planos con la sierra<br />
oscilante:<br />
•<br />
•<br />
El primer plano se realiza siguiendo la línea<br />
oblícua trazada sobre la cara posterior <strong>de</strong>l<br />
cuello sin preocuparnos <strong>de</strong> dar la<br />
anterversión a<strong>de</strong>cuada.<br />
El segundo plano se efectua perpendicularmente<br />
al anterior y paralelo al bor<strong>de</strong><br />
superior <strong>de</strong>l cuello <strong>de</strong>l fémur, partiendo <strong>de</strong><br />
la fosa digital.<br />
OSTEOTOMÍA DEL<br />
CUELLO CON VÍA<br />
ANTERO-LATERAL<br />
La única referencia segura es el trocánter<br />
menor ya que no se ve la fosa digital. Por<br />
consiguiente, la distancia "C-st" (entre el<br />
centro <strong>de</strong>l trocánter menor y el nivel <strong>de</strong><br />
resección <strong>de</strong> cuello femoral) i<strong>de</strong>ntificada con<br />
las plantillas preoperatorias <strong>de</strong>be reproducirse<br />
en el fémur.<br />
El corte se realiza con la sierra oscilante a un<br />
ángulo <strong>de</strong> 60º hacia el eje <strong>de</strong>l fémur. El corte se<br />
extien<strong>de</strong> lateralmente hasta la unión <strong>de</strong>l cuello<br />
femoral con el trocánter mayor. La sierra no<br />
<strong>de</strong>be dañar el trocánter mayor. Una vez<br />
efectuado el corte obtenemos una osteotomía<br />
vertical <strong>de</strong>l cuello.<br />
5<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
Sistema <strong>de</strong> Ca<strong>de</strong>ra no cementada<br />
Retirada <strong>de</strong> la cabeza femoral<br />
Una pinza <strong>de</strong>ntada <strong>de</strong> hueso agarra la cabeza<br />
femoral y al nivel <strong>de</strong> la fosa digital, un escoplo<br />
termina en un pequeño corte la osteotomía<br />
<strong>de</strong>l cuello.<br />
Se retira el cuello y cabeza femoral<br />
<strong>de</strong>spegando la cápsula hacia abajo y en<br />
a<strong>de</strong>lante <strong>de</strong>l cuello. La cabeza femoral quedará<br />
sumergida en suero fisiológico (pue<strong>de</strong><br />
utilizarse como injerto durante la<br />
intervención).<br />
A continuación, se expone el acetábulo y se<br />
prepara la colocación <strong>de</strong>l componente<br />
acetabular.<br />
Fig. 5 Osteotomía <strong>de</strong>l cuello.<br />
Fig. 6 Línea <strong>de</strong> corte <strong>de</strong><br />
la osteotomía <strong>de</strong>l cuello.
IMPLANTACIÓN DEL COTILO<br />
DE PRUEBA <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
Exposición <strong>de</strong>l cotilo<br />
Para la colocación <strong>de</strong>l cotilo se requiere una<br />
excelente exposición <strong>de</strong>l acetábulo óseo.<br />
Después <strong>de</strong> realizar una amplia capsulotomía,<br />
se coloca un separador sobre la superficie<br />
endopelviana <strong>de</strong>l acetábulo en su parte<br />
anteroposterior <strong>de</strong>jando <strong>de</strong> esta forma el<br />
acetábulo perfectamente visualizado. A<br />
continuación se elimina el hueso <strong>de</strong> la zona<br />
anterior y posterior, se secciona el ligamento<br />
transverso <strong>de</strong>l acetábulo y algunas veces se<br />
elimina el osteofito posterior <strong>de</strong>l fondo<br />
acetabular. Con un escoplo se hace una<br />
primera apertura que permite localizar el<br />
fondo trasero y el bor<strong>de</strong> superior <strong>de</strong>l orificio<br />
obturador. De esta manera se limpia la zona<br />
<strong>de</strong>l hueso esclerótico.<br />
Fig. 7<br />
6<br />
Preparación <strong>de</strong>l acetábulo y fresado<br />
hemisférico hasta el tamaño<br />
a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l implante <strong>de</strong>finitivo.<br />
Fig. 8<br />
Fig. 9<br />
Fig. 10<br />
Fig. 11
Fresado<br />
Se fresa el acetábulo <strong>de</strong> manera que<br />
preservemos el hueso subcondral para fijar el<br />
cotilo posteriormente. Para asegurar una<br />
buena fijación biológica, el cotilo <strong>de</strong>berá ser<br />
implantado sobre este lecho subcondral y<br />
hueso sangrante.<br />
El fresado se inicia con el tamaño más<br />
pequeño y se introduce dicha fresa <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
acetábulo sin ningún ángulo (Fig. 9).<br />
Se va aumentando <strong>de</strong> tamaño <strong>de</strong> fresa <strong>de</strong> 2 en<br />
2 mm, respetando los ángulos <strong>de</strong> 40-45º <strong>de</strong><br />
anteversión necesaria. Se fresa hasta que el<br />
cotilo <strong>de</strong> prueba logre una correcta estabilidad<br />
y cubra suficientemente el hueso acetabular.<br />
Cuando se utilice la última fresa es importante<br />
evitar una rotación excesiva que pueda<br />
sobredimensionar la cavidad acetabular (Fig.<br />
10 y 11).<br />
Implantación <strong>de</strong>l cotilo<br />
<strong>de</strong> prueba<br />
El diámetro <strong>de</strong>l cotilo <strong>de</strong> prueba <strong>de</strong>be<br />
correspon<strong>de</strong>r con el implante <strong>de</strong>finitivo<br />
(ajuste linear) respetando la anteversión y<br />
ángulo <strong>de</strong> inclinación <strong>de</strong> la fresa (Fig. 12).<br />
7<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
Sistema <strong>de</strong> Ca<strong>de</strong>ra no cementada<br />
Se comprueba que el cotilo <strong>de</strong> prueba <strong>de</strong>berá<br />
ajustarse al acetábulo <strong>de</strong> forma muy estable.<br />
Por los orificios <strong>de</strong>l cotilo <strong>de</strong> prueba se pue<strong>de</strong><br />
verificar si la interposición hueso-cotilo es la<br />
idónea. El diámetro <strong>de</strong>l cotilo <strong>de</strong> prueba es<br />
idéntico al implante <strong>de</strong>finitivo.<br />
En el caso <strong>de</strong> una implantación inestable, se<br />
comprueba que no sobresalga tejido blando<br />
capsular alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l acetábulo que impida<br />
una correcta impactación.<br />
La falta <strong>de</strong> un fresado completo, causa una<br />
posible inestabilidad <strong>de</strong>l componente <strong>de</strong>l<br />
prueba; en estos casos, se mejorará la<br />
estabilidad fresando cuidadosamente con la<br />
fresa 2-4 mm más pequeña que el tamaño <strong>de</strong>l<br />
cotilo <strong>de</strong> prueba. Se realiza otra<br />
comprobación con el cotilo <strong>de</strong> prueba.<br />
Se retira el cotilo <strong>de</strong> prueba y si existe algún<br />
orificio subcondral, se rellena <strong>de</strong> esponjosa<br />
extraída a partir <strong>de</strong> la cabeza femoral.<br />
Fig. 12 Implantación <strong>de</strong> cotilo <strong>de</strong> prueba para verificar<br />
la estabilidad y tamaño <strong>de</strong>l implante <strong>de</strong>finitivo.
IMPLANTACIÓN DEL COTILO <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
SIN PERFORACIONES<br />
Se recomienda la implantación <strong>de</strong> este cotilo<br />
para los casos <strong>de</strong> primera sustitución<br />
acetabular.<br />
Colocación <strong>de</strong> puntas<br />
Una vez abierto el embalaje <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong>l<br />
implante <strong>de</strong>finitivo se coloca ésta sobre el<br />
atornillador <strong>de</strong> cotilo.<br />
A continuación se fija el cotilo preferiblemente<br />
con 2 puntas <strong>de</strong> 8 mm*. En primer<br />
lugar, las puntas <strong>de</strong>berán enroscarse sobre el<br />
cotilo con el atornillador y se colocarán sobre<br />
los dos orificios adyacentes al centro polar <strong>de</strong>l<br />
cotilo. Se enroscan <strong>de</strong> manera firme y<br />
completando la rosca (Fig. 13).<br />
*Con buena calidad ósea, 1 sola-punta es suficiente.<br />
Implantación <strong>de</strong> cotilo<br />
sin perforaciones<br />
El cotilo se fija sobre el impactor <strong>de</strong> cotilo y se<br />
retira el atornillador <strong>de</strong> cotilo. Se impacta el<br />
cotilo sobre el acetábulo con 45º <strong>de</strong><br />
inclinación y aproximadamente 15º <strong>de</strong><br />
anteversión. Se implanta el cotilo con puntas<br />
en posición entre las 11 y la 1 (Fig. 14). Con<br />
suaves golpes <strong>de</strong> martillo, se coloca el cotilo en<br />
posición correcta sobre el acétabulo (el bor<strong>de</strong><br />
inferior <strong>de</strong>l cotilo metálico se posicionará<br />
sobre el bor<strong>de</strong> superior <strong>de</strong>l foramen<br />
obturador). Se comprueba la estabilidad <strong>de</strong>l<br />
cotilo.<br />
Si al comprobar la estabilidad <strong>de</strong>l cotilo, ésta<br />
no fuese suficiente, se retira el cotilo y se<br />
vuelve a verificar la interposición <strong>de</strong> tejidos<br />
blandos capsulares. Algunas veces, se mejora<br />
la estabilidad añadiento una tercera punta <strong>de</strong><br />
8 mm. Colocándola en posición triangular,<br />
esta punta se enrosca sobre la hilera <strong>de</strong><br />
orificios más cerca <strong>de</strong>l polo cotiloi<strong>de</strong>o. Se<br />
vuelve a colocar el cotilo metálico y se verifica<br />
<strong>de</strong> nuevo la estabilidad <strong>de</strong>l mismo. Se retira el<br />
impactor y se coloca el núcleo <strong>de</strong> prueba.<br />
8<br />
Fig. 13 Puntas antirotacionales para el cotilo <strong>ABG</strong> <strong>II</strong> sin<br />
perforaciones.<br />
Fig. 14 Se impacta el cotilo con las puntas situadas en la<br />
parte superior <strong>de</strong>l acetábulo.
IMPLANTACIÓN<br />
DEL COTILO<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong> CON 5<br />
PERFORACIONES<br />
Se recomienda la implantación <strong>de</strong> este cotilo<br />
para los casos <strong>de</strong> primera sustitución<br />
acetabular; sin embargo, se prefiere este cotilo<br />
para cirugías <strong>de</strong> revisión.<br />
Colocación <strong>de</strong> puntas<br />
Una vez abierto el embalaje interno se coloca<br />
el implante <strong>de</strong>finitivo sobre el atornillador <strong>de</strong><br />
cotilo. A continuación se fija el cotilo<br />
preferiblemente con 2 puntas, existentes en<br />
dos longitu<strong>de</strong>s, 7 y 9 mm. estas puntas se<br />
enroscan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el interior hacia a fuera <strong>de</strong>l<br />
cotilo con el atornillador hexagonal y se<br />
colocarán sobre los dos orificios adyacentes al<br />
centro polar <strong>de</strong>l cotilo. Se enroscan <strong>de</strong> manera<br />
firme y completando la rosca (Fig. 15).<br />
Implantación <strong>de</strong>l cotilo<br />
<strong>de</strong> 5 perforaciones<br />
El cotilo se fija sobre el impactor <strong>de</strong> cotilo<br />
(Fig. 16) y se retira el atornillador <strong>de</strong> cotilo. Se<br />
impacta el cotilo sobre el acetábulo con 45º <strong>de</strong><br />
inclinación y aproximadamente 15º <strong>de</strong><br />
anteversión. Se implanta el cotilo con las<br />
puntas orientadas hacia las 11 y la 1. Con<br />
suaves golpes <strong>de</strong> martillo se coloca el cotilo en<br />
posición correcta sobre el acetábulo. El bor<strong>de</strong><br />
inferior <strong>de</strong>l cotilo metálico se posicionará<br />
sobre el bor<strong>de</strong> superior <strong>de</strong>l foramen<br />
obturador. Se comprueba la estabilidad <strong>de</strong>l<br />
cotilo. Si al comprobar la estabilidad <strong>de</strong>l cotilo<br />
ésta no fuese suficiente, se retira el cotilo y se<br />
vuelve a verificar la interposición <strong>de</strong> tejidos<br />
blandos capsulares.<br />
Tornillos Obturadores<br />
Los tornillos obturadores <strong>ABG</strong> son<br />
impermeables y sirven para enroscarse sobre<br />
los orificios no utilizados <strong>de</strong>l cotilo <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
con 5 perforaciones. Estos obturadores no<br />
permiten la migración <strong>de</strong> partículas <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sgaste hacia el núcleo. Asegúrese que se<br />
enrosque correctamente y firmemente con el<br />
9<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
Sistema <strong>de</strong> Ca<strong>de</strong>ra no cementada<br />
atornillador el obturador hexagonal sobre la<br />
rosca <strong>de</strong>l orificio.<br />
Colocación <strong>de</strong> tornillos<br />
<strong>de</strong> esponjosa<br />
Si al comprobar la estabilidad <strong>de</strong>l cotilo, ésta<br />
no fuese suficiente o para casos <strong>de</strong> revisión, se<br />
pue<strong>de</strong> substituir las puntas <strong>de</strong> los tornillos <strong>de</strong><br />
esponjosa <strong>de</strong> 6 mm <strong>de</strong> diámetro. Existe para la<br />
preparación <strong>de</strong> la vía <strong>de</strong>l tornillo una guía<br />
orientadora para este efecto. El terminal <strong>de</strong><br />
esta guía orientadora se fija sobre la rosca<br />
interna <strong>de</strong>l orificio <strong>de</strong>l cotilo con el<br />
atornillador hexagonal "tipo cardán". Se<br />
perfora la esponjosa con una broca <strong>de</strong><br />
longitud a<strong>de</strong>cuada a través <strong>de</strong> la guía<br />
orientadora. Se retira la broca y la guía para<br />
<strong>de</strong>spués calcular con el medidor <strong>de</strong><br />
profundidad la longitud <strong>de</strong> la perforación.<br />
Introducir con el atornillador hexagonal el<br />
tornillo <strong>de</strong> la longitud que se adapta a dicha<br />
perforación. Con el fin <strong>de</strong> evitar<br />
interposiciones o enroscamiento incorrecto<br />
<strong>de</strong>l tornillo, se verifica que éste esté bien<br />
introducido en el orificio prestando atención<br />
que no sobresalga <strong>de</strong> su posición. Para la<br />
colocación <strong>de</strong>l cotilo, se pue<strong>de</strong>n colocar uno o<br />
varios tornillos.<br />
A continuación, se coloca el núcleo <strong>de</strong> prueba<br />
sobre el cotilo.<br />
Fig. 15 Colocación <strong>de</strong> las<br />
puntas sobre el cotilo con<br />
5 perforaciones.<br />
Fig. 16 Colocación<br />
<strong>de</strong>l cotilo con el<br />
impactor.
PREPARACIÓN DEL FÉMUR<br />
Aflojamiento Epifisario<br />
El miembro inferior se luxa <strong>de</strong> nuevo en<br />
flexión, abducción y rotación interna máxima.<br />
Con la ayuda <strong>de</strong> un escoplo, todos los residuos<br />
<strong>de</strong> la parte superior y anterior <strong>de</strong>l cuello<br />
femoral se eliminan y el alojamiento<br />
metafisario para el implante femoral queda<br />
preparado.<br />
Fresado Flexible<br />
Por mediación <strong>de</strong>l escoplo correspondiente al<br />
posible tamaño <strong>de</strong>l implante, ensamblado<br />
sobre el mango <strong>de</strong> la raspa, se extrae una<br />
porción <strong>de</strong> esponjosa <strong>de</strong> la parte superior <strong>de</strong>l<br />
fémur preservando intacto el cálcar (Fig. 17).<br />
Se introduce a continuación la raspa más<br />
pequeña <strong>de</strong>recha o izquierda (según el lado <strong>de</strong><br />
la ca<strong>de</strong>ra operada) para situarse <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
canal intramedular (Fig. 18).<br />
Para asegurar que no produzca el contacto<br />
con el implante femoral y la cortical diafisaria,<br />
se fresa el diámetro <strong>de</strong>l implante seleccionado<br />
como indicado en la plantilla.<br />
En el caso <strong>de</strong> no coincidir el diámetro <strong>de</strong>l<br />
canal intramedular y el implante femoral, es<br />
imprescindible fresar según el diámetro<br />
indicado en la plantilla <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong>l<br />
implante.<br />
• Se introduce la guía <strong>de</strong> fresado, seguido por<br />
las fresas flexibles. Se inicia el fresado con el<br />
diámetro <strong>de</strong> fresa que correspon<strong>de</strong> al<br />
diámetro <strong>de</strong>l canal intramedular previamente<br />
calculado durante la planificación<br />
preoperatoria.<br />
• Se efectuan los distintos fresados sucesivos<br />
hasta alcanzar el diámetro que coinci<strong>de</strong> con el<br />
indicado en la plantilla <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong>l<br />
implante.<br />
10<br />
Tamaño Escoplo 8mm 12mm 16mm<br />
Tamaño Vástago 1, 2, 3 4, 5, 6 7, 8<br />
Fig. 17 Apertura <strong>de</strong>l canal con un escoplo.<br />
Fig. 18 Introducir la raspa en el canal intramedular.
INTRODUCCIÓN<br />
DE LAS RASPAS/<br />
PRUEBAS<br />
FEMORALES<br />
Introducción <strong>de</strong> raspas<br />
Continuamos la preparación <strong>de</strong>l canal con la<br />
introducción <strong>de</strong>l tamaño más pequeño <strong>de</strong><br />
raspa que correspon<strong>de</strong> al lado <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra<br />
operada. Se introducen sucesivas raspas hasta<br />
que corresponda a la raspa <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong>l<br />
implante seleccionado con la plantilla.<br />
• La raspa <strong>de</strong>be introducirse <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l canal<br />
hasta el nivel correcto. El hombro <strong>de</strong> la<br />
raspa <strong>de</strong>berá situarse a nivel <strong>de</strong> la fosa<br />
digital.<br />
• La raspa <strong>de</strong>be quedar completamente<br />
estable en el sentido transversal (varovalgo)<br />
y en rotación.<br />
Para comprobar que la raspa se situa en<br />
posición correcta, se calcula la distancia entre<br />
el bor<strong>de</strong> interno <strong>de</strong> la raspa y la cortical<br />
interna <strong>de</strong>l calcar.<br />
En el caso <strong>de</strong> introducir una raspa más<br />
pequeña que el tamaño <strong>de</strong>l implante<br />
seleccionado preoperativamente que<br />
<strong>de</strong>muestra una correcta estabilidad rotacional<br />
y un fresado a<strong>de</strong>cuado (especialmente para<br />
femorales con cuello antero-posterior<br />
estrecho) evitar probar un tamaño <strong>de</strong> raspa<br />
superior con el riesgo <strong>de</strong> dañar, fisurar o<br />
fracturar la metáfisis.<br />
Si por el contrario, la raspa es inestable,<br />
existen tres posibles soluciones:<br />
• Intentar introducir el tamaño <strong>de</strong> raspa<br />
siguiente, pero primero utilice la fresa y siga<br />
las instrucciones indicadas sobre la plantilla.<br />
11<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
Sistema <strong>de</strong> Ca<strong>de</strong>ra no cementada<br />
• Restablecer la estabilidad mediante injerto<br />
corticoesponjoso proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la cabeza<br />
femoral extraída (el injerto no <strong>de</strong>bería<br />
proporcionar la estabilidad <strong>de</strong> un implante).<br />
• Utilizar el vástago <strong>ABG</strong> <strong>II</strong> cementado,<br />
fabricado en aleación <strong>de</strong> Vitalium®.<br />
Reducción <strong>de</strong> pruebas<br />
Una vez introducida la raspa, se enfila sobre el<br />
cono <strong>de</strong> la raspa la cabeza femoral <strong>de</strong> prueba<br />
(Fig. 19). Se reduce a continuación la ca<strong>de</strong>ra<br />
mediante la extensión, tracción, rotación<br />
lateral y abducción (Fig. 20).<br />
Se comprueban también los siguientes<br />
puntos:<br />
• Longitud <strong>de</strong> pierna colocando una cabeza<br />
femoral <strong>de</strong> prueba con cuello corto,<br />
mediano o largo, y que el diámetro externo<br />
coincida con el diámetro interno <strong>de</strong>l núcleo.<br />
• Estabilidad articular <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra.<br />
Fig. 19<br />
Fig. 20
IMPLANTACIÓN DE LA PRÓTESIS<br />
DEFINITIVA<br />
Implantación<br />
<strong>de</strong> la prótesis <strong>de</strong>finitiva<br />
Se proce<strong>de</strong> a la luxación <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra,<br />
extracción <strong>de</strong> la cabeza <strong>de</strong> prueba y <strong>de</strong> la raspa<br />
<strong>de</strong> prueba.<br />
Para verificar la interposición <strong>de</strong> osteofitos<br />
sobre la periferia posterior y anteroposterior<br />
<strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> acetabular, se limpia el interior <strong>de</strong>l<br />
cotilo con agua abundante. Se coloca el núcleo<br />
<strong>de</strong>finitivo (estándar o con rebor<strong>de</strong>) sobre el<br />
cotilo y se implacta con el impactor <strong>de</strong>l cotilo<br />
correspondiente (Fig. 21).<br />
Implantación<br />
<strong>de</strong>l vástago <strong>de</strong>finitivo<br />
Se introduce el vástago <strong>ABG</strong> <strong>II</strong> HA sin que los<br />
guantes <strong>de</strong> látex toquen la hidroxiapatita. Al<br />
momento <strong>de</strong> introducir el vástago distal<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l canal intramedular, se recomienda<br />
añadir hueso <strong>de</strong> injerto <strong>de</strong> esponjosa extraído<br />
con el escoplo previamente entre el cálcar y el<br />
bor<strong>de</strong> interno <strong>de</strong> la prótesis para contrarestar<br />
la posición <strong>de</strong>l varo.<br />
Con el impactor femoral, se introduce con<br />
golpes <strong>de</strong> martillo la prótesis hasta que el<br />
hombro <strong>de</strong> la prótesis alcance el nivel <strong>de</strong> la<br />
fosa digital (Fig 22).<br />
Una vez realizada la reducción <strong>de</strong> pruebas, se<br />
verifica la correcta longitud <strong>de</strong>l miembro<br />
utilizando las cabezas <strong>de</strong> prueba (Fig. 23 y 24).<br />
Implantación<br />
<strong>de</strong> la cabeza <strong>de</strong>finitiva<br />
Se lava abundantemente y se seca el cono <strong>de</strong> la<br />
prótesis para colocar la cabeza <strong>de</strong>finitiva.<br />
Tanto para la cabeza <strong>de</strong> cromo cobalto y <strong>de</strong><br />
zirconio, la cabeza se colocará sobre el cono <strong>de</strong><br />
la prótesis sin amartillar.<br />
12<br />
CABEZAS V40 TM<br />
La próstesis <strong>ABG</strong> <strong>II</strong> HA es sólo compatible<br />
con las cabezas <strong>de</strong> Howmedica V40. las<br />
cabezas disponen <strong>de</strong> una conocidad <strong>de</strong> 5º 40'<br />
y <strong>de</strong> diámetro superior e inferior <strong>de</strong><br />
11.3mm/12.5mm.<br />
Están disponibles en cromo cobalto <strong>de</strong><br />
aleación <strong>de</strong> Vitalium® y en zirconio.<br />
La longitud <strong>de</strong> cuello +8mm, <strong>de</strong>berá usarse<br />
con los tamaños <strong>de</strong> vástagos <strong>de</strong>l 2 al 8. No son<br />
compatibles con el tamaño nº 1.<br />
Cabezas Vitallium® V40 TM<br />
Diámetro 22.2mm 28mm 32mm<br />
Cuello Corto - -4 -4<br />
Cuello Mediano 0 0 0<br />
Cuello Largo +3 +4, +6, +8 +4, -8<br />
Fig. 21 Implantación <strong>de</strong>l cuello.<br />
Fig. 22 Implantación <strong>de</strong>l vástago <strong>de</strong>finitivo.
REDUCCIÓN<br />
Y TRATAMIENTO<br />
POSTOPERATORIO<br />
Reducción<br />
Después <strong>de</strong> un lavado abundante y el<br />
limpiado <strong>de</strong> la cavidad articular con suero<br />
fisiológico (soluciones <strong>de</strong> PH ácido <strong>de</strong>berán<br />
evitarse), se luxa la ca<strong>de</strong>ra por última vez.<br />
Se cierra la cápsula ligamentosa posterior con<br />
cuidado para reducir el riesgo <strong>de</strong> luxación<br />
postoperatoria.<br />
Tratamiento postoperatorio<br />
El tratamiento postoperatorio es el mismo<br />
para la prótesis <strong>ABG</strong> cementada. El paciente se<br />
levantará <strong>de</strong> la cama a las 48 horas <strong>de</strong> la<br />
intervención y cargará ayudado por muletas<br />
durante el primer mes. Al cabo <strong>de</strong> 30 días, se<br />
obtiene una estabilidad monopodal y a los dos<br />
meses la estabilidad será total sin muletas.<br />
13<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
Sistema <strong>de</strong> Ca<strong>de</strong>ra no cementada<br />
Fig. 23<br />
Fig. 25 El vástago <strong>ABG</strong> <strong>II</strong> HA y el cotilo <strong>ABG</strong> <strong>II</strong> (a tres meses).<br />
Fig. 24
INSTRUMENTAL ACETABULAR <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
PARA USAR CON COTILOS <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
AH05B .5E 06/98<br />
Plantillas cotilos <strong>ABG</strong> <strong>II</strong> 15% <strong>de</strong> ampliación<br />
FRESAS ACETABULARES<br />
REFERENCIA DESCRIPCIÓN<br />
21020438 fresa Acetabular Unilok 38<br />
21020440 fresa Acetabular Unilok 40<br />
21020442 fresa Acetabular Unilok 42<br />
21020444 fresa Acetabular Unilok 44<br />
21020446 fresa Acetabular Unilok 46<br />
21020448 fresa Acetabular Unilok 48<br />
21020450 fresa Acetabular Unilok 50<br />
21020452 fresa Acetabular Unilok 52<br />
21020454 fresa Acetabular Unilok 54<br />
21020456 fresa Acetabular Unilok 56<br />
21020458 fresa Acetabular Unilok 58<br />
21020460 fresa Acetabular Unilok 60<br />
21020462 fresa Acetabular Unilok 62<br />
21020464 fresa Acetabular Unilok 64<br />
21020466 fresa Acetabular Unilok 66<br />
21020468 fresa Acetabular Unilok 68<br />
21020470 fresa Acetabular Unilok 70<br />
21020472 fresa Acetabular Unilok 72<br />
21020410<br />
Mango Porta Fresa<br />
0288-1-010<br />
Adaptador Hudson<br />
4849-6-060<br />
Impactor <strong>de</strong> Cotilo<br />
4849-6-080<br />
Anillo/guía orientador<br />
4849-1-000<br />
Extractor <strong>de</strong> Cotilo<br />
4849-6-070<br />
Atornillador para Cotilo<br />
4849-8-353<br />
Atornillador cardán Hexagonal <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
1826-350<br />
Atornillador Hexagonal , estándar<br />
4849-6-010<br />
Atornillador <strong>de</strong> punta 8 mm<br />
4849-2-013<br />
Pinza para tornillo estándar<br />
14<br />
4849-2-014<br />
Pinza curva para tornillo<br />
4849-3-000<br />
Guía doble para tornillo<br />
4849-3-015<br />
Broca flexible 3.2 mm diámetro<br />
y 15 mm <strong>de</strong> longitud<br />
4849-3-030<br />
Broca flexible 3.2 mm diámetro<br />
y 30 mm <strong>de</strong> longitud<br />
4849-2-012<br />
Medidor <strong>de</strong> profundidad para tornillo<br />
4849-6-050<br />
Gradilla para tornillos, puntas y<br />
obturadores <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
PARA USAR CON NUCLEOS <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
CAJAS INSTRUMENTAL<br />
ACETABULAR <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
PARA USAR CON NUCLEOS <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
4849-4-222<br />
Para núcleos estándar <strong>de</strong> 22.2 mm<br />
4849-4-228<br />
Para núcleos estándar <strong>de</strong> 28 mm<br />
4849-4-232<br />
Para núcleos estándar <strong>de</strong> 32 mm<br />
4849-4-322<br />
Para núcleos con rebor<strong>de</strong> <strong>de</strong> 22 mm<br />
4849-4-328<br />
Para núcleos con rebor<strong>de</strong> <strong>de</strong> 28 mm<br />
4849-4-332<br />
Para núcleos con rebor<strong>de</strong> <strong>de</strong> 32 mm<br />
4849-6-200<br />
Caja <strong>ABG</strong> <strong>II</strong> vacía para instrumental<br />
acetabular<br />
4849-6-100<br />
Caja <strong>ABG</strong> <strong>II</strong> vacía para fresas<br />
acetabulares
AH05A .5E 06/98<br />
Plantillas <strong>ABG</strong> <strong>II</strong>. Vástago <strong>de</strong> 15% <strong>de</strong><br />
ampliación*<br />
ESCOPLOS MODULARES<br />
REFERENCIA TAMAÑO<br />
4849-8-008 8 mm<br />
4849-8-012 12 mm<br />
4849-8-016 16 mm<br />
FRESAS INTRAMEDULARES FLEXIBLES<br />
40 mm DE LONGITUD<br />
REFERENCIA DIAMETRO<br />
0222-4-006 8 mm<br />
0222-4-008 9 mm<br />
0222-4-010 10 mm<br />
0222-4-012 11 mm<br />
0222-4-014 12 mm<br />
0222-4-016 13 mm<br />
0222-4-018 14 mm<br />
0222-4-020 15 mm<br />
0222-4-022 16 mm<br />
0222-4-024 17 mm<br />
0222-4-026 18 mm<br />
4900-1-530<br />
Guía para fresa flexible.<br />
Longitud: 500 mm/diámetro 3,2 mm<br />
0252-0-010<br />
Adaptador Jacobs<br />
4400-0-420<br />
Adaptador AO<br />
4842-4-002<br />
Orientador raspas y fresas <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
4901-1-530<br />
Mango introductor <strong>de</strong> raspa. Vía posterior<br />
( cono V40 TM )<br />
4901-1-540<br />
Mango introductor <strong>de</strong> raspa. Vía anterior<br />
( cono V40 TM )<br />
* Plantillas disponibles con 10% y 20% <strong>de</strong> ampliación.<br />
15<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
Sistema <strong>de</strong> Ca<strong>de</strong>ra no cementada<br />
7300-001<br />
Atornillador <strong>de</strong> raspa <strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
4842-1-000<br />
Impactor Femoral<br />
4842-2-000<br />
Guía <strong>de</strong> reducción<br />
4849-8-001<br />
Extractor femoral V40 TM<br />
( protector <strong>de</strong> cono-plástico )<br />
4849-8-002<br />
Extractor femoral modular cono V40 TM<br />
( metal )<br />
CAJA INSTRUMENTAL FEMORAL<br />
<strong>ABG</strong> <strong>II</strong><br />
4849-6-300<br />
Caja <strong>ABG</strong> <strong>II</strong> vacía para raspas femorales,<br />
mangos y cabezas <strong>de</strong> prueba<br />
RASPAS LARGAS/PRUEBAS<br />
(OPCIONAL)<br />
RASPAS largas/pruebas<br />
REFERENCIA TAMAÑO LONGITUD REFERENCIA<br />
IZQUIERDA DERECHA<br />
4845-1-921 1 120 4845-1-911<br />
4845-1-922 2 120 4845-1-912<br />
4845-1-923 3 130 4845-1-913<br />
4845-1-924 4 140 4845-1-914<br />
4845-1-925 5 145 4845-1-915<br />
4845-1-926 6 150 4845-1-916<br />
4845-1-927 7 165 4845-1-917<br />
4845-1-928 8 175 4845-1-918
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