1 URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS PERSONA: Es la vida ... - Meducar
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<strong>URGENCIAS</strong> <strong>PSIQUIÁTRICAS</strong><br />
<strong>PERSONA</strong>: <strong>Es</strong> <strong>la</strong> <strong>vida</strong> humana con desarrollo de sus cuatro dimensiones: biológica, psicológica, social y<br />
espiritual.<br />
La situación se presenta como:<br />
Pedido de ayuda del paciente, <strong>la</strong> familia o su entorno<br />
Requiere una respuesta inmediata<br />
No medicar sin antes hacer diagnóstico diferencial. Los cuadros de agitación enmascaran anomalías orgánicas<br />
Los síntomas de depresión y demencia se superponen en ancianos<br />
Los síntomas derivados de los trastornos afectivos constituyen <strong>la</strong>s causas más frecuentes de <strong>la</strong>s demandas.<br />
El riesgo suicida se manifiesta ante <strong>la</strong> tentativa como <strong>la</strong> expresión de ideas, por lo que debe internarse<br />
Los problemas psiquiátricos ligados al alcohol se manifiestan de dos formas:<br />
Etilismo agudo<br />
De privación de alcohol hasta delirium tremens (mortalidad del 5%)<br />
Las demandas re<strong>la</strong>cionadas con cocaína y psicoestimu<strong>la</strong>ntes son emergencias psiquiátricas<br />
De <strong>la</strong>s situaciones que se presentan día a día en <strong>la</strong>s guardias y sa<strong>la</strong> de internación<br />
30% de los casos se trata de urgencias psiquiátricas<br />
70% restante son situaciones donde resulta difícil un diagnóstico seguro y definitivo<br />
Las urgencias psiquiátricas van dirigidas a médicos, terapeutas, y asistentes sociales. Sustentada en<br />
necesidades psiquiátricas, psicológicas o sociales, expresadas a través de <strong>la</strong>s propias personas que <strong>la</strong> sufren, o<br />
por sus familiares. Se trata de una demanda urgente y apremiante con exigencia de una respuesta rápida.<br />
Crisis<br />
<strong>Es</strong> <strong>la</strong> Perturbación aguda del funcionamiento estructural del paciente pero también de su contexto conyugal o<br />
familiar frente a una dificultad, frente a <strong>la</strong> imposibilidad para resolver un problema <strong>la</strong> crisis llevará a <strong>la</strong><br />
aparición de un síntoma.<br />
En <strong>la</strong> primera consulta debemos precisar sintomatología, evaluar desencadenante de <strong>la</strong> crisis y crear el<br />
espacio terapéutico.<br />
El espacio terapéutico generalmente se da en el servicio de urgencias, box de <strong>la</strong> guardia, Lugar donde el<br />
paciente y su entorno no tienen “historia”, el médico tratante intenta “desdramatizar” <strong>la</strong> situación, mientras<br />
que lo buscado por <strong>la</strong> familia y el paciente, inconscientemente, es lo opuesto. Rara vez el paciente está solo. Y<br />
<strong>la</strong> demanda surge con el síntoma. Generalmente se centra en los síntomas, y no en <strong>la</strong> alteración psíquica, por<br />
lo que es necesario respetar el sentido del mensaje hasta crear una alianza terapéutica. Muchas veces el paso a<br />
un especialista, es interpretado por el paciente como abandono por el médico tratante, por lo cual debe<br />
ponerse énfasis en que el internista se ocupará de los síntomas por los cuales consultó. Si el médico internista<br />
se limita a una derivación de rutina, hacia una consulta para dejar de <strong>la</strong>do el hacerse cargo de <strong>la</strong> crisis, se<br />
observará que más del 90% de los enfermos no concurren a <strong>la</strong> derivación<br />
CLASIFICACIÓN<br />
A. Agitación aguda<br />
B. U. psiquiátricas de los ancianos<br />
C. U. vincu<strong>la</strong>das con <strong>la</strong>s psicosis agudas<br />
D. U. re<strong>la</strong>cionadas con estados peligrosos (violento)<br />
E. U. re<strong>la</strong>cionadas con trastornos del humor<br />
F. U. vincu<strong>la</strong>das con <strong>la</strong>s tentativas de suicidio y con el suicidio<br />
G. U. re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong>s intoxicaciones<br />
H. U. vincu<strong>la</strong>das con <strong>la</strong> cocaína y otros psicoestimu<strong>la</strong>ntes.<br />
1
A. AGITACIÓN AGUDA<br />
El médico tratante debe:<br />
Hacerse cargo de <strong>la</strong> urgencia y llegar a calmar <strong>la</strong> agitación<br />
Encontrar una cadena etiopatogénica que permita precisar un diagnóstico<br />
Tratar de abordar, e incluso desarmar <strong>la</strong> situación de crisis subyacente<br />
Investigar:<br />
Medio que lo rodea, comienzo de <strong>la</strong> agitación, origen del l<strong>la</strong>mado, comportamiento del l<strong>la</strong>mado, si<br />
toma medicación.<br />
Síntomas asociados<br />
Antecedentes clínicos<br />
Antecedentes psiquiátricos<br />
Ingesta de alcohol<br />
Hospitalizaciones previas<br />
Las agitaciones se c<strong>la</strong>sifican en:<br />
Agitación incomprensible: (fenómenos sin causa evidente), estado confusional, delirio, etc.<br />
Agitación comprensible: ( suceso con una fuente conflictiva c<strong>la</strong>ra)<br />
Agitaciones incomprensibles<br />
<strong>Es</strong>tados confusionales: cuadro clínico dominado por <strong>la</strong> obnubi<strong>la</strong>ción y desorientación temporoespacial<br />
<strong>Es</strong>tados delirantes: hay alucinaciones y conductas orientadas por el delirio<br />
<strong>Es</strong>tados maníacos: cursan con excitación y euforia<br />
<strong>Es</strong>tados depresivos ansiosos o agitados: donde detrás de <strong>la</strong> agitación aparece <strong>la</strong> tristeza<br />
<strong>Es</strong>tados demenciales en preseniles y seniles: con agitación nocturna con desorientación temporoespacial<br />
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO<br />
El deliruim o síndrome confusional agudo es una de <strong>la</strong>s manifestaciones más comunes de enfermedad aguda o<br />
toxicidad por drogas en los ancianos.<br />
Fisiopatología<br />
Teorías propuestas:<br />
* Alteraciones del mecanismo oxidativo cerebral<br />
* Hipofunción del sistema colinérgico SARA<br />
Proyecciones talámicas mediales<br />
* Acción de citoquinas y factor de necrosis tumoral (TNF)<br />
* Alteración en <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción triptofano- feni<strong>la</strong><strong>la</strong>nina.<br />
Hal<strong>la</strong>zgos de <strong>la</strong>boratorio:<br />
* Disminución de los niveles de Beta endorfinas y somatostatina en LCR.<br />
* Disminución de triptófano p<strong>la</strong>smático en el delirium postoperatorio.<br />
Presentación clínica<br />
Deterioro generalizado, agudo y habitualmente fluctuante de <strong>la</strong>s funciones cognitivas:<br />
Orientación<br />
Atención<br />
Memoria<br />
Alteración del ciclo sueño-vigilia<br />
Ideación y el pensamiento<br />
Conducta<br />
Activación atípica del sistema nervioso autonómico<br />
2
Evaluación<br />
¿Cuando comenzó?<br />
Días o semanas Meses o años<br />
<br />
sí sí<br />
<br />
re<strong>la</strong>cionado con un re<strong>la</strong>cionado con un<br />
evento de <strong>vida</strong> evento de <strong>vida</strong><br />
<br />
sí no sí no<br />
depresión delirium demencia demencia<br />
delirium depresión depresión delirium<br />
¿Cómo se encontraba?<br />
Previamente bien Previamente enfermo<br />
<br />
sí sí<br />
<br />
delirium demencia<br />
depresión delirium<br />
demencia depresión<br />
¿Cómo progreso desde el comienzo?<br />
Empeoramiento fluctuación Empeoramiento<br />
gradual marcada escalonado<br />
<br />
sí sí sí<br />
<br />
demencia delirium demencia<br />
depresión depresión vascu<strong>la</strong>r<br />
demencia<br />
Prevalencia<br />
Para ingresos: en Pacientes con demencia previa: 50%.<br />
Guardias: 10% de casos.<br />
Ingresos en residencias geriátricas: 50% (dentro de los 30 días)<br />
No se diagnostican o diagnóstico erróneo: 30 a 60%<br />
En <strong>la</strong> comunidad 1% en > 60 años.<br />
Admisiones hospita<strong>la</strong>rias 10 - 20 %.<br />
Durante <strong>la</strong> internación 15 - 30%.<br />
Postoperatorio general 10%.<br />
Cirugía de cataratas 1- 3%.<br />
Cirugía cardíaca a cielo abierto 30%.<br />
Cirugía ortopédica global 25%.<br />
Cirugía de cadera 30 - 60%<br />
Pacientes hospitalizados con cáncer 25%<br />
Pacientes hospitalizados con HIV 30- 40%<br />
En pacientes institucionalizados (≥ 75 a.) 60% en algún momento de su estadía<br />
3
Cuadro clínico<br />
Alteración del nivel de conciencia<br />
Trastorno de <strong>la</strong> atención<br />
Déficit de memoria<br />
Desorientación (primero témporoespacial, luego autopsíquica)<br />
Alteración del lenguaje<br />
Alteración de <strong>la</strong> percepción<br />
Alteraciones del comportamiento psicomotor<br />
Pensamiento desorganizado<br />
Los signos y síntomas somáticos son más frecuentes en ancianos:<br />
Incontinencia<br />
Alteraciones de <strong>la</strong> marcha<br />
Afasia, trastorno del lenguaje<br />
Temblor<br />
Taquicardia, hipertensión, sudación...<br />
C<strong>la</strong>sificación<br />
Según el tipo de compromiso psicomotor<br />
Hiperactivo (15%)<br />
Hipoactivo (20%)<br />
Mixto hiper e hipoactivo (50%)<br />
Inc<strong>la</strong>sificable (15%)<br />
Al hipoactivo y mixto lo tildan de “negativismo”<br />
HIPERACTIVO (Hiperalerta o Agitante)<br />
Alucinaciones ( en especial visuales)<br />
Ilusiones<br />
Agitación<br />
Desorientación<br />
Excitación psicomotriz<br />
Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, demencia, alteración psicótica.<br />
HIPOACTIVO ( Hipoalerta o Letárgico)<br />
Confusión moderada<br />
Desorientación<br />
Sedación<br />
Apatía<br />
Tendencia a <strong>la</strong> somnolencia<br />
Diagnóstico diferencial: depresión, demencia.<br />
MIXTO<br />
Factores predisponentes<br />
Envejecimiento cerebral fisiológico<br />
Presencia de patología orgánica cerebral (EA, EP, ACV)<br />
Alteraciones sensoriales (sacarle a los internados los lentes, audífonos, reloj)<br />
Episodios previos de delirio (50% de riesgo con 1 previo, 90% de riesgo con 2 previos)<br />
Pluripatología<br />
Paciente terminal<br />
Polimedicación<br />
Factores ambientales:<br />
Ais<strong>la</strong>miento.<br />
Falta o exceso de luz.<br />
4
Pérdida de visión<br />
Deprivación de sueño<br />
Deterioro cognitivo<br />
Tasa urea/creatinina elevada<br />
De los últimos cuatro factores predisponentes es de:<br />
Riesgo bajo (ninguno) - 3%<br />
medio (uno o dos) - 16%<br />
alto (tres o cuatro) - 32%<br />
Condiciones medicas previas<br />
Demencia<br />
Enf. de Parkinson<br />
Postquirúrgicos (cardíaco, cadera, transp<strong>la</strong>nte)<br />
HIV<br />
Diálisis<br />
Quemaduras<br />
Fracturas en <strong>la</strong> admisión<br />
Abstinencia alcohólica o por drogas<br />
Fiebre<br />
Bolo fecal<br />
Desnutrición<br />
Globo vesical<br />
Enf. hepática crónica<br />
Factores precipitantes<br />
Infecciones<br />
Medicamentos<br />
Perioperatorio<br />
Alteraciones metabólicas<br />
Causas neurológicas<br />
Trastornos cardiopulmonares<br />
Gastrointestinal<br />
Endocrinopatías (tiroides)<br />
Intoxicación con sustancias<br />
Fármacos que pueden causar delirio<br />
Antiarrítmicos<br />
Antihipertensivos<br />
Diuréticos<br />
Antiparkinsonianos<br />
Antihistamínicos<br />
Anestésicos<br />
Psicotropos<br />
Antitusígenos<br />
Analgésicos<br />
<strong>Es</strong>teroides<br />
BZD (desencadena y perpetúa SCA)<br />
CAUSAS<br />
SIN OTROS SIGNOS NEUROLOGICOS FOCALES Y LCR NORMAL<br />
Metabólicas<br />
5
hidroelectrolíticos<br />
trastornos endocrinos<br />
Insuficiencia hepática, renal , cardíaca o respiratoria<br />
trastornos nutricionales<br />
Infecciones<br />
Drogas<br />
Tóxicos<br />
Post quirúrgico<br />
CON OTROS SIGNOS NEUROLÓGICOS FOCALES Y/O LCR ANORMAL<br />
Vascu<strong>la</strong>r<br />
Epilepsia<br />
Trauma craneal<br />
Tumores<br />
Infección del SNC<br />
Inf<strong>la</strong>matorias<br />
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL<br />
Cerebrovascu<strong>la</strong>r: ACV, AIT, hematoma subdural o extradural, trombosis venosa, hemorragia subaracnoidea,<br />
hipotensión ortostática, encefalopatía hipertensiva, aneurisma.<br />
Tumor cerebral: primario (astrocitoma, meningioma),<br />
metástasis, me<strong>la</strong>noma.<br />
Traumatismo: concución, contución, hemorragia, hidrocefalia comunicante, embolia grasa.<br />
Epilepsia: ictal, postictal.<br />
Autoinmunes: LES, AR, arteritis temporal<br />
INFECCIOSAS: urinaria, respiratoria, meningitis, encefalitis, TBC, endocarditis bacteriana, sepsis.<br />
CARDIOVASCULARES: IAM, insuficiencia cardíaca, arritmia, hipovolemia, estenosis aortica.<br />
ENDOCRINOLÓGICAS: hipo e hipertiroidismo. DBT, Enf. De Adison, Enf. De Cushing, hipo e hiperparatiroidismo,<br />
hipopituitarismo.<br />
HEMATOLÓGICAS: anemia, hiperviscosidad.<br />
ALTERACIONES METABÓLICAS<br />
Fal<strong>la</strong> orgánica: hepática, renal, respiratoria.<br />
Alteraciones electrolíticas: Na, K, Ca, Mg.<br />
Ba<strong>la</strong>nce hídrico: SIHAD, deshidratación, intoxicación hídrica.<br />
Acidosis: DBT, renal, pulmonar, diarrea.<br />
Alcalosis: pulmonar, suprarrenal.<br />
Deficits: B12, tiamina, acido fólico, hierro, acido nicotínico.<br />
TRAUMÁTICAS: fractura de cadera<br />
TERMORREGULACIÓN: Hipotermia, hipertermia.<br />
TÓXICAS: Arsénico, mercurio, monóxido de carbono,<br />
insecticidas, pesticidas, p<strong>la</strong>ntas (hongos),<br />
alcohol, drogas (incluida abstinencia).<br />
AMBIENTALES: Privaciones sensoriales, inmovilización, mudanzas, fragmentación o deprivación, del sueño.<br />
Diagnóstico<br />
<strong>Es</strong> esencial hacer el diagnóstico etiológico con rapidez. A veces no se identifica el factor causal, o el origen es<br />
multifactorial.<br />
Anamnesis<br />
La historia clínica del paciente se recoge a través de sus familiares o de <strong>la</strong>s personas que conviven<br />
6
Patologías previas, hábitos tóxicos, trastornos psiquiátricos, traumatismo craneal reciente,<br />
Cronología del proceso, medicaciones habituales.<br />
<strong>Es</strong>tos cuadros pueden sufrir rápidas fluctuaciones o pueden asociarse a otras patologías que afecten a<br />
funciones corticales como <strong>la</strong> demencia.<br />
Exploración física.<br />
Una minuciosa exploración sistémica y neurológica puede orientarnos hacia una patología sistémica concreta<br />
(hepatopatía, cardiopatía, alteración endocrina, meningismo, señales de venopunción...). Un temblor<br />
prominente aparece en el sd de de privación (alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas...) y algunos tóxicos<br />
(antidepresivos tricíclicos, teofilina...).<br />
Mioclonías y asterixis sugieren encefalopatía metabólica (hepática, urémica hipercápnica). La exploración<br />
neurológica irá enfocada a descartar signos de focalidad, sd meníngeo, hipertensión intracraneal, mioclonías<br />
focales.<br />
También se debe valorar el estado mental, explorando los siguientes puntos:<br />
► Conciencia: La misma tiene dos componentes, el contenido y el grado de alerta. El contenido se altera<br />
siempre en el síndrome confusional agudo.<br />
► La atención: es <strong>la</strong> capacidad para concentrarse en una tarea u objeto, <strong>la</strong> cual está siempre alterada.<br />
Para explorar<strong>la</strong> se le puede pedir al paciente que repita dígitos, uno por segundo (normal hasta 5). Otro<br />
método es hacer que el paciente cuente los meses del año hacia de<strong>la</strong>nte y atrás (una persona normal<br />
puede nombrar hacia atrás los meses del año en 20 segundos). Si es incapaz de realizar esta tarea se <strong>la</strong><br />
pide que haga lo mismo con los días de <strong>la</strong> semana.<br />
► Orientación: está alterada en el síndrome confusional agudo. Por orden se afecta <strong>la</strong> esfera temporal,<br />
espacial y personal.<br />
► Memoria: siempre se afecta, principalmente <strong>la</strong> memoria reciente. Se puede explorar haciendo que el<br />
paciente recuerde algunos acontecimientos históricos, año, mes, día (memoria remota) o bien<br />
diciéndole 3 pa<strong>la</strong>bras y pidiéndolo que <strong>la</strong>s repita pasados 3 minutos (memoria reciente).<br />
► Pensamiento: se alteran <strong>la</strong> organización y el contenido del pensamiento. Así el paciente presenta<br />
perseveración, repetición y fuga de ideas constantemente.<br />
► Percepción: se altera dependiendo del nivel de conciencia. Pueden existir alucinaciones e ilusiones,<br />
generalmente visuales.<br />
► Alteraciones de funciones no intelectivas: se alteran el estado afectivo (ansiedad, depresión, euforia,<br />
apatía...), conducta o comportamiento (hipo o hiperacti<strong>vida</strong>d) y el sistema neurovegetativo (diaforesis,<br />
taquicardia, hipertermia...)<br />
Criterios diagnósticos<br />
7
Monitoreo de <strong>la</strong> Sedación y del Delirio:<br />
Un Enfoque en Dos Pasos para Valorar el <strong>Es</strong>tado de Conciencia<br />
Primer paso: Evaluación de <strong>la</strong> Sedación<br />
<strong>Es</strong>ca<strong>la</strong> de Agitación y Sedación de Richmond: RASS<br />
aje Término Descripción<br />
Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo<br />
Muy agitado Se ja<strong>la</strong> o retira los tubos ó catéteres; agresivo<br />
Agitado Movimiento frecuentes y sin propósito, lucha con el<br />
venti<strong>la</strong>dor<br />
Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos<br />
Alerto y calmado<br />
Somnoliento No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto<br />
(apertura y contacto ocu<strong>la</strong>r) al l<strong>la</strong>mado verbal (≥ 10<br />
segundos)<br />
Sedación leve Despierta brevemente al l<strong>la</strong>mado verbal con contacto<br />
ocu<strong>la</strong>r (< 10 segundos )<br />
Sedación moderada Movimiento o apertura ocu<strong>la</strong>r al l<strong>la</strong>mado verbal (pero sin<br />
contacto visual )<br />
Sedación profunda Sin respuesta al l<strong>la</strong>mado verbal, pero hay movimiento o<br />
apertura ocu<strong>la</strong>r al estímulo físico<br />
Sin respuesta Sin respuesta a <strong>la</strong> voz o estímulo físico<br />
Si RASS es -4 or -5, Deténgase y Reevalúe el paciente posteriormente<br />
Si RASS es mayor a - 4 (-3 a +4) , entonces Proceda con el Segundo paso<br />
*Sessler, et al. AJRCCM 2002; 166:1338-1344.<br />
*Ely, et al. JAMA 2003; 289:2983-2991.<br />
9
CRITERIOS Y DESCRIPCIÓN DEL CAM-ICU<br />
1. Inicio agudo o curso fluctuante Ausente Presente<br />
A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal, O<br />
B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en <strong>la</strong>s últimas 24 horas, es decir, tiende a aparecer y<br />
desaparecer, o aumenta y disminuye en severidad evidenciado por <strong>la</strong> fluctuación en una esca<strong>la</strong> de sedación<br />
(p.e., RASS), <strong>Es</strong>ca<strong>la</strong> de G<strong>la</strong>sgow, o evaluación previa del Delirio?<br />
2. Inatención Ausente Presente<br />
¿Tuvo el paciente dificultad para fijar <strong>la</strong> atención, evidenciada por puntajes menores a 8 en cualquiera de los<br />
componentes visual o auditivo del Examen de Tamizaje para <strong>la</strong> Atención (ASE)? (Instrucciones en <strong>la</strong> página<br />
siguiente).<br />
3. Pensamiento desorganizado Ausente Presente<br />
¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2 o<br />
más de <strong>la</strong>s 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes?<br />
Preguntas (Alternar grupo A y grupo B):<br />
Grupo A Grupo B<br />
1. ¿Podría flotar una piedra en el agua? 1. ¿Podría flotar una hoja en el agua?<br />
2. ¿Existen peces en el mar? 2. ¿Existen elefantes en el mar?<br />
3. ¿Pesa más una libra que dos libras? 3. ¿Pesan más dos libras que una libra?<br />
4. ¿Se puede usar un martillo para pegarle<br />
a un c<strong>la</strong>vo? 4. ¿Se puede usar un martillo para cortar madera?<br />
Otros:<br />
1. ¿Tiene usted algún pensamiento confuso o poco c<strong>la</strong>ro?<br />
10
2. Muestre esta cantidad de dedos. (El examinador muestra dos dedos en frente del paciente).<br />
3. Ahora repita lo mismo con <strong>la</strong> otra mano. (Sin repetir el mismo número de dedos<br />
4. Nivel de Conciencia alterado Ausente Presente<br />
¿Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta, tales como vigi<strong>la</strong>nte, letárgico, o<br />
estupor?<br />
(p.e., RASS diferente a “0” al momento de <strong>la</strong> evaluación)<br />
Alerta: espontánea y plenamente conciente del medio ambiente e interactúa apropiadamente<br />
Vigi<strong>la</strong>nte: hiperalerta<br />
Letárgico: somnoliento pero fácil de despertar, no conciente de algunos elementos del medio ambiente, o no<br />
interactua de manera apropiada y espontánea con el entrevistador; llega a estar plenamente conciente e<br />
interactua apropiadamente con estímulos mínimos<br />
<strong>Es</strong>tupor: Incompletamente conciente cuando es estimu<strong>la</strong>do fuertemente; puede ser despertado únicamente<br />
con estímulos vigorosos y repetidos, y tan pronto como el estímulo cesa , vuelve al estado de no respuesta<br />
CAM-ICU general (Criterios 1 y 2 y cualquiera de los criterios 3 ó 4): Sí No<br />
Diagnósticos diferenciales<br />
SCA y DEMENCIA<br />
CARACTERISTICA SCA DEMENCIA<br />
Comienzo Brusco Gradual<br />
Curso clínico Variabilidad de un momento a otro,<br />
de hora en hora, a lo <strong>la</strong>rgo del día<br />
<strong>Es</strong>table<br />
Conciencia Alterada, nivel de conciencia<br />
disminuído o fluctuante<br />
SCA y Depresión<br />
Característica SCA DEPRESIÓN<br />
Inicio Agudo Variable<br />
Orientación Alterada Intacta<br />
Memoria a corto p<strong>la</strong>zo Alterada Intacta<br />
Atención Alterada Intacta<br />
Alucinaciones Frecuentes Raras<br />
11<br />
La conciencia no está alterada<br />
Atención Reducida Normal<br />
Orientación Desorientación temprana Desorientación tardía<br />
Alucinaciones Visuales Ausentes en estadios iniciales<br />
Acti<strong>vida</strong>d psicomotriz Variable (hiperactivo o hipoactivo) Alteraciones psicomotoras en estadios<br />
tardíos<br />
Lenguaje Incoherente Afasia/parafasias<br />
Ciclo sueño-vigilia Muy alterado Alterado de forma menos acusada. Sin<br />
variaciones de hora en hora<br />
Duración Corta Crónica<br />
Reversibilidad Sí No
Duración Corta Variable<br />
SCA y PSICOSIS AGUDA<br />
Características SCA Psicosis Aguda<br />
Inicio Súbito Súbito<br />
Curso en 24 horas Fluctuante <strong>Es</strong>table<br />
Conciencia Reducida Normal<br />
Atención Alterada Selectivamente alterada<br />
Orientación Alterada Intacta<br />
Alucinaciones Visuales Auditivas<br />
Ilusiones Fluctuantes Fijas y extrañas<br />
Acti<strong>vida</strong>d psicomotriz Variable Variable<br />
Lenguaje Incoherente Variable<br />
Diagnósticos diferenciales<br />
Delirium Demencia Depresión <strong>Es</strong>quizofrenia<br />
Inicio Agudo Insidioso Variable Variable<br />
Curso Fluctuante Lento y<br />
progresivo<br />
12<br />
Variación diurna Variable
Conciencia Desorientado C<strong>la</strong>ra<br />
Atención y<br />
Memoria<br />
Alterada Alterada Pobre<br />
Conservada<br />
Alucinaciones Común Poco común Solo en poco<br />
casos<br />
FRENTE A UN SÍNDROME CONFESIONAL AGUDO DEBO:<br />
Reconocerlo y diferenciarlo de otras situaciones simi<strong>la</strong>res<br />
Reconocer y corregir <strong>la</strong>/<strong>la</strong>s causas<br />
Tratar <strong>la</strong>s alteraciones cognitivas<br />
Prevenir nuevos episodios<br />
13<br />
Normal Normal<br />
Pobre<br />
Conservada<br />
Frecuente
Tratamiento<br />
+ Manejo de <strong>la</strong> enfermedad subyacente<br />
+ Evitar sobrecarga sensorial<br />
+ Presencia de un familiar cercano<br />
+ Facilitar puntos de referencia témporo espaciales<br />
+ Mejorar el input sensorial<br />
+ Contención verbal, farmacológica y física<br />
Pruebas complementarias<br />
Deben solicitarse basándose en los datos obtenidos en <strong>la</strong> historia clínica y exploración física.<br />
• <strong>Es</strong>tudio inicial<br />
Ante todo paciente con síndrome confusional agudo se debe realizar:<br />
Hemograma, glucemia capi<strong>la</strong>r inmediata, bioquímica sanguínea (glucosa, iones, calcio, creatinina), sistemática<br />
de orina, Rx de tórax, y ECG. Dado que <strong>la</strong> mayoría de los cuadros confusionales son de etiología exógena,<br />
siempre debe considerarse <strong>la</strong> búsqueda de focos infecciosos y un examen toxicológico.<br />
<strong>Es</strong>tudios de neuroimagen.- según se disponga puede realizarse TAC con sin contraste,<br />
14
RMN... EEG.- puede ser de gran ayuda para: detectar causas intracraneales, diagnóstico en pacientes con<br />
trastornos del comportamiento, diferencias entre esquizofrenia y otros estados psiquiátricos, seguimiento y<br />
evolución de síndrome confusional agudo.<br />
La necesidad de realizar alguna de estas exploraciones en urgencias y no durante el ingreso, viene dada por <strong>la</strong><br />
disponibilidad de medios de cada centro y por <strong>la</strong> sospecha diagnóstica: por ejemplo, será urgente hacer una TC<br />
craneal y una punción lumbar a un paciente del que se sospecha padece una encefalitis herpética, pero no una<br />
determinación de hormonas tiroideas si se sospecha hipotiroidismo.<br />
Reconocer y corregir <strong>la</strong>s causas<br />
Alteraciones metabólicas:<br />
Hipoglucemia, hipercalcemia, uremia Insuficiencia hepática<br />
Infecciones:<br />
Urinarias, respiratoria, piel, abdomen agudo o tejidos b<strong>la</strong>ndos<br />
Alteraciones hidroelectrolíticas<br />
Abstinencia de alcohol o sedantes<br />
Toxicidad por fármacos<br />
Alteraciones hemodinámicas<br />
Shock, IAM, anemia grave<br />
Resumiendo<br />
Causa subyacente.<br />
Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido.<br />
Protección contra lesiones: ventanas protegidas, cama baja, evitar sujeción.<br />
Evitar objetos en <strong>la</strong> habitación que alteren <strong>la</strong> percepción.<br />
Buena iluminación con luz natural diurna y luz tenue nocturna para permitir ubicación.<br />
Evitar ruidos excesivos y sujeción en lo posible.<br />
Evitar determinaciones de <strong>la</strong>boratorio nocturnas así como adaptar horarios de medicaciones.<br />
Presencia en <strong>la</strong> habitación de elementos para <strong>la</strong> orientación como reloj y calendario visibles y objetos<br />
personales.<br />
Restaurar uso de anteojos y audífonos si el estado lo permite.<br />
La sedación con fármacos en un primer momento va dirigida a poder practicar como mínimo una<br />
extracción sanguínea. <strong>Es</strong> muy posible que el paciente se niegue a tomar algo por vía oral, por lo que <strong>la</strong><br />
asociación de haloperidol 2 mg y lorazepan 2 mg, por vía IM, repitiendo <strong>la</strong> dosis cada 4-6 horas, en<br />
ocasiones con sujeción mecánica, suele ser efectiva.<br />
Conforme se vaya logrando su co<strong>la</strong>boración se podrá administrar preferentemente una pauta de<br />
mantenimiento con neurolépticos atípicos, (risperidona, o<strong>la</strong>nzapina, quetiapina).<br />
Complicaciones<br />
Prolongación de <strong>la</strong> estadía hospita<strong>la</strong>ria<br />
Declinación funcional<br />
Incontinencia urinaria<br />
<strong>Es</strong>caras<br />
Caídas<br />
Aumento de <strong>la</strong> institucionalización<br />
Duración<br />
Entre 1 y 6 días 60%<br />
Entre 7 y 13 días 20%<br />
Entre 2 y 4 semanas 15%<br />
Más de 1 mes 5%<br />
15
<strong>Es</strong>tados Delirantes<br />
Causas:<br />
Delirio, Agitación, alucinaciones<br />
<strong>Es</strong>tados delirantes agudos (el onirismo y <strong>la</strong> obnubi<strong>la</strong>ción son mucho menos pronunciados que en los<br />
estados confusionales)<br />
Trastorno psicótico o esquizofrénico<br />
Abuso o privación de cocaína, éxtasis<br />
<strong>Es</strong>tado Maníaco<br />
Excitación, agitación euforia, logorrea hiperacti<strong>vida</strong>d instintiva (sobre todo sexual) e insomnio.<br />
Aparte del trastorno bipo<strong>la</strong>r, pueden encintarse estados hipertímicos en <strong>la</strong> inversión del humor en<br />
sujetos deprimidos tratados con tricíclicos, o IMAO, o durante <strong>la</strong> toma de anfetamina con agitación o<br />
corticoides con euforia.<br />
Causas:<br />
Psiquiátricas: trastornos bipo<strong>la</strong>res (antecedentes)<br />
Neurológicas: tumores cerebrales frontales<br />
Medicamentosas: antidepresivos (IMAO, tricíclicos), Benzodiazepinas, anfetaminas, ciertas teofilinas,<br />
fenacetina<br />
<strong>Es</strong>tado Ansioso<br />
Me<strong>la</strong>ncolía, estado que en sus formas ansiosas puede presentar un verdadero cuadro de agitación, donde<br />
por detrás de esta y de <strong>la</strong> angustia aparecen <strong>la</strong> tristeza, <strong>la</strong> desesperación, <strong>la</strong>s ideas de decadencia.<br />
<strong>Es</strong>tado demencial<br />
Los estados de agitación pueden aparecer en los primeros estadios del estado demencial.<br />
La agitación es nocturna se acompaña de desorientación temporoespacial, y en general aparecen<br />
cuando ya existen trastornos de <strong>la</strong> atención de <strong>la</strong> memoria y el juicio.<br />
Las Agitaciones comprensibles<br />
Se definen por:<br />
Emociones compatibles con un estado normal pero exageradas<br />
<strong>Es</strong> una reacción a un acontecimiento preciso<br />
<strong>Es</strong> menos patológico que los estados de agitación incomprensibles<br />
► Grupos<br />
Crisis de angustia<br />
Crisis de tetania<br />
Embriaguez excitomotríz<br />
Crisis histérica<br />
Desequilibrios psicópatas<br />
Crisis de pareja y de familia<br />
Crisis de tetania<br />
Provocado por trastornos del metabolismo fosfocálcicos,<br />
se manifiesta con parestesias peribucales y de <strong>la</strong>s extremidades distales de los miembros, algias<br />
diversas y trastornos neurovegetativos.<br />
La actitud terapéutica: cortar el círculo vicioso de hiperventi<strong>la</strong>ción respirando de una bolsa por 5 a 10’<br />
Desdramatizar <strong>la</strong> crisis, tranquilizando al enfermo.<br />
Embriaguez psicomotriz<br />
Situación frecuente<br />
Actos desinhibidos, con posterior estado<br />
confusional que puede llegar al estupor y coma<br />
16
Se debe ais<strong>la</strong>r al paciente del medio, observar e investigar eventuales complicaciones somáticas<br />
Agitación histérica<br />
Extremadamente frecuente<br />
Manifestación ruidosa teatral, pero siempre contro<strong>la</strong>da<br />
Se debe actuar con caute<strong>la</strong>, por el riesgo de una eventual conducta suicida posterior<br />
Una vez realizado el interrogatorio se puede tratar con ansiolíticos<br />
Desequilibrios psicopáticos<br />
Los problemas de violencia familiar, matrimonial o social están desencadenados por<br />
personalidades psicopáticas, impulsivas, intolerantes a <strong>la</strong> menor frustración y que con<br />
frecuencia pasan a <strong>la</strong> acción bruscamente<br />
Suelen utilizar <strong>la</strong> agitación y <strong>la</strong> violencia como medios para obtener su finalidad<br />
La terapéutica inicial: contención del paciente y posterior uso de halopidol, los ansiolíticos se<br />
desaconsejan porque pueden potenciar el efecto de alcohol<br />
Crisis matrimonial o de familia<br />
Conflictos donde intervienen gritos golpes, ruptura de objetos de <strong>la</strong> casa.<br />
Lo ideal es tratar de separar <strong>la</strong>s partes en conflicto sin tomar partida<br />
Se pueden administrar sedantes<br />
B. Urgencias psiquiátricas de los ancianos<br />
Se presentan cuadros polimorfos, con trastornos de conciencia y comportamiento<br />
Debemos hacer diagnóstico diferencial entre <strong>la</strong> demencia de comienzo o ya insta<strong>la</strong>da, de <strong>la</strong> confusión y el<br />
estado depresivo grave<br />
17
Diagnóstico diferencial<br />
Medidas terapéuticas:<br />
Manifestaciones de conducta<br />
Agitación, desconfianza hostilidad y alucinaciones, que surgen durante el curso de <strong>la</strong> demencia, se tratan con<br />
dosis bajas de neurolépticos (Haloperidol 0.5-2 mg/día), si surgen trastornos extrapiramidales co<strong>la</strong>terales se<br />
puede reducir <strong>la</strong> dosis o cambiar de neuroléptico.<br />
C. Urgencias vincu<strong>la</strong>das con <strong>la</strong> psicosis aguda<br />
Se caracteriza por desórdenes de pensamiento, delirios alucinaciones y conductas inapropiadas o agitadas<br />
Requiere de evaluación cuidadosa, medidas de seguridad y tratamiento rápido y efectivo<br />
Terapéutica, que depende del estado de agitación se puede dar en deltoides IM benzodiacepinas y<br />
neurolépticos ( 5 mg de haloperidol y 1 mg de lorazepam es superior al uso de cada uno por separado),<br />
pueden darse en <strong>la</strong> misma jeringa.<br />
En estos casos se recomienda el uso de anticolinérgico para prevenir <strong>la</strong> distonía aguda (mesi<strong>la</strong>to de<br />
benzotropina 1-2 mg oral o IM, <strong>la</strong> que debe mantenerse por lo menos una semana cada 12 hs).<br />
D. Urgencias re<strong>la</strong>cionadas con estados violentos<br />
El médico tratante debe mantener cierta distancia, manejar un lenguaje comprensivo, sin autoritarismos,<br />
conservando <strong>la</strong> distancia y en un cuarto con <strong>la</strong> puerta semiabierta a su espalda para que pueda salir en caso de<br />
desencadenarse una acción violenta por parte del enfermo.<br />
El personal asistencial debe estar formado en procedimientos de urgencia, incluida <strong>la</strong> contención física.<br />
Evaluar:<br />
vestimenta (aspecto , color , tatuajes, cadenas)<br />
Si presenta fiebre al momento del examen o signos de hiperreacti<strong>vida</strong>d autonómica<br />
Clínica o alientos a intoxicación con psicoestimu<strong>la</strong>nte o alcohol<br />
Si expresa fantasías violentas<br />
Si existe p<strong>la</strong>n de acción<br />
Los desordenes más comunes de los enfermos que se tornan violentos:<br />
Trastornos psicóticos: esquizofrenia, manía y estados paranoicos<br />
18
Abusos de drogas: fenilciclidina, cocaína y estimu<strong>la</strong>ntes del SNC, abuso de alcohol<br />
Síndromes orgánicos cerebrales<br />
Alucinación de mandato que ordenan violencia<br />
Medidas terapéuticas:<br />
Diazepam (5-10 mg), lorazepam (1-2.5 mg), IV o lorazepam 1 a 2 mg IM<br />
Haloperidol (2-5 mg IV o IM )<br />
Una vez estabilizado el paciente debe evaluarse el entorno familiar para <strong>la</strong> toma de <strong>la</strong> conducta internación o<br />
no )<br />
Violencia familiar<br />
Se presentan en <strong>la</strong>s sa<strong>la</strong>s de guardia para tratamiento de <strong>la</strong>s lesiones<br />
La persona agresiva tiende a percibir los datos de <strong>la</strong> realidad como provocadores y amenazantes, y reacciona<br />
frente a esa construcción cognitiva, con conductas de ataque y defensa<br />
La agresión se puede manifestar de forma motora, verbal, gestual.<br />
Características<br />
Daño es dirigido<br />
La re<strong>la</strong>ción de abuso debe ser crónica, permanente y periódica<br />
Familias con organización fija jerárquica e inamovible<br />
Las personas sometidas padecen de depresión y trastornos psicosomáticos<br />
Los niños y adolescentes presentan problemas de aprendizaje, trastornos de <strong>la</strong> conducta y problemas<br />
interpersonales<br />
Dentro de <strong>la</strong> violencia familiar se encuentra el:<br />
MALTRATO INFANTIL<br />
<strong>Es</strong> cualquier acción u omisión no accidental, que provoque daño físico o psicológico a un niño.<br />
Maltrato físico: lesiones en un niño que hacen sospechar maltrato, pueden ser ocasionales o frecuentes.<br />
Signos de abuso:<br />
Versión contradictoria de los hechos, por parte de los padres y <strong>la</strong>s lesiones presentadas<br />
Hematomas inexplicables<br />
Cicatrices<br />
Marcas de quemaduras<br />
Fracturas inexplicables<br />
Marcas de mordeduras de <strong>la</strong> medida de un adulto<br />
MALTRATO SEXUAL:<br />
Se define abuso sexual como el tipo de contacto sexual por parte de un adulto hacia un niño, con el objeto de<br />
lograr gratificación o excitación sexual<br />
La intensidad del abuso puede variar desde <strong>la</strong> exhibición sexual a <strong>la</strong> vio<strong>la</strong>ción<br />
Más del 90% de los casos el abusador será un varón y en más del 80% de los casos es del conocimiento<br />
personal del niño<br />
Signos de abuso sexual:<br />
L<strong>la</strong>nto fácil sin motivo<br />
Cambios bruscos en <strong>la</strong> conducta esco<strong>la</strong>r<br />
Llegar temprano a <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> y retirarse tarde<br />
Ausentismo esco<strong>la</strong>r<br />
Conducta agresiva o destructiva<br />
Depresión crónica<br />
Conocimiento sexual y conducta inapropiada para <strong>la</strong> edad<br />
Irritación dolor o lesión en zona genital<br />
19
Temor al contacto físico.<br />
ABANDONO Y ABUSO EMOCIONAL<br />
Se presenta bajo <strong>la</strong> forma de hostilidad verbal (insultos, bur<strong>la</strong>s, desprecio, críticas o amenaza de abandono.<br />
Indicios de abuso:<br />
Incremento de <strong>la</strong> necesidad de ganar o sobresalir<br />
Disminución de <strong>la</strong> confianza en si mismo<br />
Incremento en <strong>la</strong> agresi<strong>vida</strong>d o pasi<strong>vida</strong>d del niño<br />
Abuso desde un lugar activo, por parte de los padres al sobreestimu<strong>la</strong>r a que sobresalgan en el colegio, el<br />
deporte o <strong>la</strong> <strong>vida</strong> social, presionándolos o avergonzándolos, lo que los lleva a un sufrimiento crónico. También<br />
puede darse desde un lugar pasivo sin brindar afecto apoyo o valoración que todo niño necesita<br />
ABANDONO FÍSICO<br />
<strong>Es</strong> un maltrato pasivo y se presenta cuando ningún miembro del grupo que convive con el niño atiende sus<br />
necesidades físicas (alimentación, abrigo higiene, protección).<br />
NIÑOS TESTIGOS DE VIOLENCIA<br />
Se refiere a los niños que presencian situaciones crónicas de violencia entre sus convivientes.<br />
VIOLENCIA CONYUGAL<br />
Ataque deliberado y recurrente a una persona por parte de su pareja, con quien convive<br />
Representan alrededor de un 5% de <strong>la</strong> totalidad de consultas de un servicio de emergencias<br />
Va creciendo desde lo verbal hasta lo físico incluyendo el homicidio<br />
Fases de <strong>la</strong> violencia conyugal<br />
1- Acumu<strong>la</strong>ción de tensión<br />
Se produce una sucesión de pequeños episodios que llevan a roces permanentes entre los miembros<br />
de <strong>la</strong> pareja, con un incremento de <strong>la</strong> ansiedad y <strong>la</strong> hostilidad<br />
La pareja esta mutuamente pendiente de sus reacciones<br />
2-Episodio agudo (punto máximo)<br />
La tensión acumu<strong>la</strong>da de lugar a una explosión de violencia. Se caracteriza por el descontrol y <strong>la</strong><br />
inevitabilidad de los golpes<br />
3- Luna de miel<br />
Se produce el arrepentimiento, pedido de disculpas y promesa de que nunca más va a ocurrir.<br />
Al tiempo se reanuda el ciclo.<br />
MALTRATO A ANCIANOS<br />
Daño físico o psicológico a un anciano por parte de <strong>la</strong> familia<br />
Evaluación de <strong>la</strong> violencia familiar<br />
Sospecharse ante lesiones repetidas, traumatismos en zonas poco habituales, traumatismos crónicos o<br />
incapacidad para explicar <strong>la</strong>s lesiones<br />
Revisar registros hospita<strong>la</strong>rios anteriores<br />
Realizar examen físico minucioso haciendo constatación de datos<br />
Evaluar peligro de situación domestica, medidas de protección<br />
Terapéutica<br />
Psicoterapia individual y familiar<br />
Medidas de protección (marco legal, ley 24.417), <strong>la</strong> ley permite que <strong>la</strong> persona agredida denuncie los<br />
hechos entre el juez de familia y solicite a este que tome medidas caute<strong>la</strong>res, (exclusión del agresor del<br />
domicilio, lugar de trabajo y reintegración de <strong>la</strong> victima).<br />
E. urgencias re<strong>la</strong>cionadas con trastornos del humor<br />
20
Los síntomas derivados de los trastornos afectivos constituyen una de <strong>la</strong>s causas más frecuentes de <strong>la</strong>s<br />
demandas.<br />
La queja más común de aquellos que sufren un síndrome afectivo es <strong>la</strong> de “nerviosidad”<br />
F. Urgencias re<strong>la</strong>cionadas con tentativas de suicidio<br />
Epidemiología<br />
Intento de suicidio 8-15% > que el suicidio consumado<br />
Alrededor del 1% de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción muere como consecuencia de un suicidio (OMS)<br />
1000 personas fallecen a diario por esta causa<br />
Factores de riesgo:<br />
Medios empleados: armas de fuego, gas, ahorcamiento, tren; reflejan <strong>la</strong> voluntad de tener éxito en el<br />
intento<br />
Presencia de una afección psiquiátrica asociada: estado depresivo grave (sobre todo en despertares<br />
nocturnos y anorexia), trastornos psicóticos y bipo<strong>la</strong>res, alcoholismo; toxicomanía medicamentosa y a drogas<br />
Antecedentes de tentativas de suicidio recientes<br />
Antecedentes de suicidios exitosos en <strong>la</strong> familia<br />
Afección médica severa crónica concomitante<br />
Ais<strong>la</strong>miento afectivo y social<br />
Ma<strong>la</strong> adaptación socio- profesional<br />
Edad: sobre todo en adolescentes y mayores de 40 años, con un pico máximo en varones > 75 años<br />
Sexo: sobre todo en los hombres el consumar el suicidio, <strong>la</strong> tentativa es 3 veces mayor en mujeres<br />
Religión: > aprobación al suicidio cuanto < práctica religiosa<br />
<strong>Es</strong>tado civil: los que presentan >tasa de suicidios son los divorciados, seguidos por los viudos, los<br />
solteros y por últimos los casados.<br />
Intento previo: 50-80% de los que consuman suicidio había realizado intento previo<br />
Evaluación Psicopatológica<br />
Ideas suicidas (analizar intensidad y frecuencia)<br />
Intención suicida (grado de intención)<br />
P<strong>la</strong>nes suicidas (algunos buscan posibles formas de salvataje)<br />
P<strong>la</strong>nes de futuro (idea sobre lo que sucederá después del acto suicida)<br />
Psicopatología: sentimiento de desesperanza, abandono, incapacidad…<br />
Red sociofamiliar (con que cuenta el paciente a <strong>la</strong> hora de <strong>la</strong> entrevista, familias, afectos etc.)<br />
G. Urgencias re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong>s intoxicaciones<br />
Vincu<strong>la</strong>das con el alcohol<br />
Se manifiestan como<br />
Eventos de etilismo agudo<br />
La privación de alcohol y riesgo de delirium tremens<br />
<strong>Es</strong>tados de etilismo agudo<br />
Embriaguez simple presenta:<br />
Cuadro de excitación psíquica con logorrea y sensación de bienestar<br />
Cuadro de incoordinación motriz , obnubi<strong>la</strong>ción intelectual y re<strong>la</strong>jamiento de <strong>la</strong>s conductas<br />
emocionales<br />
Fase de parálisis con adormecimiento hasta coma<br />
Fase de coma etílico con abolición de reflejos midriasis bi<strong>la</strong>teral, pérdida del control esfinteriano,<br />
hipotermia con pulso lento y respiración dificultosa<br />
Se debe hacer diagnóstico diferencial con:<br />
21
Embriaguez cannabica y de los alucinógenos (hiperestesia sensorial y percepciones exageradas)<br />
La embriaguez del éter y de los solventes orgánicos (comienza con estimu<strong>la</strong>ción intelectual y posterior<br />
desorientación temporoespacial con confusión)<br />
La intoxicación con CO<br />
Medidas terapéuticas<br />
Observación clínica<br />
Ante el paciente agitado deben enviarse <strong>la</strong>s benzodiazepinas, lo indicado es el halopidol<br />
Privación de alcohol y riesgo de delirium tremens<br />
En general se produce en pacientes que se internan por otras causas y al dejar de consumir comienzan<br />
con síntomas de privación (temblores ca<strong>la</strong>mbres, ansiedad, agitación)<br />
Puede presentarse luego de una crisis convulsiva que sobreviene después de varios días de privación<br />
de alcohol.<br />
Delirium tremens puede desencadenarse en un <strong>la</strong>pso inferior a <strong>la</strong>s 72 hs<br />
Las crisis convulsivas tónico-clónicas, pueden sobrevenir a partir de <strong>la</strong>s primeras 24 hs de <strong>la</strong> última<br />
toma<br />
<strong>Es</strong> una de <strong>la</strong>s urgencias psiquiátricas que amenazan <strong>la</strong> <strong>vida</strong> del enfermo<br />
Medidas terapéuticas<br />
Ante el inicio de los síntomas se puede comenzar con diazepam (10-20 mg c/6-8 hs), o lorazepam (2,5-<br />
5 mg c/6-8 hs)<br />
Cuando los signos clínicos de delirium tremens se acompañan de trastornos electrolíticos<br />
(deshidratación e hipopotasemia) junto con <strong>la</strong> hipertermia, <strong>la</strong> que aumenta <strong>la</strong> deshidratación, se produce<br />
rabdomiólisis, mas trastornos neurológicos centrales; el paciente debe internarse en UTI, realizar reposición<br />
hídrica, y electrolítica, acetaminofeno para <strong>la</strong> hipertermia tiamina y benzodiazepinas.<br />
En <strong>la</strong> fase aguda se observa euforia, desinhibición disminución de <strong>la</strong> fatiga, aumento de <strong>la</strong> autoestima,<br />
aumento de <strong>la</strong> velocidad de pensamiento<br />
En <strong>la</strong> fase de descenso se experimentan trastornos depresivos, y ansiosos, irritabilidad y disminución<br />
de <strong>la</strong> energía<br />
En <strong>la</strong> privación el enfermo muestra ideas paranoides, estado de agitación e ideas de suicidio<br />
Medidas para reducir <strong>la</strong> toxicidad por psicoestimu<strong>la</strong>ntes (excitación del SNC, hiperacti<strong>vida</strong>d simpática,<br />
síntomas psicóticos y de agitación)<br />
Se recomienda el uso de haloperidol 5 mg IV y agentes para acidificar <strong>la</strong> orina<br />
Clonidina 0.1-0.3 mg/día para disminuir <strong>la</strong> reacción simpática<br />
Las anfetaminas y el éxtasis<br />
Las anfetaminas están bajo <strong>la</strong> forma de XTC (3,4 metildioxi-metanfetamina) VO, sus efectos duran<br />
entre 3 y 5 hs.<br />
El XTC puede exacerbar los trastornos depresivos en un sujeto vulnerable y provocar alteraciones<br />
perceptivas.<br />
Desarrol<strong>la</strong>n dependencia psíquica y física<br />
En caso de privación se puede ver trastornos depresivos, con alteración del dormir, manifestaciones de<br />
auto o heteroagresión, estados paranoicos.<br />
<strong>Es</strong>tos estados se pueden evidenciar 24 hs después de una ingesta aguda.<br />
Con una muestra de orina para identificación de tóxicos permite hacer diagnóstico diferencial con<br />
trastorno esquizofrénico<br />
Los derivados de cannabis (marihuana y hachís)<br />
Provoca sensación de bienestar, de distensión con euforia y desinhibición<br />
Puede provocar alucinaciones (borrachera cannábica)<br />
22
Casos de malos viajes con experiencia de ansiedad irritabilidad cefaleas y náuseas<br />
Los riesgos de intoxicación por dosis elevadas son re<strong>la</strong>tivamente pocos<br />
No hay riesgo de muerte ni antídoto<br />
Toxicomanías a los psicotrópicos: benzodiazepinas<br />
Generan dependencia física y psíquica, sobre todo después de uso continuo<br />
Ante <strong>la</strong> falta de droga comienzan los síntomas de ansiedad irritabilidad, impaciencia.<br />
Muchas urgencias médicas pueden llevar a p<strong>la</strong>ntear el diagnóstico de privación a los ansiolíticos:<br />
Una crisis de epilepsia gran mal<br />
Un estado confusional agudo acompañado de alucinaciones<br />
Malestares somáticos diversos que evocan los síntomas físicos de <strong>la</strong> angustia: dolores precordiales,<br />
disnea aguda, dolores abdominales etc.<br />
Reacciones delirantes agudas<br />
Medidas terapéuticas<br />
Averiguar <strong>la</strong> medicación que tomaba para remp<strong>la</strong>zar<strong>la</strong> por una de <strong>vida</strong> media más acorta para poder<br />
retirar<strong>la</strong>, o dar algún análogo.<br />
Conocer <strong>la</strong> droga sirve para usar<strong>la</strong> nuevamente ante cuadros de agitación o delirio importante causado<br />
por privación<br />
En casos de desconocimiento, el diazepam en pac. Agitados, o convulsiones suele ser eficaz vía IM o IV<br />
Ataque de pánico<br />
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS<br />
Aparición temporal y ais<strong>la</strong>da de miedo o malestar intensos acompañada de cuatro de los siguientes síntomas<br />
en los primeros 10 minutos<br />
Palpitaciones, sacudidas del corazón<br />
Sudación<br />
Temblores o sacudidas<br />
Sensación de ahogo o falta de aliento<br />
Sensación de atragantarse<br />
Opresión o malestar torácico<br />
Náuseas o molestias abdominales<br />
Inestabilidad mareo o desmayo<br />
Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)<br />
Miedo a perder el control o volverse loco<br />
Miedo a morir<br />
Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)<br />
<strong>Es</strong>calofríos o sofocaciones<br />
CAUSAS POSIBLES<br />
Combinación de factores genéticos (predisposición)<br />
Bioquímicos (alteración de neurotransmisores cerebrales<br />
Experiencias de <strong>vida</strong><br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />
Afecta del 3 a 4% de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción general<br />
Predominio femenino 3/1<br />
Aparición durante el fin de <strong>la</strong> adolescencia y el comienzo de <strong>la</strong> edad adulta<br />
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES<br />
23
Enfermedades cardiovascu<strong>la</strong>res (angina de pecho, insuficiencia cardíaca, hipertensión, IAM, taquicardia<br />
paroxística auricu<strong>la</strong>r).<br />
Enfermedades pulmonares (asma, hiperventi<strong>la</strong>ción, embolia pulmonar)<br />
Enfermedades neurológicas (ACV, epilepsia, migraña, esclerosis múltiple, TIA, tumores.<br />
Enfermedades endocrinas (DBT, hipertiroidismo, hipoglucemia, hipoparatiroidismo, trastornos de <strong>la</strong><br />
menopausea, feocromocitoma, síndrome premenstrual, síndrome carcinoide)<br />
Intoxicación por drogas (anfetaminas, anticolinérgicos, cocaína, alucinógenos, marihuana, teofilina<br />
Síndrome de abstinencia (alcohol, opiáceos, hipnosedantes)<br />
Otros (trastornos electrolíticos, envenenamiento por metales pesados, LES, uremia.<br />
OBJETIVO DE TRATAMIENTO<br />
Detener o disminuir <strong>la</strong> frecuencia de <strong>la</strong> crisis espontáneas o inducidas<br />
Disminuir <strong>la</strong> ansiedad<br />
Prevenir <strong>la</strong> aparición de depresión secundaria<br />
Restaurar <strong>la</strong> capacidad funcional del paciente<br />
TERAPÉUTICA DE LA CRISIS<br />
Benzodiazepinas de alta potencia (alprazo<strong>la</strong>m: 1 a 3 mg VO de a 0.5 mg/30´, clonazepam: 0.5 a 2 mg<br />
VO de a 0.5 mg c/60´, o lorazepam: 1 a 4 mg IM administrando de a 1 mg c/30´<br />
El tratamiento específico del cuadro se realiza con inhibidores selectivos de <strong>la</strong> recaptación de<br />
serotonina, IMAO o tricíclicos.<br />
SINDROME ANSIOSO<br />
PRESENTACIÓN Y COMPORTAMIENTO<br />
Hipermimia: facie tensa con exageración de <strong>la</strong> mímica<br />
Hipomimia: rostro fijo inexpresivo<br />
Excitación psicomotriz, exageración de los movimientos, tics, temblores, contracción de los puños,<br />
impaciencia, di<strong>la</strong>tación pupi<strong>la</strong>r, alteración de <strong>la</strong> voz, palidez facial, sudor frío, respiración jadeante.<br />
SÍNTOMAS PSÍQUICOS<br />
Anticipación temerosa de los acontecimientos por venir<br />
Intuición de una muerte posible<br />
Miedo de volverse loco<br />
Repetición de ideas penosas<br />
Inquietud, sentimiento de inseguridad, irritabilidad, dificultad de concentración, trastornos de <strong>la</strong><br />
memoria<br />
MANIFESTACIONES SOMÁTICAS<br />
Insomnio<br />
Síntomas cardiovascu<strong>la</strong>res: taquicardia, falso angor<br />
Síntomas respiratorios: resp. Jadeante, sensación de ahogo, tos.<br />
Síntomas sensoriales: oleadas de calor o sensación de frío, picazón zumbidos de oídos<br />
Síntomas neurovegetativos: palidez o rubor del rostro, sequedad de <strong>la</strong> boca, sudoración, vértigo,<br />
enfriamiento de <strong>la</strong>s extremidades<br />
Síntomas neuromuscu<strong>la</strong>res: temblores, dolores muscu<strong>la</strong>res por rigidez, exageración de los reflejos<br />
tendinosos, tics<br />
Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, pérdida de apetito, dispepsia, pirosis, diarrea o<br />
constipación, cólicos abdominales.<br />
Síntomas genitourinarios: micciones frecuentes, urgencia de <strong>la</strong> micción, frigidez, impotencia<br />
eyacu<strong>la</strong>ción precoz<br />
24
PRESENTACIÓN<br />
1. Crisis de ansiedad aguda<br />
2. Ansiedad generalizada<br />
3. El síndrome de estrés postraumático<br />
1. Crisis de ansiedad aguda<br />
La angustia se manifiesta en forma brusca intensa y limitada en el tiempo<br />
Puede ser con o sin razón aparente<br />
Pide ayuda o huye del lugar<br />
Síntomas varios<br />
Después de <strong>la</strong> crisis queda en estado vigi<strong>la</strong>nte<br />
En ocasiones a esto sobreviene un estado seudofóbico: fobias ambientales y situacionales (temor de<br />
quedarse solo, y encerrado en lugares públicos) y fobias situacionales: (el temor de encontrarse solo en su<br />
casa)<br />
Formas clínicas:<br />
Trastorno de pánico<br />
Se define con aparición aguda, a repetición seguido de preocupación de reaparición<br />
Predomina en <strong>la</strong> mujer y antes de los 30 años<br />
Se postu<strong>la</strong>n factores genéticos y neurofisiológicos propios<br />
Se sugiere un papel predisponente de carencias afectivas, separaciones y violencia en <strong>la</strong> infancia<br />
<strong>Es</strong>pasmofilia<br />
Hiperventi<strong>la</strong>ción, seguida de tetania, con ca<strong>la</strong>mbres y dolores generalizados<br />
2. Ansiedad generalizada<br />
Personalidad ansiosa de base<br />
Pac. Tenso, excitado<br />
Sentimiento de fatiga sobre todo a <strong>la</strong> mañana al despertar<br />
Dificultad de concentración, <strong>la</strong>gunas de memoria<br />
Irritabilidad, sobresalto a los menores estímulos, rumiación de ideas pesimistas con anticipación a los<br />
acontecimientos por suceder<br />
Expectativa ansiosa de un peligro impreciso<br />
3. Síndrome de estrés postraumático<br />
Antecede un trauma<br />
Síntomas por un mes:<br />
Intrusión en <strong>la</strong> conciencia vigil del sujeto o bien en sus sueños<br />
Pesadil<strong>la</strong>s a repetición, pensamientos forzados, angustia masiva<br />
Síntomas de evitación de <strong>la</strong> situación traumática<br />
Presencia de signos neurovegetativos polimorfos: hipervigi<strong>la</strong>ncia, astenia, trastornos<br />
funcionales somáticos, insta<strong>la</strong>ción de un síndrome depresivo<br />
MEDIDAS TERAPÉUTICAS<br />
Evaluar terreno ansiógeno<br />
Descartar causas orgánicas<br />
Evaluar riesgo suicida<br />
Hospitalizar si:<br />
Sospecha de una angustia secundaria a una causa orgánica desconocida<br />
Riesgo de descompensación de una patología conocida<br />
Patología psiquiátrica asociada a síntomas psicóticos, trastornos graves de <strong>la</strong> personalidad<br />
Riesgo suicida<br />
25
EL NACIMIENTO DE UN FÁRMACO:<br />
El desarrollo de un nuevo fármaco es un proceso <strong>la</strong>rgo (12 años) y costoso (>300 millones de dó<strong>la</strong>res).<br />
en general, de cada 10.000 compuestos sintetizados, solo 1.000 llegan a <strong>la</strong> fase de investigación animal; apenas<br />
10 iniciarán estudios en seres humanos y solo 1 de ellos llegará al mercado para uso terapéutico.<br />
Niveles de acción de un Psicofármaco<br />
Nivel molecu<strong>la</strong>r<br />
Nivel neurofisiológico<br />
Nivel cognoscitivo<br />
Nivel psicológico<br />
Nivel sociológico<br />
Conceptos generales sobre uso en adultos mayores<br />
Intervalo entre dosis: respetar 4 <strong>vida</strong>s medias para no intoxicar.<br />
Considerar vía oral (gotas) o sublingual.<br />
Hasta 80 años, usar <strong>la</strong> mitad de dosis del adulto.<br />
Más de 80, renales o insuficiencia cardíaca: un cuarto de dosis del adulto.<br />
Los cambios de dosis deben realizarse tras 5 <strong>vida</strong>s medias. En general ajustar cada 3-5 días (todas <strong>la</strong>s<br />
edades).<br />
Evaluar respuesta tras cualquier cambio de dosis: “comience despacio, avance despacio”. Continúe<br />
hasta alcanzar <strong>la</strong> dosis efectiva o aparición de efectos adversos.<br />
Optimice <strong>la</strong> terapia con <strong>la</strong> dosis mínima efectiva.<br />
Ocasionalmente, el anciano tiene dificultades para absorver <strong>la</strong> medicación oral. Se evidencia por:<br />
necesidad de mayor dosis, persistencia de síntomas o ausencia de E/A.<br />
<br />
ANSIOLITICOS<br />
Liposolubilidad De Las Benzodiazepinas<br />
De más a menos liposoluble, en orden descendente son:<br />
midazo<strong>la</strong>m<br />
Diazepam<br />
Nordiazepam<br />
Temazepam<br />
Triazo<strong>la</strong>m<br />
Alprazo<strong>la</strong>m<br />
Oxazepam<br />
Lorazepam<br />
Clobazam<br />
Flunitrazepam<br />
Bromazepam<br />
Tiempo al pico máximo , luego de <strong>la</strong> administración oral, para algunas benzodiazepinas<br />
Benzodiazepina tmax (h)<br />
Flunitrazepam 2,5 a 3<br />
26
Lorazepam 2<br />
Alprazo<strong>la</strong>m 1,5 a 2<br />
Bromazepam 1 a 4<br />
Diazepam 0.5 a 1<br />
Midazo<strong>la</strong>m 0,5 a 1<br />
Farmacocinética<br />
Absorción: depende de 3 variables: tamaño molecu<strong>la</strong>r <br />
liposolubilidad <br />
fracción no ionizada <br />
Buena absorción por vía oral.<br />
En caso de recurrirse a IV: no diluir (precipita).<br />
En caso de recurrirse a IM: Deltoides (> vascu<strong>la</strong>rización).<br />
Distribución: Alta unión a proteínas.<br />
Primer momento: Fase : Más importante <strong>la</strong> distribución que el metabolismo<br />
Cinética Bicompartimental<br />
Segundo momento: Fase : en p<strong>la</strong>sma en tejidos (acumu<strong>la</strong>ción de dosis repetidas)<br />
Más importante el metabolismo<br />
Uso prolongado, más de 4 <strong>vida</strong>s medias.<br />
Metabolización:<br />
Drogas que pueden tener:<br />
3 pasos: 2 reacciones de fase I (oxido-reducción) y luego una de fase II (conjugación)<br />
2 pasos: 1 reacción de fase I y luego una de fase II<br />
1 paso: 1 reacción de fase II<br />
Características de <strong>la</strong>s benzodiazepinas mas utilizadas según su t½<br />
27
Equivalencias<br />
Viendo el cuadro anterior:<br />
2 mg clonazepam = 24 mg bromazepam !!!!!<br />
29
BENZODIAZEPINAS:<br />
Psicofármacos más indicados<br />
Para ansiedad e insomnio<br />
Desp<strong>la</strong>zaron a los barbitúricos<br />
Alta automedicación<br />
Efectivas en el corto p<strong>la</strong>zo<br />
Seguras en sobredosis<br />
Riesgo de dependencia<br />
BUSPIRONA (agonista parcial 5HT1A)<br />
Indicaciones:<br />
Trastornos de ansiedad (adaptación, pánico, generalizada, TEPT)<br />
Trastornos fóbicos<br />
Manejo sintomático ansiedad (cuadros médicos, TOC, depresión, psicosis)<br />
Síndromes de abstinencia (alcohol y BDZ)<br />
En insomnio, como anticonvulsivante y re<strong>la</strong>jantes muscu<strong>la</strong>res<br />
Efectos Con Aumento Progresivo De Dosis<br />
Ansiolítico<br />
Anticonvulsivante<br />
Hipnótico<br />
Amnésico<br />
Orexígeno<br />
Miorre<strong>la</strong>jante<br />
Sedante<br />
Pérdida de conciencia<br />
BENZODIAZEPINAS HIPNOTICAS<br />
MIDAZOLAM<br />
FLUNITRAZEPAM<br />
TRIAZOLAM<br />
BROTIZOLAM<br />
Evaluacion Riesgo-Beneficio<br />
USO A LARGO PLAZO INDISCRIMINADO (‘70)<br />
EN TRASTORNOS DE ADAPTACION (tiempo breve y bajas dosis, con gran alivio)<br />
En trastornos del sueño: usar de acción corta durante 10 días y luego suspender.<br />
Para ansiedad usar 6 semanas.<br />
EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD MAYORES A 6 MESES EVALUAR<br />
Clonazepam<br />
Sobrerecetado.<br />
Bien indicado en pánico y epilepsia.<br />
Midazo<strong>la</strong>m<br />
Puede asociarse con antidepresivos.<br />
No sirve para el sueño: a <strong>la</strong>s 3 de <strong>la</strong> mañana se despiertan.<br />
Alprazo<strong>la</strong>m<br />
Útil por su <strong>vida</strong> media.<br />
No es antidepresivo (sobreindicado).<br />
30
Reduce los síntomas depresivos al disminuir <strong>la</strong> ansiedad.<br />
<strong>Es</strong> manejable por su potencia intermedia.<br />
Ejemplos de mal uso<br />
Alprazo<strong>la</strong>m ® Alp<strong>la</strong>x debería usarse 3-4 veces al día. Darlo 1-2 veces no es útil.<br />
Clonazepam ® Rivotril debería usarse 1-2 veces al día. Darlo 3-4 veces está mal.<br />
Los de <strong>vida</strong> media y corta mal retirados dan síndrome de abstinencia. Deben reemp<strong>la</strong>zarse por los de<br />
<strong>vida</strong> media <strong>la</strong>rga para evitar el mismo.<br />
BENZODIAZEPINAS:<br />
Retiradas<br />
Para suspender los de <strong>vida</strong> media corta, en una primera etapa pasar a BZ de <strong>vida</strong> media <strong>la</strong>rga.<br />
Luego de 6 semanas o menos, pasar a segunda etapa: sacar 25% por semana.<br />
En 1 mes se debe retirar, pero si se necesitan más de 6 semanas, saltear dosis, por ejemplo: 3 días si, 1<br />
no.<br />
Si un adulto mayor no lo quiere dejar, considerar batal<strong>la</strong> perdida y apuntar a evitar/mitigar CAÍDAS.<br />
Otra forma<br />
Disminuir 25% de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 1.<br />
Disminuir 25% de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 2.<br />
Disminuir 12.5% de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 3.<br />
Disminuir 12.5 % de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 4.<br />
Disminuir 12.5 % de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 5.<br />
Disminuir 12.5 % de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 6.<br />
Los menos recomendados en adultos mayores por su <strong>la</strong>rga <strong>vida</strong> media:<br />
Lorazepam: 10- 20 horas.<br />
Bromazepam: 12-24 horas.<br />
Clonazepam: 18-28 horas.<br />
Diazepam: 30-60 horas.<br />
Flunitrazepam: 50-75 horas.<br />
En ancianos <strong>la</strong> <strong>vida</strong> media se debe multiplicar x2 o x3. El clonazepam, p. ej. Puede llegar a 60 horas.<br />
Recomendaciones en adultos mayores<br />
Alprazo<strong>la</strong>m: de elección.<br />
Lorazepam es buena aternativa, por pocas interacciones.<br />
Clonazepam NUNCA de primera, excepto pánico o ansiedad muy importante.<br />
Flunitrazepam: NUNCA.<br />
Interacciones<br />
ANTIACIDOS ABSORCION Y NIVELES BDZ<br />
CARBAMAZEPINA NIVELES BDZ<br />
AC. VALPROICO NIVELES BDZ<br />
ISRS NIVELES DZP Y ALPZ DIGOXINA NIVELES DIGOXINA<br />
ETANOL SEDACION, DEP.RESP<br />
Efectos Indeseables<br />
Sedación excesiva<br />
Mayor tiempo de reacción<br />
Cefalea, visión borrosa, vértigo, disartria, nistagmus<br />
Náuseas, diarrea-constipación, enuresis nocturna<br />
Ataxia y caídas /RR: 6 en > 65 años)<br />
31
Amnesia anterógrada (peores: lorazepam, triazo<strong>la</strong>m)<br />
Reacciones paradojales<br />
Confusión.<br />
Depresión.<br />
Hipoprosexia.<br />
Disminución de MCP (Indicación en <strong>la</strong> preanestesia por generar déficit mnésico).<br />
Problemas respiratorios.<br />
Retención urinaria, g<strong>la</strong>ucoma<br />
Aumento de apetito y de peso<br />
Xerostomía<br />
Astenia<br />
Aumento de pro<strong>la</strong>ctina<br />
Tolerancia (desensibilización y down regu<strong>la</strong>tion sitios receptores, aparece en 6 semanas). Se necesita<br />
aumentar <strong>la</strong> dosis para = efecto<br />
Dependencia física y psíquica. Hay incapacidad para discontinuar por aparecer cuadro de supresión:<br />
Recurrencia o recaída<br />
Rebote<br />
Abstinencia<br />
Supresión<br />
Recaída: Recrudecimiento de los síntomas originales, de comienzo gradual si no se reinstaura el<br />
tratamiento.<br />
Rebote: Rápida aparición de síntomas simi<strong>la</strong>res a los originales, pero más severos, de duración y<br />
transitoria. Aparece insomnio, cefalea, temblor, ansiedad.<br />
Abstinencia: Síntomas nuevos, de intensidad variable, de acuerdo al grado de dependencia, aparece<br />
entre los días 1-7 de discontinuar, sin tratamiento dura hasta 4 semanas.<br />
Reacciones paradojales<br />
Más con diacepam, flunirracepam.<br />
Con dosis habituales.<br />
Más en niños o ancianos.<br />
Predisponen: adicción a psicoactivos, lesión cerebral orgánica.<br />
Alteraciones del carácter, depresión, reacción paranoide, hipomanía, hostilidad, irritabilidad,<br />
agresi<strong>vida</strong>d.<br />
En niños: alucinaciones y <strong>la</strong>bilidad emocional.<br />
Mal Uso<br />
Error diagnóstico (si es depresión o ataque de pánico, el 30% no responde solo con BZD).<br />
Uso de altas dosis.<br />
Incorrecta elección por desconocimiento de farmacocinética.<br />
Excesivo tiempo de tratamento.<br />
No adaptar según caracteres del caso (dependencia, etc.).<br />
Abstinencia<br />
1. Ansiedad.<br />
2. Trastornos de conducta.<br />
3. Dificultad de concentración.<br />
4. Problemas de memoria.<br />
5. Cambios de carácter, con irritabilidad.<br />
32
6. Insomnio.<br />
7. Mialgias.<br />
8. Temblor, ataxia.<br />
9. Contracturas Muscu<strong>la</strong>res.<br />
10. Convulsiones.<br />
11. Delirios.<br />
12. Despersonalización.<br />
13. Alucinaciones.<br />
14. Anorexia, náuseas, vómitos.<br />
Directamente proporcional a <strong>la</strong> dosis y al tiempo e inversamente proporcional a <strong>la</strong> t½.<br />
Sobredosis:<br />
Ataxia<br />
Somnolencia<br />
Hipotensión arterial<br />
Depresión respiratoria<br />
Coma<br />
flumazenil (antagonista del receptor benzodiacepinico)<br />
Contraindicaciones Absolutas<br />
Miastenia gravis.<br />
Hipersensibilidad a <strong>la</strong> droga.<br />
Hipercapnia crónica severa.<br />
G<strong>la</strong>ucoma de ángulo estrecho.<br />
Hepatopatías que cursen con alteración de <strong>la</strong> Glucuronil transferasa.<br />
En hepatopatías solo usar LORAZEPAM u OXACEPAM.<br />
Contraindicaciones re<strong>la</strong>tivas<br />
Déficit cognitivo.<br />
Daño cerebral orgánico.<br />
Niños.<br />
Gerontes.<br />
Porfiria.<br />
Antecedentes adictivos.<br />
Embarazo y <strong>la</strong>ctancia.<br />
Combinar con depresores SNC.<br />
G<strong>la</strong>ucoma ángulo abierto.<br />
Hipotonía muscu<strong>la</strong>r.<br />
Apneas / Hipopneas centrales u obstructivas.<br />
EPOC.<br />
Depresión Respiratoria.<br />
Insuficiencia hepática.<br />
Insuficiencia respiratoria.<br />
Demencia.<br />
Delirium.<br />
Benzodiacepinas y embarazo<br />
Rápido pasaje p<strong>la</strong>centario.<br />
33
En dosis crónicas: Acumu<strong>la</strong>ción (Hígado del feto: Fase I y II a partir de <strong>la</strong> 8° semana).<br />
> [Droga libre]<br />
La BHE es más permeable que en el adulto.<br />
Diazepam t½ 31hs más prolongada.<br />
Lorazepam: mas acortada pero con lentitud en <strong>la</strong> excreción.<br />
Mayor riesgo de pa<strong>la</strong>dar hendido y <strong>la</strong>bio leporino (Cierra a <strong>la</strong> 10° semana) 0,4%<br />
(Pob<strong>la</strong>ción general 0,06%)<br />
Síndrome a <strong>la</strong> exposición cercana al parto: floppy infant syndrome: succión débil<br />
miorre<strong>la</strong>jación<br />
apneas<br />
< Apgar<br />
hipotermia<br />
Abstinencia: hipertonía<br />
hiperreflexia<br />
l<strong>la</strong>nto irreductible<br />
convulsiones<br />
cianosis<br />
Retardo en el crecimiento, retardo psicomotor,<br />
Abstinencia en el RN.<br />
Ansiolíticos no benzodiacepinas (acción hipnótica)<br />
• CICLOPIRROLONA<br />
Zopiclona ( Insomnium )®<br />
• IMIDAZOPIRIDINA<br />
Zolpidem ( Somit )®<br />
• PIRAZOLOPIRIMIDINA<br />
Zaleplon<br />
34
Farmacodinamia del Grupo<br />
Agonistas Selectivos alostéricos del receptor GABAérgico<br />
(Excepto zoplicona)<br />
Selecti<strong>vida</strong>d por receptores BZ1.<br />
(Excepto zoplicona)<br />
Las acciones pro GABAérgicas mediadas por el receptor BZ1<br />
son diferentes a <strong>la</strong>s mediadas por el BZ2.<br />
ZOLPIDEM<br />
Vida media: 2-4 horas.<br />
Dosis inicial: 5 mg.<br />
Dosis habitual: 5-10 mg.<br />
ZOPICLONA<br />
Vida media: 5-8 horas.<br />
Dosis inicial: 3,5 mg.<br />
Dosis habitual: 3,5-7 mg.<br />
36
ANTIDEPRESIVOS<br />
USO RACIONAL DE ANTIDEPRESIVOS:<br />
El mejor predictor de <strong>la</strong> respuesta al tratamiento con ATD es que <strong>la</strong> depresión haya sido<br />
correctamente diagnosticada, lo cual incluye:<br />
Criterios diagnósticos adecuado: Patrón oro (DSM – ICD)<br />
Evaluación del riesgo suicida<br />
Diagnóstico Diferencial con otras patologías psiquiátricas<br />
Descartar causas médicas<br />
Descartar causas farmacológicas<br />
Evaluación del estado clínico de base:<br />
<strong>Es</strong>tado general<br />
Función renal y hepática<br />
<strong>Es</strong>tado Cardiovascu<strong>la</strong>r<br />
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO<br />
SEGURIDAD: Dosis terapéuticas<br />
Sobredosis<br />
Interacciones:<br />
Farmacodinamia (Mec. de acción)<br />
37
Farmacocinética (Metabolismo)<br />
TOLERABILIDAD: <strong>Es</strong>pectro de efectos co<strong>la</strong>terales<br />
EFICACIA: Soportada por ECC<br />
COSTO<br />
FACILIDAD DE ADMINISTRACIÓN<br />
Antidepresivos de primera elección<br />
Antes de 1988 = Tricíclicos<br />
Década de los 90 = ISRS<br />
2000<br />
ISRS<br />
Mirtazapina Ven<strong>la</strong>faxina<br />
Bupropión Duloxetina<br />
Tractos Serotonínicos<br />
Corteza Depresión<br />
Ganglios basales TOC<br />
38
Sistema límbico TP<br />
Hipotá<strong>la</strong>mo Bulimia<br />
INDICACIONES ANTIDEPRESIVOS<br />
EPISODIO DEPRESIVO<br />
TRASTORNOS DEL COMER<br />
TRASTORNOS SEXUALES<br />
TRASTORNO PREMENSTRUAL<br />
TAE Y TEPT<br />
TRASTORNO DE PANICO<br />
T. DE ANSIEDAD GENERALIZADA<br />
T. DE <strong>PERSONA</strong>LIDAD<br />
DOLOR CRONICO, MIGRAÑA<br />
TRASTORNOS DEL SUEÑO<br />
39
ANTIDEPRESIVOS<br />
IMAOs<br />
CLASICOS:<br />
FENELZINA<br />
TRANILCIPROMINA (Parnate)<br />
ISOCARBOXAZIDA (Marp<strong>la</strong>n)<br />
IMAO-A:<br />
MOCLOBEMIDA (Aurorix)<br />
IMAO-B:<br />
SELEGILINA (Selgina)<br />
IMAO: Tranilcipromina<br />
Tranicipromina ® Parnate 10 mg.<br />
Dosis 10-50 mg/día.<br />
Nunca son de primera elección por riesgo de síndrome tiramínico.<br />
La acti<strong>vida</strong>d de <strong>la</strong> MAO aumenta con <strong>la</strong> edad.<br />
El pico p<strong>la</strong>smático de ® Parnate es en 3 horas.<br />
No usar en pacientes con enfermedad cerebro y cardiovascu<strong>la</strong>r.<br />
40
Biodisponibilidad de <strong>la</strong> droga: 90%.<br />
Vida media: 3 horas.<br />
E/A: psicosis tóxica, daño cerebr<strong>la</strong>, IAM indoloro<br />
Para pasar de IMAO a otro antidepresivo hacer retiro gradual, dejar pasar 2 semanas , y <strong>la</strong> restricción<br />
de <strong>la</strong> dieta también debe ser de dicho <strong>la</strong>pso.<br />
Síndrome tiramínico<br />
En el queso y en el vino hay tiramina, que aumenta <strong>la</strong> liberación de NA.<br />
La MAO elimina el exceso de NA liberada por <strong>la</strong> tiramina.<br />
Si <strong>la</strong> MAO está inhibida por IMAO irreversibe, aumenta NA con crisis hipertensiva.<br />
Si <strong>la</strong> IMAO es reversible, <strong>la</strong> acumu<strong>la</strong>ción puede evitarse.<br />
IMAO: Moclobemida<br />
Menor afinidad por MAO.<br />
Dosis 50-60 mg/día.<br />
Mejora <strong>la</strong>s funciones cognitivas.<br />
Indicaciones:<br />
Declinación cognitiva por envejecimiento normal.<br />
Depresión geriátrica.<br />
EA<br />
Indicaciones de IMAO<br />
Depresión atípica (hipersomnia, aumento de peso, reacti<strong>vida</strong>d del estado de ánimo).<br />
Refractarios a otros tratamientos.<br />
Fobias graves con pánico asociado.<br />
Paciente cumplidor (no queso ni vino).<br />
No asociar<br />
IMAO con IRSS.<br />
(Síndrome serotonínico central: diarrea, náuseas, hipertermia, agitación, mioclonías, escalofríos, confusión,<br />
taquicardia, hipertensión, ataxia y convulsiones).<br />
IMAO con clomipramina.<br />
Tiempo de WASH-OUT:<br />
Cuando se pasa de IMAO a…<br />
Irreversible a IRSS: 2 semanas.<br />
Irreversible a tricíclicos: 2 semanas.<br />
Reversible a IRSS: 2 días.<br />
Reversible a tricíclicos: 2 días.<br />
IRSS a IMAO reversible: 2 semanas.<br />
Irreversible a reversible: 2 días.<br />
IRSS (no fluoxetina) a irrreversible: 2 semanas.<br />
Fluoxetina a irreversible: 6 semanas.<br />
Consecuencias inmediatas de <strong>la</strong> inhibición de los MAO<br />
1-↑ DE LA DISPONIBILIDAD DEL NT<br />
2- POTENCIACIÓN DE LOS EFECTOS DE PRECURSORES DE LOS MISMOS (aminas biógenas L-Dopa NA DA o de <strong>la</strong>s<br />
aminas producidas por <strong>la</strong> decarboxi<strong>la</strong>ción bacteriana)<br />
3- POTENCIACIÓN DE LOS EFECTOS DE LOS FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS:<br />
L-DOPA en Parkinson: Diskinesias/Psicosis/Síndrome serotonérgico<br />
41
TIRAMINA-TRICÍCLICOS: Crisis hipertensiva<br />
MEPERIDINA o IRSS: Síndrome serotonérgico<br />
4- ↑ De <strong>la</strong> formación de Octopamina.<br />
5- Propiedades anfetaminosímiles: ↑ liberación de cateco<strong>la</strong>minas a nivel presináptico.<br />
Consecuencias tardías de los IMAO<br />
1- DOWN REGULATION de los adrenoceptores y 1 presinápticos.<br />
DOWN REGULATION de los receptores 5 HT 1A presinápticos.<br />
2- Subsensibilización del sistema de formación del AMP c<br />
3- ↑ BDNF y su receptor.<br />
EFECTOS SECUNDARIOS<br />
IMAO<br />
Gastrointestinales (constipación, hepatitis)<br />
Sexualidad<br />
Temblor fino, mioclonías, insomnio<br />
Aumento ansiedad, apetito y peso<br />
SIHAD<br />
42
Anticolinérgicos (mucosas secas, visión borrosa, globo vesical)<br />
Taquicardia, hipotensión, hipertensión (reacción del queso)<br />
Sobredosis: delirio, convulsiones<br />
Desipramina comp. 30 mg<br />
dosis: de 25 a 150 mg día (por <strong>la</strong> noche)<br />
otras indicaciones: bulimia, neuropatía diabética, neuralgia postherpética<br />
Nortriptilina comp. 40 mg<br />
dosis: 25 a 150 mg día (por <strong>la</strong> noche)<br />
otras indicaciones: lumbalgia crónica, colon irritable, neuropatía diabética<br />
Caracteres<br />
Para el tratamiento adecuado se necesitan períodos muy <strong>la</strong>rgos de tratamiento, por lo cual <strong>la</strong> alta<br />
frecuencia de efectos adversos provoca abandono.<br />
La respuesta puede demorar 4 semanas (2-8).<br />
Los ancianos están expuestos a riesgos de delirio anticolinérgico o a caídas por hipotensión ortostática.<br />
La hiperrtrofia de próstata o <strong>la</strong>s cardioptías limitan su uso.<br />
Indicaciones<br />
Depresión grave.<br />
Dolor crónico (amitriptilina).<br />
Migraña.<br />
43
Sedación hipnótica.<br />
TOC (clorimipramina).<br />
44
Síndrome serotonínico<br />
Fiebre.<br />
Taquicardia.<br />
Hiperreflexia.<br />
Confusión.<br />
Mioclonías.<br />
Temblor.<br />
Convulsiones.<br />
Inestabilidad autonómica.<br />
Muerte.<br />
Los E/A a recordar<br />
CARDIOVASCULARES (taquiarritmias, bloqueos de rama, síncopes y arritmias ventricu<strong>la</strong>res)<br />
CONVULSIONES<br />
DEPRESION RESPIRATORIA<br />
ANTICOLINERGICOS (boca seca, visión borrosa, constipación, retención urinaria)<br />
SINDROME ANTICOLINERGICO CENTRAL<br />
SEXUALIDAD<br />
TEMBLOR FINO<br />
HIPOTENSION ARTERIAL<br />
ORTOSTATISMO<br />
SUDORACION<br />
AUMENTO DE PESO<br />
49
TERATOGENEIDAD<br />
C/I absolutas<br />
G<strong>la</strong>ucoma de ángulo estrecho.<br />
Arritmias.<br />
Hipertrofia de próstata.<br />
TIEMPO DE WASH-OUT:<br />
Cuando se pasa de tricíclico a…<br />
IMAO: 2-4 semanas.<br />
ISRS: 5 <strong>vida</strong>s medias del tricíclico.<br />
Ven<strong>la</strong>faxina: 5 <strong>vida</strong>s medias del tricíclico.<br />
De IRSS (no fluoxetina) a tricíclico: 3-5 días.<br />
De fluoxetina a tricíclico: 1 semana<br />
Nuevos antidepresivos<br />
Cambios a corto p<strong>la</strong>zo o inmediatos<br />
Inhibición de <strong>la</strong> recaptación serotonérgica.<br />
Aumento de <strong>la</strong> disponibilidad de 5HT en biofase.<br />
Activación de receptores presinápticos 5 HT1A-1D.<br />
Disminución de <strong>la</strong> síntesis y liberación de 5HT.<br />
Disminución del firing de los n del Rafe: activación del LC que desencadenaría Down regu<strong>la</strong>tion de<br />
receptores adrenérgicos 1 post-sinápticos y 2 presinápticos<br />
Cambios a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo o mediatos<br />
Down regu<strong>la</strong>tion de los receptores presinápticos 5HT1A-1D.<br />
Aumento del firing neuronal de <strong>la</strong>s neuronas del n del Rafe: inhibición del LC.<br />
Aumento de <strong>la</strong> liberación de 5HT.<br />
Down regu<strong>la</strong>tion de los receptores post-sinápticos 5HT2 hipocampales (ansiólisis)<br />
50
Indicaciones<br />
Depresión.<br />
TOC.<br />
Pánico.<br />
Bulimia.<br />
Obesidad.<br />
Impulsi<strong>vida</strong>d.<br />
Fobia social.<br />
Alcoholismo.<br />
Depresión atípica.<br />
Eyacu<strong>la</strong>ción precoz (provoca eyacu<strong>la</strong>ción retrógrada).<br />
51
Comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes<br />
de aumentar <strong>la</strong> dosis. Dar con desayuno.<br />
Ventajas: indicada en trastornos de ansiedad, <strong>vida</strong> media <strong>la</strong>rga (beneficioso para los que tienen<br />
pobre adherencia),pero puede ser problemático en ancianos.<br />
Desventaja: lento comienzo de acción.<br />
Evitar en ancianos por su <strong>la</strong>rga <strong>vida</strong> media, y porque induce disminución de peso.<br />
E/A: disfunción sexual, anorexia, hipoglucemia, hiponatremia, diaforesis, ca<strong>la</strong>mbres,<br />
alteraciones cognitivas, extrapiramidalismo, anemia.<br />
Con dosis mayores de 30 mg inhibe su propio metabolismo.<br />
La ciproheptadina inhibe el metabolismo de <strong>la</strong> fluoxetina.<br />
La asociación con IMAO puede ser letal.<br />
Inhibe metabolitos de los BB.<br />
Inhibe metabolitos de simvastatín y <strong>la</strong>vastatín: miositis y rabdomiólisis.<br />
Su asociación tramadol con favorece el síndrome serotonínico.<br />
52
Comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes<br />
de aumentar <strong>la</strong> dosis. Dar con desayuno.<br />
Ventajas: efectiva en trastornos de ansiedad<br />
Desventaja: leve sedación, ocasional efecto anticolinérgico.<br />
Vida media: 10-24 hs en adultos, hasta 70 horas en ancianos.<br />
Más ansiolítica<br />
Más número de interacciones.<br />
53
Comenzar con 25 mg e incrementar a <strong>la</strong> semana a 50 mg, mantener por 4 semanas antes de<br />
aumentar <strong>la</strong> dosis. Dar con desayuno.<br />
Ventajas: efectiva en trastornos de ansiedad.<br />
Para depresión asociada a enfermedades médicas (oncológicas, EP, etc.).<br />
Buen uso en internados, pocas interacciones.<br />
Vida media: 24 horas en adultos, hay metabolitos hasta 100 horas en ancianos.<br />
E/A: aumento de triglicéridos.<br />
Citalopram (Seropram<br />
Dosis: 10-40 mg.<br />
Dar 10 mg en menores de 90 años, y 5 mg en mayores de 90 años.<br />
Dar de noche, perfil sedativo.<br />
Comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes<br />
de aumentar <strong>la</strong> dosis.<br />
Vida media: 90 horas.<br />
Ventajas: efectiva en trastornos de ansiedad<br />
posible/ menos interacciones con el citocromo p450<br />
<strong>Es</strong>citalopram<br />
Menos tiempo de <strong>la</strong>tencia y más caro que el citalopram.<br />
Algunas características farmacocinéticas de los ISRS<br />
54
Inhibición P450<br />
Fluoxetina Inhibidor fuerte del citocromo P 450.<br />
Paroxetina Inhibidor fuerte del citocromo P 450.<br />
Sertralina Inhibidor moderado del citocromo P 450.<br />
Citalopram y escitalopram Inhibidores débiles del citocromo P 450.<br />
Intercambios entre ISRS<br />
Tener en cuenta el tiempo de <strong>la</strong>vado:<br />
Fluoxetina: 1 mes (<strong>la</strong> <strong>vida</strong> media en ancianos es de 300 horas, por su metabolito norfloxetina).<br />
Paroxetina: 7 días.<br />
Otros: 5 días.<br />
Tener en cuenta que pasen 5 <strong>vida</strong>s medias.<br />
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS<br />
* Paroxetina: Antidepresivos tricíclicos<br />
Antipsicóticos<br />
Antiarrítmicos 1C<br />
* Fluvoxamina: Teofilina<br />
Cafeina<br />
Antidepresivos<br />
Carbamazepina<br />
Alprazo<strong>la</strong>m<br />
Triazo<strong>la</strong>m<br />
Terfenadina<br />
Astemizol<br />
* Fluoxetina: Fenitoína Antipsicóticos<br />
Antiarrítmicos 1C<br />
Antidepresivos tricíclicos<br />
Carbamazepina<br />
*Sertralina: Antidepresivos tricíclicos<br />
Antipsicóticos<br />
Antiarrítmicos 1C<br />
Tolbutamida<br />
Carbamazepina<br />
EFECTOS SECUNDARIOS<br />
ISRS<br />
Gastrointestinales<br />
Sexualidad (falta de deseo, de orgasmo o retardo eyacu<strong>la</strong>torio)<br />
Cefalea<br />
Temblor fino<br />
Aumento ansiedad<br />
55
Sueño<br />
Cambios de temperatura<br />
Sudoración<br />
Peso<br />
Hiponatremia<br />
Hipoglucemia<br />
BLOQUEA RECAPTACIÓN DE NA Y 5 HT<br />
A TRAVÉS DE SERT Y NAT<br />
1• Se inhibe recaptación serotonérgica hasta 100 mg.<br />
Con el aumento de <strong>la</strong>s dosis:<br />
2• Se inhibe recaptación noradrenérgica<br />
Dosis : 75-300mg (c/12 hs). Ancianos: hasta 150 mg.<br />
Comenzar con 37,5 mg con desayuno, aumentar a 75 a <strong>la</strong> semana, 150mg a <strong>la</strong>s 2 semanas, 225<br />
a <strong>la</strong>s 4 semanas y 300 a <strong>la</strong>s 6 semanas.<br />
XR (una vez por día).<br />
Ventaja: uso en severa depresión, depresión resistente a otras drogas.<br />
Desventaja: hipertensión.<br />
Asociado a Zolpidem genera delirium.<br />
DUALES: Milnaciprán<br />
Dosis 50 mg/día Ixel® (no antidepresivas).<br />
Diferencia de potencia con ven<strong>la</strong>faxina.<br />
Bloqueo de recaptación de NA y 5HT desde el inicio.<br />
Mecanismo de acción tricíclico sin los efectos co<strong>la</strong>terales.<br />
56
No es dosis dependiente.<br />
Evitar en renales.<br />
DUALES: Ven<strong>la</strong>faxina y Milnaciprán<br />
La ven<strong>la</strong>faxina es dosis dependiente:<br />
Baja dosis: ISRS.<br />
Alta dosis: dual.<br />
El milnaciprán es dual directo.<br />
Presentación: comprimidos de 100 mg y 200 mg, comenzar con 100 mg c/12 hs con <strong>la</strong> comida e incrementar en<br />
100 mg a intervalo de 7 días; mantener 200 mgc/12 hs por 4 semanas antes de aumentar <strong>la</strong> dosis<br />
Ventajas: efectivas en trastornos de ansiedad, sin disfunción sexual<br />
Desventaja: sedación<br />
Trazodona<br />
Comenzar con 50 mg al ir a dormir, al llegar a dosis de 200 mg hay que dividir <strong>la</strong> dosis diaria en<br />
2 tomas hasta 200mg c/12 hs.<br />
Poco útil como antidepresivo.<br />
Útil en estados de agitación e insomnio en demencias.<br />
Puede usarse en <strong>la</strong> depresión de <strong>la</strong> esquizofrenia.<br />
Ventajas: sin disfunción sexual ni efecto adverso cardíaco.<br />
Desventaja: sedación<br />
Otra Droga de este grupo es el FIBANSERÍN.<br />
Tianeptina<br />
Inhibidor de <strong>la</strong> recaptación y antagonista de <strong>la</strong> serotonina.<br />
® Stablón<br />
57
Útil en pacientes deterioro cognitivo y depresión leve.<br />
Dosis: 3 veces al día (2 en ancianos).<br />
Si se quiere reemp<strong>la</strong>zar por IMAO: 24 horas de <strong>la</strong>vado.<br />
Reboxetina<br />
IRNA.<br />
Menos efectos adversos.<br />
Más efectivo que fluoxetina en depresión grave.<br />
Dosis: 8-10 mg/día.<br />
E/A: taqicardia, hipertensión, vértigo, insomnio, sudoración, constipación, boca seca.<br />
Mirtazapina ® Noxibel comp. 30 mg<br />
Dosis: 15-45 mg, a <strong>la</strong> noche<br />
Comenzar con 7,5 mg, al llegar a 30 mg mantener por 4 semanas antes de aumentar <strong>la</strong> dosis.<br />
Útil en depresión con insomnio.<br />
Dar ¼ es más útil que un comprimido entero para dormir.<br />
Ventajas: pocas interacciones medicamentosas<br />
efecto so<strong>la</strong>mente sedante a bajas dosis<br />
estimu<strong>la</strong>nte del apetito<br />
58
Dapoxetina<br />
Mecanismo de acción: regu<strong>la</strong> en forma selectiva <strong>la</strong> neurotransmisión serotoninérgica por <strong>la</strong> inhibición<br />
de <strong>la</strong> recaptación de serotonina<br />
Inhibe en forma significativa el reflejo de expulsión eyacu<strong>la</strong>toria actuando a nivel supraespinal.<br />
cinética: medicamento urológico de acción corta que actúa a demanda<br />
Pico p<strong>la</strong>smático entre 1 y 2 hs después de <strong>la</strong> ingesta.<br />
su <strong>vida</strong> media es de 19 hs. Con rápida eliminación.<br />
No se acumu<strong>la</strong> en el organismo<br />
No hay interferencia con edad y alimentos en absorción<br />
Ventajas<br />
Prolonga el tiempo de <strong>la</strong>tencia de eyacu<strong>la</strong>çión intravaginal entre un 50-64%<br />
Incrementa <strong>la</strong> duración de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones sexuales (entre 3 y 7 minutos ).<br />
Mejora <strong>la</strong> percepción sobre el control de <strong>la</strong> eyacu<strong>la</strong>ción.<br />
No altera el estado de ánimo, puede coadministrarse con sildenafil, buena tolerancia.<br />
Dosis: 30 mg. 1 a 3 hs antes de <strong>la</strong> acti<strong>vida</strong>d sexual, puede aumentarse a 60 mg (dosis máxima), cada 24<br />
hs.<br />
Presentación : extensil 30 y 60 mg por 1, 3 y 6 comp<br />
59
Bupropion (Wellbutrin SR) comp. 150 mg<br />
Dosis: 300-400mg<br />
Comenzar con 100 mg a <strong>la</strong> mañana e incrementar a 100mg c/12 hs a los 3 días, luego aumentar<br />
a 150 mg c/12hs a <strong>la</strong> semana, y 200 mg c/12 hs luego de <strong>la</strong>s 6 semanas si inadecuada respuesta.<br />
Ventajas: es estimu<strong>la</strong>nte, no disfunción sexual<br />
Desventaja: a altas dosis convulsiones (en predispuestos)<br />
Indicaciones:<br />
Hipersomnia<br />
Sin respuesta a ISRS<br />
Tratamiento de dependencia a nicotina<br />
Enlentecimiento cognitivo (seudodemencia)<br />
60
Amineptina<br />
No se vende acá.<br />
Causa de muerte por hepatopatías.<br />
Contraindicaciones Antidepresivos<br />
INFARTO AL MIOCARDIO (absoluta)<br />
INSUFICIENCIA CARDIACA<br />
TRASTORNOS DE LA CONDUCCION<br />
HIPERTROFIA PROSTATICA<br />
GLAUCOMA<br />
EPILEPSIA<br />
HEPATOPATIAS<br />
NEFROPATIAS<br />
ESTABILIZADORES DEL ANIMO<br />
LITIO (*)<br />
CARBAMAZEPINA (*)<br />
OXCARBAZEPINA<br />
ACIDO VALPROICO (*)<br />
LAMOTRIGINA<br />
TOPIRAMATO<br />
GABAPENTINA<br />
(*) solo estos se dosan en nuestro país.<br />
Litio<br />
Uso en manía aguda y depresión recurrente.<br />
Comp de 300 mg, dos veces al día.<br />
Evaluación renal, tiroidea, cardiaca y cerebral.<br />
Monitoreo de litemias.<br />
61
Evaluaciones tiroideas y renales.<br />
Intolerancia inicial.<br />
Peso y sintomas extrapiramidales.<br />
Carbamacepina<br />
También útil en abstinencia alcohólica, dolor neuropático.<br />
Gran número de interacciones.<br />
E/A: hipoNa.<br />
Se da 3 x día.<br />
Oxcarbazepina<br />
E/A: hipoNa.<br />
Se da 2 x día.<br />
Ácido valproico<br />
Indicado en bulimia y tratamiento de desintoxicación a cocaína.<br />
Comp 500 mg. Tres veces al día.<br />
Se absorve en 0.5-3 horas.<br />
Alta unión a protéinas.<br />
Intoxicación: náuseas, vómitos, alopecía, p<strong>la</strong>queotopenia, aumento de peso, temblor.<br />
Topiramato<br />
Efectos adversos: cognitivos, cálculos renales.<br />
Se da 2 veces al día.<br />
Gabapentina<br />
Efectos adversos: sedación, ganancia de peso.<br />
Se da 3 veces al día.<br />
También útil en síntomas de ansiedad en <strong>la</strong> deshabituación de BZD.<br />
Lamotrigina<br />
Factores de riesgo: dosis inicial, Velocidad de aumento de dosis, asociación con valproato<br />
Primeras dos semanas 25 mg/día<br />
Tercera y cuarta 50 mg/día, desde <strong>la</strong> quinta aumentar 50 a 100 MG/semana<br />
Dos tomas diarias<br />
RASH benigno Incidencia 10 %<br />
Stevens Johnson 3/1.000<br />
El periodo de mayor riesgo son los primeros dos meses.<br />
ATIPSICOTICOS<br />
C<strong>la</strong>sificación De Antipsicoticos<br />
FENOTIAZINAS<br />
ALIFÁTICAS: Clorpromazina (Ampliactil)®, Levomepromazina (Nozinan)®<br />
PIPERIDÍNICAS: Tioridazina (Meleril)® , Pipotiazina<br />
PIPERAZÍNICAS: Trifluoperazina (Ste<strong>la</strong>zine)®, Perfenazina<br />
TIOXANTENOS<br />
PIPERAZÍNICOS: Zuclopentixol (Clopixol)®, Tiotixeno<br />
ALIFÁTICOS: Clorprotixeno<br />
BUTIROFENONAS<br />
Haloperidol (Halopidol)®, Bromperidol, Droperidol (EV)<br />
DIFENILBUTILPIPERIDINAS<br />
Pimozida (Orap)®, Fluspirileno, Penfluridol, Domperidona (Motilium)<br />
DIBENZODIAZPINAS<br />
Clozapina (Lapenax)®<br />
62
DIBENZOTIAZEPINAS<br />
Clotiapina (Etumina)®, Quetiapina (Seroquel)®<br />
DIBENZOXAZEPINAS<br />
Loxapina<br />
TIENOBENZODIAZEPINAS<br />
O<strong>la</strong>nzapina (Zyprexa)®, (Midax)®<br />
BENZAMIDAS<br />
Sulpirida (Vipral)®, Amisulprida, Metoclopramida (Reliveran)®<br />
BENZISOXAZOLES<br />
Risperidona (Risperdal)®<br />
BENZOTIAZOLILPIPERAZINA<br />
Ziprasidona (Zeldox)®<br />
INDOLES Y ALCALOIDES DE LA RAUWLFIA<br />
Molindona, Reserpina<br />
Efectos Farmacológicos<br />
BLOQUEO DOPAMINÉRGICO mecanismo de acción-efectos<br />
co<strong>la</strong>terales<br />
BLOQUEO SEROTONÉRGICO mec. de acción en atípicos<br />
BLOQUEO ADRENÉRGICO bloq. 1: hipotensión ortostática<br />
BLOQUEO MUSCARÍNICO efectos co<strong>la</strong>terales<br />
BLOQUEO HISTAMINÉRGICO efectos co<strong>la</strong>terales<br />
Indicaciones<br />
ESQUIZOFRENIA<br />
PSICOSIS EXOGENAS (por drogas)<br />
DELIRIUM<br />
MANIA<br />
63
TRASTORNO DELIRANTE PERSISTENTE<br />
TRASTORNO DE <strong>PERSONA</strong>LIDAD<br />
OTROS (Gilles de <strong>la</strong> Tourette, espasmofemia, hipo,antiemesis, neuroleptoanalgesia)<br />
Antipsicoticos C<strong>la</strong>sicos<br />
FENOTIAZINAS (clorpromazina, tioridazina/meleril)<br />
BUTIROFENONAS (haloperidol/haldol)<br />
TIOXANTENOS (zuclopentixol/cisordinol)<br />
DIBENZOXAZEPINAS (loxapina)<br />
DIHIDROINDOLONAS (molindona)<br />
DIFENILBUTILPEPIRIDINAS (pimozide/orap)<br />
Presentación<br />
levomepromazina ® Nozinán. Comp 2 y 25 mg – Gotas.<br />
Tioridacina ® Meleril.<br />
Clorpromazina ® Ampliactil.<br />
Prometazina ® Fenergán.<br />
Trifluoperazina ® Ste<strong>la</strong>zine.<br />
Haloperidol ® Halopidol<br />
Farmacocinética De Los Antipsicoticos Típicos<br />
ABSORCIÓN: VÍA ORAL Lenta e irregu<strong>la</strong>r<br />
PICO PLASMÁTICO: 2-4 horas<br />
PASO HEPÁTICO: 66% (vía IM 1/3 de dosis vía oral)<br />
CONCENTRACIÓN PLASMÁT: Máxima entre 10-30’ por vía IM<br />
VÍA EV: Sólo el Droperidol NLA<br />
DISTRIBUCIÓN: Generalizada y uniforme.<br />
UNIÓN A PROTEÍNAS: Alta 90% Intoxicac. No dializa<br />
CINÉTICA DE ELIMINACIÓN: Bicompart. Vida 1/2 30 hs.<br />
METABOLIZACIÓN: Hepática microsomal y conjug.<br />
64
SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES :<br />
Distonías agudas:<br />
<strong>Es</strong>pasmos de los músculos de <strong>la</strong> lengua, cuello, cara, espalda, <strong>la</strong>ríngea.<br />
Diskinesias agudas:<br />
Movimientos anormales de grupos muscu<strong>la</strong>res “bruxismo, crisis oculógiras, protrusión y retropulsión de <strong>la</strong><br />
lengua en forma estereotipada, hombro.<br />
PARKINSONISMO<br />
Motor: rigidez, temblor, bradi e hipokinesia, akinesia, odinofagia, micrografía.<br />
Cognitivo-afectivo: Sme. Deficitario por NP: anhedonia, bradipsiquia, ap<strong>la</strong>namiento afectivo.<br />
ACATISIA<br />
Síntomas subjetivos: desasosiego, ansiedad interna sin en<strong>la</strong>ce con ingobernabilidad de los impulsos.<br />
Síntomas objetivos: imposibilidad de permanecer en una misma posición con <strong>la</strong> necesidad imperiosa de<br />
caminar en el mismo sitio, o deambu<strong>la</strong>ndo, cruzar <strong>la</strong>s piernas, sentarse y pararse constantemente. Autoheteroagresi<strong>vida</strong>d.<br />
Formas clínicas de Akatisia: Aguda-Deprivación-Tardía-Crónica<br />
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO: Idiosincrático-Sme catastrófico (0,01-7%)<br />
Factores de riesgo: edad avanzada, organicidad, deshidratación, megadosis, vías parenterales, pacientes<br />
internados, rápido incremento de dosis, sexo masculino<br />
Cuadro clínico: sopor, hipertermia ( 40º), inestabilidad autonómica con diaforesis y variaciones de <strong>la</strong> TA,<br />
taquicardia, rigidez muscu<strong>la</strong>r por hipertonía sostenida (flexibilidad cérea), temblor, disfagia, incontinencia,<br />
cambios en el nivel de conciencia mutismo.<br />
Laboratorio: leucocitosis 10 a 20000, CPK leve hasta 15000 UI, mioglobulinemia-mioglobulinuria-IRA<br />
movilización de transaminasas y LDH<br />
SINDROMES TARDÍOS:<br />
DISKINESIA TARDÍA:<br />
65
Factores de riesgo:<br />
Gerontes, sexo femenino, daño cerebral, debilidad mental, trastornos anímicos-afectivos, SEP al comienzo del<br />
tto., uso crónico de anticolinérgicos, tratamientos intermitentes con NP.<br />
Cuadro clínico:<br />
movimientos anormales de tipo coreico: en región orofacial, oromandibu<strong>la</strong>res, tronco, cuello, blefaroespasmo.<br />
DISTONÍA TARDÍA:<br />
AKATISIA TARDÍA: SIN COMPONENTE SUBJETIVO<br />
TEMBLOR PERIORAL<br />
SEDACIÓN: por acción bloqueo H1-1<br />
CONVULSIONES: enlentecimiento y de <strong>la</strong> sincronización EEG<br />
umbral convulsivo + con los sedativos si<br />
hay epilepsia-predisposición-antecedentes ACV.<br />
Con clozapina es dosis dependiente.<br />
SUEÑO: Por bloqueo H1 inducción.<br />
Por bloqueo D2 mantenimiento.<br />
TRATAMIENTO<br />
Distonía aguda: anticolínérgicos.<br />
Diskinesia aguda: anticolinérgicos.<br />
Parkinson: anticolinérgicos rotación a atípicos.<br />
Akatisia: bloqueantes-Clonidina-BZD-rotación.<br />
SNM: UTI, dantrolene //agonista dopaminérgico.<br />
LISURIDA-AMANTADINA-BROMOCRIPTINA-APOMORFINA<br />
CARDIOVASCULARES:<br />
Prolongación del intervalo PR y QT con tioridazina y pimozida entre los típicos.<br />
No usar en pacientes con QT >450ms-hipokalemia<br />
Hipotensión ortostática<br />
Arritmias cardíacas<br />
GENITO-URINARIO:<br />
Retención urinaria en prostatismo-eyacu<strong>la</strong>ción retrógrada.<br />
Bloq. M: clorpromazina.<br />
Bloq. 1> tioridazina.<br />
Priapismo: reportado con clorpromazina y tioridazina<br />
ENDÓCRINOS:<br />
hiperpro<strong>la</strong>ctinemia por bloq. D2: amenorrea, ga<strong>la</strong>ctorrea, ginecomastia, libido.<br />
No hay picos de luteinizante, estradiol y PG<br />
liberación de <strong>la</strong> insulina<br />
liberación de ACTH, SIHAD, STH.<br />
DIGESTIVOS:<br />
> clorpromazina<br />
Xerostomía, constipación.<br />
Hepáticos: ictericia por colestasis: náuseas-fiebre-prurito, dolor abdominal, rash cutáneo, eosinofilia.<br />
OFTALMOLÓGICOS:<br />
Visión borrosa, diplopía, aumento de <strong>la</strong> presión intraocu<strong>la</strong>r.<br />
Depósitos granulosos en córnea y cristalino (fenotiazinas)<br />
Retinopatía pigmentaria (tioridazina a dosis >800mg/día).<br />
66
HEMATOLÓGICOS:<br />
Leucopenia 5:10000/ leucocitosis / eosinofilia.<br />
Clozapina: Leucopenia con agranulocitosis - anemia aplásica<br />
1-2% no es dosis dependiente. Control hematológico.<br />
DERMATOLÓGICOS:<br />
Fotosensibilidad con pigmentación azul pizarra [ ] en me<strong>la</strong>nocitos.<br />
Dermatitis por contacto.<br />
Urticaria.<br />
PESO CORPORAL<br />
Con excepción de <strong>la</strong> molindona producen del peso corporal.<br />
a un ritmo de 1/2 a 1 kg mensual.<br />
bloqueo H1 y 5HT2C y <strong>la</strong> Inhibición psicomotora.<br />
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPICOS<br />
FARMACOCINÉTICAS<br />
concentración p<strong>la</strong>smática<br />
absorción: Compuestos de Mg++ o de Al+++ - Xantinas - Li++<br />
metabolización: fenobarbital -carbamazepina<br />
concentración p<strong>la</strong>smática<br />
(-) metabolización ATD TC, IRSS, ketokonazol, Jugo de Pomelo: (-)CYP 3A4 Pimozida/Clozapina<br />
propranolol-litio-alprazo<strong>la</strong>m<br />
ATP concentración p<strong>la</strong>smática de ATD TC usar menor dosis al combinar y dosar en<br />
p<strong>la</strong>sma clorpromazina aumenta <strong>la</strong> concentración de DFH y Ac Valproico<br />
Bloqueo D2:<br />
efecto de <strong>la</strong> L-Dopa<br />
efecto antiparkinsoniano y antiga<strong>la</strong>ctorrea de <strong>la</strong> bromocriptina<br />
efecto antiemético de <strong>la</strong> apomorfina<br />
Enmascaramiento de intoxicación por Li++, Digital y SEP c/ Li<br />
riesgo de SEP con IRSS<br />
Bloqueo 1:<br />
acción anorexígena de <strong>la</strong> anfetamina<br />
acción antihipertensiva de los antihipertensivos<br />
Bloqueo M:<br />
acciones anticolinérgicas de ATD TC, quinidina, antihistamínicos y de los anticolinérgicos: Intoxicación<br />
atropínica: delirium<br />
Bloqueo H1 1:potencian todos los depresores del SNC<br />
Prolongación del QT: no asociar: tioridazina-pimozida con<br />
ziprasidona, ATD TC, antiarrítmicos, terfenadina, astemizol,<br />
cisaprida, bloqueantes del canal de Ca ++ , diuréticos.<br />
Efecto hipoglucemiante de <strong>la</strong> tolbutamida: <strong>la</strong>s fenotiazinas<br />
Efecto de los anticoagu<strong>la</strong>ntes orales.<br />
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS<br />
DIBENZODIAZEPINA (clozapina/leponex)<br />
BENZISOXAZOL (risperidona/risperdal)<br />
TIENOBENZODIAZEPINA (o<strong>la</strong>nzapina/zyprexa)<br />
67
DIBENZOTIAZEPINA (quetiapina/seroquel)<br />
BENZOTIAZOLILPIPERAZINA (ziprasidona/zeldox)<br />
Aripiprazol<br />
Clozapina<br />
De primera elección.<br />
Dosis: 250-900 mg/día.<br />
Hemograma semanal al principio por riesgo de agranulocitosis.<br />
O<strong>la</strong>nzapina<br />
® Midax.<br />
Dosis: 10 - 20 mg/ día.<br />
El jugo de pomelo inhibe su absorción.<br />
Risperidona<br />
® Risperdal, Risperín.<br />
Ideal para demencias.<br />
Carece de bloqueo muscarínico.<br />
Dosis: 0,25-3 mg en 3 tomas.<br />
Puede darse inyectable cada 15 días.<br />
E/A: cefalea, mareos.<br />
Dosis dependiente para SEP e hiperPL.<br />
Quetiapina<br />
® Seroquel.<br />
De elección en Parkinson, no produce SEP.<br />
Dosis: 250-750 mg en 2 tomas.<br />
Evitar más de 300 mg en ancianos.<br />
E/A: cataratas.<br />
Ziprazidona<br />
Efecto antidepresivo simi<strong>la</strong>r a amitriptilina.<br />
No produce aumento de peso.<br />
68
Dosis: 80-160 mg en 2 tomas.<br />
C/I absoluta: arritmias.<br />
E/A: arritmia maligna, hipokalemia, hipoMg.<br />
Aripiprazol<br />
Agonista parcial D2 y antagonista 5HT2.<br />
Regu<strong>la</strong>dor de disfunción dopaminergica.<br />
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS<br />
EXTRAPIRAMIDALISMO Risperidona > 6 mg típico<br />
(mayor a menor ) Ziprasidona<br />
O<strong>la</strong>nzapina<br />
Quetiapina<br />
Clozapina<br />
SEDACIÓN: Clozapina<br />
(mayor a menor ) Quetiapina<br />
O<strong>la</strong>nzapina<br />
Risperidona<br />
Ziprasidona<br />
Agranulocitosis por Clozapina: Muerte 0,01%<br />
leucopenia 3000-3500/mm3, neutrófilos 1500-2000/mm3 control hematológico cada 48 horas<br />
leucopenia 2000-3000/mm3, neutrófilos 1000-1500/mm3 control hematológico diario y suspensión del<br />
fármaco<br />
leucopenia
Quetiapina<br />
Risperidona<br />
Ziprasidona<br />
CARDIOVASCULARES:<br />
Hipotensión Ortostática Bloq Clozapina<br />
Quetiapina<br />
Ziprasidona<br />
Risperidona<br />
O<strong>la</strong>nzapina<br />
AUMENTO DE PESO DISLIPEMIA HIPERGLUCEMIA ¡!!!!<br />
Ojo síndrome metabólico<br />
ARRITMIAS CARDÍACAS: Prolongación del QT Ziprasidona<br />
Risperidona<br />
ACCIONES ANTICOLINÉRGICAS: Clozapina<br />
O<strong>la</strong>nzapina<br />
HIPERSALIVACIÓN: Clozapina<br />
MOVILIZACIÓN DE TGO-TGP: Clozapina<br />
O<strong>la</strong>nzapina (Sin a<strong>la</strong>rma)<br />
Resumen<br />
EFECTOS SOBRE EL SNC<br />
NEUROLOGICOS<br />
TRASTORNOS MOTORES AGUDOS (distonía, acatisia, disquinesia y aquinesia)<br />
TRASTORNOS MOTORES DE APARICION RETARDADA (disquinesia tardía y distonía tardía)<br />
COGNITIVOS<br />
CONFUSION<br />
SEDACION<br />
DELIRIUM<br />
FALLAS DE MEMORIA<br />
APATIA<br />
OTROS<br />
BAJA DEL UMBRAL CONVULSIVANTE<br />
SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO<br />
EFECTOS NEUROENDOCRINOS (hiperPRL, polidipsia/poliuria (SSIHAD))<br />
POIQUILOTERMIA (hipo o hipertermia)<br />
EFECTOS COLATERALES PERIFERICOS<br />
CARDIOVASCULARES<br />
HIPOTENSION ORTOSTATICA<br />
TAQUICARDIA REFLEJA<br />
TRASTORNOS DEL RITMO (prolongación Q-T, ap<strong>la</strong>namiento ondaT, prolongación PR, depresión ST, bloqueo,<br />
torsades de pointes y taquicardia ventricu<strong>la</strong>r).<br />
HEPATICOS-GASTROINTESTINALES<br />
BOCA SECA<br />
NAUSEAS , VOMITOS<br />
CONSTIPACION<br />
ILEO PARALITICO<br />
ICTERICIA COLESTASICA<br />
70
METABOLICOS<br />
AUMENTO DE PESO<br />
HIPERGLICEMIA-DIABETES<br />
HIPERINSULINEMIA-RESISTENCIA INSUL.<br />
HIPERLIPIDEMIA<br />
RENALES<br />
URGENCIA URINARIA<br />
RETENCION URINARIA<br />
INFECCION DEL TRACTO URINARIO<br />
SEXUALES<br />
IRREGULARIDADES MENSTRUALES<br />
GINECOMASTIA - GALACTORREA<br />
AMENORREA<br />
DETERIORO OVULACION Y ESPERMATOGENESIS<br />
DISFUNCION ERECTIL<br />
EYACULACION RETROGRADA<br />
ANORGASMIA<br />
HEMATOLOGICOS<br />
LEUCOPENIA<br />
AGRANULOCITOSIS<br />
PURPURA TROMBOCITOPENICO<br />
ANEMIA HEMOLITICA<br />
PANCITOPENIA<br />
OCULARES<br />
VISION BORROSA<br />
OJOS SECOS<br />
GLAUCOMA DE ANGULO ESTRECHO<br />
PIGMENTACION BENIGNA<br />
OPACIDAD DEL LENTE<br />
CUTANEOS<br />
RASH ALERGICO<br />
FOTOSENSIBILIDAD-QUEMADURAS<br />
MENOR SUDORACION<br />
DOBLE ACCIÓN DE LOS PSICOFÁRMACOS<br />
Acción específica: referida a <strong>la</strong>s sustancias químicas que dependen de <strong>la</strong>s propiedades del fármaco y<br />
actúan sobre el cuerpo.<br />
Acción inespecífica: que depende del paciente que lo recibe, del terapeuta que lo receta y de <strong>la</strong><br />
re<strong>la</strong>ción transferencial.<br />
CONCLUSIONES<br />
Los psicofármacos son útiles, necesarios y efectivos.<br />
No solo representan un alivio del síntoma, sino que actúan sobre el proceso de desequilibrio neuroquímico<br />
llevando a <strong>la</strong> homeostasis.<br />
No tienen por qué interferir en <strong>la</strong> terapia, pueden ser parte del material de trabajo, facilitando mas que<br />
retrasando el proceso terapéutico.<br />
El Equipo Terapéutico es una buena opción, con sus dinámicas particu<strong>la</strong>res.<br />
<strong>Es</strong> necesario tener c<strong>la</strong>ro los aspectos psicodinámicos del sujeto, el diagnóstico clínico y los efectos co<strong>la</strong>terales de<br />
los medicamentos, a fin de no “biologizar” los conflictos ni “psicologizar” los efectos co<strong>la</strong>terales.<br />
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