Artículo 1 - Sanatorio Modelo Quilmes

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En el caso 2 el mioma que inicialmente era intramural se hizo submucoso objetivándose por RMN a los 6 meses de seguimiento. Caso 2:RMN de mioma inicialmente intramural que se hace submucoso a los 6 meses. Efectuamos eco-doppler color al sexto mes en todas las pacientes con el fin de objetivar la perfusión uterina observándose normalidad de la misma en todas las pacientes. Discusión Caso 1:Eco-doppler a los 6 meses El mioma, es el tumor pelviano benigno más común en las mujeres, compuesto por fibras musculares lisas, fibroblastos y colágeno, originado cada uno a partir de una sola célula miometrial mutada, siendo por lo tanto diferentes células las que originan los distintos núcleos de miomas en aquellos úteros polimiomatosos. Clásicamente se describen según su localización miomas subserosos, intramurales y submucosos. Más recientemente se los clasifica según Buttram (4) como: I.-Seroso pedunculado II.-Intramural -Subseroso -Puro -Submucoso III.-Intracavitario -Con protrusión -Pedunculado 10
Los estudios clínicos muestran que la incidencia de leiomiomas en las mujeres en edad reproductiva oscila entre 20 y 25 %, con un índice de prevalencia en material de autopsias de hasta 77% (8,20). Los miomas están compuestos por dos fracciones, una que produce su crecimiento, es metabólicamente activa y está formada por células de músculo liso y fibroblastos, y otra extracelular y funcionalmente inerte. La proporción entre ambas se relaciona con la respuesta, en términos de reducción de volumen, al tratamiento con análogos GnRH o con los diferentes métodos de oclusión de la arteria uterina: a mayor proporción de tejido metabólicamente activo mayor reducción del volumen del miom a (2). Los miomas sufren un proceso de degeneración que se produce porque crecen mas rápidamente que los vasos sanguíneos que los irrigan excediendo la capacidad nutricia de los mismos, estando por esta razón el tejido miomatoso más pobremente vascularizado, en general, que el miometrio circundante (2). Por la misma razón es que los miomas de mayor tamaño se encuentran sometidos a mayores cambios degenerativos que los de menor tamaño. El miometrio está formado por fibras de músculo liso y posee una trama vascular que le permite redireccionar el flujo sanguíneo según los distintos requerimientos funcionales; esto se evidencia por el hecho, que pese a la enorme demanda adicional del útero durante la gestación, este, nunca sufre infartos, a diferencia de los miomas y la placenta que ocasionalmente si los sufren (17,30). La irrigación uterina se realiza primariamente por las arterias uterinas y en forma secundaria por ramas colaterales anastomóticas de las arterias ováricas; estas comunicantes son tan pequeñas que solo se ven en el 10% de los casos de las angiografías abdominales y en el 17% al realizar angiografías selectivas de las arterias uterinas (25). Estas comunicantes pueden potencialmente proveer la irrigación tanto al útero como a sus miomas. La disposición de las arterias intrauterinas permite a través de las arterias arcuatas, que el flujo sanguíneo se distribuya libremente desde el hemiútero izquierdo hacia el derecho y viceversa. Finalmente colaterales menos conocidas provenientes de la aorta, ilíaca externa y epigástrica completan la red vascular uterina (18,19). Esta disposición anatómica hace que, para obturar el flujo sanguíneo uterino primario, la oclusión deba realizarse en forma distal a las arterias iliacas internas, dado que la obstrucción de estas arterias no detiene en forma total el flujo sanguíneo anterógrado en las arterias uterinas (3). Dicho flujo, persiste a través de colaterales anteriores o posteriores, aunque con su presión de pulso disminuida a tal punto que se asemeja a un sistema venoso y no arterial. Este mecanismo modifica la irrigación del útero pero no produce isquemia. Los miomas uterinos reciben su irrigación a través de ramas capsulares y centrales provenientes de las arterias arcuatas siendo su vascularización variable, en algunos casos mayor que en el miometrio circundante y en otros lo contrario, no obstante la mayoría de las veces el miometrio periférico tiene mayor número de arterias por volumen tisular que el tejido miomatoso (26,27). La mayoría de los miomas son asintomáticos, oscilando el porcentaje de los sintomáticos entre 10 y 40 % (5,12).El síntoma más comúnmente asociado es el sangrado anormal, que típicamente se presenta como hipermenorrea. Si bien se desconoce la fisiopatología precisa de este síntoma se han postulado diversos mecanismos para su producción que incluyen: - Ulceraciones en el endometrio suprayacente al tumor. - Aumento de la superficie endometrial - Déficit en la contracción del útero. - Alteraciones en la microvasculatura endometrial, particularmente ectasia venular, lo que dificultaría la acción de los mecanismos hemostáticos endometriales normales siendo esta la explicación fisiológica más aceptada actualmente (10). El dolor pelviano difícilmente esté causado directamente por el mioma excepto en raros y específicos casos en los que suele estar vinculado a degeneraciones agudas (23). Los síntomas provocados por el aumento del volumen uterino, sensación de presión pelviana y compresión de vísceras adyacentes, son referidos por hasta un tercio de las mujeres que llegan a la consulta. Ocasionalmente se observan incremento de la frecuencia urinaria, urgencia o incontinencia miccional. De igual forma un tumor grande en la región posterior del útero puede asociarse a sensación de presión rectal. Pese a que se ha observado ocasionalmente hidronefrosis, nunca han sido informados casos de obstrucciones ureterales completas secundarias a miomas. Actualmente no existen datos controlados que sustenten una asociación causal entre leiomiomas e infertilidad, sin embargo es habitual encontrar atribuidos a este tumor casos de esterilidad, abortos habituales, partos prematuros y distocia (29). La asociación de miomas y embarazos es una eventualidad poco frecuente, describiéndose una incidencia del 2 al 4 % presentándose complicaciones en el 10% de los mismos (1). 11
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