Artículo 1 - Sanatorio Modelo Quilmes

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EFECTOS INMEDIATOS Y ALEJADOS DE LA ISQUEMIA UTERINA TERAPEUTICA SOBRE LOS MIOMAS. ESTUDIO PROSPECTIVO. A.Aldini¹; E.Torresani²; M.Tilli¹; D.Chambre²; A.Torres¹; J.Leguizamón² Hospital Dr.C.Bocalandro¹ ; Clínica Bazterrica² - Buenos Aires - Argentina Resumen La capacidad del músculo uterino para tolerar la isquemia sin evolucionar hacia la necrosis masiva, ni sufrir cambios fisiológicos irreversibles, quedó demostrada con la implementación de la oclusión de las arterias uterinas como táctica alternativa a la histerectomía para resolver emergencias hemorragíparas gineco-obstétricas. En los últimos años numerosos investigadores reportaron resultados favorables obtenidos en el tratamiento de los miomas mediante la oclusión bilateral de las arterias uterinas, realizada por vía endovascular (embolización) o quirúrgica. Con el objeto de evaluar prospectivamente la seguridad y eficacia del método y la evolución alejada, seleccionamos pacientes programadas para histerectomía total por miomatosis ofreciéndoles la oclusión arterial por vía endovascular como tratamiento alternativo a la cirugía. Se presentan resultados y seguimiento de los primeros tres casos. En la sala de angiografía, luego de punzar la arteria femoral derecha se introdujo un catéter con control fluoroscópico alcanzando las arterias uterinas en forma selectiva, se realizó angiografía con sustracción digital y luego embolización con partículas de polivinilalcohol de 500 a 710 µ, hasta lograr la oclusión de las mismas. Las pacientes fueron externadas dentro de las 12 hs posprocedimiento. No se observaron complicaciones. Durante el primer mes, los síntomas (hipermenorrea-dismenorrea) desaparecieron y no recurrieron durante los 7.66 ± 1.15 meses de seguimiento. Se realizó Ecografía y Resonancia Magnética Nuclear en la inclusión al protocolo, a los 3 y 6 meses postprocedimiento observándose que el volumen uterino total se redujo en un 32%(Basal:186 ± 72.5 cm3 – 6meses:120.3 ± 31.5cm3) y el de los miomas en un 56%(Basal: 26.3 ± 19 cm3 – 6 meses:13.7 ± 15.2 cm3).Los controles de FSH, LH y E2 no reflejaron alteraciones ováricas La isquemia uterina terapéutica por vía endovascular nos impresiona como una opción segura y efectiva para el tratamiento de los miomas al reducir su tamaño la sintomatología y el volumen uterino total. Estos resultados iniciales nos alientan a continuar desarrollando el método. Summary Uterine fibroids are the most common tumors in the female reproductive tract. In many patients, fibroids are associated with abnormal uterine bleeding, abdominal distention, pelvic pain and bladder compression with frequent urination. Treatment options for patients with symptomatic uterine fibroids are commonly surgical, consisting of either a hysterectomy or myomectomy. The occlusion of the uterine artery by different methods, deprives the fibroids of their primary source of blood flow, thereby resulting in ischemic necrosis and hyaline degeneration and ultimately in a decrease in fibroid size and a reduction or elimination of associated symptoms. In order to evaluate the effects of the therapeutic uterine ischemia in uterine fibroids a prospective study was designed and carried out. A sample of women was selected from a list of patients scheduled for abdominal hysterectomy due to uterine fibroids and percutaneous uterine artery embolization was offered as an alternative to the surgical treatment. After a successful transcatheter uterine artery embolization with polivinilalcohol particles, all patients were discharged, within 12 hours, without any remarkable complication. Symptoms have been successfully controlled within the first month after procedure and no relapses were noted during the follow up period. Ultrasound and MRI images showed an important decrease in uterine (32%) and fibroids volume (53%). FSH, LH and E2 measurements remain normal after the procedure. Uterine artery embolization is an exciting, new, minimally invasive treatment option for patients with symptomatic uterine fibroids. The initial experience has shown success in controlling symptoms and reducing uterine and fibroids volume. These preliminary results encouraged us to continuing the development of the protocol. 2
Introducción El arsenal terapéutico para el manejo de las hemorragias masivas de origen gineco-obstétrico, incluye la ligadura de las arterias ilíacas internas, ováricas y/o uterinas. En 1952 Waters sistematiza la ligadura de las arterias uterinas para el manejo de la hemorragia postparto. En 1969 Burchell y Mengert demostraron que la ligadura de las arterias ilíacas internas y de ambas arterias ováricas reduce la presión en la porción distal de la arteria ilíaca interna entre 22 y 24 % con un descenso del flujo sanguíneo del 50%. Este gran descenso de la presión es seguido de trombosis debido al pequeño calibre de los vasos anastomóticos (14). En 1977 Smith y Wyatt describen la embolización endovascular de las arterias hipogástricas para el control de la hemorragia genital masiva. La preservación anatómica y funcional del útero obtenida con el empleo de estas técnicas comprueba la notable resistencia del miometrio a la hipoxia. En 1993 el ginecólogo francés Jacques Ravina y su grupo comenzaron a efectuar la embolización bilateral de las arterias uterinas con partículas de polivinil alcohol en pacientes que debían ser sometidas a cirugía por fibromas uterinos con el objeto de disminuir el sangrado intra y post operatorio; los resultados obtenidos con este método no solo colmaron esta expectativa, sino que provocaron una llamativa cantidad de cancelaciones en los turnos quirúrgicos debido a la disminución o desaparición de los síntomas producidos por los miomas, publicando en 1994 (24) los primeros y favorables resultados obtenidos con este método. A partir de esta comunicación numerosos trabajos científicos mostraron la eficacia, seguridad y durabilidad del tratamiento de los miomas uterinos mediante la oclusión de las arterias uterinas a través de diferentes métodos. La presente comunicación se efectúa con el objetivo de mostrar nuestra experiencia inicial en una nueva línea de tratamiento para la miomatosis uterina basada en la isquemia uterina, lograda mediante embolización endovascular de las arterias uterinas. Material y métodos Se seleccionaron pacientes que se encontraban en lista de espera para histerectomía por miomatosis uterina, ofreciéndoseles el procedimiento como alternativa a la cirugía. Se presentan los tres primeros casos que cumplieron 6 meses de seguimiento, siendo incluidas según los siguientes criterios: Criterios de inclusión: 1. pacientes con paridad cumplida 2. edad entre 40 y 55 años 3. diagnóstico de miomatosis uterina 4. sintomatología que amerite tratamiento 5. falta de respuesta a tratamientos médicos previos Criterios de exclusión 1. embarazo 2. patología clínica mayor concomitante (DBT, HTA, etc.) 3. presencia de miomas pediculados 4. antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria reciente 5. presencia de patología maligna sospechada o confirmada 6. infección genital en actividad 7. leucocitosis mayor de 10.000 / mm3 8. toda aquella paciente que no cumpla con los criterios de inclusión En todas las pacientes se llevó a cabo el siguiente protocolo de estudio preprocedimiento: - Examen ginecológico - Ecografía ginecológica - Laboratorio completo - ECG y riesgo quirúrgico - Papanicolaou y colposcopía - Histeroscopía con biopsia de endometrio - Resonancia magnética nuclear(RMN) con y sin gadolinio - Dosaje de FSH, LH y Estradiol 3
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