Artículo 1 - Sanatorio Modelo Quilmes

miometrio que si lo hace. Esto ha sido confirmado por estudios anatomopatológicos (2,7).
Estudios realizados con RMN y TAC demuestran que el músculo uterino sufre la isquemia en
forma inmediata luego de la oclusión arterial, pero dentro de la semana posterior la circulación
colateral permite la revascularización del mismo no observándose daño residual en la mayor
parte del tejido (2). Esta es una posible explicación al hecho de que, si bien la preservación de la
fertilidad no ha sido un objetivo buscado por la mayoría de los autores, han sido reportadas
gestaciones con buenos resultados perinatales en pacientes sometidas a procedimientos de
embolización uterina para el tratamiento del mioma.
En estos tres primeros casos realizamos eco-doppler de arterias uterinas y ováricas a los 6
meses de seguimiento objetivándose perfusión uterina normal, este hallazgo nos hace pensar
firmemente en la transitoriedad de la isquemia ya sea por repermeabilización de la arteria
uterina ocluida durante el procedimiento o por reclutamiento de circulación colateral. Con el
objeto de poder diferenciar lo antes mencionado (repermeabilización versus circulación
colateral) e intentar establecer el momento probable de reperfusión hemos decidido modificar
ligeramente nuestro protocolo inicial incorporando el eco-doppler previo al procedimiento de
embolización, a la semana, al mes y a los tres y seis meses de seguimiento.
Cuando se efectúa la obturación completa de ambas arterias no existe flujo sanguíneo primario
hacia el miometrio ni hacia los fibromas ya que el flujo sanguíneo proveniente de la red
vascular colateral inicialmente es insuficiente para irrigar dichos tejidos; por lo que permanecen
isquémicos hasta que dicho flujo alcanza los niveles adecuados. Es durante este período
cuando se produce el infarto del mioma. Este hecho determina que casi todas las pacientes
sometidas a la oclusión de la arteria uterina tengan un intenso dolor pelviano postprocedimiento
inmediato, el mismo está causado por la isquemia del miometrio mas que por la del mioma. Se
ha correlacionado este dolor con el tiempo de reperfusión, transcurrido el cual comienza a
disminuir. En los casos presentados se observó el mayor dolor a las 48 hs postprocedimiento
(9 de intensidad en la escala de dolor). El llamado dolor tardío (de ocurrencia hasta el 7día) que
se correlaciona junto con la fiebre y la leucocitosis con la necrosis del mioma en nuestra
casuística no se presentó.
Durante el tiempo que el miometrio se encuentra en situación de isquemia, los fibromas se
infartan irreversiblemente, siendo probable que el miometrio tenga una capacidad de reserva
de oxígeno que le permita soportar el período más intenso de isquemia que dura
aproximadamente 24 horas. Algún mecanismo en las células del mioma las vuelve más
sensibles a la isquemia o les impide lisar los coágulos para recuperar flujo sanguíneo a través
de la circulación colateral. Si el fibroma está compuesto por una proporción mayor de tejido
metabólicamente activo que de tejido en degeneración, la reducción del volumen será muy
notable; inversamente si existe una mayor proporción de tejido fibroso, el cambio de volumen
será menos notorio. La reducción en el tiempo del volumen uterino total en los casos
presentados alcanzó en promedio a un 32% y de manera semejante en los miomas principales
se observó una reducción del 56%. Este hecho trae aparejado un beneficio asociado en
relación con el “efecto de masa” por compresión de órganos vecinos.
La oclusión de las arterias uterinas por cualquier método causa la formación de coágulos
bilaterales en las arterias intrínsecas y extrínsecas del útero. Las arterias ocluidas producen
una severa isquemia transitoria que emite una señal de hipoxia que produce un aumento del
flujo sanguíneo colateral a través de las arterias ováricas el cual produce la lisis de los
coágulos y reestablece el flujo sanguíneo uterino. Durante el período isquémico se produce el
infarto definitivo de los miomas.
Las grandes series internacionales muestran resultados satisfactorios en el 81% al 96% (6,11) de
los pacientes. Esto indica que entre el 4% y el 19% de las pacientes sometidas a embolización
no mostrarán una adecuada respuesta clínica. El fracaso terapéutico se define como la
ausencia de beneficios clínicos demostrables luego de un procedimiento técnicamente exitoso
de embolización de ambas arterias uterinas; el mismo, puede deberse a: embolización
incompleta, leiomiomas extremadamente voluminosos, leiomiosarcoma uterino, adenomiosis
coexistente o presencia de circulación colateral.
Si bien se han observado éxitos con la embolización en pacientes con fibromas muy
voluminosos y/o con adenomiosis, la posible persistencia de los síntomas deben ser tenidos en
cuenta antes de indicarla. La falta de reducción del volumen uterino total y/o de los miomas
debe hacer presumir la presencia de un leiomiosarcoma.
Las potenciales complicaciones de la embolización (28) de las arterias uterinas aunque no
observadas en los casos aquí expuestos deben dividirse en 3 grupos: a) Fallas técnicas,
b) Complicaciones inmediatas y c) Complicaciones alejadas. Las fallas técnicas, definidas
como la imposibilidad de cateterizar y/o embolizar ambas arterias uterinas, ocurren en el 1% a
2% de los casos influidas por factores anatómicos producidos por grandes miomas uterinos,
obesidad o inexperiencia del operador. Las complicaciones inmediatas postprocedimiento
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