Manejo Racional de Psicofármacos en la Mujer - IGBA

Manejo Racional de
Psicofármacos en la Mujer
Dr. José Bonet
Centro de Estrés del Centro de Vida
Fundación Favaloro

Treatment of depression by obstetriciangynecologists:
a survey study.
Schmidt LA. Greenberg BD
Obstet Gynecol 1997 Aug;90(2):296-300.
• OBJECTIVE: We performed an exploratory survey of depression diagnosis, treatment, and
patient referral patterns by Fellows of ACOG. We also examined obstetrician-gynecologists'
professional training in the management of clinical depression. METHODS: We sent a
questionnaire to a total of 1370 ACOG Fellows. Sixty percent of the surveys were returned.
RESULTS: As a group, obstetrician-gynecologists reported diagnosing an average of four
new cases of depression per month. Within the overall sample, the number of new
diagnoses of depression made each month was significantly greater for those defining
themselves as primary care physicians than for those defining themselves as specialists.
When treating depression pharmacologically, obstetrician-gynecologists reported that they
overwhelmingly (74% of the time) chose selective serotonin reuptake inhibitor
antidepressants. Ninety-five percent of obstetrician-gynecologists reported that they referred
severely depressed patients to a mental health professional. A majority of respondents
neither received residency training (80%) nor completed a continuing medical education
course (60%) on the treatment of clinical depression in women. CONCLUSION:
Obstetrician-gynecologists who describe themselves as primary care physicians make
significantly more diagnoses of depression than those considering themselves specialists.
Studies further to assess obstetrician-gynecologists' management of depression and better
to define needs for professional education are warranted.

Behavioral health care integration
in obstetrics and gynecology.
Cassidy JM BoyleVA
Med Gen Med 2003 May 14;5(2):41

Addressing depression in obstetrics/gynecology
practice.
Scholle SH,Kupfer DJ
Gen Hosp Psychiatry2003 Mar-Apr;25(2):83-90.
Efforts to improve the care of depression in primary care patients have largely ignored the
potential of obstetrics/gynecology (OB/GYN) practices. We describe feasibility studies
of a depression screening and care management intervention in three diverse OB/GYN
practices. Patients were screened using the Patient Health Questionnaire. A depression care
manager offered education and referral assistance to women who screened positive for
depression. The prevalence of depression was higher in the hospital clinic (20.2%, 47/233)
than the suburban clinic (10.7%, 8/75) or the office practice (8.2%, 48/583). Seventy-two
women participated in the care management intervention. Patient satisfaction with the
intervention was high and at 1-month follow-up, 31.9% of patients had kept or scheduled a
new mental health appointment. Depression interventions developed in primary care can
be successfully adapted for use with patients in OB/GYN practices. Additional modifications,
particularly efforts to improve coordination of care with both general medical and mental
health providers, are needed

Continuous or intermittent dosing with sertraline
for patients with severe premenstrual syndrome
or premenstrual dysphoric disorder.
Xiao S
Am J Psychiatry 2004 Feb;161(2):343-51.
OBJECTIVE: The authors compared the efficacy and acceptability of continuous versus intermittent
treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor in women with severe premenstrual syndrome
and determined the effects of postmenstrual symptom severity and depression history as covariates of
the treatment response. METHOD: Patients who met symptom criteria and reported impaired
functioning after three screening cycles were randomly assigned to three cycles of double-blind,
placebo-controlled treatment with continuous (full-cycle dosing) or intermittent (luteal-phase dosing)
sertraline. The design was stratified for severity of postmenstrual symptoms and history of major
depression. Flexible sertraline dose was 50-100 mg/day. Outcome measures were the Daily Symptom
Rating Form score and patient global ratings of functioning. RESULTS: Both sertraline groups
improved significantly more than the placebo group as assessed by total premenstrual Daily
Symptom Rating Form scores for 3 treatment months. Daily Symptom Rating Form factors that were
significantly more improved in the sertraline groups were mood and physical symptoms. Sertraline
improvement occurred swiftly in the first month of treatment. Gradual placebo improvement was
similar to sertraline in the third month. Subjects with higher postmenstrual symptoms before
treatment remained more symptomatic regardless of the dosing regimen. A history of major
depression was not associated with treatment response. More sertraline-treated subjects reported
improved functioning in the domains of family relationships, social activities, and sexual activity.
CONCLUSIONS: Premenstrual dosing does not differ from continuous dosing with sertraline in
premenstrual syndrome treatment. Higher levels of postmenstrual symptoms limit treatment response
and are important to define in treatment of premenstrual syndrome.

Clínica

Secuencia clínica progresiva
Estrés Ansiedad Depresión

CRISIS O ATAQUE DE PANICO
Aparición temporal y aislada de miedo o de malestar intensos
acompañada de 4 o más de los siguientes síntomas, que se inicia
bruscamente y alcanzan su máxima expresión dentro de los primeros 10
minutos.
Sintomas corporales Síntomas cognitivos
• PALPITACIONES O TAQUICARDIA
• SUDORACIÓN
• TEMBLORES O SACUDIDAS
• SENSACIÓN DE AHOGO O ATRAGANTAMIENTO
• OPRESIÓN O MALESTAR TORÁCICO
• NAUSEAS O MALESTAR ABDOMINAL
• INESTABILIDAD, MAREOS, SENSACIÓN DE DESMAYO
• PARESTESIAS
• ESCALOFRIOS O SOFOCACIONES
• DESREALIZACION O
DESPERSONALIZACION
• MIEDO A VOLVERSE LOCO O
DESCONTROLARSE
• MIEDO A MORIR

Relación Circular
Ansiedad / Enfermedad Médica
Ansiedad excesiva
y persistente
Enfermedad Médica
Desencadenamiento, agravamiento,
complicación

Eventualidades Diagnósticas
• Que se trate de síntomas de una patología médica
(cardíaca, respiratoria, GI, etc.)
• Que se trate de síntomas de un Trastorno por Pánico
(u otro T. de Ansiedad)
• Que se trate de una comorbilidad T. de Pánico y
Patología Médica (que coexistan)
• Que sea una respuesta de Ansiedad situacional
– ¿Es perjudicial para el individuo?
– ¿Una intervención psicosocial sería eficaz y aceptada por él ?
– ¿Cuáles son los beneficios y riesgos de un tratamiento farmacológico?

TRASTORNOS POR ANSIEDAD.
• Trastorno de Pánico.
• Trastorno de Ansiedad Generalizada
• Trastorno por Estrés Post -Traumático
• Trastorno por Estrés Agudo.
• Trastorno Obsesivo Compulsivo.
• Fobia Específica.
• Fobia Social.
• Trastornos de la Personalidad.
• Trastorno de Ansiedad debido a Sustancias
• Trastorno de Adaptativo con Ansiedad.
• Trastorno de Adaptativo con Ansiedad y Animo
Deprimido

Ansiedad con síntomas
psíquicos o somáticos
Etiología orgánica ? Si
No
Sint Psicóticos? Si
No
Crisis recurrentes e
inesperadas ?
No
Obsesiones y Comp ?
No
Conducta evitativa?
SI
No
Si
SI
T Obsesivo
Compulsivo
T Ansiedad
Generalizada
Fobia Social
Enfermedad médica
Psicosis
T Pánico
Evitación
fóbica ?
Si o No
T Pánico con o
sin Agorafobia

Criterios fundamentales para el
Episodio Depresivo Mayor
cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que
representan cambio respecto a la actividad previa:
(1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo
indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación
realizada por otros (p. ej., llanto).
(2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades.
(3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso , o pérdida
o aumento del apetito casi cada día.
(4) insomnio o hipersomnia
(5) agitación o enlentecimiento psicomotores
(6) fatiga o pérdida de energía
(7) sentimientos de inutilidad o de culpa
(8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión,
(9) pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan
específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

Síndromes Depresivos
• MELANCÓLICA
• Ansiedad, culpa inadecuada,
pérdida de la autoestima.
• Autoreproches.
• Inhibición de la reproducción,
conducta sexual, alimentación,
crecimiento, insomnio.
• Incremento del alerta y atención
• No frenada
• CRH Hiperfuncionante
• Activación SNA y HPA.
• ATÍPICA
• Apatía, letargo, pasividad.
• Obesidad e hiperfagia,
hipersomnia.
• Inflamaciones y Enf Autoin
• Disminución del alerta,
vigilancia y atención.
• Frenada en exceso
• CRH hipofuncionante
Inflam+Autoinmu+Afectivas

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Trastorno del Estado del Animo por Enfermedad Médica.
• Trastorno del Estado del Animo Inducido por Sustancias.
• Trastorno Depresivo Mayor.
• Distimia.
• Trastorno Bipolar I
• Trastorno Bipolar II
• Trastorno Ciclotímico.
• Trastorno Adaptativo con Animo Deprimido
• Trastorno Adaptativo con Animo deprimido y Ansioso.
• Trastorno Esquizoafectivo.

Incorporating routine screening for history of
childhood sexual abuse into well-woman and
maternity care.
Nurse Midwifery1995 Jan-Feb;40(1):26-30.
Despite a rapid expansion in the understanding of the incidence and effects of
childhood sexual abuse in the mental health disciplines, health care disciplines
have only begun to look at the effect of an abuse history on women's health.
Little is known from research about its influence on a woman's gynecology care
or childbearing experience. The literature across disciplines advocates for
routine screening for history of childhood sexual abuse. Asking about childhood
sexual abuse will benefit women who have been abused and will help build a
database from which to gain clinical knowledge about their care. This review
presents clinical reasons to screen, discusses barriers and benefits, and
emphasizes manageable ways to incorporate asking about childhood sexual
abuse into practice

Comorbilidad Ansiedad \ Depresión
TOC
37%
TGA
58%
1) Kessler R et al Arch Gen Psy 1995 52
2) Kessler R et al Am J Psy 199 56
3) Maggie EW Arch Gen Psy 1996 53
4) Roy Byrne et al BJPsy 2000 175
5) Overbek et al JCl Psy 2002 63
FS 42%
Depresión
TP 56%
TEP
48%
SAD
37%

Fisiopatología y Neurobiología

Componentes Centrales del
Sistema de Estrés, Ansiedad, y Depresión
Funciones Intelectuales
Lenguaje
Aprendizaje
LC
CPF
Toma desiciones
Planeamiento
Discernimiento
Capacidad de espera
AMG
CRH
Función Normal
CPF
Depresión
Atípica
CPF
AMG AMG
LC CRH LC CRH
NE/ Cortisol NE/ Cortisol NE/Cortisol

Estados ↑
CRF/NA
LC
CPF
AMG
CRH
Normal
CPF
Estados ↓
CRF/NA
CPF
AMG AMG
LC CRH LC CRH
NE/ Cortisol NE/ Cortisol NE/Cortisol

Locus
Coeruleus
SNS
Corteza prefrontal
Amígdala
Otros
Núcleos
Tronco
Cerebral
Hipotálamo
HPA
Activación Respiratoria, Cardiovascular, Endócrina, Inmune, Hormonal, Urogenital

Apagado del Sistema de Estrés en la Ansiedad y la Depresión
Rec Cort
Rec CRF 1
Rec BZD
Rec 5HT1a
RecBZD
Locus
Coeruleus
SNS
Corteza prefrontal
Amígdala
Otros
Núcleos
Tronco
Cerebral
Hipocampo
Hipotálamo
HPA
Rec Cort
Rec CRF1
Rec 5HT1a
Rec Cort
Rec CRF 1
Activación Psi, Respiratoria, Cardiovascular, Endócrina, Inmune, Hormonal, Urogenital

Ansiedad, Depresión y Neurogénesis

Nature Reviews Neuroscience 1; 67-73 (2000);
NEUROGENESIS IN THE ADULT BRAIN: DEATH OF A DOGMA
Nacimiento y Muerte Neuronal en el Gyrus Dentado
A: (Rata) neurona marcad [ 3 H]-thymidine
B:(Rata) neurona marcada BrdU.
C: ( Macaco adulto) neurona mitótica en anafase
D:|( Macaco adulto) neurona muriendo

Los puntos oscuros indican neuronas nuevas del Gyrus Dentado
de monos adultos

Estrés Psicosocial Crónico y Plasticidad Sináptica
Eur Psyhiatry 2002:17

Estrés, Hipocampo, y Glutamato
Mc Ewen,Neurobiology of Aging, 23 (2000)

Remodelado de dendritas inducido por Estrés y
Corticosterona en multiples paradigmas
Atrofia reversible del arbol dendrítico no solo en el gyrus
dentado Eur Psy 2002 BS MC Ewen

Atrofia de neuronas hipocámpicas en ratas luego de
estrés repetido

D
• Los Corticoides:
Estrés, Ansiedad y Depresión
Corticoides y daños celulares
– Regulan la recaptación de la Glucosa
– Regulan la Exitotoxicidad mediada por Glutamato
– Regulan la acción de Factores Neurotróficos
• La Pérdida de Factores Neurotróficos activa un
programa apoptosis.

Alteraciones estructurales en el hipocampo
Gyrus
Dentado
Células
Granulares
CA3
Células
Pirámidales
Control Estrés ATD
Proliferación Disminución Incremento
Dendritas Atrofia Estrés Bloqueado

Estrés Crónico y
TDM
disbalance entre los factores
regulatorios de sobrevida neuronal
↑neurotoxicidad glutamatérgica
↓ de la capacidad energética celular
↓ de niveles de FCN.
Pérdida de la capacidad funcional de
receptores MR hipocampales
Atrofia, y
muerte celular

Factores de Crecimiento Neuronal
• Pertenecen a una familia de pequeñas proteínas que incluyen factores
inmunológicos y reguladores de crecimiento o necrosis tisular:
• Protectores específicos que mantienen la sobrevida neuronal (resiliencia)
• Actúan como “guardavidas” que estimulan receptores antiapoptóticos.
• Existen cerca de 50 FCN aislados con efectos diferentes:
– Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF): actúa sobre el receptor
tirosinakinasa B (TrK B)
-Neurotrofinas (NT-4/ NT-5): actúan sobre el receptor TrK B
-Factor neurotrófico de crecimiento (NGF): actúa sobre el receptor TrK A
-Neurotrofina 3 (NT-3): actúa sobre el receptor TrK C
• Actúan en un co-receptor adyacente "p 75" o receptor de muerte (si este no
es activado la célula muere).
• La estimulación del mismo aumenta la eficiencia de la activación de los TrK
y contrarresta la acción opuesta ejercida por el TNF.

Estrés, Depresión y FCN
• Receptores de FCN ampliamente expresados en el hipocampo,
hipotálamo, corteza y estriado.
• FCN intentan reparación neuronal permanente mediante la formación
de sinaptogénesis, neurogénesis y evitación de la neurotoxicidad.
• Estres crónico y TDM: disbalance entre los factores regulatorios de
sobrevida neuronal:
– ↑ neurotoxicidad glutamatérgica, ↓ de la capacidad energética
celular y ↓ de niveles de FCN.
– Se pierde la capacidad funcional de receptores MR hipocampales
• ATD y varios antirrecurrenciales:↑ liberación de factores de
crecimiento y la producción de receptores TrK.
• Factores psicosociales como ambiente enriquecido, ejercicio,
situaciones de estrés leve y no amenazante, ↑FCN.

Farmacología Racional de los
Trastornos de Ansiedad

• Clásicos
Abordaje Farmacológico
– Antidepresivos
– Benzodiazepinas
– Beta-bloqueantes
– Ansiolíticos no BZD
• Futuros
– Antagonistas CRF
– Antagonistas Cortisol
– Antagonistas péptidos: AVP, Atrial natriurético

FUNCIONES GABA
• Sedante, anticonvulsivante y ansiolítico.
• Efecto relajante sobre las fibras musculares estriadas.
• Inhibe:
– la sobreexcitación de las neuronas piramidales corticales.
– las alteraciones de la conducta y la actividad
epileptogénica.
• Regula vías dopaminérgicas → Participa en el control de los
movimientos extrapiramidales.
• Regula vías del Estriado al Globus Pallidus: inhiben el núcleo
subtalámico → Impide movimientos coreiformes.

GABA
• A: Hiperpolariza a la neurona. Inhibe el firing
• B: Inhibe la adenilatociclasa
• Se necesita la fracciòn χ para que las BZD produzcan
su efecto.
• BZD incrementan la sensibilidad del receptor para el
GABA
• Incrementan la afinidad del sitio de ligadura para el
GABA.

Clasificación de las BZD

BZD: Cuatro Grupos.
• Alta Potencia y Acción corta
– Alprazolam, lorazepam, midazolam, triazolam.
• Alta potencia y acción prolongada
– Clonazepam
• Baja potencia y acción corta
– Oxazepam, temazepam
• Baja potencia y acción prolongada
– Diazepam, Clorodiazepóxido, clorazepato, flurazepam,
halazepam, quazepam.

Método de empleo seguro
• Inicio y duración del Tratamiento
– Iniciar con dosis bajas.
– Tratamiento Prolongado: Evaluar cada cuatro meses
• Síntomas de tolerancia y retirada
– Recurrencia: del trastorno original, refleja la pérdida del efecto terapéutico.
– Rebote: reaparición transitoria pero muy marcada de los síntomas originales.
– Abstinencia: Recurrencia de los síntomas + síntomas nuevos: taquicardia e
hipertensión.
– Acción corta: 1o 2 días
– Accion prolongada: 7-10 días
– Ansiedad, Irritabilidad, insomnio, temblores, sudoración, anorexia, nauseas,
taquicardia, hipertensión, fatiga, Síndrome confusional, crisis convulsivas.
Desaparecen lentamente.
– Mayor probabilidad con trat prolongados, dosis altas, y fármacos de alta
potencia.
• Abuso: Uso excesivo, perjudicial, no prescripto.
– Rasgos biológicos
– Rasgos de Personalidad

Tolerancia, Rebote, y Abstinencia,
Chouinard G, (JClin Psy 2004;65)

Efectos secundarios y Toxicidad
• Sedación y alteración del rendimiento
– Muy frecuente fatiga y somnolencia.
– Menor coordinación motora
– Dependen de la dosis, de la sensibilidad del sujeto, y de drogas concomitantes.
– Con el uso prolongado se desarrolla tolerancia a la sedación
• Efectos sobre la memoria
– Amnesia anterógrada transitoria.
– Independiente de la sedación, se altera la adquisición de información nueva.
– Empeora con la ingesta de alcohol.
– Más frecuente con los de alta potencia y acción corta (Triazolam, lorazepam)
– Relación con la solubilidad lípidica.
• Desinhibición
– Reacciones paradójicas. Crisis de ira y agresividad.
– Pacientes con antecedente de descontrol y Trastornos de Personalidad.
• Depresión
– Se desconoce si son la causa o es que no pueden prevenirla. Agregar un ATD.

Farmacología Racional de los
Trastornos Depresivos

Dosis
Efecto
Tiempo Horas \ Días Días \ semanas Meses \ Años
Función

DOS HIPÓTESIS ACTUALES ACERCA
DE LA DEPRESIÓN
– 1) CREB /BDNF/ Neurogénesis
• ATD y ECT ↑ expresión CREB
• Estrés induce ↓ CREB /efecto bloqueado por ATD
• BDNF cambios conductuales similares a los obtenidos ATD
• ATD inducen ↑ BDNF
– 2) HIPERACTIVIDAD CRF/ HPA / DISFUNCIÓN CR
• ATD ↓ el nivel basal y el inducido por el estrés de ACTH y Cor
• Primer paso: ↑ MR efecto inhibitorio sobre HPA- “up-regulation” y posterior
inhibición neuronas CRF.
• Segundo paso: incremento en la capacidad GR hipotalámicos.
• La “up-regulation” MR inducida por ATD y la ↓ de la act HPA muestra la
importancia de una función MR apropiada.

DISFUNCIÓN rCR/ HIPERACTIVIDAD CRF/ HPA
ATD: ↓ el nivel basal y el inducido por el estrés de ACTH y Cort
Primer paso: ↑ MR efecto inhibitorio sobre HPA- “up-regulation” y
posterior inhibición neuronas CRF.
Segundo paso: ↑ capacidad GR hipotalámicos.
La “up-regulation” MR inducida por ATD y la ↓ de la act HPA muestra la
importancia de una función MR apropiada.

Efectos Neurotróficos de los ATD
• Efectos neurotróficos mediatizados por CREB/BDNF/TrkB/MAPquin/Bcl2:
– Previene la atrofia inducida por el estrés sobre las neuronas CA3 del
hipocampo
– Aumenta la neurogénesis en las neuronas granulares del giro dentado.
• Aumentan el BDNF. El BDNF tiene efectos neuroplásticos:
– juega un rol crítico en la neurogénesis
– Interviene en cambios neuroplásticos como el LTP.
– promueve la supervivencia celular a través de un aumento de la expresión
de la Bcl2, principal proteina antiapoptótica.
– inactivación de proteínas proapoptóticas.

Clasificación de los ATD
• Inhibidores de la MAO
– Tranilcipromona. Moclobemida
• ATD Tricíclicos
– Clorimiprimina, Imipramina, Amitriptilina
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
– Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina
– Reboxetina
• ISRSN o Duales
– Venlafaxina, Milnacipran, Duloxetina
• Otros ATD
– Mirtazapina, Nefazodona, Tianeptina, Trazodone

Indicaciones
• El término ATD ha quedado escaso.
• Depresión Mayor, Distimia, Refractaria.
• Ansiedad Generalizada.
• Trast Pánico.
• TOC
• Trastorno de Tensión Premenstrual
• Trastorno Dismórfico Corporal
• TEPT
• Fobia Social
• Bulimia
• Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
• Síndromes de Dolor Crónico
• Insomnio

Elección del ATD
• Evaluación diagnóstica cuidadosa
• Perfil de efectos secundarios tolerable
para ese paciente concreto
• Dosis adecuadas
• Administrar el fármaco durante cuatro
semanas como mínimo, 6 semanas para
TD y TP, y al menos 12 para el TOC.

Drogas y Dosis Habituales

• Eficacia:
Terapia con IRSS
– Primera línea de tratamiento para Depresión y Trastornos de Ansiedad.
• Farmacocinética:
– Buena absorción oral, niveles pico a las 6 hs.
– No efectos clínicos importantes de la comida en la absorción.
– Metabolismo hepático extenso vía CYP450.
– No correlación entre eficacia y niveles plasmáticos.
– Vida media y metabolitos activos son diferentes según la droga.
• Efectos secundarios:
• Excelente perfil seguridad y tolerabilidad
• Carecen de efectos anticolinérgicos y adrenérgicos de los ATC.
• Seguros en sobredosis (efectos escasos en el ECG y TA)

Efectos secundarios y tóxicos
• Transitorios, mareos, somnolencia, temblor, sudoración, cefalea, diarrea,
nausea, vómitos, disfunción sexual, nerviosidad, ¨acatisia¨
• Suspensión abrupta: síntomas transitorios de discontinuación malestar,
¨sensaciones eléctricas¨
• Síndrome Serotonérgico.
• Fluoxetina: Síndrome de activación (16%)
• Sertralina: Diarrea
• Paroxetina: somnolencia
• Disfunción sexual:
– 25-50% ↓ de la libido, duración e intensidad del orgasmo, dificultad para eyacular,
impotencia
• Pérdida de peso de corto plazo
• Efecto antiagregante
• Embarazo
– Clase C
– Excretados por la leche materna.

El problema del ¨¨Switch¨¨ Maníaco
• Depresión Bipolar
• ATD Viraje a la Manía o a la Hipomanía (Calabrese 1999)
– Riesgo natural de viraje: 4-8%
– Tasa de viraje placebo 6%
– Lamotrigina 5,4%
– Olanzapina 6 %
• ATD triciclicos
– 50% de viraje (Calabrese 1999)
– 2-67% aceleración de ciclos.
• ATD nuevos menor incidencia
– Paroxetina: 0%

Luteal phase administration of agents for the
treatment of premenstrual dysphoric disorder.
Freeman EW
CNS Durgs 2004;18(7):453-68
This review focuses on current information about luteal phase administration (i.e. typically for the last 2
weeks of the menstrual cycle) of pharmacological agents for the treatment of premenstrual dysphoric disorder
(PMDD). Compared with continuous administration, a luteal phase administration regimen reduces the
exposure to medication and lowers the costs of treatment. Based on evidence from randomised clinical trials,
SSRIs are the first-line treatment for PMDD at this time. Of these agents, sertraline, fluoxetine and paroxetine
(as an extended-release formulation) are approved by the US FDA for luteal phase, as well as continuous,
administration. Clinical trials of these agents and citalopram have demonstrated that symptom reduction is
similar with both administration regimens. When used to treat PMDD, SSRI doses are consistent with those
used for major depressive disorder. The medications are well tolerated; discontinuation symptoms with this
intermittent administration regimen have not been reported. Other medications that have been examined in
clinical trials for PMDD or severe premenstrual syndrome (PMS) using luteal phase administration include
buspirone, alprazolam, tryptophan and progesterone. Buspirone and alprazolam show only modest efficacy in
PMS (in some but not all studies), but there may be a lower incidence of sexual adverse effects with these
medications than with SSRIs. Symptom reduction with tryptophan was significantly greater than with
placebo, but the availability of this medication is strictly limited because of safety concerns. Progesterone has
consistently failed to show efficacy for severe PMS/PMDD in large, randomised, placebo-controlled trials

¨¨Perlas¨¨ a tener en cuenta en todo
tratamiento con ATD
• 50% de los pacientes o no reciben una dosis adecuada o
no están tratados por un período de tiempo adecuado con
ATD
• 10–20% de pacientes presentan intolerancia inicial
transitoria.
• 25–30% de pacientes que completan un tratamiento
adecuado no muestran una respuesta aceptable.
• Las estrategias para lograr la remisión incluyen:
– Maximizar la dosis tolerada.
– Switching a una clase ATD diferente
– Combinar diferentes ATD.

“La mente en su propio lugar y por si
misma puede hacer un paraíso del
infierno, o un infierno del paraíso”
John Milton