UNIDAD 5 - Femeba

UNIDAD 5
OBJETIVOS
Asma Bronquial
Definición
Clasificación
Etiología y patogenia
Fisiopatología
Sistemática para la resolución de los problemas
de salud aplicada al tratamiento del Asma Bronquial
Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica del Asma Bronquial
Segunda etapa: caso clínico en particular
Notas para recordar - Gráficos
Clave para la Autoevaluación - Unidad 5
Referencias Bibliográficas
Información Complementaria
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 5
Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y
habilidades suficientes para ser capaces de:
❖ Aplicar el enfoque de la terapéutica razonada al tratamiento del Asma Bronquial.
❖ Revisar y esquematizar la fisiopatología del problema de salud para identificar sitios de
intervención terapéutica.
❖ Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción sean potencialmente útiles
para revertir la situación fisiopatológica y que posean eficacia clínica documentada.
❖ Justificar la elección de las estrategias no farmacológicas.
❖ Elaborar su propio Formulario-P, extractando la información necesaria para un uso racional
de los medicamentos seleccionados.
❖ Verificar la conveniencia de los medicamentos registrados en el formulario-P, para el tratamiento
de un paciente en particular.
❖ Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción completa y correcta.
❖ Conocer la información necesaria para un tratamiento racional y desarrollar habilidades de
comunicación con el paciente.
180
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

1. ASMA BRONQUIAL
El Asma Bronquial es una de las patologías crónicas más frecuentes en Atención Primaria de
la Salud (APS). Su prevalencia varía de acuerdo a las distintas poblaciones. El riesgo de muerte,
la alteración de la calidad de vida, el impacto social dado por los altos costos relacionados
con el tratamiento en las salas de urgencia, el ausentismo escolar y laboral, la pérdida de
la producción y otros, han llamado la atención de las entidades de salud pública, que han
catalogado a la enfermedad como una de las importantes en el mundo.
En los últimos años, la calidad de vida de los asmáticos mejoró debido a un cambio en las
actuaciones terapéuticas que posibilitaron un mejor control de los enfermos. Dentro de los
distintos factores que favorecieron este hecho es posible citar:
❖ El mejor conocimiento de la patogenia y fisiopatología.
❖ La introducción de nuevos fármacos y diferentes sistemas para su administración.
❖ La implementación de la medición objetiva de la función pulmonar.
Existen muchos aspectos esenciales para obtener un buen control de los enfermos:
❖ La educación sanitaria del asmático es una pieza fundamental para los logros en su atención.
❖ La alta prevalencia del asma, junto a la necesidad de una atención integral y continuada,
hacen de la atención primaria el ámbito idóneo para el diagnóstico precoz, tratamiento y
seguimiento de la mayoría de los pacientes asmáticos.
DEFINICIÓN
La definición de asma más aceptada actualmente es la que propone la Iniciativa Global para
el Asma (GINA: Global Initiative For Asthma) según la cual “el asma es una enfermedad
inflamatoria crónica de la vía aérea en la que muchas células y elementos celulares
desempeñan un papel determinado, con un marcado predominio de los eosinófilos
sobre los neutrófilos”.
La historia clínica es fundamental para el diagnóstico, clasificación y estimación de la gravedad
de la patología. Los datos que han merecido una atención prioritaria se refieren a la presencia
de tos irritativa, expectoración mucosa difícil de obtener, sensación de opresión torácica,
disnea de esfuerzo y sibilancias ocasionales. La disnea es de predominio nocturno y despierta
al paciente en muchas ocasiones. En otros casos, la disnea está directamente relacionada
con los desencadenantes y el paciente la advierte.
181
UNIDAD 5
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Se acompaña de tos escasamente productiva, con gran dificultad para lograr una pequeña
cantidad de moco viscoso y pegajoso, como en perlas. En ocasiones la tos es absolutamente
seca y muy irritativa. Las sibilancias acompañan casi siempre a estos síntomas. Su ausencia
durante la evolución de una crisis obliga a descartar un empeoramiento por obstrucción
grave y ausencia de flujo de aire que caracteriza al asma con riesgo de vida.
El principal criterio al valorar los datos clínicos es precisamente este carácter episódico, con
alternancia entre períodos sintomáticos y otros libres de síntomas. En todos los casos se debe
recoger información sobre los antecedentes familiares.
El impacto que los síntomas producen sobre la calidad de vida del paciente merece también
un particular interés. La exploración física es el complemento imprescindible en la valoración
del paciente asmático.
CLASIFICACIÓN
En Medicina se suelen encontrar múltiples clasificaciones, muchas de ellas de poca importancia
en la tarea diaria del médico asistencial. Sin embargo, en el caso del Asma Bronquial como
en otras patologías (HTA, Diabetes etc.), las clasificaciones preestablecidas lo sitúan en la verdadera
magnitud del padecimiento e incluso en su pronóstico, además de ser uno de los
puntos de apoyo del enfoque racional de la terapéutica que empleará. Por lo tanto, es necesario
recordarlas para incorporarlas a la tarea diaria debido que a partir de ellas se mejora la
práctica médica.
Ud. debe enfrentar el problema del Asma Bronquial considerando:
a) El estadío de severidad en que se encuentra el paciente respecto de la evolución de la
enfermedad mediante las características clínicas que presenta antes de la indicación del tratamiento.
El Asma Bronquial como proceso crónico evoluciona a través del tiempo, por lo
general incrementando su gravedad; especialmente cuando es descuidado y no se trata. Esta
evolución clínica crónica se caracteriza porque, debido a innumerables factores, se sobreimponen
a la condición clínica del paciente episodios asmáticos agudos que pueden ser de distinta
importancia e incluso comprometer seriamente su vida u ocasionar su muerte.
182
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

) Las diferentes formas clínicas de presentación:
– Episodio asmático agudo: se presenta en la evolución del asma bronquial o como episodio
único. Puede ser leve, moderado, grave (o severo), con riesgo de vida. Su clínica le indica la
inminente claudicación de la función respiratoria, lo que los emergentólogos denominan
CRIA (claudicación respiratoria inminente aguda).
- Asma Intermitente
- Asma Crónica
- Asma Persistente (Leve, Moderada o Grave)
Cuando un paciente consulta por síntomas que orientan al diagnóstico de episodio asmático
agudo, se debe categorizar la severidad del mismo, utilizando una guía basada en clínica
y otra en datos objetivos de la función pulmonar (FEP y VEF1).
Las diferentes etapas clínicas del Asma Bronquial brindan información adecuada para abordar
el proceso de la terapéutica razonada. En este ítem se señalan los grandes grupos clínicos
en los cuales debe intentar incluir a los distintos pacientes al realizar el diagnóstico.
Las características clínicas que caracterizan a cada uno de ellos la encontrará consultando la
guía GINA. Es preciso tener en cuenta que dichas etapas, fueron consensuadas por distintas
entidades científicas, y se las utiliza universalmente con el propósito de unificar criterios. Si
recuerda en todo momento las diferentes etapas clínicas del proceso asmático, habrá dado
un paso importantísimo en la sistemática de la terapéutica racional del mismo.
c) La presentación en situaciones especiales:
-Asma en lactantes.
-Asma en niños cuya edad va desde los 2 a los 5 años.
-Asma en niños mayores de 5 hasta los 12 años.
-Asma del adulto.
-Asma en el anciano.
El asma se puede presentar en distintos momentos de la vida y en situaciones puntuales que
pueden influir en el proceso de la enfermedad desde el diagnóstico hasta la farmacoterapéutica.
De allí surge la siguiente clasificación:
183
Glosario:
FEP: presión final
de espiración.
VEF1: volumen
respiratorio forzado
en el primer minuto.
FEM: flujo espiratorio
máximo.
*parámetros obtenidos
mediante pruebas
espìrométricas.
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

❖ Asma en relación a distintas edades:
- Lactantes: en este caso se utiliza la denominación de “Lactantes Sibilantes” (LS) para diferenciarlo
del cuadro del asma bronquial de los niños mayores. En el LS, es difícil diferenciar
quiénes presentan sibilancias episódicas asociadas a infecciones respiratorias virales y quiénes
van a desarrollar en el transcurso de la vida asma bronquial.
No todo niño que sibila es un asmático. En todo niño menor de 2 años y un
primer episodio de sibilancias el diagnóstico probable es el de bronquiolitis.
❖ Asma en relación a otras situaciones importantes:
-Asma en el embarazo.
-Asma ocupacional.
-Asma inducida por AAS.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Aunque los diversos hallazgos proveen clara evidencia de que los factores ambientales y la
ingesta de sustancias extrañas a nuestro organismo (Ej. fármacos, polen, etc.) juegan un rol
principal en el asma y alergia, los estudios familiares mostraron que el riesgo de padecer asma
bronquial está fuertemente relacionado con la genética.
Los genes candidatos son muchos y estarían localizados en distintos cromosomas: 5q, 6q,
11q, 12q, 14q, 16q, 20p (por convención: Brazo p del cromosoma: brazo corto; Brazo q del
cromosoma: brazo largo).
Dentro de la patogenia es posible distinguir:
-Lesiones epiteliales caracterizadas por la fragilidad y desprendimiento de las células de la
mucosa bronquial que constituyen una característica de la patogenia del asma bronquial.
Como consecuencia de ello se produce un denudamiento de la pared bronquial que permite
el pasaje de células sanguíneas, disminución de la PGE2 (Prostaglandina E2), exposición de
las terminaciones nerviosas autonómicas colinérgicas subepiteliales y liberación de una gran
cantidad de sustancias denominadas citocinas, quimiocinas y otros mediadores como son los
leucotrienos C4, D4, E4.
-Inflamación aguda que se perpetúa por el micro ambiente creado por la lesión epitelial, que
termina siendo un proceso inflamatorio crónico, piedra angular en la patogenia, fisiopatología
y tratamiento del asma bronquial.
184
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

-En el proceso inflamatorio las células características son los Eosinófilos, a diferencia con la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en donde predominan los Neutrófilos.
– En el proceso asmático las células del músculo liso bronquial (CMLB) adoptan dos fenotipos
bien caracterizados:
-Fenotipo Proliferativo: conduce a la hipertrofia y a la proliferación.
-Fenotipo Secretorio: se encargan de la secreción de los mediadores inflamatorios.
Este comportamiento de las CMLB genera:
-Producción y perpetuación de la inflamación.
-Cambios en la respuesta secretoria.
-Cambios en la respuesta contráctil.
-Cambios en la respuesta proliferativa.
El conocimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad permite
determinar con mayor precisión los sitios óptimos para modificarlos con
los distintos grupos farmacológicos.
FISIOPATOLOGÍA
La repetición del proceso inflamatorio conduce a la inflamación crónica de la pared bronquial,
responsable de todos los fenómenos fisiopatológicos:
-Edema de la mucosa bronquial.
-Discrinia, alteración de la secreción de las glándulas de la mucosa bronquial.
-Hiperreactividad bronquial.
-Broncoconstricción.
-Remodelamiento bronquial, cambios en la geometría de las vías aéreas (de gran
importancia en el pronóstico de la enfermedad).
Estas características fisiopatológicas ayudarán donde actúan los grupo/s de fármaco/s que
son utilizados para la terapéutica del Asma.
185
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

2. SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCION DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
APLICADA EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL
PRIMERA ETAPA:
En esta primera etapa de la sistemática, Usted preparará una lista de medidas no farmacológicas,
una lista de medicamentos –P y un Formulario -P destinados al tratamiento del Asma
Bronquial.
☞
Para resolver las actividades prácticas a través de las que se desarrollará la sistemática,
puede consultar la información presentada en:
- la sección Clave para la Autoevaluación,
- la sección Información Complementaria,
- el CD adjunto,
- el Boletín REMEDIAR N° 9,
- y otras fuentes de información que considere pertinentes, como la Guía de la Buena
Prescripción.
● Primer paso: Definir el problema de salud
Actividad 1
Responda las consignas que se presentan a continuación. Compare sus respuestas con las
que figuran en el Anexo Unidad 5 Clave para la Autoevaluación.
- ¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en nuestro país?
—————————————————————————————————————
————————————————————————————-—————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- Clasifique el Asma Bronquial de una forma que considere útil, y justifique su elección.
—————————————————————————————————————
————————————————————————————-—————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
——————————-———————————————————————————
- Esquematice la fisiopatología del Asma Bronquial e identifique los posibles sitios de intervención
con grupos farmacológicos.
—————————————————————————————————————
————————————————————————————-—————————
186
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
——————————-———————————————————————————
● Segundo paso: Establecer objetivos terapéuticos
Actividad 2
Responda la siguiente consigna. Luego compare su respuesta con la que figura en la Clave
para la Autoevaluación y saque sus propias conclusiones.
- Establezca los objetivos terapéuticos para el Asma Bronquial.
—————————————————————————————————————
————————————————————————————-—————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
● Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas disponibles para el tratamiento
del Asma Bronquial
Actividad 3
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles para el tratamiento del Asma
Bronquial. Luego compare sus respuestas con las que figuran en el Anexo Unidad 5 Clave
para la Autoevaluación.
-¿Qué información le brindaría al paciente?
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
187
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

- ¿Qué medidas incluye la recomendación de “cambios en el estilo de vida”?
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- Señale las evidencias científicas encontradas que avalan las estrategias terapéuticas seleccionadas.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
Debe realizar un inventario de los diferentes grupos de fármacos potencialmente útiles en el
Asma Bronquial.
● Cuarto paso: Seleccionar grupos farmacológicos
Actividad 4
Responda a las consignas que se presentan a continuación sobre los diferentes grupos farmacológicos
para el tratamiento del Asma Bronquial. Compare sus respuestas con las que
figuran en el Anexo Unidad 5 Clave para la Autoevaluación. Allí encontrará información
ampliatoria para esta tarea.
Posteriormente, para efectuar un análisis comparativo de los diferentes grupos farmacológicos,
Usted trabajará en la Planilla de multiatributo para Grupos-P.
- Enumere en primer lugar todos los grupos inventariados.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
188
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Con cada grupo el primer paso consiste en analizar su perfil farmacológico, es decir, su
mecanismo de acción, su farmacocinética y acciones farmacológicas con la finalidad de confirmar
su potencial utilidad para restaurar los mecanismos fisiológicos.
-Detalle los conceptos que considere importantes para cada uno de los grupos.
—————————————————————————————————————
———————————————————————————-——————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
———————-——————————————————————————————
—————————————————————————————————————
———————————————————————————-——————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Información sobre eficacia: revise la información procedente de ensayos clínicos
controlados.
- Exponga los datos que considere importantes al momento de analizar la eficacia de estos
grupos.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Información sobre seguridad: Revise el Formulario Terapéutico Nacional para obtener
información sobre los riesgos y las reacciones adversas para cada grupo.
- Describa los datos que considere importantes en relación con la seguridad de los grupos
farmacológicos seleccionados.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
———————————————————-——————————————————
—————————————————————————————————————
189
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Información sobre conveniencia: Recuerde el patrón epidemiológico del Asma Bronquial
en su lugar de trabajo ya que evaluamos los medicamentos en el contexto de esta población
objetivo. Consulte nuevamente el Formulario Terapéutico Nacional.
-Coloque los datos que considere de mayor relevancia.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Información sobre costo: En la etapa de selección de grupos, este ítem tiene una importancia
relativa ya que dentro de cada uno puede haber variaciones importantes en el costo
de los medicamentos. Por este motivo, debe considerarlo en profundidad durante la selección
de medicamentos.
-Calcule el promedio del costo para un tratamiento mensual estándar.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
COMPLETE LA PLANILLADE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN RECABADA HASTA EL
MOMENTO SOBRE LOS GRUPOS -P:
Grupos
Farmacológicos
Agonistas
Adrenérgicos
- Habiendo completado la planilla de multiatributo con la información más relevante, Usted
procederá a atribuirle un grado de cuantificación a través de + (para eficacia y signo - para
seguridad (1 a 4) en cada caso.
* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
Grupos P seleccionados:………………………………………….…………………………..
………………….…..................................................................................................................
190
Perfil
Farmacológico
(Fd)
Eficacia*
Seguridad **
Efectos adversos
Leves Graves
Contra-
indicaciones
Conveniencia
Interacciones
Pautas de
dosificación
Costo
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

● Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para el Asma Bronquial
Actividad 5
Para cada uno de los Grupo/s-P seleccionado/s anteriormente elija un medicamento disponible
y complete así la Planilla de multiatributo de selección de Medicamentos –P. Coloque en
la planilla la información que encuentre para cada uno de los medicamentos de cada grupo-
P elegido sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento. Realice un análisis
comparativo.
Muchas veces la diferencia más importante entre los medicamentos es la existencia
de variaciones farmacocinéticas: distintas vías de eliminación, metabolización,
duración de acción etc. Este dato lo debe tener en cuenta cuando verifique conveniencia.
Seleccione un medicamento (o más de uno, si lo considera justificado) del grupo o los grupos
que considere necesarios para tratar el cuadro de Asma Bronquial, con la mejor relación
beneficio / riesgo / conveniencia / costo y construya su propia “lista de medicamentos-P”
para el Asma Bronquial.
Medicamentos
Salbutamol
Eficacia*
(en cumplir
los objetivos)
Seguridad **
Efectos adversos
Conveniencia
Leves Graves
Contra- Pautas de
indicaciones Interacciones dosificación
* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
Costo
promedio
Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:………………………...........................
Pauta de dosificación estándar:…………............................................................................
Duración estándar:……………………………………..........................................................
191
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

● Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario-P
Actividad 6
Complete la Lista de Medicamentos-P seleccionados para Asma Bronquial.
Medicamento Medicamento 1 Medicamento 2 Medicamento 3 Medicamento 4
Forma farmacéutica
Vía de administración
Dosis estándar
Dosis máxima diaria
Intervalo de
administración
Duración
del tratamiento
La vía de administración es un parámetro farmacocinético muy importante. Se lo debe
tener muy presente en el momento de aplicar una terapéutica racional del Asma Bronquial.
Complete su propio Formulario-P, incorporando la información más relevante de los medicamentos
que ha elegido, con la finalidad de optimizar el seguimiento del paciente y poder
brindar las instrucciones y advertencias necesarias.
Medicamentos seleccionados Medicamento 1 Medicamento 2 Medicamento 3
Indicaciones
Efectos adversos
Contraindicaciones
Interacciones
Consideraciones
farmacocinéticas relevantes
Información para
el paciente
192
Usted cumplió la etapa preparatoria y ya tiene el Formulario-P para el
Asma Bronquial. Lleve sus planillas completas al Encuentro Presencial
para discutir con sus colegas.
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

SEGUNDA ETAPA: CASO CLÍNICO EN PARTICULAR
En la segunda etapa Ud. pondrá en práctica las habilidades adquiridas, siguiendo los pasos del
proceso de la terapéutica razonada en cada uno de los casos planteados. En esta etapa verificará
cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis y la vía de administración
seleccionadas son las adecuadas para cada paciente en particular.
Recuerde que su prescripción debe ser clara y completa y transmita al paciente todo lo que
él necesita saber para que la terapéutica sea efectiva (adhesión al tratamiento). No olvide el
seguimiento del paciente y evalúe los resultados del tratamiento en una próxima entrevista.
☞
Práctica 1
En el centro de Atención Primaria lo consulta una joven de 17 años de edad.
Relata que hace un tiempo se le presenta una opresión del pecho acompañada de dificultad
respiratoria. Estos episodios se presentan durante el día, a veces en forma espontánea y otras
cuando corre para alcanzar el colectivo. Interrogada por la frecuencia semanal de estos episodios,
le dice que a su entender se presentan entre 4 a 5 veces por semana. Ud. realiza el
examen físico y encuentra a la paciente con taquicardia, taquipnea (20 a 25 respiraciones por
minuto) y cierta dificultad respiratoria. A la auscultación broncopulmonar, sibilancias espiratorias
manifiestas. Por medio de la clínica, llega al diagnóstico de Asma Persistente Leve.
● Primer paso: Defina el problema de salud
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
● Segundo paso: Establezca objetivos terapéuticos para la paciente
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
193
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

● Tercer paso: Seleccione las estrategias terapéuticas
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
—————————————————————————————————————
————————————————————————————-—————————
—————————————————————————————————————
———————————————————-——————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento, seleccione uno del Formulario-P
que ya ha elaborado y verifique su conveniencia para este paciente. Analice sistemáticamente
esa información:
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
————————————————————————————————————-—
—————————————————————————————————————
————————————————————————————————————
194
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

- ¿Existen contraindicaciones?
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- ¿Se pueden producir interacciones?
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
● Cuarto paso: Realice la prescripción
Detalle la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevarían el no cumplimiento
del tratamiento.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Confeccione la receta con sus componentes
Prescripción: Nombre y dirección del profesional y del paciente, fecha, principio activo: concentración,
forma farmacéutica, cantidad total, dosificación y duración del tratamiento; firma
y número de matrícula.
195
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

● Quinto Paso: Dar información al paciente
Detalle la información por escrito de las medidas farmacológicas con sus instrucciones
y alertas.
- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuanto tiempo?)
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
196
Rp/
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

- Efectos adversos (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?)
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntualizaciones
importantes)
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones)
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Detalle la información por escrito de las medidas no farmacológicas con sus instrucciones y
alertas.
Información para el paciente de las medidas no farmacológicas (jerarquice las de evidencias
más sólidas)
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
197
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

● Sexto Paso: Monitoreo y nueva entrevista
Recuerde que este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido
al paciente, como para generar información sobre el uso de fármacos en nuestras
poblaciones, lo que va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de
Farmacovigilancia.
Fecha de la nueva entrevista: Debe fijar el tiempo necesario para la próxima cita con el
paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado
y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
198
Recuerde llevar sus respuestas al encuentro
presencial para discutirlas con sus colegas.
También puede consultar a sus docentes a
través del sistema de tutorías.
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS
❖ El Asma Bronquial es una enfermedad muy importante porque puede colocar a quien la
padece en riesgo de vida.
❖ El Asma Bronquial es una enfermedad crónica cuya patogenia reconoce a la inflamación
de la pared bronquial como el evento principal.
❖ Conocer la fisiopatología permite determinar dónde podrían actuar los fármacos.
❖ La prevención y la educación ocupan un lugar fundamental para cumplir los objetivos terapéuticos.
❖ Los corticoides inhalados son los únicos fármacos que demostraron disminuir la mortalidad
y marcaron un hito en el tratamiento.
❖ Derivar a un paciente a otro profesional o servicio también es una forma correcta de actuar.
❖ Los BAAPs están bajo estricta farmacovigilancia y debemos esperar los resultados de nuevos
ensayos clínicos.
❖ Las enseñanzas sobre la técnica de inhalación y nebulización nunca están de más ya que
pueden determinar el éxito o fracaso de la terapéutica.
199
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

GRÁFICO Nº 1 - ASMA BRONQUIAL
200
El Asma Bronquial es un
problema de salud que impacta
en el individuo en su familia en la sociedad
que debe aceptar que: comprometiéndola a: que debe:
Su enfermedad es crónica.
Hasta el momento
no tiene cura.
Puede correr riesgo de vida.
Lo compromete
económicamente.
Debe prevenir
los episodios agudos.
Debe comprometerse
con las instrucciones médicas.
No debe dejar el tratamiento.
Educarse para comprender
la enfermedad.
Apoyar al paciente
cuando lo necesite.
Colaborar con el paciente en
la prevención de los factores
precipitantes.
Colaborar y controlar al
paciente en el tratamiento
no farmacológico.
Colaborar con el paciente
en la administración de los
fármacos.
Entrenarse en advertir el
empeoramiento del estado
clínico.
Afrontar las complicaciones
económicas.
Asistir al afectado con una
sanidad organizada y presupuesto
necesario para APS.
Asegurar la accesibilidad de
los medicamentos necesarios.
Capacitar adecuadamente
al personal de APS.
Enfrentar el ausentismo
laboral de los pacientes.
Enfrentar y solucionar la
polución ambiental.
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

GRÁFICO Nº 2 – DAÑO EPITELIAL CARACTERÍSTICO EN EL ASMA
Daño en el epitelio de la
pared del árbol bronquial
Hallazgo característico
en el Asma
Fragilidad y desprendimiento
de las células epiteliales
1. Denudamiento de la pared bronquial.
2. Permite la pasaje de celulas sanguíneas.
3. Disminución de la producción de PGE2.
4. Permite el establecimiento de un
microabiente para que se cronifique
la inflamación.
5. Expone las terminaciones nerviosas
autonómicas colinérgicas subepiteliales.
6. Liberación de gran cantidad de citocinas,
quimiocinas y otros mediadores.
produce
Hiperreacción bronquial.
Cronicidad de la inflamación.
Remodelamiento bronquial.
201
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN - UNIDAD 5
Actividad 1
FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL.
Las flechas discontinuas indican el lugar o la función en donde actúan los fármacos.
202
CÉLULAS INFLAMATORIAS CMLB SECRETORIAS
1. Estabilizadores de la membrana
de las células cebadas.
Anticuerpo Inteligente IgE
EDEMA DE LA
MUCOSA
BRONQUIAL
Teofilina
1. REACCIÓN
ANTIGENO-ANTICUERPO
2. LIBERACION DE
CITOQUINAS
3. LEUCOTRIENOS
4. ADENOSINA
Inflamación crónica de la pared bronquial
ALTERACIÓN DE LA
SECRECIÓN GLANDULAR
Hidratación mucosa. Antimuscarínicos inhalatorios
Teofilina
1. ß2 Agonistas de acción corta.
2. ß2 Agonistas de acción prolongada.
TERMINACIONES
MUSCARINICAS LIBRES
TONO VAGAL
CMLB PROLIFERATIVAS
1.Inhibidores de la producción
de Leucotrienos.
2.Antagonistas de
los receptores de
Leucotrienos.
Corticoides Sistémicos
e Inhalatorios
REMODELAMIENTO DEL
ARBOL BRONQUIAL
HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL
BRONCOCONSTRICCIÓN
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Actividad 2
Para establecer un programa de tratamiento a largo plazo del Asma Bronquial debe basarse
en cuatro puntos fundamentales:
- Evitar o controlar los factores que suelen producir o exacerbar los episodios agudos.
- Educar a los pacientes y a sus familiares.
- Valorar y monitorear la evolución de la severidad del Asma Bronquial mediante la evaluación
del cuadro clínico del paciente así como por medio de la medición de las variables de la
función pulmonar, usando como indicador válido el FEM (Flujo Espiratorio Máximo). Los otros
datos espirométricos, si es posible, se los realiza derivando al paciente a un especialista en
neumonología y luego interpretándolos, para poseer datos fehacientes del estado y del pronóstico
del paciente. En cuanto a los gases sanguíneos y otros estimadores de riesgo, solamente
se los tiene en cuenta en el contexto intrahospitalario y más aún en los servicios de
cuidados intensivos generales o respirológicos.
- Realizar el proceso de farmacoterapéutica razonada y sistemática siguiendo los pasos que
propone la Guía de la Buena Prescripción.
Actividad 3
Estrategias no farmacológicas
Es fundamental dar información al paciente y aconsejar sobre las conductas a seguir.
El paciente debe:
1. Reconocer que su enfermedad es una patología crónica que necesita tratamiento a largo
plazo, aunque no se manifieste.
2. Reconocer los síntomas de su enfermedad.
3. Conocer la diferencia entre inflamación y broncoconstricción, entre los fármacos broncodilatadores
y los antiinflamatorios.
4. Reconocer factores desencadenantes.
5. Cumplir el tratamiento prescrito.
6. Reconocer la importancia del autocontrol de la enfermedad.
7. Aprender el uso correcto de las técnicas inhalatorias (pMDI, cámaras espaciadoras).
8. Aprender como higienizar estos instrumentos.
9. Aprender a monitorear los síntomas y medir el flujo espiratorio máximo (FEM).
10. Reconocer los síntomas y signos de la exacerbación de la enfermedad.
11. Conocer medidas que se deben tomar cuando se produce una exacerbación del cuadro,
entre ellas cómo conectarse con el médico y / o recurrir a una sala de emergencias.
12. Conocer los recursos sanitarios y su uso.
203
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

13. No fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores, especialmente en el hogar.
14. Evitar la exposición al polvo doméstico y a otros irritantes como insecticidas, colonias,
humo, etc.
Actividad 4: Estrategias farmacológicas
ESQUEMA GENERAL DE LA FARMACOTERAPÉUTICA DEL ASMA BRONQUIAL.
SEVERIDAD
GRAVEDAD
204
CRIA = RIESGO VITAL
ALTA
MODERADA
BAJA
TRATAMIENTO ESCALONADO
(ADD-ON en inglés)
µ2 - Agonistas
de acción corta
(BAACs)
Solamente
síntomas
ocasionales
Corticoides
Persistente leve
1. ATLs: Antileucotrienos.
2. Teofilina / aminofilina.
3. Antimuscarínicos. Esteroides Sistémicos
BAAPs
Persistente moderada
+ Dosis
Incremento de la severidad del asma bronquial
+
No se controla
Asma severa
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

MANEJO DEL ASMA AGUDA
Debe estimar la gravedad del episodio agudo y realizar la terapéutica farmacológica con drogas
de RESCATE.
-Administración de oxígeno: Se recomienda suplemento de oxígeno en todos los asmáticos
cuando la oximetría no está disponible o la saturación de O2 es < 92%. Los pacientes profundamente
hipoxémicos tienen un importante fracaso ventilatorio (CRIA), por lo que ante
la aparición de cianosis debe ser inmediatamente derivado. Se administra flujo de oxígeno
bajo (1 a 3 L/min) a través de una cánula nasal o máscara. Lo ideal es suministrarlo hasta
conseguir una saturación => 92%, pero es poco frecuente que en los centros de APS se
pueda realizar la medición de la saturación de oxígeno, por lo que se debe hacer es estabilizar
clínicamente al paciente (a veces no se relaciona con la mejoría gasométrica). La retención
de CO2 inducida por la oxigenoterapia no constituye un problema importante en los
pacientes con asma.
-Humidificación de la mezcla aire / oxígeno del aire inspirado: No se recomienda en las guías
para el tratamiento del asma agudo. Sin embargo, Moloney, O’Sullivan y Hogan (2002) investigaron
si la deshidratación de la vía aérea ocurría en los pacientes con asma aguda y su potencial
implicancia; los autores demostraron que sí ocurre una deshidratación significativa en el
aire espirado y que ésta es causa de broncoconstricción. Además, esto podría ser prevenido
con la humidificación del aire. De allí que estos hallazgos sugieren que la humidificación de los
gases inspirados debe ser recomendada en los pacientes con asma aguda.
ß2 agonistas Adrenérgicos
Los ß2 agonistas adrenérgicos selectivos de acción corta (BAAC) son la piedra angular del
manejo del episodio agudo de asma: Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol.
Otros ß2 agonistas adrenérgicos utilizados son los no específicos como la Adrenalina. Los
beta agonistas de acción prolongada (BAAPs) no deben ser recomendados para el asma
aguda.
-Eficacia y forma de administración: Muchos estudios prospectivos, asignados al azar, a doble
ciego y controlados con grupo placebo han examinado la eficacia de varias pautas de tratamiento
establecidas. En la mayoría de los casos de asma aguda, la inhalación de los beta 2
agonistas administrados en altas dosis actúa rápidamente con un número bajo de efectos
205
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

colaterales. No existe ninguna evidencia de diferencias entre la eficacia del Salbutamol y la
Terbutalina. Cuando el episodio agudo es moderado a grave pero sin que se constate riesgo
de vida, los BAACs deben ser administrados mediante aplicaciones repetidas utilizando pMDI
con una apropiada cámara espaciadora de volumen, lo que evita que la administración
correcta dependa estrechamente de la relación entre ésta y la respiración. Se aplica en una
serie de 4 a 6 puffs cada 20 minutos dependiendo de la gravedad del proceso o mediante
nebulizaciones. La administración por inhalación demostró ser eficaz. Por eso se la recomienda
antes que a la administración endovenosa.
En el caso del episodio asmático que pone en riesgo la vida del paciente se aconsejan nebulizaciones
porque por esta vía se suministra junto al oxígeno. Las nebulizaciones continuas son
tan eficientes como hacer nebulizaciones separadas por un intervalo de tiempo pautado. Sin
embargo, la mayoría de los episodios agudos mejoran con las nebulizaciones pautadas.
Se estudió la eficacia de los pMDI (medidores de dosis inhalada presurizados) con cámara
espaciadora frente a los pequeños nebulizadores de volumen. Si se administra Salbutamol, la
dosis administrada con los pMDI es de 0,4mg (400 µg) que corresponde a cuatro inhalaciones
(puffs) cada 10 a 20 minutos (hasta 12 inhalaciones en una hora), si es con un nebulizador
se administra una dosis de 2,5mg / h (0,5mL de solución para nebulizar) cada 30
minutos en casos leves hasta 10mg / hora, lo cual requiere un sistema de nebulización adecuado.
La mayoría de los pacientes de ambos grupos presentaron broncodilatación máxima
después de la segunda administración de Salbutamol en aerosol o nebulizado; todos los
pacientes lo lograron a las cuatro horas. No hubo diferencias significativas en los valores de
broncodilatación máxima entre los dos grupos. Si es Terbutalina administrada mediante pMDI
se da hasta 10 a 12 puffs en la primera hora y si se administra mediante nebulización la dosis
debe oscilar entre 5mg y 10mg según la severidad del cuadro.
-Es imprescindible que la terapia con pMDI se base en la educación del paciente y de sus
familiares o personas relacionadas, para la realización de una técnica correcta. En los niños
pequeños y lactantes esta técnica puede ser dificultosa, por lo tanto, se deben hacer nebulizaciones.
Además de su eficacia, los BAAC inhalados son seguros en el tratamiento de los episodios
de asma aguda, incluso en los niños. En la Revisión Cochrane denominada Beta agonistas
continuos vs. Intermitentes en el tratamiento del asma aguda, realizada para estudiar la eficacia
y seguridad de ambas formas de administrar los medicamentos, no encontraron dife-
206
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

encias. Un metaanálisis de estudios clínicos controlados de Asma Aguda en adultos sobre la
diferencia de los beneficios entre la administración en forma intermitente con pMDI vs.
Nebulizadores, constató que no existen diferencia en los beneficios utilizando ambas técnicas.
En cuanto a la seguridad, se observó mayor cantidad de efectos adversos cuando se utilizaron
las nebulizaciones.
De la excelente revisión realizada por Rodrigo y colaboradores se pueden esclarecer muchos
aspectos que encontrará en las guías sobre asma. Los ß2 agonistas tienen un comienzo de
acción rápida (5 minutos) y una duración de acción de 6 horas aproximadamente.
-En relación a los ß2 Agonistas de Acción Corta (BAAC), se deben considerar tópicos muy
importantes como:
Dosis e intervalo de administración: Un sustancial cuerpo de evidencias está a favor de suministrar
dosis altas y repetidas, porque el objetivo de la terapia de rescate es la estimulación
máxima de los receptores ß2 adrenérgicos sin que se manifiesten efectos adversos serios.
Por lo general, si se decide administrar Salbutamol, se realizan 4 puffs (400 µg) cada 20 minutos
(12 puffs en una hora) con pMDI con cámara espaciadora o 2,5mg (0.5mL de solución
para nebulizar) en 4mL de solución salina para nebulizar con O2 (6 a 8 L/min) cada 20 minutos.
En el marco de la Atención Primaria de Salud, cuando un niño no responde a esta forma
de administrar el medicamento, se debe pensar en su derivación a un centro asistencial de
mayor complejidad.
Modo de administración: Las evidencias demostraron que no se obtienen mayores beneficios
con la administración permanente del BAAC que con su administración intermitente.
Monitoreo de la evolución y el tratamiento: Monitorear la respuesta farmacológica a los 15
y a los 30 minutos. Si el paciente debe ser trasladado se lo debe hacer con nebulización de
BAAC.
En los niños: Administrar Beta agonistas 2 en forma intermitente hasta 10 puffs en una hora.
Si se administra con pMDI se le debe agregar cámara espaciadora. En los menores de dos
años es necesario administrarlo por nebulizador.
Seguridad: Entre los efectos adversos que pueden manifestar los pacientes que recibieron
este tipo de medicación, se deben destacar: hipopotasemia, irritabilidad, temblor fino, etc.
207
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Sin embargo, es trascendente el exceso de mortalidad asociado a los BAAC que describen
varios estudios con el uso excesivo y crónico de estos fármacos, especialmente el fenoterol
inhalado.
La respuesta de la vía aérea y los efectos cardiovasculares e hipokalémicos del salbutamol,
fenoterol y terbutalina, administrados en diferentes dosis mediante pMDI, fueron estudiados
en pacientes con asma. En un Ensayo Clínico Controlado, doble ciego, los pacientes recibieron
2, 6, 8 puffs de cada droga con intervalos de 90 minutos, y se controló el Volumen
Espiratorio Forzado en 1 seg., frecuencia cardíaca, intervalo QTc en el electrocardiograma,
concentración de potasio en plasma, temblor, y reactividad bronquial a la administración de
histamina. Los tres fármacos produjeron igual grado de broncodilatación. Sin embargo, el
fenoterol produjo mayor incremento de la frecuencia cardíaca, del intervalo QTc, del temblor
y de la caída de la concentración plasmática del potasio sérico. El fenoterol no protegió al
paciente de la inducción de la broncoconstricción por histamina como lo hizo el salbutamol.
Estos hallazgos sugieren que con las dosis usadas en la práctica clínica, el fenoterol produce
más efectos adversos que el salbutamol y la terbutalina. Lo más probable es que ello se deba
a que el fenoterol ha sido comercializado a mayores dosis que otros agonistas específicos ß2.
Además, podría ser menos selectivo que los otros fármacos mencionados.
Cuando el episodio agudo no se resuelve con este grupo de fármacos, se debe recurrir a
otro:
– Corticoides sistémicos (CS)
Mark FitzGerald, en una revisión clínica sobre asma aguda realizada en 2001 y publicada en
el BMJ, llega a las siguientes conclusiones:
La administración de corticoides sistémicos por vía oral al comienzo del episodio agudo de
asma bronquial produce:
-En relación a la eficacia y efectividad:
- Reducción del grado de admisión hospitalaria.
- Reducción de las recaídas por asma.
- Reducción de la necesidad de BAAC.
208
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

-En relación a la seguridad:
- En la administración aguda y por poco tiempo no mostraron un incremento
importante de los efectos adversos.
-En relación a la vía de administración:
- No encontraron diferencias significativas entre la administración oral y
parenteral de estos fármacos.
-En relación a las dosis óptimas y duración de la administración:
- No encontraron evidencias de peso que avalen distintas estrategias.
La utilidad de los corticoides en el asma está bien documentada en estudios que incluyen
sólo a pacientes en los que ha fracasado el tratamiento inicial con BAAC. Estos fármacos tienen
intensas propiedades antiinflamatorias y son muy eficaces en producir una reducción de
la inflamación bronquial.
Metilprednisolona, se debe administrar:
Menores de 2 años: 10mg/d
2 a 5 años: 20mg/d
Más de 5 años: 30 a 40mg/d
Más de 5 años: 30 a 40mg/d
Para resumir puede administrar Metilprednisolona a una dosis de 1 a 3mg/Kg/d. En el caso de
la administración parenteral de Hidrocortisona, administrará una dosis estándar de 400mg/d,
dividida cada 6 horas por vía parenteral. La dosis máxima recomendada es de 800mg/d. Asuma
que, en general, este corticoide sistémico debe ser aplicado a una dosis de 10 a 15mg/Kg/d,
dividida en cuatro dosis y administrada por vía intramuscular o endovenosa.
Cuando se los administra por vía oral, intramuscular o endovenosa, su eficacia es equivalente;
y su comienzo de acción se produce antes de las tres horas de haber sido administrado.
Dista mucho de ser una medicación de comienzo de acción rápida como son los BAAC.
Corticoides para evitar una recaída luego del episodio agudo
En este estudio se trató a 122 asmáticos con placebo frente a Prednisona (40 mg durante
dos días con reducción posterior a 5 mg/d). Del grupo de pacientes tratados con Prednisona
(48) recayeron tres, en cambio, del grupo placebo (45), recayeron once (p=0.05).
209
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Luego de superado el episodio agudo se debe continuar con los corticoides orales para evitar
una recaída durante un tiempo que oscila entre los 5 y los 7 días (hasta 14 días) con una
dosis de 40 a 60mg por día en una sola administración; de metilprednisolona o prednisona.
Esta conducta es eficaz y segura. Luego se detiene la administración sistémica con muy escasa
probabilidad de haber afectado el sistema hormonal hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.
Estos datos demuestran los beneficios que otorgan los corticoides administrados en cortos
períodos de tiempo después del tratamiento de urgencia.
–Metilxantinas
Como monoterapia, la teofilina tiene una eficacia inferior a los BAAC en el tratamiento del
episodio asmático agudo. La adición de teofilina/aminofilina a los BAAC no confiere un beneficio
significativo pero sí incrementa la incidencia de efectos adversos como temblores, náuseas,
vómitos, ansiedad, taquiarritmia, pudiendo llegar a causar convulsiones. Estas observaciones
surgen de consensos y guías de recomendaciones del uso rutinario de la teofilina/aminofilina.
El uso de la teofilina/aminofilina debería ser reservado solamente para los pacientes que no
responden a la terapia estándar. En estas circunstancias se puede administrar una dosis de
carga de 6mg/Kg para pasar en 30 minutos y posteriormente una infusión de
0,5mg/kg/h, con control estricto. Es necesario aclarar que la teofilina, al ser un fármaco con
farmacocinesis modificable por muchos factores, varía su concentración en el plasma influyendo
en las posibles RAMs y margen terapéutico estrecho, por eso se la debe administrar
cuando el paciente está internado.
La teofilina/aminofilina es un medicamento de alto riesgo sanitario (ANMAT).
Evidencias:
-Aminofilina intravenosa para el asma aguda grave en niños mayores de dos años
que usan broncodilatadores inhalados (Revisión Cochrane traducida)
Antecedentes: Desde la aparición de los agonistas ß2 inhalados, de los fármacos anticolinérgicos
y de los glucocorticoides, la función de la aminofilina en el asma aguda pediátrica se
ha tornado menos clara. Se mantiene algún consenso de que es beneficiosa en los niños con
asma aguda grave que reciben el tratamiento maximizado (oxígeno, broncodilatadores inhalados
y glucocorticoides).
210
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Objetivos: Determinar si la incorporación de la aminofilina intravenosa produce un efecto
beneficioso en los niños con asma aguda grave que reciben el tratamiento convencional.
Conclusiones de los revisores: En los niños con una exacerbación grave de asma añadir aminofilina
intravenosa a los agonistas ß2 y a los glucocorticoides (con o sin anticolinérgicos)
mejora la función pulmonar dentro de las seis horas de tratamiento. Sin embargo, no hay
disminución manifiesta de los síntomas, del número de nebulizaciones y de la duración de la
estancia hospitalaria. No hay pruebas suficientes para evaluar la repercusión sobre la oxigenación,
el ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y el uso de asistencia
respiratoria mecánica. El tratamiento con aminofilina se asocia con un incremento significativo
del riesgo de vómitos.
MANEJO DEL ASMA CRÓNICA PERSISTENTE
Debe recordar siempre que los corticoides inhalados son la piedra angular del tratamiento
del asma bronquial crónica. Demostraron mejorar la función pulmonar, reducir los síntomas
y exacerbaciones, las readmisiones en los hospitales, la necesidad de corticoides por vía oral
y reducir la mortalidad.
-Momento oportuno para comenzar con estos medicamentos:
Previamente debe chequear: adhesión al tratamiento (a veces el paciente no realiza el tratamiento
porque no tiene acceso al mismo), complicaciones, técnica de inhalación y eliminar
los factores que pueden predisponer al episodio agudo de asma.
Todavía no se sabe cuál es el momento oportuno para comenzar con los fármacos preventivos
de los episodios asmáticos. Se publicaron dos trabajos en los cuales se concluye que es
beneficioso comenzar en la etapa leve del asma persistente.
Los corticoides deberían ser considerados en todo paciente que presente:
-Exacerbación de los síntomas de asma en los últimos dos años.
-El paciente debe recurrir a los BAAC más de 3 veces a la semana.
-Se despierta por episodios agudos nocturnos, por lo menos 1 vez por semana.
211
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Evidencias de los Esteroides en el Asma Crónico:
-Beclometasona inhalada versus placebo para el asma crónica (Rev. Cochrane trad.).
Antecedentes: Durante muchos años, el dipropionato de beclometasona (DPB) inhalado ha
sido, junto con la budesonida inhalada, el eje del tratamiento antiinflamatorio para el asma.
Nuevos y diversos tratamientos profilácticos para el asma están disponibles y el DPB se ha
reformulado químicamente con el uso de un propulsor de hidrofluoroalcano-134a (HFA) que
no contiene clorofluorocarbono (CFC).
Objetivos: Los objetivos de esta revisión fueron: 1) Comparar la eficacia del DPB con placebo
con los propulsores CFC y HFA en el tratamiento del asma crónica. 2) Analizar la posibilidad
de que exista una relación dosis-respuesta para el DPB en el tratamiento del asma crónica. 3)
Proporcionar la mejor estimación de la eficacia del DPB como punto de referencia para la evaluación
de los tratamientos de aparición más reciente para el asma.
Conclusiones de los revisores: Esta revisión cuantificó la eficacia del CFC-DPB y del HFA-DPB
en el tratamiento del asma crónica y respalda firmemente su uso. Las guías disponibles
actualmente para el tratamiento del asma recomiendan el ajuste de la dosis según la respuesta
individual de cada paciente, pero los datos publicados proporcionan poco apoyo para
el ajuste de la dosis por encima de 400 mcg/d en pacientes con asma leve a moderada. No
hay suficientes datos para establecer conclusiones acerca de la relación dosis-respuesta en las
personas con asma grave.
-Beclometasona versus budesonida inhaladas para el asma crónica
(Revisión Cochrane traducida)
Antecedentes: El dipropionato de beclometasona (DPB) y la budesonida (BUD) se usan
ampliamente para el tratamiento del asma crónica. Los dos fármacos tienen diferentes características
farmacocinéticas in vitro. No está claro si esto se traduce en diferencias clínicamente
significativas de eficacia o seguridad al tratar a niños y adultos con asma crónica.
Objetivos: Evaluar los resultados clínicos en estudios que compararon el DPB y la BUD inhaladas
para el tratamiento del asma crónica.
Conclusiones de los revisores: Existen escasos ensayos controlados aleatorios de alta calidad
que hayan comparado la eficacia relativa de DPB y BUD. Las guías actuales (BTS 1997; GINA
212
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

1995; NHLBI 1997) asumen que el DPB y la BUD tienen igual eficacia. Por lo tanto, para cada
nivel definido de gravedad del asma, las dosis recomendadas de DPB y BUD son las mismas.
Aunque algunos datos sugerieren que la BUD administrada a través de Turbohaler es más
efectiva que el DPB administrado a través de Rotahaler o pMDI (con y sin espaciador), estas
comparaciones pierden solidez por el uso de diferentes dispositivos de administración, y no
son suficientes para justificar un cambio en las recomendaciones de las guías.
Los resultados de esta revisión sistemática sobre la eficacia a largo plazo de los tratamientos
antiasmáticos y en relación a las exacerbaciones y su seguridad, indican que los corticoides
inhalados son el tratamiento más eficaz, administrado como tratamiento único, en adultos
con asma. Sin embargo, en los pacientes que no pueden tomar corticoides, la administración
de antileucotrienos parece ser una opción razonable. Los estimulantes ß-adrenérgicos
selectivos y de larga duración pueden añadirse a los corticoides en casos refractarios. El tratamiento
anti-IgE se puede considerar como adyuvante en adultos jóvenes con asma que tienen
historia de alergia y cifras elevadas de IgE en plasma.
La dosis inicial recomendada al comenzar con los esteroides inhalados debe ser:
-La apropiada para la severidad del asma.
-En los adultos es razonable comenzar con 400mg por día y en los niños mayores
de 5 años con 200mg por día.
-Posteriormente se debe buscar la menor dosis que beneficie al paciente.
Niños
La administración de esteroides inhalados a una dosis superior a 400mg por día de
Beclometasona puede ser riesgosa porque tiene posibilidad de conducir a una detención del
crecimiento y a una supresión de la corteza suprarrenal. Recientemente se identificaron niños
que presentaban episodios de hipoglucemia como manifestación de la supresión suprarrenal.
Es por ello que:
-Se debe utilizar la menor dosis que otorgue un beneficio significativo.
-Si es necesario suministrar altas dosis, debe considerar primero la posibilidad de
incluir en el tratamiento un BAAP.
Conclusiones de los revisores: En niños con asma leve a moderada, la beclometasona en
dosis de 200 mcg. dos veces por día produce una disminución en el crecimiento lineal de -
1.54 cm. por año. Estos estudios tuvieron una duración máxima de 54 semanas, por lo que
no queda claro si la disminución en el crecimiento se mantiene o se invierte con una “pues-
213
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

ta al día” luego de la suspensión del tratamiento. No se puede hacer un comentario definitivo
acerca del efecto sobre el crecimiento de otros esteroides inhalados que tienen, potencialmente,
menos efectos sistémicos. Si para controlar el asma de un niño son necesarios los
esteroides inhalados, se recomienda usar la dosis mínima que controle eficazmente el asma
del niño y seguir el crecimiento muy de cerca.
Adultos
La administración crónica de los esteroides inhalados puede:
-Reducir la densidad mineral ósea predisponiendo a fracturas osteoporóticas,
especialmente en los adultos mayores.
-Predisponer al glaucoma.
-Predisponer a las cataratas.
En caso de que la dosis diaria de esteroides inhalados deba ser alta para lograr la estabilización
de la patología, se debe agregar otro medicamento que pertenezca al grupo de los
Agonistas Beta2; pueden ser BAACs a demanda o pautados, o los de acción prolongada
BAAPs (en inglés lo encontrará como LABAs).
– Beta2 agonistas de acción corta
Antecedentes: La administración pautada de estimulantes ß-adrenérgicos puede asociarse al
desarrollo de tolerancia a sus efectos. Con el objetivo de establecer el efecto del uso regular
de estimulantes ß2-adrenérgicos sobre la función respiratoria y la función de los receptores
ß2 en pacientes con asma, se realizó un metanálisis de ensayos clínicos que evaluaron la eficacia
de una pauta regular de administración de estimulantes ß durante una semana como
mínimo en pacientes con asma, y que no permitieron el uso de una pauta a demanda en el
grupo placebo. Los resultados muestran que el uso pautado da lugar a la aparición de tolerancia
tanto al efecto broncodilatador como no broncodilatador. Los autores concluyen que
ésto puede provocar un empeoramiento del control de la enfermedad, comparado con lo
que ocurre con placebo.
Conclusiones de los revisores: Los agonistas beta2 de acción prolongada son efectivos en el
control del asma crónica y las pruebas apoyan su uso junto a los corticosteroides inhalados
como se enfatiza en las guías terapéuticas. Es necesario realizar más investigaciones sobre su
uso en niños menores de 12 años y en pacientes con asma leve que no toman CSI. Se los
indica en los mayores de 5 años. Disminuyen los síntomas y las exacerbaciones. Sin embargo,
no disminuyen la mortalidad.
214
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Para indicar los BAAPs se debe tener en cuenta:
-No indicarlos para tratar los episodios agudos.
-Siempre deben indicarse junto al tratamiento antiinflamatorio.
-Su combinación con una dosis baja-media de esteroides inhalados suele
proporcionar un control más eficaz que dosis más altas de esteroides inhalados
como monodroga.
Cada fármaco se debe utilizar a la dosis efectiva más baja:
-Salmeterol: 50mg. Cada 12 horas.
-Formoterol: 12mg. Cada 12 horas.
Evolución de la patología después de agregar el BAAP elegido:
Buen control: continuar con el BAAP
Beneficio pero control inadecuado
SIN BENEFICIO
Continuar con los BAAPs.
Aumentar la dosis de los esteroides inhalados.
Discontinuar los BAAPs.
Aumentar la dosis de los esteroides inhalados.
Agregar otro fármaco:
-Cuando a pesar de la administración del esteroide inhalado y el BAAP el asma
todavía permanece sin control adecuado.
-Cuando no obtuvimos beneficios con el BAAP y con los esteroides inhalados no nos
permiten controlar el asma.
Incluir:
-Antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos bronquiales inhalatorios.
-Inhibidores de la producción de Leucotrienos.
-Antagonistas de los receptores de Leucotrienos.
-Metilxantinas.
– Antimuscarínicos inhalatorios
Antecedentes: Los agentes anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio se usan en determinadas
circunstancias para el tratamiento del asma crónica. Producen broncodilatación y también
se han utilizado en combinación con agonistas ß2 para el tratamiento de esta patología.
215
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Objetivos: Examinar la efectividad de los agentes anticolinérgicos versus placebo y en comparación
con agonistas ß2, o como tratamiento coadyuvante de los agonistas ß2.
Conclusiones de los revisores: En general, esta revisión no proporciona una justificación para
incorporar los anticolinérgicos a la práctica de rutina como parte de un tratamiento complementario
para los pacientes con asma no controlada de forma adecuada mediante tratamientos
estándar. Esto no excluye la posibilidad de que pueda haber un subgrupo de pacientes
que obtenga algún beneficio, por lo cual todavía estaría justificada la realización de un
ensayo del tratamiento en pacientes individuales. Todavía no se ha determinado la función
de los anticolinérgicos a largo plazo en el tratamiento del asma, como el bromuro de tiotropio,
en pacientes con asma y los ensayos que se realicen en el futuro deben tener en cuenta
los mensajes derivados de esta revisión
– Antagonistas de los receptores de los Leucotrienos (ARLTs)
-Montelukast
-Zafirlukast
-Pranlukast
Los Leucotrienos son mediadores químicos que se producen a partir del ácido araquidónico
por acción de la enzima lipooxigenasa y participan en los procesos inflamatorios, especialmente
en la rinitis de origen alérgico y en el asma, en la cual su acción es fundamentalmente broncoconstrictora;
de allí que los fármacos que evitan la acción de estos mediadores producen
una respuesta broncodilatadora cuando se administran en pacientes que padecen de asma.
Antecedentes: Los agentes antileucotrienos se estudian actualmente como fármacos de primera
línea, alternativos a los corticosteroides inhalados en el tratamiento del asma crónica
de leve a moderada.
Objetivos: Comparar la seguridad y eficacia de los agentes antileucotrienos con la de los glucocorticoides
inhalados (CEI) y determinar la dosis equivalente de antileucotrienos a la dosis
diaria de CEI.
Estrategia de búsqueda: Se efectuaron búsquedas en MEDLINE (1966 a agosto 2003),
EMBASE (1980 a agosto 2003), CINAHL (1982 a agosto 2003), el registro de ensayos del
Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) y el Registro Central
Cochrane de Ensayos Controlados (agosto 2003), libros de resúmenes y listas de referencias
216
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

de artículos de revisión y ensayos. Se estableció contacto con colegas y con las principales oficinas
internacionales de los productores de antileucotrienos.
Criterios de selección: Ensayos con asignación al azar controlados que comparaban antileucotrienos
con corticosteroides inhalados, durante un período de intervención mínimo de 30
días, en pacientes asmáticos de dos o más años de edad.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores evaluaron en forma independiente la calidad
metodológica de los ensayos y obtuvieron los datos. El resultado primario involucró la tasa
de exacerbaciones que necesitaron el uso de corticosteroides sistémicos. Los resultados
secundarios incluyeron pruebas de la función pulmonar, índices de control del asma crónica,
efectos adversos y tasas de retiro del tratamiento.
Resultados principales: Los criterios de inclusión fueron cumplidos por 27 ensayos (incluido
un ensayo que probaba dos protocolos); 13 fueron de calidad metodológica alta; 20 estaban
publicados como texto completo. En todos los ensayos los pacientes tenían asma persistente
de leve a moderada. Sólo tres ensayos se concentraron en niños y adolescentes. La
duración del estudio varió entre cuatro y 37 semanas. En la mayoría de los ensayos, la dosis
diaria del CEI fue de 400 mcg de beclometasona o equivalente. Los pacientes tratados con
antileucotrienos tuvieron un 65% más de probabilidades de sufrir una exacerbación que
requiriera el uso de esteroides sistémicos [riesgo relativo 1,65; intervalo de confianza (IC) del
95%: 1,36 a 2,00]. Para que se presentara una exacerbación extra, veintiséis (IC del 95%:
17 a 47) pacientes debían ser tratados con antileucotrienos en vez de corticosteroides inhalados.
Se observaron diferencias significativas que favorecían a los CEI en los resultados
secundarios donde la mejoría en el VEF1 alcanzó 130 mL [13 ensayos; IC del 95%: 50, 140
mL ]. Se observaron también beneficios significativos de los CEI en relación a los síntomas, la
frecuencia de interrupciones del sueño, el uso de fármacos de rescate, los días libres de síntomas
y la calidad de vida. El tratamiento con antileucotrienos estuvo asociado con un incremento
de 160% del riesgo de retiro de tratamiento debido al control deficiente del asma.
Deben tratarse 29 pacientes (IC 95%: 20 a 48) con antileucotrienos en lugar de corticosteroides
inhalados para que se produzca un retiro extra debido a un control deficiente. El riesgo
de efectos secundarios no fue diferente entre los grupos de tratamiento.
Conclusiones de los revisores: Los esteroides inhalados en una dosis de 400 mcg/día de
beclometasona o equivalente son más efectivos que los agentes antileucotrienos administrados
en las dosis autorizadas y usuales. La equivalencia exacta de la dosis de los agentes anti-
217
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

leucotrienos en mcg del CEI permanece sin ser determinada. Los glucocorticoides inhalados
deben permanecer como la monoterapia de primera línea para el asma persistente.
– Agonistas ß2 de acción prolongada vs. Leucotrienos como tratamiento adicional
a los corticoides inhlados en asma crónico
Antecedentes: Los pacientes que continúan con síntomas de asma a pesar del uso regular
de corticosteroides inhalados (CI) representan un reto al tratamiento. Los antagonistas de los
receptores de leucotrienos (ARLT) y los fármacos agonistas ß2 de acción prolongada (BAAP)
pueden considerarse como el tratamiento adicional a los corticosteroides inhalados (CI).
Objetivos: Se comparó la eficacia y el perfil de seguridad al agregar ABAP o ARLT diario al tratamiento
de los pacientes con asma que permanecían sintomáticos con el uso de CI.
Estrategia de búsqueda: Se buscaron en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL los
ensayos controlados aleatorios incluidos hasta Enero de 2004. Se cribaron las listas de referencias
de todos los estudios y revisiones incluidas para identificar las citas potencialmente pertinentes.
Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos o con las compañías
farmacéuticas que comercializan estos agentes, en busca de otros estudios publicados o no
publicados. También se indagó en las actas de los principales congresos de neumología.
Criterios de selección: Sólo se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios
realizados en adultos o niños con asma recurrente, donde un BAAP (por ejemplo, el salmeterol
o el formoterol) o un ARLT (por ejemplo, montelukast, pranlukast, zafirlukast) se
agregó al CI durante un mínimo de 28 días. Se permitió usar, como tratamiento de rescate,
los agonistas ß2 de acción corta, inhalados y cursos cortos de esteroides orales. Se permitieron
otros tratamientos diarios del asma, siempre que la dosis permaneciera constante durante
el periodo de intervención. Dos revisores examinaron de forma independiente las búsquedas
bibliográficas.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores, de forma independiente, realizaron la extracción
de los datos y la evaluación de la calidad del ensayo. Siempre que fue posible se les solicitó
a los autores del estudio primarios que confirmaran la metodología y la extracción de los
datos y que proporcionaran información y aclaración adicional si era necesario. Cuando fue
necesario, se realizó una ampliación de las reproducciones gráficas y las estimaciones a partir
de otros datos presentados en el documento.
218
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Resultados principales: Cumplieron los criterios de inclusión 12 ensayos controlados con asignación
al azar; sólo 8 ensayos con 5.895 pacientes ofrecieron datos con suficientes detalles
para poder combinarlos. Los 8 ensayos incluían adultos con obstrucción moderada de las vías
respiratorias [% del valor predicho del VEF1: 66% a 76%] al inicio del estudio. El montelukast
(n = 6) o el zafirlukast (n = 2) se comparó con el salmeterol (n = 7) o el formoterol (n =
1) como tratamiento adicional a 400 a 565 mcg de beclometasona o equivalente. El riesgo
de exacerbaciones que requirieron corticosteroides sistémicos fue significativamente inferior
con los BAAP + CI comparado con los ARLT + CI [RR 0,83; intervalo de confianza del 95%
(IC del 95%): 0,71 a 0,97) el número necesario de pacientes a tratar con los ABAP comparado
con los ARLT, para prevenir una exacerbación durante más de 48 semanas, fue 38 [IC
del 95%: 23 a 247]. Las siguientes medidas de resultado también mejoraron significativamente
cuando se añadieron ABAP, comparado con los ARLT, a los esteroides inhalados (diferencia
de medias ponderada; IC del 95%): TFEM matutino (16 L/min; 13 a 18), TFEM vespertino (12
L/min; 9 a 15), VEF1 (80 mL; 60 a 100), días sin fármacos de rescate (9%; 4 a 14), días libres
de síntomas (6%; 2 a 11), agonistas ß2 de rescate (-0,4 inhalaciones/día; -0,2 a -0,5), calidad
de vida (0,1; 0,05 a 0,2), puntuación de los síntomas [diferencia de medias estandarizada -0,2;
-0,1 a -0,3], interrupciones del sueño (-0,1/semana; -0,06 a -0,2) y la satisfacción del paciente
[RR 1,12; 1,07 a 1,16]. El riesgo de retiros por cualquier causa fue significativamente inferior
con los BAAP + CI comparado con los ARLT + CI [Riesgo Relativo 0,84; IC del 95%: 0,74
a 0,96]. Los retiros causados por eventos adversos o inadecuado control del asma, a hospitalización,
osteopenia, eventos adversos graves, eventos adversos generales, cefalea o trastornos
cardiovasculares no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos de estudio.
Conclusiones de los revisores: En adultos asmáticos con control inadecuado con dosis bajas
de esteroides inhalados, agregar un BAAP demostró una eficacia superior a agregar ARLT
para prevenir las exacerbaciones que requieren esteroides sistémicos, y para mejorar la función
pulmonar, los síntomas y el uso de agonistas ß2 de rescate. Los antileucotrienos han
demostrado mejorar la función respiratoria, disminuir la necesidad de fármacos de rescate,
mejorar los síntomas de asma y reducir la frecuencia de las crisis. Se ha demostrado que los
antileucotrienos protegen frente a la broncoconstricción inducida por hiperventilación con
aire frío. La administración de un antileucotrieno a un asmático, previamente a la ingesta de
AAS, previene la broncoconstricción. La eficacia clínica de estos fármacos se ha mostrado
similar a las dosis bajas de corticoides inhalados. Los resultados de los ensayos clínicos también
han mostrado que su uso permite disminuir de forma significativa la dosis de corticoides
inhalados en pacientes con asma moderada o grave. Los antileucotrienos son fármacos
antiasmáticos eficaces, pero su posición en el tratamiento del asma, según las normativas y
219
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

consensos internacionales, no está del todo establecido. Tanto en pacientes que están medicados
con esteroides inhalados como en aquellos que no lo están (la mayoría de los estudios
se hicieron en población de pacientes bajo inhalación de corticoides), los ARLT se caracterizaron
por:
-Reducción de los síntomas en cuanto al número y severidad.
-Reducción del número de exacerbaciones.
En relación a la seguridad de los ARLTs:
-Síndrome de Churg-Strauss: A veces se manifestó con polineuropatías.
-El pranlukast produjo una endomiocarditis eosinofílica fulminante.
– Metilxantinas
Teofilina/aminofilina
Antecedentes: La teofilina y los agonistas beta 2 de acción prolongada son broncodilatadores
que se utilizan para el tratamiento de los síntomas de asma persistente, especialmente el
asma nocturna. Representan diferentes clases de fármacos con perfiles diferentes en cuanto
a los efectos secundarios.
Objetivos: Evaluar la eficacia, la seguridad y los efectos secundarios comparativos de los agonistas
beta 2 de acción prolongada y la teofilina en el tratamiento de mantenimiento de adultos
y adolescentes con asma.
Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo
Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group). La búsqueda se efectuó en abril
de 2003. También se estableció contacto con industrias farmacéuticas y con los autores de
los ECA identificados.
Criterios de selección: Todos los estudios incluidos eran ECA en los que participaron adultos y
niños con pruebas positivas de asma. Estos estudios debían comparar la liberación sostenida
oral o la dosis corregida de teofilina con un agonista beta 2 inhalado de acción prolongada.
Recopilación y análisis de datos: En la revisión original, dos revisores evaluaron en forma independiente
la calidad del ensayo y los datos obtenidos. En la actualización sólo un revisor realizó
tal evaluación. Se contactó con los autores para obtener información adicional.
Resultados principales: Seis ensayos cumplieron con los criterios de inclusión. Cinco utilizaron
salmeterol y uno, bitolterol. En una versión actualizada de la revisión, se incluyeron seis ensa-
220
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

yos más. Cuatro ensayos usaron salmeterol y dos usaron formoterol. Los 12 estudios examinaron
a 1329 participantes en total. La calidad fue variable. El salmeterol mejoró el volumen
espiratorio forzado en un segundo (VEF1) de una forma significativamente mayor que la teofilina
en cinco estudios; el uso de salmeterol se asoció con una cantidad significativamente
mayor de noches sin síntomas en todos los estudios que compararon estos agentes. Se informó
que el formoterol, utilizado en dos estudios, fue tan eficaz como la teofilina. El bitolterol,
utilizado sólo en un estudio, resultó menos eficaz que la teofilina. Los participantes que
tomaron salmeterol experimentaron menos eventos adversos que los que utilizaron teofilina
(Estudios paralelos: Riesgo relativo 0,44; Intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,30 a 0,63,
Diferencia de riesgo -0,11; IC del 95%: -0,16 a -0,07, Números necesarios a tratar (NNT) 9;
IC del 95%: 6 a 14. Se informaron reducciones significativas de los eventos adversos del sistema
nervioso central (Riesgo relativo 0,50; IC del 95%: 0,29 a 0,86, Diferencia de riesgo -
0,07; IC del 95%: -0,12 a -0,02), NNT 14; IC del 95%: 8 a 50) y eventos adversos gastrointestinales
(Riesgo relativo 0,30; IC del 95%: 0,17 a 0,55, Diferencia de riesgo -0,11; IC del
95%: -0,16 a -0,06, NNT 9; IC del 95%: 6 a 16).
Conclusiones de los revisores: Los agonistas beta 2 de acción prolongada son, cuando
menos, tan eficaces como la teofilina para reducir los síntomas de asma (incluidos los despertares
nocturnos) y para mejorar la función pulmonar. Hubo menos eventos adversos en
los participantes que utilizaron agonistas beta 2 de acción prolongada (salmeterol y formoterol)
comparados con teofilina.
– Cromonas:
El cromoglitado de sodio y el nedocromilo han sido superados ampliamente por los CIs a
bajas dosis. El papel de estos fármacos en el tratamiento a largo plazo del asma pediátrica es
limitado. Un metaanálisis de 22 ensayos clínicos controlados concluyó que el tratamiento a
largo plazo con cromoglicato sódico no es mejor que el placebo en el control del asma. El
nedocromilo ha demostrado capacidad para mejorar los síntomas y reducir la necesidad de
tratamiento de rescate. Sin embargo, su posible efecto en la función pulmonar está cuestionado.
En el estudio CAMP (Childhood Asthma Management Program), en el grupo tratado
con nedocromilo (16 mg/día durante 4-6 años) se redujo el número de visitas urgentes (p =
0,02) y la necesidad de aplicar los pulsos de prednisona (p = 0,01), pero fue similar al placebo
en el resto de los parámetros valorados (función pulmonar, tasas de hospitalización, síntomas
y uso de tratamiento de rescate). El perfil de seguridad del nedocromilo es similar al
del placebo, y se destacan el desagradable sabor, la cefalea y las náuseas que causa.
221
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

ASMA BRONQUIAL EN PEDIATRÍA
El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia. Afecta, aproximadamente,
entre el 10 y el 15% de los niños1 . Los factores que inciden en la morbimortalidad
por asma dependen fundamentalmente del subdiagnóstico, del subtratamiento, de la insuficiente
educación que el niño y su familia reciben del equipo de salud interviniente y una
inadecuada supervisión del tratamiento indicado. En los niños, el diagnóstico de asma bronquial
es esencialmente clínico y se basa en dos aspectos:
222
– episodios reiterados de obstrucción bronquial;
– reversibilidad de los mismos en forma espontánea o ante la administración
de broncodilatadores.
Ante todo niño con episodios recurrentes (tres o más) de sibilancias y/o disnea, independientemente
de su edad, debe considerarse inicialmente este diagnóstico. Sin embargo, los episodios
de sibilancias episódicas que se presentan en menores de 2 años no se relacionan en
su mayor parte con asma bronquial, como en los niños mayores o adultos2 .
Medidas generales:
❖ Educación acerca de técnica de administración de fármacos inhalatorios y conducta
a seguir ante el agravamiento de la sintomatología.
❖ Reconocimiento temprano de la sintomatología y de una crisis.
❖ Control de los factores desencadenantes: tabaco, infecciones respiratorias, alergenos e
irritantes inhalatorios, drogas, factores psicológicos personales y familiares.
Si el paciente requiere oxigenoterapia se debe internar.
TRATAMIENTO
BETA-2-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA (SALBUTAMOL)
Indicaciones: alivio de los síntomas; droga de primera elección en la fase aguda, por su rápido
comienzo de acción y por constituir los broncodilatadores más potentes; administrarse
según necesidad en el asma crónica, según la sintomatología y la necesidad del paciente; en
el asma leve pueden usarse como única droga para el control de la enfermedad; en el asma
por ejercicio pueden usarse 30 minutos antes de realizar la actividad física.
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

SALBUTAMOL:
Nebulización con 1 gota (0,125 a 0,250 mg)/kg/dosis (dosis máxima 20 gotas) c/ 3ml de solución
fisiológica o 2 puff de 0,100 mg. (con aerocámara), cada 30 minutos (máximo 3 dosis)
como tratamiento inicial. Luego del tratamiento inicial continuar cada 4 o 6 hs.
CORTICOIDES INHALATORIOS (CI)
Indicaciones:
1) Asma leve persistente (dosis bajas),
2) Asma moderada (dosis medias) y
3) Asma severa (altas dosis).
Los CI se utilizan en forma reglada. Se utilizan por lo general dos veces al día, aunque también
pueden utilizarse una vez al día para mejorar la adherencia.
BUDESONIDA
Dosis niños (µg/día): bajas: 100-200;
medias: 200-400;
altas: > 400.
CORTICOIDES SISTÉMICOS (CS)
Indicaciones:
1) Para el manejo de la crisis asmática aguda moderada y severa,
2) Para evitar la recaída en pacientes dados de alta de la guardia,
3) Asma severa (asociado a CI en altas)
MEPREDNISONA
Vía oral. Niños: 1 mg/kg/día 3 veces por día durante 3 a 7 días.
DEXAMETASONA:
(Ampollas 4 mg/ml) Niños: 0,1-0,3 mg/kg/día, 3-4 dosis/día por v.e. ó i.m.
1 SAP. Consenso Nacional Asma Bronquial en la Infancia Criterios de diagnóstico y tratamiento. Accesado el 20/07/06 en:
http://www.sap.org.ar/index.php?option=com_staticxt&Itemid=187&xt_item=1&staticfile=educacion/consensos/asma/conasmai.htm
2 Martinez F; Wright A; Taussig L y col. Asthma and Wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332:133-138.
223
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA - UNIDAD 5
Asthma (Seminar). The Lancet 2002.
-B2 stimulants in asthma. Aust Prescr 1998;21:22-4.
-Base de datos SIETES. Fundación Instituto Catalán de Farmacología. Barcelona. España.
-BoccagniC,TesserF,MittinoD,TerazziE,NaldiP,ColombiS,ZoppisE,MonacoF.Churg Strausssyndrome associatedwiththeleukotrieneantagonistmontelukast.NeurolSci.2004;25(1):21-2.
-British National Formulary Nº 50. 2005.
-British Thoracic Society-Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of
Astma 2004. A national clinical guideline.
-Burgos F. Terapia inhalada sin educación, un fracaso anunciado (Editorial). Arch. Bronconeumol. 2002;38(7):297-9.
-Calvo Corbella E, Hernández Huet E, y colab. Manejo del asma en atención primaria. Aten Primaria 1998; 21:557-584.
-Chapman. Effect of a short course of prednisone in the prevention of early relapse after the emergency room
treatment of acute Asthma. N Engl J Med 1991; 324: 788.
-Colacone. A comparison of Albuterol administered by metered dose inhaler (and holder chamber) or wet
nebulizer in acute Asthma. Chest 1993; 104:835.
-ConenD,LeuppiJ,BubendorfL,RonsdorfA,TammM,HauserT. Montelukast and Churg-Strauss syndrome.
SwissMedWkly.2004;134(25-26):377-80.
-EH Walters, Walters JAE, Gibson, MDP. Betaagonistas inhalados de acción prolongada para el asma crónica
estable (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2006. Oxford.
-FitzGerald, M. Acute Asthma. Clinical review. Extracs from “Clinical Evidence”. BMJ 2001; 323: 841-845.
-Formulario terapéutico nacional COMRA 2005.
-Greco, O. Crisis Asmática. En: Tisminetzky G., Pahissa G. Manual de emergencias médicas. Clínicas y quirúrgicas.
Ed. El Ateneo. 2005: 706.
-Guía de asma bronquial Fisterra.
-Guía Española para el manejo del asma (GEMA). 2003.
-Guilpain P, Viallard JF, Lagarde P, Cohen P, Kambouchner M, Pellegrin JL, Guillevin L.Churg-Strauss syndrome
intwopatientsreceivingmontelukast. Rheumatology (Oxford). 2002. 41(5):535-9.
-Gutierrez, P. Asma bronquial. En Lasala FG, Gherardi CR, Sagasti CL. Temas de terapéutica clínica 2001. Edit. AKADIA. 2001.
-Hayashi S, Furuya S, Imamura H. Fulminant eosinophilic endomyocarditis in an asthmatic patient treated with
pranlukastaftercorticosteroidwithdrawal.Heart.2001;86(3):E7.
-Iniciativa Global para el Asma (GINA). Basada en el grupo de trabajo de la estrategia global para el Tratamiento
y la Prevención del Asma del NHLBI / OMS. Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos Del Corazón,
Pulmón y Hematológico. Revisión 2002.
-Jones AM, Munavvar M, Vail A, et al. Prospective, placebo controlled trial of 5 vs 10 days of oral prednisolone
in acute adult asthma. Respir Med 2002; 96:950–954.
-KobayashiS,IshizukaS,TamuraN,TakayaM,KanedaK,HashimotoH.Churg-Strauss syndrome(CSS)inapatientreceivingpranlukast.ClinRheumatol.2003;22(6):491-2.
-Lodish H. y colab. Biología Celular y Molecular. Ed. Médica Panamericana. 5º Ed. 2005.
-McKay S, Sharma HS. Autocrine regulation of asthmatic airway inflammation: role of airway smooth muscle.
Review. Respir Res, 2002, 3(1): 1-13.
-MichaelAB,MurphyD.Montelukast-associatedChurg-Strausssyndrome.AgeAgeing.2003;32(5):551-2.
-Moloney E, O’Sullivan S, Hogan T, et al. Airway dehydration: a therapeutic target in asthma? Chest 2002; 121: 1806–1811.
-Naberan Toña, KX, Martínez González, A, Mendia, JL. Reflexiones sobre antileucotrienos. Atención Primaria 2002;29:356-8.
-Ng D, Di Salvio F, Hicks G. Agentes antileucotrienos comparados con corticosteroides inhalados para el tratamiento
del asma recurrente y/o crónica en adultos y niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, número 1, 2006. Oxford.
-NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention; NIH Publication N.º 02-3659.2002.
-OberndorferS,BeateU,SabineU,PeterH,HeinzL,BarabraH,WolfgangG. Churg Strauss syndrome during treatment of bron-
224
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

chial asthma with a leucotriene receptor antagonist presenting with polyneuropathy Neurologia. 2004;19(3):134-8.
-Partridge MR, Hill SR, on behalf of the 1988 World Asthma Meeting Education and Delivery of Care Working
Group. Enhancing care for people with asthma: the role of communication, education, training and self-management.
Eur Respir J 2000; 16:333-48.
-Ram FSF, Cates CJ, Ducharme FM. Agonistas beta2 de acción prolongada versus antileucotrienos como tratamiento
adicional a los corticosteroides inhalados para el asma crónica (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2006. Oxford.
-Recomendaciones SEPAR (Sociedad Española de Patologías del Aparato Respiratorio) de fármacos inhalados.
-Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute Asthma in Adults: A Review. Chest 2004;125;1081-1102.
-Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuous vs intermittent agonists in the treatment of acute adult asthma: a systematic
review with meta-analysis. Chest 2002; 122:160–165.
-Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: respiratory tolerance to regular ß2-agonist use in
patients with asthma. Ann Intern Med 2004;140:802-13.
-Shah L, Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Betaagonistas de acción prolongada versus teofilina para el tratamiento
de mantenimiento del asma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2006. Oxford.
-Sharek PJ, Bergman DA. Beclometasona para el asma en niños: efectos sobre el crecimiento lineal (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2006. Oxford.
-Sin DD, Man J, Sharpe H, Gan WQ, Man SFP. Pharmacological management to reduce exacerbations in adults
with asthma. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:367-76.
-Skoner DP. Balacing safety and efficacy in pediatric asthma management. Pediatrics 2002; 109:381-92.
-Spitzer. The use of ‚ agonist and the risk of death and near death from asthma. N Engl J Med 1992; 326:501.
-Tasche MJ, Uijen JH, Bernsen RM, de Jongste JC, van der Wouden JC. Inhaled disodium cromoglycate as maintenance
therapy in children with asthma: a systematic review. Thorax 2000;55:913-20.
-Tattersfield A E, Knox A J, Britton J R, Hall I P. Asthma. Seminar. Lancet 2002; 360: 1313–22.
-The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil
in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1054-63.
-Travers A, Jones AP, Kelly K, et al. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford.
-Villa Asensi, JR. La inflamación y el músculo: antigua y nueva relación. An Pediatr 2004; 2(1): 30-6.
-Westby M, Benson M, Gibson P. Agentes anticolinérgicos para el tratamiento del asma crónica en adultos
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2006.
-Wong CS, Pavord ID, Williams J, Britton JR, Tattersfield AE. Bronchodilator, cardiovascular, and hypokalaemic
effects of fenoterol, salbutamol, and terbutaline in asthma. Lancet.1991 ;337(8732):43-6.
Sitios Web sugeridos y trabajos seleccionados (Resúmenes)
Ver CD adjunto.
Palabras clave
● Adhesión al tratamiento.
● Antagonistas de los receptores
de los Leucotrienos.
● Asma Bronquial.
● Broncodilatadores.
● Corticoides.
● Cromonas.
● Información y Educación al paciente
y su familia.
● Lactante Sibilante.
● Metilxantinas.
● Monitoreo del Tratamiento.
● Síndrome Obstructivo Bronquial.
225
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

AUTORES
UNIDAD 1 / Epidemiología y Mercado, provisión y utilización de medicamentos
en Asma Bronquial, Diabetes Mellitus e Insuficiencia Cardíaca.
Diabetes. Sebastián Laspiur
Médico Especialista de Medicina Familiar y General.
Consultor del programa Vigía. Gerencia de Vigilancia y Control de enfermedades. Ministerio de Salud
de la Nación.
Insuficiencia cardíaca. Daniel Ferrante
Medico Especialista en Cardiología.
Master en Efectividad Clínica.
Consultor de la Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.
Asma Bronquial. Luis Carlino
Medico Especialista en Neumonología.
Epidemiólogo.
Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.
Remediar
Luciana Pozo
Lic. en Sociología. Universidad de Buenos Aires.
Área de Programación PROAPS-Remediar.
Mauricio Monsalvo
Lic. en Ciencia Política. Universidad de Morón.
Master en Metodología de la Investigación Social. Universidad de Bologna/Universidad de Tres de
Febrero.
Área de Programación.
PROAPS-Remediar.
Mercado de Medicamentos
Sonia Tarragona
Licenciada en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad
Nacional de la Plata.
Especialista en Economía de la Salud.
Docente de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata. Unidad de
Investigación Estratégica en Salud (U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación.
Ernesto Toffoletti
Licenciado en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad
Nacional de La Plata.
Docente de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales.
Unidad de Investigación Estratégica en Salud de la Unidad Ministro del Ministerio de Salud de la Nación.
Joaquín Caporale
Licenciado en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad
Nacional de La Plata.
Investigador del Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada de la Universidad Nacional de la
Plata (CENEXA).
Unidad de Investigación Estratégica en Salud de la Unidad Ministro del Ministerio de Salud de la Nación.
226
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

UNIDAD 2 / Farmacovigilancia
Mabel Valsecia
Profesora Farmacología Facultad de Medicina UNNE (Universidad Nacional del Nordeste), Corrientes
(ARG).
Profesora Farmacología Carrera Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría UNNE.
Directora del Centro Regional de Farmacovigilancia -UNNE (CRF-UNNE).
Presidente del Grupo Argentino Para el Uso Racional de Medicamentos (Gapurmed).
Vicepresidente del Drug Utilization Research Group Latinoamericano (DURG-La).
UNIDAD 3 / Diabetes Mellitus y UNIDAD 4 / Insuficiencia Cardíaca
Prof. Dr. Jorge Alberto Aguirre
Profesor de Farmacología Aplicada. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina.
Director del Centro de Farmacoepidemiología y uso racional de medicamentos. Escuela de Salud
Publica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.
Especialista en Farmacología Clínica.
Miembro de la Comisión de Medicamentos de C.O.M.R.A.
Médica Claudia Roitter
Magíster en Farmacoepidemiología.
Docente Universitaria del Curso de Farmacología Aplicada. ESP. FCM. UNC.
Integrante del Centro de Farmacoepidemiología y Uso Racional de Medicamentos. ESP. FCM. UNC.
Médica Ana Cristina López
Coordinadora Docente del Area Pre-grado del Centro de Farmacoepidemiología y Uso Racional de
Medicamentos. ESP. FCM.UNC.
Docente del Curso de Farmacología Aplicada. ESP. FCM. UNC.
Facilitadora de Enseñanza en Farmacoterapéutica Racional. UNLP. OPS/OMS
Ex–Residente de Clínica Médica – Hospital Italiano. CBA.
Médica María Caterina Milone
Coordinadora Docente del Area Servicios y Fuentes de Información del Centro de
Farmacoepidemiología y Uso Racional de Medicamentos. ESP. FCM.UNC.
Docente del Curso de Farmacología Aplicada. ESP. FCM. UNC.
Facilitadora de Enseñanza en Farmacoterapéutica Racional. UNLP. OPS/OMS.
Ex-Residente de Clínica Pediátrica – Hospital de Niños. CBA.
Ex-Jefe de Residentes de Clínica Pediátrica – Hospital de Niños. CBA.
Especialista en Pediatria-SAP-CMPC-UNC.
UNIDAD 5 / Asma Bronquial
Prof. Méd. Mario A. Meuli
Prof. Titular Interino.
Cátedra de Farmacología. Universidad Nacional de Tucumán.
Especialista en Farmacoterapéutica y Auditoría en Medicamentos.
Director del Curso de URM en Atención Primaria de la Salud.
Miembro del GAPURMED (Grupo Argentino para el Uso Racional de los Medicamentos.
227
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/

Revisores del Módulo 2:
Dr. Leonardo Garfi
Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Dr. José María Puig
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario.
Comité Docente:
Dra. Graciela Ventura / Ministerio de Salud de la Nación
Dr. Armando Reale / Ministerio de Salud de la Nación
Dr. Eliseo Velasquez / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS
Dr. José Luis Castro / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS
Dra. Perla Mordujovich de Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La Plata
Dr. Héctor Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La Plata
Dr. Jorge Aguirre / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba
Dr. Mario Meuli / Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán
Dra. Mabel Valsecia / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Nordeste
Lic. Amanda Galli / AFACIMERA
Responsable editorial: Dra. Graciela Ventura
Coordinación editorial: Dr. Gonzalo Meschengieser, Lic. Cristina Ratto
Procesamiento didáctico: Lic. Amanda Galli, Lic. María Celeste Díaz
Diseño gráfico: Marina Méndez Mosquera y Horacio Pozzo, arqs.
Imprenta: Gráfica Cid / Impreso en el mes de septiembre de 2006
Agradecimientos: Agradecemos el apoyo y la colaboración brindados en la elaboración y revisión
de los contenidos del presente módulo a las autoridades de la Administración Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT), al Dr. Hugo Fernández, Director de Nacional de
Programas Sanitarios del Ministerio de Salud de la Nación, a la Lic. Sonia Tarragona, Coordinadora de
la Unidad de Investigación Estratégica en Salud (U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación y al Dr.
Ricardo Bernztein, Consultor del PROAPS-REMEDIAR, Ministerio de Salud de la Nación.
Aguirre, Jorge
Enfoque racional de la terapéutica de patologías crónicas prevalentes en APS / Jorge Aguirre;
Mabel Valsecia ; Mario Meuli ; edición literaria a cargo de: Graciela Ventura - 1a ed. -
Buenos Aires : Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, 2006.
228 p. ; 29,7x21 cm.
ISBN 950-38-0038-2
1. Salud. I. Valsecia, Mabel II. Meuli, Mario III. Ventura, Graciela, ed. lit. IV. Título
CDD 613
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/