34º Congreso Argentino de Pediatría Avances en el Cuidado ...

34º Congreso Argentino de Pediatría
Avances en el Cuidado Intensivo Pediátrico
AVANCES EN EL SOPORTE
CIRCULATORIO
Luis M. Landry
UCI – Hospital de Pediatría Prof. Dr. J.P. Garrahan
UTIP- Hospital Alemán- Buenos Aires

INSUFICIENCIA CARDIACA
• Síndrome clínico complejo caracterizado por
una incapacidad del corazón para proveer
suficiente sangre para satisfacer las demandas
metabólicas de los tejidos
– No solo es una alteración hemodinámica
– Compleja interacción entre la alteración
cardiocirculatoria y la activación neurohumoral

INSUFICIENCIA CARDIACA
CORAZON
ESCASO FLUJO SANGUINEO
CELULA

FALLO CARDIACO
• INTRINSECO: isquemia, miocarditis,
rechazo de Tx, pos- Op – clampeo
prolongado-, dilatación, restricción, etc.
• EXTRINSECO: sepsis, metabólico, etc.

INSUFICIENCIA CARDIACA
• MECANISMOS COMPENSADORES
– Remodelación ventricular: Dilatación e Hipertrofia
– Regulación Neurohumoral:
• Aumento de Adrenalina y noradrenalina
• Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
• Factor Natriurético Atrial
• Endotelinas
• Arginina Vasopresina
• Interleukinas

INSUFICIENCIA CARDIACA
• MECANISMOS COMPENSADORES
– Expansión del volumen intravascular:
↓ flujo sanguíneo renal con retención de Na y agua →
expansión del Volumen intavascular → edemas
– Incremento de la actividad simpática
• Vasoconstricción c/ flujos regionales (pulmón, riñón, piel)
• Redistribución del volumen intravascular
• Mejora la contractilidad
Mantener la presión sanguínea y perfusión a órganos vitales

INSUFICIENCIA CARDÍACA
• EFECTOS DELETEREOS DE LOS MECANISMOS
COMPENSADORES
– ↑ CONSUMO DE 02
– ↑ POST-CARGA
– HIPERTROFIA MIOCARDICA (sin angiogénesis isquemia)
– FIBROSIS
– MUERTE CELULAR

DIAGNOSTICO
• SIGNOS PRECOCES DE
DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA
– TAQUICARDIA EN REPOSO
– INADECUADA PERFUSIÓN PERIFERICA
– ACIDOSIS METABÓLICA COMPENSADA
– LA HIPOTENSION ARTERIAL ES UN SIGNO
TARDIO DE SHOCK
– La TA no es un buen indicador de adecuada entrega
de oxígeno a los tejidos!!!!

Insuficiencia cardiaca
Clasificación- NYHA
• Evalúa grados de esfuerzos a síntomas como:
angina, fatiga, disnea, o palpitaciones
– Clase I: Sin limitaciones con esfuerzo normal
– Clase II: Síntomas con esfuerzos comunes
– Clase III: Síntomas con esfuerzos mínimos
– Clase IV: Síntomas en reposo

Insuficiencia cardiaca
SCORE DE ROSS
SCORE de ROSS (PUNTAJE)
0 1 2
HISTORIA
DIAFORESIS Solo en la cabeza Cabeza y cuerpo,
durante el ejercicio
Cabeza y cuerpo
durante el descanso
TAQUIPNEA Raro Muchas veces Frecuente
EXAMEN FISICO
ESFUERZO RESP Normal Retracciones Disnea
FR x minuto
0-1 año < 50 50- 60 > 60
1-6 años < 35 35- 45 > 45
7-10 años < 25 25- 35 > 35
11-14 años < 18 18- 28 > 28
FC x minuto
0-1 año < 160 160- 170 > 170
1-6 años < 105 105- 115 > 115
7-10 años < 90 90- 100 > 100
11-14 años < 80 80- 90 > 90
HIGADO BRC < 2 cm 2- 3 cm > 3 cm
Modificado por Ross & Reithmann - HEART FAILURE in children and young adults, Chang & Towbin- 2006

TRATAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES
– Posición semisentado
– Reposo
– O 2
calentado y humidificado (según el caso)
– Dieta hiposódica e hipercalórica
– Restricción hídrica
• MANTENIMIENTO DEL MEDIO INTERNO
Hematocrito Glucemia
Ionograma Calcemia pH

TRATAMIENTO
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
– DIURÉTICOS: furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona
– INOTRÓPICOS:
• Catecolaminas: dobutamina, dopamina, adrenalina
(dosis usuales)
• Inhibidores de PDE III: milrinona, amrinona
• Digital
– VASODILATADORES: NTG, NPS; enalapril, captopril.
– β BLOQUEANTES: propanolol, atenolol, esmolol.
– ARM: convencional, VNIPP.

AVANCES
- quirúrgicos
- drogas
- SCM
ECMO
Berlin Heart

SOPORTE CIRCULATORIO - AVANCES
• REPARACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ
– Intentar mejorar el estado nutricional sin corregir la
malformación no suele ser efectivo!!!!
– Casi nunca se logra el objetivo y las demoras aumentan la
morbimortalidad (deterioro miocárdico < flujo sanguíneo)
– La reparación precoz es posible debido a
• Los progresos en la cardiología
• La mejor comprensión de la fisiología cardíaca perinatal
• El desarrollo de la ecocardiografía (convencional – TE)
• La creación de unidades de cuidados intensivos
cardiovasculares
• El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y de CEC

SOPORTE CIRCULATORIO - AVANCES
• REPARACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ (neonatal)
– Disminuir la mortalidad causada por el defecto
– Restablecer la fisiología normal permite un adecuado
desarrollo del
• CORAZON
• CEREBRO
• PULMON
“La cirugía correctora neonatal permite disminuir la
morbimortalidad provocada por el defecto primario
… y prevenir el daño secundario a otros órganos”
(JTCS 1989, 98:869-75)

SOPORTE CIRCULATORIO - AVANCES
• NUEVAS DROGAS
– CARVEDILOL
Bloqueante β no selectivo y α 1
Propiedades Antioxidantes
Remodelador miocárdico
– LEVOSIMENDAN
Propiedades inotrópicas y vasodilatadoras
Facilita la unión complejo Ca-troponina C, sin incrementar la
concentración de calcio intracelular en el miocito
Mejora la contractilidad miocárdica sin incrementar el consumo
de O 2 y sin alterar la función diastólica

SOPORTE CIRCULATORIO - AVANCES
CARVEDILOL
RESULTADOS PROMISORIOS EN PEDITRIA
• Rusconi y col (J Heart Lung Translant 2004; 23: 832).
Cohorte retrospectiva de 24 niños c/ miocardiopatía,
mejoría significativa en la FE y Clase funcional.
• Shaddy y col (no publicado; 26 centros de USA)
http;//www.medscape.com/viewarticle/528471. ECCAM,
161 niños con disfunción sistólica sintomática; 8 meses.
Sin mejoría en función ni diferencia en mortalidad;
mejoría en morfología ventricular que no alcanzó
significancia estadística.
Debilidad: mejoría espontánea del GC: > 55%.

Secuencia de tratamiento del SBGC
Signos clínicos de SBGC
Evaluar y tratar hipovolemia, hipocalcemia y arritmias.
Optimizar ARM.
Respuesta inadecuada
Iniciar dopamina 5-10 µg/kg/min. + NTG 1-3
µg/kg/min.
Respuesta inadecuada
Incorporar IFDE III
Respuesta inadecuada
Incorporar epinefrina, dosis inicial
0.05-0.1 µg/kg/min.
Respuesta inadecuada
Considerar norepinefrina
o vasopresina si severa
hipotensión (en caso de ↓
RVS, y normovolemia)
Considerar LEVO y luego VAD; ECMO; BCPA

•Age related response to epinephrine-induced
myocardial stress: a functional and ultrastructural
study. Caspi J et al
Circulation 1991; 84 (suppl III): III-394 - 399
Infusión adrenalina 2 mcg/Kg/ min
Luego de 120 min de infusión…
•Cambios electromicrocópicos:
–ADULTOS: acumulación de microvesículas lipídicas (reversible).
–RN: disrrupción del sarcolema y edema mitocondrial
con depósitos de calcio (irreversible).

LEVOSIMENDAN
• El LEVOSIMENDAN ha demostrado beneficio en adultos
con severa insuficiencia cardiaca.
• Diseños comparativos con inotrópicos usuales
demostraron reducción de mortalidad. Otros estudios
controlados han puesto en evidencia una mejoría de la
performance cardiaca sistólica y diastólica.
• Utilizado previamente en pediatría, limitado a estudios
de farmacocinética y seguridad, o retrospectivos.
• Existen escasos datos sobre los efectos en el periodo
posquirúrgico de pacientes pediátricos o con insuficiencia
cardiaca congestiva severa.

SOPORTE CIRCULATORIO - AVANCES
LEVOSIMENDAN
RESULTADOS PROMISORIOS EN PEDIATRÍA.
• Namachivayam y col (Ped Critical Care Med 2006; 7: 445).
Cohorte retrospectiva de 15 niños c/ fallo cardíaco severo
en miocardiopatía terminal, o aguda; dependiente de
inotrópicos EV. Lograron disminuir o aún suspender las
catecolaminas, especialmente en el grupo con fallo agudo.
• Egan JR y col (J Intensive Care Med 2006; 21 (3): 183)
Cohorte retrospectiva de 19 niños c/ bajo gasto cardíaco
esperado pos CEC (administrado durante CEC).
Tendencia a hemodinamia y niveles más bajos de lactato,
con menores requerimientos de drogas inotrópicas y mejor
perfusión tisular.

PACIENTES Y METODOS
• DISEÑO:
Cohorte prospectiva, ensayo clínico abierto,
que utiliza al paciente como su propio control
(antes-después).
• Protocolo aprobado por el Comité de Ética en
Investigación del Hospital de Pediatría “Dr J P
Garrahan”
• Consentimiento informado escrito de los padres
fue requerido en todos los pacientes incluidos.

PACIENTES Y METODOS
• CRITERIOS DE INCLUSION:
– Paciente postoperatorios de CCV pediátrica
c/ Bajo Gasto Cardiaco refractario.
– RN a 18 años, admitidos en la UCI 35 del
Hospital de Pediatría “Dr J P Garrahan”.
– Período 01/ 02/ 05 al 09/ 30/ 05.

RESULTADOS
• Pacientes incluidos 14.
• Intervenciones 18.
• Edad: mediana 27.5 meses (r: 0.16- 197).
• Peso: mediana 11.1 Kg (r: 2.98- 48).
• Sexo: 9 varones.

RESULTADOS
• RESPUESTA:
– EXITOSA: 9 / 18 intervenciones (50%).
• Grupo II (SBGC P) 7 / 11 intervenciones
• Grupo I (SBGC S) 2 / 7 intervenciones

RESULTADOS
VARIABLE
p
Pre LEVO Post LEVO
Heart Rate 138.8 ± 27.2 132.3 ± 25.7 0.04
Mean blood pressure 64 ± 13.7 64.2 ± 11.6 0.84
Left atrial Presure 9.55 ± 3.2 9.2 ± 4.8 0.65
CVP 11.4 ± 3.9 10.5 ± 4.7 0.58
Central Temperatura 37.1 ± 0.68 37.0 ± 0.63 0.72
Toe temperatura 19.2 ± 5.9 25.5 ± 9.5 0.65
Capilary refill > 3s 94 % 44 % 0.35
Urine output cc/ Kg/ hr 1.77 ± 1.97 2.01 ± 1.4 0.90
Lactic acid mmol/ L 3.47 ± 4.9 1.53 ± 0.97 0.11
SvO 2 69.5 ± 11.4 76 ± 9.29 0.03
A-VDO 2 2 26.78 ± 11.5 20.81 ± 7.72 0.029
PaO 2 /FiO 2 169 ± 72 209 ± 114 0.15
Sat O 2 95.4 ± 5.0 96.16 ± 5.8 0.64
Oxygenation Index 6.91 ± 3.74 7.29 ± 7.4 1.45
LMPI * 0.54 ± 0.29 0.40 ± 0.21 0.14
LVSF ** 38 ± 3.0 33 ± 5.7 0.78
Pulmonary pressure
***
49 ± 30 50.6 ± 27.5 0.45

CONCLUSIONES
• La droga fue bien tolerada.
• No se observaron efectos adversos.
• No se presentaron arritmias ni hipotensión arterial
significativa.
• La mejoría fue evidente en el Grupo II con SBGC
Persistente y poco eficaz en pacientes del Grupo I (SBGC
Severo).
• Fallecieron cuatro pacientes sin relación con la
administración de la medicación.

SOPORTE CIRCULATORIO MECANICO

SOPORTE CIRCULATORIO
MECANICO (SCM)
RECUPERACION
FALLO SCM C.C.
CIRUGIA
DISCUSION CASO INDIVIDUAL
Tx
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO ESFUERZO/ COORDINACION
Cirujano CV
Kinesiólogo
Intensivista
Hematólogo
Cardiólogo
Nutrición
Perfusionista Enfermería
Anestesia
Asistente social
Otros

Soporte circulatorio mecánico
• BCPA: balón de contrapulsación aórtico
• ECMO: Extra-corporeal Membrane
Oxygenation
• VAD: Ventricular Assist Device
• BERLIN HEART VAD

Indicaciones ACM
• Bajo débito cardíaco refractario al tto.
• Inadecuada entrega de oxígeno tisular
• Arritmias refractarias.
• Paro cardíaco ?

Contraindicaciones ACM
• Compromiso neurológico grave
• Hemorragia incontrolable
• No consentimiento de la familia
• Compromiso de órganos nobles

SCM – BCA
EFECTOS FISIOLOGICOS
• Presión aórtica sistólica y la diastólica
• Presiones de fin de sístole y diástole vent.
• Precarga y poscarga ventricular
• Flujos coronario y renal
• Gasto cardíaco
• Presión en arteria pulmonar
• Tensión en pared ventricular
• Trabajo de eyección ventricular

SCM – BCA
FISIOLOGIA

SCM – BCA
LIMITACIONES PEDIATRICAS
• Acceso limitado por vasos femorales
pequeños
• < efecto por > distensibilidad aórtica
• Problemas de “gatillo” y “tiempos” por FC
elevadas
• > incidencia de fallo bi-ventricular
• < incidencia de enfermedad isquémica

SCM - ECMO
• MAYOR UTILIDAD QUE VAD EN
PACIENTES HIPOXICOS, HTP, FALLO
BIVENTRICULAR.

SOPORTE CIRCULATORIO
• ECMO

SOPORTE CIRCULATORIO
• ECMO

SCM – Polongado
TIPOS
• PULSATILES: (Berlin Heart, Thoratec, BVS
5000, MEDOS) posibilidad de uso prolongado,
fáciles de usar, posibilidad de soporte Bi-vent.
sin necesidad de oxigenador, uso fuera de UCI,
flujo pulsátil, poca anticoagulación. Costo muy
elevado; complicaciones: desinserción, infección
y fenómenos tromboembólicos.
• AXIALES O ROTATORIOS: (Jarvik 2000,
Micro Med DeBakey VAD) tamaño reducido,
implantación/ retiro más sencillos, < infección,
menor costo, < incidencia de fenómenos
tromboembólicos. Muy escasa experiencia
pediátrica.

SCM – Polongado
BERLIN HEART –EXCOR-
• Bomba paracorpórea, neumática, que
incorpora válvulas de poliuretano,
permitiendo su uso aún en neonatos y
lactantes pequeños.
• Permite aportar varios volumenes
diferentes de eyección (10, 25, 30 50 60,
80 ml).
• Soporte uni o Bi- vent, móvil; circuito
heparinizado.
• 74% sobrevida; pac. 2días a 18 años; X
33 días de duración (máximo 420 días).

BERLIN HEART

AVANCES

Improvement in Survival After Mehanical Cirultory
Support With Pneumtic Pulsatile Ventriular Assist
devices in Pediatric Patients
Hetzer R et al. Ann Thorac Surg 2006; 82: 917- 25
• 62 pacientes pediátricos
– período I: 28 pac. (1990- 1998)
– período II: 34 pac. (1999- 2004)

Improvement in Survival After Mehanical Cirultory
Support With Pneumtic Pulsatile Ventriular Assist
devices in Pediatric Patients
Hetzer R et al. Ann Thorac Surg 2006; 82: 917- 25
Período I
Período II
Valor p
Soporte (días)
17.9±27.7
53.2±83.9
0.001
Soporte Bi-V
++
-
0.05
Cierre tórax
0%
89%
0.012
Extub. E.T
0%
55%
0.16
Alta (Tx o W)
35%
68%
0.029
Sobrev. < 1a
No (0%)
Si (%)
0.024
Sobrev. Miocp
43%
76%
0.045
Fallo p-Op
0%
57%
0.01

SCM
Comparación ECMO, VAD, Berlin Heart
Soporte
VAD
ECMO
Berlin Heart
VD, VI, BiV. No pulsátil
Corto tiempo de asistencia
BiV, pulmón.No pulsátil.
Corto tiempo de asistencia
VD, VI, BiV. Pulsátil.
Largo tiempo de asistencia

SCM
COMPARACION DE DIFERENTES METODOS

Muchas gracias!!!