Repelente de Insecto - Uso Topico - Ministerio del Poder Popular ...

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DEL REGISTRO
SANITARIO DE REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO
FECHA DE SOLICITUD:
01. DÍA: Indique el Día de introducción de la Solicitud.
02. MES: Indique el Mes de introducción de la Solicitud.
03. AÑO: Indique el Año de introducción de la Solicitud.
04. NÚMERO DE SOLICITUD: Sólo para ser llenado por el MPPS.
05. TIPO DE SOLICITUD: Marque con una X la solicitud a realizar.
06. ORIGEN DEL PRODUCTO: Marque con una X si el producto es Nacional, Importado o ambos.
07. N° DE REGISTRO SANITARIO: Llene sólo si está solicitando Renovación del Registro Sanitario
A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO
LLENE ESTA SECCIÓN TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO.
08. TIPO DE PERSONA: Marque con una X si el Representante o Titular del Registro Sanitario es una Persona Jurídica o
Natural.
09. N° REGISTRO DE SANITARIO: Indique el Número de Registro Sanitario asignado por el Ministerio del Poder Popular
para la Salud a la empresa Representante o Titular. (Cuando Aplique)
10. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: Indique el Nombre del titular si es persona Natural, o Razón Social si es
una Empresa.
11. N° DE RIF/C.I.: Indique el Número de RIF si es una Empresa, o Cédula de Identidad si es Persona Natural.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA De la Empresa o Persona Titular.
12. ESTADO: Indique el Estado donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Titular.
13. MUNICIPIO: Indique el Municipio donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Titular.
14. CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Titular.
DIRECCIÓN De la Empresa o Persona Titular.
15. URBANIZACIÓN/ SECTOR/ ZONA INDUSTRIAL: Indique el Nombre de la Urbanización, sector o Zona Industrial
donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Titular.
16. AVENIDA/ CARRERA /CALLE /ESQUINA: Indique el Nombre de la Avenida, Carrera, Calle o Esquina donde se
encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Titular.
17. EDIFICIO/ QUINTA/ CASA/ GALPÓN: Indique el Nombre del Edificio, Quinta, Casa o Galpón donde se encuentra
ubicada la Empresa, o residencia del Titular.
18. PISO/ PLANTA/ LOCAL: Indique el Número del Piso, Planta o Local donde se encuentra ubicada la Empresa, o
residencia del Titular.
19. CÓDIGO POSTAL: Indique el Código Postal de la zona donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Titular.
20. PUNTO DE REFERENCIA: Indique un lugar conocido cercano a la Empresa, o residencia del Titular.
21. N° DE TELÉFONO: Indique el Número de Teléfono de la Empresa o Persona Titular.
22. N° DE FAX: Indique el Número de Fax de la Empresa o Persona Titular.
23. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: Indique la Dirección de correo electrónico de la empresa o Persona Titular.
24. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB: Indique la Página Web de la Empresa o Persona Titular
B.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD.
(Farmacéutico Patrocinante)
25. APELLIDOS: Indique Apellidos completos del Farmacéutico Patrocinante.
26. NOMBRES: Indique Nombres completos del Farmacéutico Patrocinante.
27. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD: Marque con una X si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el
número de cédula.
28. N° DE MATRICULA DEL M.S. Indique el Número de Registro en el M.S del Farmacéutico Patrocinante.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA:
29. ESTADO: Indique el Estado donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
30. MUNICIPIO: Indique el Municipio donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
31. CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
DIRECCIÓN
32. URBANIZACIÓN/ SECTOR /ZONA INDUSTRIAL: Indique el Nombre de la Urbanización, Sector o Zona Industrial
donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
33. AVENIDA/ CARRERA /CALLE/ ESQUINA: Indique el Nombre de la Avenida, Carrera, Calle o Esquina, donde se
encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
34. EDIFICIO/ QUINTA/ CASA/ GALPÓN: Indique el Nombre del Edificio, Quinta, Casa o Galpón donde se encuentra
ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante.
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 341, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf: 408.05.31 cosmeticos@msds.gov.ve
www.msds.gov.ve
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