34 congreso argentino de pediatria sedación y analgesia ...
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<strong>34</strong> CONGRESO<br />
ARGENTINO DE PEDIATRIA<br />
SEDACIÓN Y ANALGESIA AMBULATORIA<br />
PARA PROCEDIMIENTOS<br />
Dra. Fernanda <strong>de</strong> Castro Perez<br />
HOSPITAL GARRAHAN<br />
2006
SA PARA PROCEDIMIENTOS<br />
Lograr que el paciente tolere el<br />
procedimiento ( con menos dolor y<br />
ansiedad) con la técnica y el agente<br />
más apropiado, brindándole un<br />
ambiente humano y seguro.<br />
Emergency Med. 2002; 20,1
SEDANTES<br />
Los sedantes disminuyen la percepción <strong>de</strong><br />
los estímulos dolorosos al inhibir la ansiedad<br />
y el miedo<br />
pero carecen <strong>de</strong> actividad analgésica<br />
Pediatrics (ed. Esp) 1995; 39,153
SEDACION LEVE- SUPERFICIAL<br />
Depresión farmacológica <strong>de</strong> la<br />
conciencia en la cual el paciente está<br />
<strong>de</strong>spierto y respon<strong>de</strong> a ór<strong>de</strong>nes<br />
verbales sin compromiso<br />
cardiorrespiratorio
SEDACION MODERADA<br />
Depresión farmacológica <strong>de</strong> la conciencia<br />
en la cual el paciente respon<strong>de</strong> a<br />
estímulos táctiles o verbales, es<br />
fácilmente <strong>de</strong>spertable y no presenta<br />
compromiso cardiorrespiratorio
SEDACION PROFUNDA<br />
Depresión farmacológica <strong>de</strong> la<br />
conciencia en la cual el paciente se<br />
encuentra dormido no respon<strong>de</strong> a<br />
estímulos verbales pue<strong>de</strong> tener<br />
compromiso cardiorrespiratorio
GUIA PARA SA PARA<br />
PROCEDIMIENTOS<br />
Normatizar la sedo<strong>analgesia</strong> para<br />
pediatras en ámbitos no quirúrgicos
SEDOANALGESIA AMBULATORIA<br />
Indicaciones<br />
Situaciones agudas, dolorosas o no que<br />
impliquen ansiedad:<br />
• estudios<br />
• Procedimientos<br />
EN PACIENTES CLASE 1 – 2 ASA
PROCEDIMIENTOS<br />
NO DOLOROSOS<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
tc - rmn<br />
radioterapia<br />
ecografías<br />
centellogramas<br />
eeg<br />
ecg<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
potenciales<br />
evocados<br />
electromiogramas<br />
ex ginecologico<br />
ex oftalmologico<br />
sedacion<br />
preoperatoria<br />
<br />
…
PROCEDIMIENTOS<br />
DOLOROSOS<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
punciones: medula, lumbar,<br />
tórax, tímpano,articular<br />
colon por enema<br />
cug<br />
suturas<br />
reducción <strong>de</strong> fracturas y<br />
luxaciones<br />
curación <strong>de</strong> quemaduras<br />
reducción <strong>de</strong> parafimosis,<br />
hernias<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
procedimientos <strong>de</strong>ntarios y<br />
oftalmológicos<br />
remoción <strong>de</strong> cuerpos<br />
extraños<br />
drenaje <strong>de</strong> abcesos<br />
cardioversión<br />
colocacion <strong>de</strong> vías<br />
pacientes especiales:<br />
psiquiatricos, con daño<br />
neurológico o patología<br />
crónica
CONTRAINDICACIONES DE LA<br />
SA AMBULATORIA<br />
• Pacientes clase 3 – 4 – 5 <strong>de</strong> la clasificación <strong>de</strong><br />
asa<br />
• Falta <strong>de</strong> personal entrenado<br />
• Alergia a drogas<br />
• Falta <strong>de</strong> monitoreo
SA DEBE LOGRAR<br />
• Mantener al paciente tranquilo y seguro.<br />
• Suprimir la ansiedad y el miedo.<br />
• Minimizar el disconfort y el dolor<br />
• Minimizar la respuesta psicológica negativa al stress.<br />
• Controlar el movimiento y comportamiento <strong>de</strong>l niño.<br />
• Retornar al paciente a su estado basal.<br />
• Amnesia
ELECCION DEL TIPO DE SA<br />
• Edad <strong>de</strong>l paciente<br />
• Tipo <strong>de</strong> lesión<br />
• Procedimiento a realizar<br />
• Intensidad <strong>de</strong>l dolor y ansiedad<br />
• Entrenamiento <strong>de</strong>l equipo
PASOS A ASEGUIR…<br />
1. Evaluación <strong>de</strong>l paciente<br />
2. Monitoreo <strong>de</strong>l paciente<br />
3. Entrenamiento <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud y<br />
condiciones <strong>de</strong>l área<br />
4. Registros
1- EVALUACIÓN DEL PACIENTE<br />
• Historia clínica<br />
• Antece<strong>de</strong>ntes: infecciones respiratorias<br />
recientes o broncoespasmos<br />
• Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> complicaciones<br />
anestésicas
1- EVALUACIÓN DEL PACIENTE<br />
• Exámen fisico: remarcar alteraciones<br />
<strong>de</strong> vía aerea, enf. neuromusculares.<br />
• Clasificacion <strong>de</strong> asa<br />
• Ultima ingesta.<br />
• Medicación actual.
1- CLASIFICACION DE ASA<br />
• Clase 1: niño sano.<br />
• Clase 2: pac. en enfermedad sistémica leve.<br />
• Clase 3: pac. con enfermedad sistémica severa.<br />
• Clase 4 : clase 3 con riesgo <strong>de</strong> vida<br />
• Clase 5: paciente moribundo
1- AYUNO<br />
HORARIO<br />
hasta 2 hs<br />
liq. claros<br />
cualquier edad<br />
no leche<br />
no sólidos<br />
----------------<br />
hasta 4 hs.<br />
hasta 6 hs.<br />
hasta 8 hs.<br />
----------------<br />
----------------<br />
----------------<br />
< 6 meses<br />
6 m – 3 años<br />
> <strong>de</strong> 3 años
2- MONITOREO<br />
• FC. FR. TA<br />
• Saturometria<br />
• Temperatura<br />
• Relleno capilar - coloración<br />
• Nivel <strong>de</strong> sedación<br />
• Respuesta al dolor
2- MONITOREO<br />
• Antes <strong>de</strong> iniciar el procedimiento<br />
• Cada 5 minutos en s. profunda<br />
• Cada 15 minutos en s. superficial<br />
• Durante la recuperación cada 15 minutos<br />
durante 1 hora
3- CONDICIONES DEL AREA<br />
• Equipo <strong>de</strong> reanimación<br />
• Equipo <strong>de</strong> monitoreo<br />
• Elementos para el procedimiento<br />
• Comunicación
3- INTEGRANTES<br />
• Médico que realiza el procedimiento<br />
• Médico que realiza la sedo<strong>analgesia</strong><br />
• Enfermero
3- CONDICION DEL PERSONAL<br />
Entrenados en reanimación<br />
cardiopulmonar avanzada pediátrica
3- FUNCIONES DE ENFERMERIA<br />
• Cuidado, soporte y seguridad <strong>de</strong>l niño<br />
• Contención familiar<br />
• Cuidado <strong>de</strong>l entorno<br />
• Asistencia al médico<br />
• Recomendaciones y cuidados al alta
3- FUNCIONES DE ENFERMERIA<br />
• Conocimientos farmacológicos<br />
• Destreza en el uso <strong>de</strong> métodos no<br />
farmacológicos <strong>de</strong> <strong>analgesia</strong><br />
• Habilida<strong>de</strong>s en reanimación CP<br />
avanzada<br />
• Detección <strong>de</strong> anomalías en el<br />
monitoreo
3- FUNCIONES DE ENFERMERIA<br />
• Enseña como funcionan los equipos<br />
• No nombra: lastimar, pinchar, aguja,<br />
herir<br />
• Enseña como cuantificar el dolor<br />
• Presenta a los integrantes <strong>de</strong>l equipo<br />
como amigos
4- REGISTROS<br />
• Monitoreos<br />
• Drogas<br />
• Efectos adversos<br />
• Condiciones <strong>de</strong> egreso
SEDOANALGESIA<br />
CON QUÉ ??...<br />
• METODOS FARMACOLÓGICOS<br />
Sedación: benzodiazepinas<br />
hidrato <strong>de</strong> cloral<br />
antihistamínicos<br />
Analgesia: AINES<br />
opioi<strong>de</strong>s<br />
ketamina<br />
anestésicos locales<br />
• METODOS NO FARMACOLOGICOS<br />
• AMBOS
HIDRATO DE CLORAL<br />
• Menores <strong>de</strong> 3 años<br />
• Dosis 20- 100 MG/Kg/dosis<br />
• Vías oral y rectal<br />
• Inicio <strong>de</strong> acción: +/- 30 minutos<br />
• Absorción errática
MIDAZOLAN<br />
• Útil por todas las vías <strong>de</strong><br />
administración<br />
• Vida media corta<br />
• Inicio <strong>de</strong> acción rápido<br />
• Poco efecto <strong>de</strong>presor CR si se usa<br />
sola<br />
• Posee antídoto
MIDAZOLAN<br />
• Vía Oral: 0.25 – 075 mg/kg<br />
Dosis máxima 10 MG<br />
Inicio <strong>de</strong> acción 30 minutos<br />
Duración 2 horas<br />
• Vía EV: 0.05/Kg.<br />
Dosis máxima 2 MG<br />
Inicio <strong>de</strong> acción 2-5 minutos
FLUMAZENIL<br />
• Antídoto <strong>de</strong> las BDZ<br />
• Dosis EV : 0.01 MG/Kg.<br />
• Dosis máxima<br />
• Duración <strong>de</strong> la acción: 30 minutos
KETAMINA<br />
• Analgesia disociativa y sedación<br />
• Vía IM: 2-4 MG/Kg.<br />
Inicio <strong>de</strong> acción 5 minutos<br />
• Vía EV: 0.5 – 1 mg/kg<br />
Inicio <strong>de</strong> acción 5 minutos.<br />
Duración: 30 minutos<br />
• Efectos adversos sobre VA alta<br />
• No posee antídotos
FENTANILO<br />
• 100 veces más potente que la morfina<br />
• Vía EV: 0.5 – 1 microgr/kg<br />
• Inicio <strong>de</strong> acción inmediato<br />
• Duración: 30 minutos<br />
• Efecto adverso: rigi<strong>de</strong>z torácica<br />
• Posee antídoto
NALOXONA<br />
• Antídoto <strong>de</strong> los opioi<strong>de</strong>s<br />
• Revierte la <strong>de</strong>presión respiratoria y el<br />
compromiso hemodinámico<br />
• Dosis EV: 1-2 microgr/Kg cada 2-3<br />
minutos
ANESTESICOS LOCALES<br />
• EMLA Tópico local (Prilocaina +<br />
Lidocaina)<br />
• Lidocaina 1%: SC<br />
Dosis: 0.5 MG/Kg<br />
Inicio <strong>de</strong> acción: 10 minutos<br />
Duración : 2 hs
PROTOCOLOS<br />
• Procedimientos no invasivos:<br />
Midazolan oral o hidrato <strong>de</strong> Cloral<br />
• Procedimientos <strong>de</strong> dolor levemo<strong>de</strong>rado<br />
Midazolan oral + Aines - Co<strong>de</strong>ína
PROTOCOLOS<br />
• Procedimiento <strong>de</strong> dolor severo:<br />
Ketamina + Midazolan<br />
Fentanilo + Midazolan<br />
• Medico Terapista o Anestesiólogo
SCORE DE ALTA<br />
• Actividad motora<br />
• Actividad respiratoria<br />
• Tensión arterial<br />
• Conciencia<br />
• Saturación
INSTRUCTIVO DE ALTA<br />
• Tolerancia oral<br />
• Signos <strong>de</strong> alarma<br />
• Sueño<br />
• Estabilidad<br />
• Cuidados <strong>de</strong> heridas<br />
• Próximo control
CAMBIO DE CULTURA….<br />
NIÑOS SIN DOLOR<br />
Y<br />
SIN MIEDO<br />
¡ES POSIBLE!
EN NOMBRE DE ELLOS<br />
MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!!!
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