club de la bilirrubina

La ictericia neonatal es el signo clínico
más frecuente en el recién nacido.
60 - 70 % Recién nacidos de Término
100 % Recién nacidos Pretérmino

¿Por qué siendo la bilirrubina un producto
natural del Catabolismo del hem puede ser
al mismo tiempo una toxina para el Sistema
Nervioso Central
INTERROGANTES- CONTROVERSIAS

INTERROGANTES
• ¿QUÉ ES HIPERBILIRRUBINEMIA
SIGNIFICATIVA
• ¿CUÁLES SON LOS NIVELES SEGUROS
• ¿QUÉ OTROS FACTORES ADEMÁS DE LOS
CLÁSICOS DEBEMOS CONSIDERAR
• DURACIÓN A EXPOSICIÓN DE NIVELES
“ALTOS” ¿BINDING

NI LA HIPERBILIRRUBINEMIA
NI EL KERNICTERUS
SON ENFERMEDADES REPORTABLES
EPIDEMIOLOGÍA DEL KERNICTERUS

PREDICTIBILIDAD DE RIESGO
RECOMENDACIONES
ALTA PRECOZ
HIPERBILIRRUBINEMIA
CALIDAD DE EVIDENCIAS
SEGUIMIENTO ADECUADO
INSATISFACTORIAS
NO UNIVERSALMENTE
DISPONIBLE
CONFUSION Y SERIA PREOCUPACIÓN

¿ Cuándo y con qué niveles debemos
clasificar la hiperbilirrubinemia
como
severa o potencialmente tóxica para
el Sistema Nervioso Central

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL
KERNICTERUS
Mortalidad 10 % - Daño neurológico 70 %
ESTADIOS INTERMEDIOS
- Alimentación pobre con succión débil
- Letargia
- Llanto de tono elevado
- Hipertonía / hipotonía
- Postura descerebrada/ opistotónica
- Pérdida de la audición sensitivoneuronal
- Moro incompleto
- Inestabilidad térmica (hipotermia/
hipertermia)
- Hallazgos en la vista (puesta del Sol, crisis
oculogíricas)
-Fiebre
- Muerte
ESTADIOS AVANZADOS
-Retraso motor
- Coreoatetosis
- Espasticidad asimétrica
- Paresia de mirada hacia arriba
- Displasia dental
- Retraso mental
- Disfunción cognitiva
- Pérdida de la audición sensitivoneuronal

La mayoría de los casos de Kernicterus
descriptos a partir de 1991
- hiperbilirrubinemia severa después
de un alta temprana
- fallos en el control post-alta
- alimentación a pecho

Bilirrubinemia fisiológica
12.9 mg/dl Recién nacido de término
15 mg/dl Recién nacido pretérmino
incremento diario 5 mg/dl
no más de una semana Recién nacido de
término
no más de 3 semanas Recién nacido
pretérmino
Hiperbilirrubinemia severa
> 17 mg/dl

Nuevas pautas de tratamiento del
recién nacido sano
traslado del problema de la
internación al consultorio externo

Incidencia Sarda
- Recién Nacidos con ictericia al alta
7,4 % ≥ 17 mg/dl
PEDIATRICS: “HYPERBILIRUBINEMIA IN THE BREAST-FED NEWBORN” –
FEBRUARY 1993
- Toda la población seguida durante 1 mes
≥ 15 mg 21.9 %
≥ 17 mg 12 %
≥ 20 mg 3 %
HOT TOPICS IN NEONATOLOGY December 1996.
“HYPERBILIRUBINEMIA IN THE HEALTHY-TERM BREAST FED NEWBORN
CONCLUSIONS OF A CLOSE FOLLOW-UP”

GUÍAS MANEJO DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL
RECIÉN NACIDO
≥ 35 SEMANAS DE GESTACIÓN
AAP 2004
Pediatrics, Julio 2004
Subcommittee on Hyperbilirubinemia

RECOMENDACIONES AAP
1 - Promover y apoyar una exitosa alimentación a pecho
2 - Establecer protocolos para la identificación y
evaluación de la hiperbilirrubinemia y factores de
riesgo.
3 - Medición de los niveles de la bilirribina sérica total
(TSB) o bilirrubina transcutánea (TcB) en recién
nacidos ictéricos en las primeras 24 hs.
4 - Reconocer que la estimación visual del grado de
ictericia puede conducir a errores, particularmente en
niños de pigmentación oscura.

RECOMENDACIONES AAP
5- Interpretar todos los niveles de bilirrubina de acuerdo
a la edad en horas de los recién nacidos. Nomogramas.
6- Reconocer que los niños de menos de 38 semanas de
gestación, particularmente aquellos alimentados a
pecho, tienen alto riesgo de desarrollar
hiperbilirrubinemia y requieren más cercana vigilancia
y monitoreo.
7- Llevar a cabo un sistemática evaluación en todos los
niños antes del alta por riesgo de hiperbilirrubinemia
severa.
8- Proveer a los padres de información escrita y verbal
acerca del recién nacido ictérico.

RECOMENDACIONES AAP
9- Proveer adecuado seguimiento basado en el momento
del alta y la evaluación del riesgo.
10- Cuando es indicado, tratar a los recién nacidos con
fototerapia y exsanguinotransfusión.
11- Medir eficacia terapéutica de la luminoterapia
12- Identificar un recién nacido con 25 mg/dl o más de
bilirrubina sérica significa:
¡¡ EMERGENCIA!!

NOMOGRAMA DR. BHUTANI

FACTORES DE RIESGO
- Ictericia en las primeras 24 horas
- Ictericia visible pre- alta.
- Hermanos con ictericia
- 35-38 semanas de gestación
- alimentación a pecho exclusiva
- raza asiática
-cefalohematoma equimosis
- edad materna > 25
- sexo masculino
AAP

FOTOTERAPIA

FACTORES QUE AFECTAN LA DOSIS Y EFICACIA
DE LA FOTOTERAPIA
La irradiancia se mide con un radiómetro como
µW/cm 2 per nm.
Luminoterapia standard 8-10 µW/cm 2
Luminoterapia Intensiva > 30 µW/cm 2 per n.m.

EXPOSICIÓN AL SOL
NO RECOMENDADA

DETERMINACIÓN – TRANSCUTÁNEA
NO INVASIVA DE LA
BILIRRUBINA

ENFOQUE FARMACOLÓGICO
INHIBICIÓN COMPETITIVA
HEM – OXIGENASA
SnMP

BILIRRUBINA Y EL SISTEMA
AUDITIVO
- DISFUNCIÓN AUDITIVA CON O SIN SIGNOS
CLÁSICOS DE KERNICTERUS
- TEST AUDITIVOS NEUROFISIOLÓGICOS
NO INVASIVOS (BAER- BAR)
- DETECCIÓN PRECOZ DE DISFUNCIÓN
CEREBRAL POR BILIRRUBINA
- RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA
O POST-EXSANGUINOTRANSFUSIÓN

CRITERIOS
ACTUALES
AVENIDAS
DE PROGRESO
TOTALIDAD DE LA
POBLACIÓN
SEGUIMIENTO
ICTERICIAS TARDÍAS
INHIBIDORES
ENZIMÁTICOS
HEM OXIGENASA
MESOPORFIRINA
FOTOTERAPIA
INTENSIVA
MEDICIONES
PLAN DE
PRECAUCIÓN
KERNICTERUS
HYPERBILIRUBINEMIA
- NEUROIMAGEN
- GENÉTICA
- BIOLOGÍA
MOLECULAR
MEDICIONES
NO INVASIVAS
- Bi Transcutánea
- POTENCIALES
EVOCADOS AUDITIVOS
IDENTIFICACION DE
RECIÉN N NACIDOS DE ALTO
RIESGO
NOMOGRAMA
PREDICTIVO
MEDIDA DE LA EXCRECIÓN
DE CO
MEDIDA DE BILIRUBINA
LIBRE

FUNDACIÓN
CLUB DE LA BILIRRUBINA
• Bilirubin Study Group
AAP - PAS

CLUB DE LA BILIRRUBINA
• Centro de intercambio de información.
• Apoyo en casos problemas especiales
• Actualizaciones terapéuticas
• Estrategias de identificación de riesgos de daño
neurológico
• Investigaciones colaborativas nacionales e
internacionales.
• Organización Simposios, talleres, seminarios.
• WASHINGTON PAS MEETING 2005 -
Presentaciones

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cedieper@pediared.com