HOJA RA - UPCH
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MINISTERIO DE SALUD<br />
LOGO MINSA<br />
LOGO PROCETSS<br />
<strong>RA</strong><br />
NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS: REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS<br />
ANTIRETROVI<strong>RA</strong>LES (<strong>RA</strong>MA)<br />
DATOS GENE<strong>RA</strong>LES<br />
Fecha Registro C.S CERETS Hosp. Nombre del Establecimiento de Salud<br />
___/___/______<br />
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI H.C.<br />
Fecha nacimiento Edad Gestante Sexo Código Único:<br />
___/___/______ Si No M F<br />
Dirección: Calle /Mz Número Urbaniz./AAHH/Localidad Distrito<br />
Peso (Kg.) Raza Antecedente de alergia o atopia Especificar:<br />
B / N / A / AM / otros SI NO<br />
ANTIRETROVI<strong>RA</strong>LES ADMINIST<strong>RA</strong>DOS AL PACIENTE AL MOMENTO DE PRODUCIRSE LA<br />
<strong>RA</strong>MA<br />
FARMACO<br />
1.<br />
ZIDOVUDINA<br />
2.<br />
LAMIVUDINA<br />
3.<br />
NEVI<strong>RA</strong>PINA<br />
4.<br />
EFAVIRENZ<br />
5. STAVUDINA<br />
6.<br />
DIDANOSINA<br />
7.<br />
NELFINAVIR<br />
8.LOPINAVIR<br />
/ritonavir<br />
9. ABACAVIR<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
DOSIS/DIA<br />
(mg/dosis/dia)<br />
FECHA<br />
INICIO<br />
D/M/A<br />
FECHA<br />
SUSPENSIO<br />
N D/M/A<br />
C (continua)<br />
FÁRMACO<br />
SOSPECH<br />
A DE<br />
<strong>RA</strong>MA<br />
(MARCAR)<br />
FECHA<br />
INICIO<br />
DE<br />
<strong>RA</strong>MA<br />
D/M/A<br />
TIPO DE<br />
<strong>RA</strong>MA<br />
(VER<br />
LISTADO<br />
ADJUNTO)<br />
OBSERVACIONES
MINISTERIO DE SALUD<br />
LOGO MINSA<br />
LOGO PROCETSS<br />
MEDICAMENTOS CONCOMITANTES ADMINIST<strong>RA</strong>DOS AL PACIENTE AL MOMENTO DE<br />
PRODUCIRSE LA <strong>RA</strong>MA<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
FARMACO<br />
DOSIS/DIA<br />
(mg/dosis/dia)<br />
FECHA<br />
INICIO<br />
D/M/A<br />
FECHA<br />
SUSPENSION<br />
D/M/A<br />
C (continua)<br />
¿PROVOCA<br />
<strong>RA</strong>M SIMILAR<br />
AL<br />
REPORTADO<br />
OBSERVACIONES<br />
3 –ENFERMEDADES ASOCIADAS LA MOMENTO DEL <strong>RA</strong>MA:<br />
( ) TUBERCULOSIS ( ) SINDROME DE CONSUMO<br />
( ) HEPATOPATIAS ( ) PROCESO RESPI<strong>RA</strong>TORIO<br />
( ) DIARREAS ( ) ANEMIA<br />
( ) NEOPLASIAS ( ) GASTRITIS<br />
( ) DERMATOPATIAS ( ) OT<strong>RA</strong>S: ………………………………………<br />
Al retirar el fármaco el paciente hubo: mejoría no mejoría desconocido<br />
Especificar:______________________________<br />
NECESIDAD DE HOSPITALIZACION: SI NO desconocido<br />
HUBO RE-EXPOSICION AL FÁRMACO : SI NO desconocido<br />
LA RE-EXPOSICION PROVOCO : recurrencia no recurrencia desconocido<br />
HUBO DESENSIBILIZACION INICIAL ( AL INICIO DEL T<strong>RA</strong>TAMIENTO):<br />
SI NO desconocido<br />
EVOLUCION: recuperado recuperado con secuela no recuperado fallecido desconocido<br />
especificar:.............................................................................................................................................................<br />
CONDICION DEL T<strong>RA</strong>TAMIENTO POSTERIOR A LA <strong>RA</strong>MA: continua cambio de terapia<br />
ESQUEMA PROPUESTO POSTERIOR A <strong>RA</strong>MA:........................................................................................<br />
FECHA DE NOTIFICACIÓN:<br />
NOMBRE Y CARGO DE QUIEN NOTIFICA:<br />
Responsable llenado: Médico tratante<br />
Frecuencia: Caso Nuevo o antes tratado. Remitir a<br />
DISA y archivar copia en Historia Clínica<br />
MINISTERIO DE SALUD<br />
MEDICO RESPONSABLE (FIRMA Y SELLO)
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