Educación - UPCH

Manualesde Capacitaciónpara el Manejo dela TuberculosisConsejería en TB

Ministra de SaludDra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLERViceministro de SaludDr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARADirector General de Salud de las PersonasDr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANOEstrategia Sanitaria Nacional de Prevencióny Control de la Tuberculosis.Dr. CÉSAR BONILLA ASALDEDra. IVONNE CORTEZ JARADr. OSWALDO JAVE CASTILLOLic. RULA AYLAS SALCEDOLic. ELADIA QUISPE YATACOLic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHASEditoresJacob Creswell, MPHLic. Teresa Castilla VicenteComité de Revisión:Lic. Edith Alarcón ArrascueLic. Elvia Álvarez MuñozDr. César Bonilla AsaldeLic. Marilú Caso HuamaníDr. Peter CegielskiDr. Nickolas DeLucaLic. Edith Huamán ÁvilaDr. Oswaldo Jave CastilloDr. Epifanio Sánchez GaravitoDra. Rocío SapagHna. Maria van der Linde, MScDr. Martín Yagui MoscosoCorrección de Estilo:Iván Bernal QuijanoDiseño Gráfico y fotografía:Lic. Miguel BernalLic. Ximena Barra CortésProducción Gráfica:Abel CastellanosAgradecimientos:Estos Módulos fueron desarrollados para servir deapoyo a la capacitación del personal de salud en elmanejo de personas con TB y a la aplicación de lanueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006.Los editores quieren resaltar el trabajo previode Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca delCDC por los manuales que ellos han desarrolladopara otros públicos.También queremos agradecer el gran esfuerzo puestopor muchas personas para la publicación de estosdocumentos. Las siguientes personas participaronen la revisión inicial de los manuales:• Dra. Lily Bustamante Rufino.• Dr. Jimy Barreda Cuba• Dr. Nickolas DeLuca• Lic. Ita Marcos Saciga• Dra. Julia Torero Chang• Hna. Maria van der Linde, MSc• Dr. Martín Yagui Moscoso• Lic. Raquel Zapata EchegarayLas siguientes personas participaronen la validación de los módulos:• Dra. Jehny Almonte Laura• Lic. Elvia Álvarez Muñoz• Lic. Rula Aylas• Dr. César Bonilla Asalde• Dr. José Luis Cabrera• Lic. Marilú Caso Huamani• Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti• Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez• Lic. Angélica Chuchón Calle• Dr. Hugo Cubas Camacho• Dr. Mario Danilla Dávila• Dra. Yanet De Sosa Márquez• Lic. Gladyz Díaz Quispe• Lic. Magaly Espinoza Arone• Lic. Mayra Hernández Carbajo• Dr. César Herrera Vidal• Lic. Lizbeth Hidalgo Romero• Dra. Janett Julve Caballero• Tec. Enf. Juana Llanos Robles• Tec. Enf. Alicia Méndez García• Lic. Tatiana Pardo Núñez• Lic. Verónica Perez Sánchez• Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez• Dr. Jesús Rojas Lázaro• Dr. Epifanio Sánchez Garavito• Lic. Yajaira Sotomayor Rojas• Hna Maria Van der Linde• Dr. Martín Yagui MoscosoA los siguientes establecimientos de salud: HospitalSergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S.Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S.El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos lospacientes y personal de los diferentes establecimientosde salud que colaboraron en la producción fotográfica.Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de TransferenciaTecnológica y Capacitación del INS por todosu apoyo y aporte durante el largo proceso.Además, queremos agradecer a las siguientespersonas por sus variados aportes para la publicaciónde estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, AmeraKhan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales,Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada.

La Tuberculosis: Consejería Introducción en TBPrimera EdiciónEl documento es de uso y reproducción libre,en todo o en parte, siempre y cuando se cite laprocedencia y no se use con fines comerciales.MANEJO DE LA TUBERCULOSIS.CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DELESTABLECIMIENTO DE SALUD.MÓDULO 7: CONSEJERÍA EN TUBERCULOSISEsta publicación fue realizada con el apoyotécnico y financiero del Centers for Disease andControl and Prevention (CDC) de los EstadosUnidos de Norteamérica como parte del proyectoPARTNERS TB CONTROL.

123456789Consejería en TB

En el Perú, la Tuberculosis esconsiderada una de las principalesenfermedades de salud pública.Durante las dos últimas décadasel Ministerio de Salud haimplementado una de las mejoresEstrategias para la Prevencióny Control de la Tuberculosisreconocida y premiada a nivelinternacional por la OrganizaciónMundial de la Salud. La aplicaciónde la estrategia DOTS y DOTSPlus ha permitido obtener buenosresultados en la prevencióny control de la TB sensible ymultidrogorresistente en nuestropaís. Para mantener la excelenciaque se ha logrado duranteaños anteriores, es necesarioplanificar acciones concretasy aplicar medidas técnicas ycientíficamente fundamentadasque consoliden la prevención ycontrol de esta enfermedad.En países como el nuestrodonde la Tuberculosis es aún unproblema de salud pública, lacapacitación y entrenamientoconstante del personal de saluddesempeñan un rol gravitantepara garantizar la calidad enla atención de los pacientescon TB o con sospecha de TB.Esta búsqueda constante dela excelencia de los servicios,motiva la elaboración de normas,guías y módulos que sirvan para lacapacitación del personal de saluden el Control y Prevención de laTuberculosis.PRÓLOGOEl “Manual de Capacitaciónpara el Manejo de laTuberculosis”, tiene comoobjetivo el fortalecimiento delas competencias del personalde salud, que contribuirá a laeficiencia de las acciones parael abordaje de la tuberculosisoptimizando su detección,tratamiento y curación.Deseamos expresar nuestroagradecimiento a todas aquellaspersonas e instituciones que deuna manera u otra enriquecieroneste material educativo.Atentamente,Pilar Mazzetti SolerMinistra de Salud

ÍndiceMÓDULO 7: Consejería en TB5911PrólogoIntroducciónObjetivos por competencia131516Sesión 1Aspectos de la comunicación interpersonal1.1. Comunicación interpersonal1.2. Estrategias de comunicación efectiva272829302526Sesión 2La comunicación entre el médico y el paciente2.1. La relación médico-paciente2.2. Aspectos generales2.3. La entrevista médica2.4. El examen físico2.5. La despedida también es importante35363738Sesión 3La entrevista de enfermería3.1. Generalidades sobre la entrevista de enfermería3.2. La entrevista de enfermería con pacientes con TB MDR3.3. Información importante para el paciente y la familiapágina

474950535354Sesión 4Comunicación durante el tratamiento4.1. Mensajes generales para la persona con TB durante su tratamiento4.2. Las reacciones adversas a los medicamentos (en caso de reportarse u observarse)4.3. Las características de los medicamentos4.4. Importancia de continuar con el tratamiento4.5. Los exámenes y pruebas de control y del alta596067Sesión 5Herramientas que ayudan a la comunicación en TB5.1. Material audiovisual5.2. Otras ideas y actividades para mejorar la comunicación y educación70737476798184ResumenEjerciciosEjercicio A: Información inicial sobre la TB para el pacienteEjercicio B: Continuación de la información sobre la TB durante el tratamientoEjercicio C: Solución de problemasPreguntas de autoevaluaciónRespuestas de autoevaluaciónReferencias bibliográficas

página

IntroducciónAl momento del diagnóstico, los pacientes requieren información básica sobre laTB y sobre cómo se contagia. Los pacientes van a estar asustados y se les debedecir la verdad sobre su enfermedad y su pronóstico. Para un mayor entendimientoy comprensión de la situación de su enfermedad necesitamos de variassesiones o entrevistas con la persona con TB y su familia. Una ayuda valiosa eneste proceso de información-educación son los Gurpos Organizados de Enfermosde TB (GOET), quienes interactúan entre pares y aportan su testimonio. Por otrolado, es necesario el compromiso del paciente para el cambio de sus estilos devida. Los trabajadores de salud deben informar al paciente sobre el tratamientoy explicar que es largo y tedioso, pero que ellos le van a acompañar y animar acontinuar con todo el proceso.El consejo y la información sobre la TB, tanto a las personas con TB como a susfamilias, es una parte decisiva del tratamiento. El trabajador de salud debe comunicarsecon las personas con TB y sus familiares de manera clara, empleandoestrategias de comunicación efectivas y debe brindarles apoyo desde el momentodel diagnóstico, durante todo el proceso de tratamiento, hasta que el paciente secure y salga de alta.Durante el tratamiento, las visitas para el tratamiento directamente observadoofrecen muchas oportunidades para brindar información y apoyar a las personascon TB a prevenir el abandono. En estas visitas los trabajadores de salud debenestar preparados para escuchar, comunicar, informar a los pacientes sobre cómomanejar las reacciones adversas y otros problemas que puedan presentarse.En algunas visitas, los trabajadores de salud pueden repreguntar la informacióndada sobre la TB o brindar mayores detalles acerca de su tratamiento. En otrasvisitas, pueden explicar la necesidad de exámenes de esputo para propósitos deseguimiento. Lo más importante es que en cada visita los trabajadores de saludmuestren una actitud de acogimiento y apoyo para que los pacientes tengandeseos de volver para continuar con el siguiente tratamiento.página

página 10Objetivos porcompetencia

Los participantes aprenderánSesiónHabilidades de comunicación útiles para informar y aconsejar a los pacientesSobre aspectos importantes de comunicación durante las consultas médicasCómo informar a los pacientes con TB y a sus familias sobre la TB y el tratamiento (entrevista de enfermería)Cómo continuar proporcionando información durante todo el tratamientoHerramientas que ayudan a mejorar la comunicación en TB con los pacientes12345página 11

Sesión 1Aspectos de la comunicacióninterpersonalpágina 12

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones:• Describir diferentes técnicas de comunicación efectiva.Sesión 1.Sesión 2.Sesión 3.Sesión 4.Sesión 5.Aspectos de la comunicación interpersonalLa comunicación entre el médico y el pacienteLa entrevista de enfermeríaComunicación durante el tratamientoHerramientas que ayudan a la comunicación en TBpágina 13

La buena comunicación esnecesaria porque permiteobtener información directade las personas con TBpara llegar a un diagnósticocorrecto y brindarle informaciónimportante sobre laTB y su tratamiento. Estoes fundamental porque daal personal de salud unaoportunidad para reducir laincertidumbre de la personacon TB, educarla para actuaren su propio beneficio y fortalecerlas relaciones entreambas partes.En la comunicación interpersonaldebe regir la beneficencia,el respeto y laveracidad de la informaciónpara, de este modo, permitirque el paciente crea y confíeen lo que se le informa, asícomo ayudar en la toma dedecisiones respecto del cuidadode su salud. A travésde la comunicación interpersonalpodemos llegar aestablecer una empatía conel paciente y su familia y, enconsecuencia, brindar y recibirinformación oportuna, lacual influirá en la prevención,diagnóstico acertado, tratamientoy seguimiento para larecuperación de su salud.página 14

1.1.ComunicacióninterpersonalLa comunicación interpersonal es la que se realiza cara a caraentre dos individuos o con un grupo reducido de personas.Normalmente durante el tratamiento de la TB, esta comunicaciónse realiza mediante la conversación y nos permite establecerrelaciones de tipo interpersonal y mantener un diálogoentre la persona con TB y el trabajador de salud.1.1.1. Elementos esencialesde la comunicación interpersonalLos tres elementos esenciales de la comunicación interpersonalson los siguientes:El mensaje que la persona quiere transmitir.La forma cómo se dice (tono de voz, gestos etc.).Lo que la otra persona entiende del mensaje.El personal de salud debe conocer bien el tema de TB paraque el paciente tenga confianza en el mensaje transmitido ypueda hacer las preguntas necesarias para aclarar sus dudas.Es necesario que el personal que trabaja en TB conozcasobre la problemática de la TB para que brinde mensajesclaros y concretos.La forma cómo se expresa el trabajador de salud, con un tonode voz y gestos amables, permitirá al paciente darse cuentade que el personal quiere brindarle apoyo y ayudarle a entenderla problemática de su enfermedad.Por otro lado, es importante confirmar el mensaje que sequiso transmitir, porque muchas veces es una cosa lo quequeremos expresar y es otra lo que las demás personas entienden;de este hecho surgen muchas veces las barreras dela comunicación.página 15

1.1.2. Barreras más comunes en la comunicacióninterpersonalAMBIENTALESSon barreras que nos rodean, son impersonales y tienen unefecto negativo en la comunicación. Pueden ser las siguientes:incomodidad física (calor en la sala o una silla incómoda),distracciones visuales, interrupciones o ruidos (timbre,teléfono o ruidos de construcción).VERBALES O EXPRESIVASSon, por ejemplo: una forma de hablar que se interponeen la comunicación, gestos inadecuados, expresión corporalnegativa, idioma o lenguaje diferente. Se pueden dartambién en las siguientes situaciones: cuando el personalde salud habla muy rápido o no explica bien las cosas; setoman posiciones de indiferencia; se usan tonos de voz ogestos acusativos. Una barrera que es obvia se da en elcaso de las personas con TB que hablan otro idioma que nosea el castellano (quechua, aimara u otros). Pero incluso, aveces, nuestro propio idioma es incomprensible por nosotrosmismos, ya sea por diferencia de edad, clases sociales,nivel de educación o por utilizar palabras muy técnicas. Elno escuchar bien es otro tipo de barrera verbal, es decir,cuando no se presta atención.PREJUICIOSA veces, nuestro propioidioma es incomprensible pornosotros mismos, ya sea pordiferencia de edad, clasessociales, nivel de educacióno por utilizar palabras muytécnicas. El no escuchar bienes otro tipo de barrera verbal,es decir, cuando no se prestaatención.Algunas veces el trabajador de salud puede tener prejuiciossobre la situación de salud del paciente, los cuales impidenuna buena comunicación. Si el trabajador de salud suponecosas sobre el paciente que pueden no ser ciertas, estosprejuicios van a hacer que el paciente no tenga confianzaen el trabajador de salud. Por ejemplo: pensar que todas lasmujeres adolescentes se enferman de TB por hacer dieta oque los pacientes, en general, se enferman con TB por notener dinero para comer, cuando la realidad es que no tienentiempo para comer por trabajar y estudiar o, tal vez, nadie lesenseñó cuáles son los alimentos adecuados de bajo costo yque se pueden comprar fácilmente.Para superar las diferentes barreras es importante utilizar técnicaso algunas herramientas de comunicación efectiva.página 16

1.2.Estrategias decomunicaciónefectivaLa comunicación efectiva implica más que simplemente dar yrecibir información; implica escuchar bien, entender las necesidadesdel paciente, demostrar una actitud positiva y ayudara resolver los problemas. La buena comunicación con la personacon TB comienza desde el momento en que se le recibe,saludándole, llamándole por su nombre y ofreciéndole unlugar cómodo para sentarse. Continúa cuando el trabajadorde salud tiene contacto visual con el paciente, habla o empleaun tono de voz respetuoso y lo alienta a hacer preguntas.Esta sesión describe algunas técnicas o estrategias que sepueden utilizar cuando se brinda educación y atención a lospacientes y sus familiares.La puesta en práctica de estas técnicas o estrategias de comunicaciónefectiva debe constituirse como la forma de comunicacióncotidiana de los trabajadores de salud. Éstas sonlas siguientes:1. Establecer una relación cordial y garantizar discreción.2. Identificar las necesidades del paciente.3. Responder a las necesidades del paciente.4. Verificar el entendimiento del paciente.5. Mantener la cordialidad en la relación.página 17

1.2.1. Establecer una relación cordial y garantizardiscreciónEn vez de dar a cada unoexactamente la mismainformación, primero hagapreguntas para determinarqué es lo que cada personacon TB ya sabe o piensaacerca de la TB.El primer contacto es vital para establecer un vínculo y una relacióncordial con la persona con TB. Cuando ingresa al consultoriodebe saludarle amablemente, llamarle por su nombrey darle el suyo. Hacer que se sienta bien recibido y cómodo.Los aspectos que demuestran al paciente que usted se interesapor él son la comprensión, el respeto y la sinceridad.Éstas se pueden reflejar en las siguientes acciones:• Ofrecerle un lugar para sentarse.• Dirigirse al paciente por su nombre.• Saludarlo amablemente.• Presentarse dándole su nombre completo.• Atender al paciente tan pronto como sea posible, sin hacerque espere.• Recuerde que el tiempo del paciente es tan valioso comoel suyo.• Puede demostrar una actitud comprensiva y discreta através de sus acciones, palabras, tono de voz y contactovisual.1.2.2. Identificar las necesidades de la persona con TBPara identificar las necesidades del paciente se le debe hacerpreguntas y escuchar con atención las respuestas. Cadapersona con TB requiere información diferente. En vez de dara cada uno exactamente la misma información, primero hagapreguntas para determinar qué es lo que cada paciente yasabe o piensa acerca de la TB.Tantas veces como sea posible, haga preguntas que sean deinterpretación abierta. Éstas son preguntas que no puedenresponderse simplemente con un “sí” o “no”. Por lo general,obtendrá más información si hace preguntas que comienzancon palabras como: “Qué..., Por qué..., Cómo..., y Cuándo...”.página 18

Este tipo de preguntas requiere que el paciente piense en lasrespuestas y las explique con mayor detalle.Escuche con atención cada respuesta: si la persona con TBes lenta para responder, no se sienta tentado a “llenar el silencio”sugiriéndole una respuesta. Déle al paciente el tiemponecesario para pensar.• Converse con la persona con TB.• Escúchelo atentamente.• Pregunte cómo se siente, atienda sus necesidades.• Despeje sus dudas y temores.Cuando ingresa al consultoriodebe saludarle amablemente,llamarle por su nombre y darleel suyo. Hacer que se sientabien recibido y cómodo.• Motívelo a que haga preguntas.• Invítelo a que lo visite cada vez que sea necesario paradespejar sus dudas o inquietudes.La consejería debe considerar la realidad y necesidades delas personas, familias y comunidades. Cada individuo tienepreocupaciones y sentimientos que pueden necesitar distintasformas de apoyo.página 19

Ejemplos de preguntas abiertas:No pregunte:“¿Sabes qué es la TB?”, porque el paciente responderá:Sí (es una respuesta cerrada) y no le dará opción a ustedpara saber qué es lo que sabe realmente.Es mejor preguntar:Una vez que usted identificó enla persona con TB la informaciónque tiene sobre la tuberculosis,qué información adicional esnecesaria y las dudas quedebe aclarar, es necesarioresponder a estas necesidades.• ¿Qué cree que es la tuberculosis o TB?• ¿Qué cree que causa la TB? ¿Cómo se contagia?• ¿Ha conocido a alguien que haya tenido TB?¿Qué le sucedió a esa persona?• ¿Qué ha escuchado acerca de la cura de la TB?Hacer este tipo de preguntas le ayudará a adaptar su informacióna las necesidades de un paciente en particular. Puedebasarse en información exacta que la persona con TB yaconoce y cree. Puede concentrarse en brindar informaciónnueva y corregir las creencias equivocadas. Por ejemplo: unpaciente puede creer que la TB es causada por el “mal deojo” y que por eso no puede curarse. Su mensaje inicial paraesta persona debe centrarse en las causas de la TB y en elhecho que puede curarse con medicamentos.página 20

1.2.3. Responder a las necesidades de la persona con TBUna vez que usted identificó en la persona con TB la informaciónque tiene sobre la tuberculosis, qué información adicionales necesaria y las dudas que debe aclarar, es necesarioresponder a estas necesidades. Para ello realice lo siguiente:• Escúchelo atentamente. Antes de empezar con el mensajeeducativo, muchos pacientes requieren hablar de susmiedos, preocupaciones, impotencia o cólera frente a lasituación que están pasando. Permítale expresarse y demuéstreleuna actitud comprensiva y discreta.Antes de empezar con elmensaje educativo, muchospacientes requieren hablar desus miedos, preocupaciones,impotencia o cólera frente a lasituación que están pasando.• Converse y hable con palabras sencillas, conceptos clarosy ordenados, utilizando palabras que el paciente entienda.Por ejemplo, muchos pacientes no entenderían elsiguiente enunciado:“Eres esputo positivo de TB pulmonar. Estos fármacosson agentes bactericidas y bacteriostáticos, muy eficacescontra el mycobacterium tuberculosis.”Sería mejor utilizar palabras simples como las siguientes:“Las pruebas de su esputo muestran que tiene tuberculosiso TB en sus pulmones. Los medicamentos quele vamos a dar van a permitir que se cure porque matana los microbios de la TB.”• Exprese palabras y gestos gratificantes.• Utilice de apoyo material educativo como rotafolios, afiches,folletos o dibujos que tengan disponibles, haciendolas explicaciones necesarias antes de entregar dicho material(si es el caso) y sugiriéndole que lo comparta con sufamilia. (Vea sesión 5).• En una tarjeta escriba el nombre y describa las medicinasy sus indicaciones con letra legible para entregar a la personacon TB.• Pregúntele qué más desea conocer acerca de la TB.• Elogie a las personas con TB para que hagan preguntas yrespóndalas luego con amabilidad y esmero: “Me da gustoque haya hecho esa pregunta”; “buena pregunta”.página 21

• Cerciórese de que la personacon TB se sienta lo suficientementecómoda parahacer preguntas. Despuésde darle instrucciones ouna explicación, deténgasey pregunte: “¿Tiene algunapregunta? Sé que es bastanteinformación para unasola sesión”.• Exprésele su apoyo paracomunicar a la familia sobresu diagnóstico y el procesodel tratamiento a seguir. Lafamilia del paciente tambiénrequiere educación sobre laTB y su tratamiento, porqueson los que en primer lugardeben apoyar al paciente.1.2.4. Verificar elentendimiento del pacienteSolicite a la persona con TBque repita la información olas indicaciones que le explicó.Otra forma es solicitarleque demuestre cualquier habilidado procedimiento quese le haya enseñado. Así sabrá si ha comprendido el mensaje. Tenga en mente que puedehaber una serie de barreras en el entendimiento por el nivel de educación, edad, lugar deprocedencia u otros. Si el paciente no entiende es el momento de aclarar sus dudas.Las preguntas de comprobación son preguntas que pretenden descubrir lo que el pacienteha aprendido, con el fin de proporcionarle más información o especificar sus instrucciones,en caso sea necesario. Después de proporcionar información, haga preguntas decomprobación para asegurarse de que haya comprendido la información dada.Supongamos que le ha informado al paciente que regrese con una muestra de esputo de lasprimeras horas de la mañana para un examen con fines de seguimiento. Para asegurarse deque el paciente sabe lo que va a hacer y comprende su importancia, puede hacer las siguientespreguntas de comprobación:página 22

Ejemplos de preguntas de comprobación:¿Cuándo recolectará la flema o el esputo?¿Qué envase utilizará?¿Cuándo me traerá la muestra?¿Por qué es esto tan importante?Cuando haga una pregunta de comprobación, trate de formularlade tal manera que la respuesta sea más que un simple “sí” o “no”.Por ejemplo, no preguntaría: “¿Recuerda cuándo y dónde irpara recibir el tratamiento? ”.El paciente puede responder “sí” a esta pregunta para evitarparecer olvidadizo. Sería mejor preguntar:“¿A dónde va a irpara su tratamiento? ¿Cuándo va a ir? ¿A qué hora debe ira tomar sus medicamentos? ”.Hacer preguntas de comprobación requiere paciencia. Dé tiempoal paciente para pensar y responder. Si el paciente permaneceen silencio, su impulso puede ser responder la preguntao hacer rápidamente una pregunta diferente. El paciente puedesaber la respuesta, pero es lento para responder por diferentesrazones: puede ser tímido, puede estar sorprendido de queusted esté realmente esperando una respuesta, o puede tenermiedo de responder incorrectamente. Espere la respuesta ydéle ánimo.Dé tiempo al paciente parapensar y responder. Si elpaciente permanece ensilencio, su impulso puedeser responder la preguntao hacer rápidamente unapregunta diferente.página 23

1.2.5. Mantener una relación cordial en todo momentoEs importante que en cadavisita los trabajadores desalud muestren una actitud decalidez y apoyo para que lospacientes puedan expresarselibremente y tengan deseos departicipar en su recuperación.El personal de salud debe ser cordial con el paciente, asífortalecerá su confianza y asegurará su participación en todoel proceso de tratamiento y ayudará a disminuir el riesgo deabandono. Dígale que puede hacer preguntas cada vez quelo necesite y cuándo debe regresar para su próximo control.Acuerde la fecha y hora más convenientes para el paciente,guardando siempre los tiempos establecidos. Déle la confianzasuficiente para que exprese sus sentimientos, en casode sentir malestar o tener reacciones inesperadas y que soliciteconsulta, si es necesario.Pregúntele si conoce a más personas que padecen del mismoproblema de salud. De ser así, pídale que lo mencionepara que sean atendidas.• Elógielo y aliéntelo en cada visita: “Me da gusto verlo. Estáhaciendo lo correcto al venir todos los días al tratamiento”.• Informe al paciente sobre cómo será su proceso de recuperaciónen relación a los siguientes aspectos: a sussíntomas (cuánto disminuirá su tos); al peso que ganará;al mejoramiento de su estado de ánimo. Y finalmente infórmeleque luego podrá realizar otra vez sus actividadescotidianas, pero poco a poco.• Indague en el paciente algunos signos y/o síntomas deRAFA.• Anímelo, comentándole de sus avances en el tratamiento yremarque la importancia de continuar con el mismo.Es importante que en cada visita los trabajadores de salud muestren una actitud de calidezy apoyo para que los pacientes puedan expresarse libremente y tengan deseos de participaren su recuperación. Las causas principales para el rechazo al tratamiento son el maltrato alpaciente y la falta de comunicación y de información acerca de su estado de salud. Causasque podrían conllevar a que el paciente deje de asistir al establecimiento de salud o no decidainiciar su tratamiento.La aplicación de estas estrategias de comunicación efectiva debe realizarse durantetodas las interacciones con el paciente: la consulta médica, la entrevistade enfermería, durante la atención diaria del paciente, al darle sus medicinas,en la visita domiciliaria y durante todo el proceso de tratamiento del paciente.página 24

página 25

Sesión 2La comunicación entreel médico y el pacientepágina 26

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones:• Describir diferentes aspectos de la buena comunicación entre el médico y el paciente.Sesión 1.Sesión 2.Sesión 3.Sesión 4.Sesión 5.Aspectos de la comunicación interpersonalLa comunicación entre el médico y el pacienteLa entrevista de enfermeríaComunicación durante el tratamientoHerramientas que ayudan a la comunicación en TBLa forma cómo el médico interactúa con la persona con TB y su grupo familiar es muy importante.Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunosaspectos que van a enriquecer esta interacción, empleando siempre las estrategias decomunicación efectiva.página 27

2.1.La relaciónmédico-pacienteMuchas veces el médico es la primera persona con quien lapersona con TB se relaciona en el establecimiento de salud,por lo que es importante iniciar bien la comunicación yrelación. El médico se relaciona con la persona con TB endiferentes etapas. Durante la consulta médica se comunicacon el paciente y le examina para llegar a un diagnóstico opara controlar la enfermedad. Después, le debe brindar informaciónsobre su situación. La consulta médica tiene variasetapas. Estas se agruparán de la siguiente manera:1. Entrevista médica2. Examen físico3. Información al paciente4. La despedidaDurante todas estas etapas se deben tener en cuentalas estrategias de comunicación efectiva descritasen la sección 1.2. de este Módulo y además lasque se presentan a continuación.El médico se relaciona con elpaciente en diferentes etapas.Durante la consulta médicase comunica con el pacientey le examina para llegar a undiagnóstico o para controlarla enfermedad. Después, ledebe brindar informaciónsobre su situación.1. 2.página 28

2.2.Aspectos generales2.2.1. El manejo del tiempoSe debe programar un tiempo razonable para atender bien acada paciente, de modo tal que se le pueda conocer y darlas indicaciones necesarias, sobretodo si son las primerasconsultas, en caso sean pacientes con sospecha o confirmaciónde TB MDR, con riesgo de abandono o con reaccionesadversas. Lo normal es que el tiempo se haga escaso. Porello, es muy importante saber dirigir la entrevista, que el pacienteno se escape por su lado entregando información quenada aporta al diagnóstico y saber en todo momento quépreguntar.2.2.2. Actitud y preparación profesionalSi por algún motivo el médico no se siente en condicionesde ayudar a la persona con TB en su problema (por ejemplo:paciente con esquema individualizado), debe buscar algunaalternativa, ya sea enviándolo a un consultor o haciéndole verque necesita estudiar más a fondo su problema antes de poderaconsejarle.3. 4.página 29

2.3.La entrevistamédicaDurante la entrevista el médico debe saber escuchar y dirigirla entrevista, preguntar y no influir en las respuestas.2.3.1. Saber escuchar y ser capaz de dirigir laentrevistaEs fundamental saber escuchar.Es muy frustrante para unapersona salir de la consultapensando: “Este doctor ni meescuchó”. Los primeros minutosdeben ser dejados para que elpaciente exprese sus molestiasy dé a conocer el motivo de suconsulta.Es fundamental saber escuchar. Es muy frustrante para unpaciente salir de la consulta pensando: “Este doctor ni meescuchó”. Los primeros minutos deben ser dejados para quela persona con TB exprese sus molestias y dé a conocer elmotivo de su consulta. Esto no significa dejar hablar al pacientelibremente, sin ninguna limitación porque aportaría pocainformación útil para el diagnóstico. El médico debe llevar elcontrol de la entrevista para precisar mejor las molestias yganarse la confianza del paciente.2.3.2. Saber qué preguntarAdemás de las preguntas relacionadas con la determinacióndel diagnóstico clínico del paciente, es importante que el médicopueda realizar preguntas sobre sus antecedentes epidemiológicospara detectar TB MDR, antecedentes patológicosque puedan influenciar en el proceso del tratamiento (vea elMódulo 2: Detección de Casos de TB ) y factores de riesgode irregularidad o abandono (vea el Módulo 6: Garantizar laContinuación del Tratamiento de TB).página 30

2.3.3. Saber cómo preguntar: no influir en lasrespuestasLas preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no seinfluya en la respuesta.Por ejemplo: si se está analizando la evolución de la tos, másque preguntar: “¿No es cierto que está con menos tos?”, convendríadejar abierta la respuesta: “¿Desde la última vez quenos vimos, la tos está igual, ha aumentado o ha disminuido?”.No debe influirse sobre el paciente, en relación a las respuestasque dará, por el tipo de pregunta que se le formula.2.3.4. El lenguaje no habladoLa actitud, la expresión delrostro, el tono de la voz,la capacidad de mantenercontacto visual, etc. sonelementos que deben serusados para enriquecer larelación.Puede fallarse con facilidad en la aplicación de este aspecto.La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidadde mantener contacto visual, etc. son elementos quedeben ser usados para enriquecer la relación. No es posiblelograr una buena comunicación si el paciente ve que el médicoestá distraído, desinteresado, se muestra apurado, es interrumpidocon llamadas telefónicas, etc. Además, todo estoconstituye una falta de respeto.página 31

2.4.El examen físicoAl momento de efectuar el examen físico, es conveniente tenerpresente los siguientes aspectos:2.4.1. Respetar el pudor de la personaÉste es un aspecto muy importante. Hay que disponer de lasuficiente privacidad, que incluya un espacio o rincón adecuadospara que la persona se sienta cómoda al ser examinada,respetando su pudor. Para lograr esto se debe explicaral paciente cómo, qué y por qué se le va a examinar. Se examinapor segmentos, los que se descubren sucesivamente.En esta labor una sabanilla puede ser muy útil.2.4.2. Ser cuidadoso al momento de examinarAl examinarlo, se debe sercuidadoso de no producir doloro malestar más allá de loestrictamente necesario.Ésta debe ser una condición básica. La persona con TB yatiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinarlo,se debe ser cuidadoso de no producir dolor o malestar másallá de lo estrictamente necesario. Por ejemplo: en un cuadrorespiratorio agudo es necesario auscultar y hacer ejerciciosrespiratorios; esto producirá dolor o sensación de frío al retirarla ropa, pero hay formas y “formas” de examinar, algunasmás delicadas y otras más toscas.En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manosy el instrumental fríos, especialmente en el invierno.2.4.3. Respetar y explicar las medidas de control deinfeccionesEsto actúa en dos sentidos. Primero, se trata de un paciente infeccioso.Los médicos están expuestos a contagiarse y debentomar precauciones: habitación bien ventilada, posición de losmuebles, usar respiradores N95, etc. Si está empleando unade las medidas de control de infecciones como el colocarseun respirador N95, debe explicar al paciente el porqué debeutilizarlo; de esta manera evitamos malas interpretaciones. Porotro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológicoque están propensos a contraer infecciones (TB-VIH/SIDA). Las personas que los atienden deben respetarlas medidas que eviten la transmisión de alguna infección.página 32

Para esto es muy importante lavarse las manos antes y despuésde atender a cada enfermo y respetar las medidas deaislamiento que estén indicadas (mandil, mascarilla, etc.).Esto es más importante incluso en los hospitales donde existengérmenes de mayor virulencia.Para mayor detalle sobre las medidas de control de infeccionesvea el Módulo 5: Control de Infecciones.2.4.4. Informar a la persona con TBSe debe explicar a la persona con TB lo que tiene y lo que leconviene hacer. Esto es lo que más le interesa. Después dehaber efectuado la entrevista y el examen físico, es necesarioexplicar al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene,lo que eso significa, el pronóstico asociado y lo que debe hacercon sus ventajas y desventajas. Las recetas deben ser claras.El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma deentregar la información, especialmente en el caso de diagnósticosde mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad suficientepara producir el mínimo de alarma o angustia. Aunquees cierto que el paciente debe saber lo que tiene, no es necesariocomunicarle todo en una sola sesión, algo así comoecharle un “baldazo de agua fría”. Hay formas y “formas” deentregar la información y, eventualmente, se puede ir preparandoa la persona en distintos encuentros. Es convenientetrabajar estas situaciones con la familia en su conjunto, perorespetando la privacidad del paciente.Después de haber efectuadola entrevista y el examenfísico, es necesario explicar alpaciente, con la mayor claridadposible, lo que tiene, lo queeso significa, el pronósticoasociado, y lo que debe hacercon sus ventajas y desventajas.Las recetas deben ser claras.2.5.La despedidatambién esimportanteUna vez concluido todo este proceso, llega el momento dedespedirse. Si se trató de una consulta, se debe informar ala persona con TB quién le atenderá posteriormente, dóndese realizará su tratamiento y cuándo volverá a una nueva consultamédica.página 33

Sesión 3La entrevista de enfermeríapágina 34

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones:• Comunicar efectivamente los diferentes mensajes que se utilizan durante la entrevista deenfermería.La entrevista con la enfermera es el momento para comunicarse con la persona con TBcon la finalidad de conocer cómo, dónde y cuándo se produjo el contagio (antecedentesepidemiológicos); quienes son sus contactos intra y extrafamiliares, cuáles son las probablescausas que facilitaron la adquisición de la enfermedad (condiciones y hábitos de vida,enfermedades paralelas y otros); sobretodo es el momento de escuchar sus necesidades(dudas, temores, angustias) así como de brindarle información sobre la enfermedad y explicarlecómo se va a trabajar en conjunto para llegar al éxito de su tratamiento.Sesión 1.Sesión 2.Sesión 3.Sesión 4.Sesión 5.Aspectos de la comunicación interpersonalLa comunicación entre el médico y el pacienteLa entrevista de enfermeríaComunicación durante el tratamientoHerramientas que ayudan a la comunicación en TBpágina 35

3.1.Generalidadessobre laentrevista deenfermeríaLa entrevista es un proceso que tiene las siguientes finalidades:• Conocer a la persona con TB, establecer su perfil.• Escuchar y obtener información específica y necesariapara completar la información obtenida por el médico yplanificar, en base a ello, los cuidados del paciente.• Facilitar la relación enfermera-persona con TB.• Informar a la persona con TB y a su familia sobre la TB ytodo el proceso de su tratamiento.• Permitir a la persona con TB participar en la identificaciónde sus problemas y en la forma de resolverlos en conjunto.• Ayudar a la enfermera a determinar las otras áreas a lasque se derivará a la persona con TB (asistencia social,nutrición, psicología y otros) de acuerdo a las necesidadesdel paciente.La reunión inicial marca el inicio de la relación del trabajadorde salud con un paciente y, por ello, requiere de cierta planificación.Para que la entrevista inicial sea un éxito, la enfermeradeberá tener en cuenta lo siguiente:o Conocer claramente los objetivos de la reunión.o Planificar adecuadamente la reunión, con el fin de asignarel tiempo suficiente para cada asunto a tratar.o Escuchar las preocupaciones del paciente concernientesa la TB y su tratamiento.o Compartir toda la información necesaria con la personacon TB.Durante la entrevista de enfermería deberá teneren cuenta las estrategias de comunicación efectivadescritas en la sección 1.2. de este Módulo.página 36

3.2.La entrevistade enfermeríacon pacientescon TB MDRLa TB MDR es mucho más complicada y presenta diferentesy mayores obstáculos, tanto para el paciente como para elpersonal de salud. Personas que están empezando un esquemade tratamiento para TB MDR pueden ser nuevos ingresosa La Estrategia de TB, pero muchos habrán recibido untratamiento previo. Cada persona habrá tenido experienciasy reacciones diferentes al empezar el tratamiento. Muchostendrán preguntas y dudas al empezar otro tratamiento máslargo y difícil; ante ello, el personal de salud tendrá que sabercontestar y aliviar a los pacientes para que el tratamiento seaexitoso.Algunos pacientes recibirán el tratamiento para TB MDR despuésde haber cumplido o fracasado un tratamiento previoporque se habían infectado con una cepa resistente. Otrospacientes habrán sido irregulares con su tratamiento por variasrazones y habrán desarrollado resistencia durante el tratamientoprevio.Y otros pacientes pueden ser identificados como contactosde pacientes con TB MDR o de otro factor de riesgo y empezaránun tratamiento empírico para TB MDR.La entrevista inicial para las personas con TB MDR es aunmás importante, porque ahora el tratamiento es mucho máscomplicado y se requiere mucho más esfuerzo para cumplirbien con dicho tratamiento. Además si el tratamiento fracasa,el paciente podrá transmitir, incluso, una cepa más resistentey también puede morir. El personal de salud debe dar untiempo de por lo menos cuarenta y cinco (45) minutos a una(01) hora para hablar con la persona con TB (y su familia)sobre el tratamiento y lo que todos tendrán que hacer.Se requiere que el paciente firme una forma de consentimientoinformado antes de iniciar un tratamiento y durante esteproceso, varios temas necesitarán ser explicados.Es importante la presencia de miembros de la familia del paciente.Esta presencia debe obtenerse siempre que sea posible,debido a que la familia tiene un papel importante en laayuda al paciente a lo largo de su tratamiento.Se presenta a continuación la relación de temas a tratar duranteel contacto inicial, sea con paciente con TB o TB MDR(lo que no significa que sean los únicos).página 37

3.2.Informaciónimportante parael paciente y lafamiliaEs de suma importancia para la persona con TB (y la familiaque esté presente) entender la información que se presentaa continuación.Los siguientes puntos sirven como una guía de mensajespara desarrollar con el paciente.3.2.1. ¿Qué es la tuberculosis (TB)?La tuberculosis, o TB, es una enfermedad provocada por un microbiollamado bacilo de Koch que es inhalado hacia los pulmones.Los microbios de la TB pueden depositarse en cualquierparte del organismo, aunque a menudo escuchamos acerca dela TB que se concentra en los pulmones. Cuando los pulmonesestán dañados por la TB, una persona tose esputo (moco de lospulmones) y no puede respirar con facilidad. Sin un tratamientoadecuado, una persona puede morir a causa de la TB.página 38

3.2.2. ¿Qué es la TB resistente o TB MDR?Una tuberculosis resistente o TB MDR significa que el microbioes capaz de combatir los medicamentos que se usanpara tratar la TB, por lo que tenemos que usar otros medicamentos.El microbio de la TB Resistente es más peligroso ymás difícil de combatir que el microbio de la TB. Pero en sí,es el mismo microbio. Sin embargo, la TB Resistente se puedecurar si se trata a tiempo con un tratamiento completo.3.2.3. ¿Cómo se contagia la TB?La TB se contagia cuando una persona infectada tose o estornuda,eliminando microbios de TB al aire. Otras personaspueden respirar estos microbios e infectarse. La TB y TB Resistentese contagian de la misma manera.Es fácil transmitir los microbios a los miembros de la familiacuando muchas personas viven juntas. Cualquiera puedetener TB. Sin embargo, no toda persona que esté infectadacon TB se enfermará. La TB Resistente no es más contagiosaque la TB.3.2.4. ¿Cómo no se contagia?La TB sea resistente o no, sólo se transmite por el aire.• No se trasmite usando los cubiertos de una personaenferma.• No es necesario separar los cubiertos para cuidar a sufamilia o amigos.• No es necesario lavar los cubiertos aparte.• No se contagia al saludar (dar la mano, besar la mejillao abrazar).• No se contagia al usar ropa o sábanas deotra persona.• No se transmite por transfusión de sangreo leche materna.página 39

3.2.5. ¿Cuáles son los síntomas de la TB?Los síntomas más frecuentes son:• Tos con flema por más de 15 días• Sudores nocturnos• Fiebre• Dolor de espalda• Pérdida de peso• CansancioNo todas las personas tendrán los mismos síntomas ni todoslos síntomas. La TB y la TB Resistente tienen los mismossíntomas.3.2.5. ¿Cómo se diagnostica?El paciente con sospecha de TB entrega dos muestras deesputo (flema) y pasa a consulta con el médico.En el laboratorio se podrá ver con un microscopio la cantidadde microbios que hay en la flema; esta prueba se llama baciloscopíao BK.De ser necesario, explique al paciente que se le puede solicitarel cultivo de la flema. Esta prueba hace crecer los microbiosen el laboratorio para confirmar el diagnóstico de TB ypara poder realizar la prueba de sensibilidad.La prueba de sensibilidad se realiza para saber qué medicamentosmatan al microbio y cuáles no tienen efecto sobre él.3.2.6. La TB se puede curarLa TB puede curarse con un adecuado tratamiento con medicamentos.Para que pueda curarse, el paciente debe tomartodos los medicamentos recomendados para todo el periodode tratamiento. Los medicamentos para el tratamiento de TB seproporcionan sin costo alguno. El tratamiento se puede realizarsin interrumpir o alterar el curso normal de la vida y el trabajo.página 40

3.2.7. ¿Por qué una persona llega a tener TB MDR?Un paciente que esté recibiendo un tratamiento para TB MDRva a querer saber por qué tiene la enfermedad. Pacientes quehan recibido un tratamiento previo para TB y lo han cumplidopueden tener menos confianza en el personal de salud y losmensajes que se les brindan. Esto suele suceder cuando elpaciente ha pasado por varios tratamientos con fracasos orecaídas. El personal de salud debe explicar al paciente lasrazones posibles.Hay dos razones principales por las que una persona podríatener TB Resistente:La TB puede curarse con unadecuado tratamiento conmedicamentos. Para que puedacurarse, el paciente debetomar todos los medicamentosrecomendados para todo elperiodo de tratamiento.1. Un paciente se pudo haber contagiado de otrapersona enferma con el microbio de la TB Resistente.Es imposible saber cuándo nos contagió elmicrobio; puede ser en el micro, en la escuela oen el hogar porque el microbio se transmite porel aire.2. El microbio se hizo resistente durante un tratamientoprevio.• Si un paciente recibió un tratamiento previo, éstepudo no ser suficientemente fuerte para matarcompletamente al microbio y los microbios quesobrevivieron se pudieron hacer resistentes.• En un tratamiento previo, si un paciente no cumplecon tomar todos los medicamentos cada día,el microbio se pudo hacer resistente (no culpe alpaciente, simplemente explique las posibles razones).• Si el personal de salud no supervisó latoma de medicamentos para asegurarsede que el paciente los había tomado;al no haber toma, el microbiopudo hacerse resistente.página 41

3.2.8. Necesidad de un tratamiento directamente observadoAl ver al pacienteregularmente, el trabajadorde salud notará si elpaciente tiene reaccionesadversas u otros problemasy el paciente puede aclarardudas sobre su tratamiento.Los pacientes deben tomar todos sus medicamentos bajo lasupervisión del trabajador de salud. Esto se llama tratamientodirectamente observado o DOT. El DOT asegurará que el pacientetome los medicamentos correctos regularmente duranteel periodo requerido. Al ver al paciente regularmente, el trabajadorde salud notará si tiene reacciones adversas u otros problemasy el paciente podrá aclarar dudas sobre su tratamiento.Un paciente que no toma todos sus medicamentos continuarácontagiando TB a otros en su familia o comunidad y, por lotanto, no se curará de la TB. Es peligroso detener o interrumpirel tratamiento ya que luego la enfermedad puede volverse incurableo más difícil de curar. Con el tratamiento directamenteobservado, el trabajador de salud sabrá si se ha omitido unadosis e investigará rápidamente el problema.Si el paciente debe viajar o planea mudarse, es importante queel trabajador de salud lo sepa para que disponga lo convenientepara la continuación del tratamiento sin interrupciones.3.2.9. Detalles del tratamientoExplique a cada paciente los siguientes aspectos del esquemaque le corresponde:•El nombre del esquema, de los medicamentos y lacantidad de pastillas que recibirá (en caso de iniciarun tratamiento empírico, se debe comunicar queel esquema cambiará en base a los resultadosde la prueba de sensibilidad).•A dónde acudir para el tratamiento.•A qué hora acudir para recibir el tratamiento.•Cómo debe tomar los medicamentos indicados.•La duración del tratamiento.•La frecuencia de visitas para recibir el tratamiento.•Las otras pruebas y exámenes que tendrá que cumplir.página 42

3.2.10. Reacciones adversas al tratamiento y molestiasEl tratamiento para TB puede causar algunas molestias. Es muy importante que el pacientealerte al personal de salud/promotor si tuviera alguna molestia. Explique al paciente que, porlo general, las molestias no son un motivo para dejar el tratamiento y que si el personal desalud es alertado, se pueden tomar las medidas necesarias oportunamente.Explíquele los efectos secundarios comunes de los medicamentos que tomará. Por ejemplo:si el paciente está tomando rifampicina, la orina puede tomar unacoloración entre anaranjada y roja como resultado del medicamento.Esto es lo que se espera y no es dañino.3.2.11. Control de contactosTodos las personas que conviven con el paciente(denominadas contactos), sobretodo los niños menoresde 5 años, deben pasar por un examen paradeterminar si tienen síntomas de TB, ya que ellosestán en gran riesgo de contraer formas severas dela enfermedad.Los niños menores de 19 años pueden requerir quimioprofilaxiso pueden pasar sólo por consulta médica. Si otrosmiembros de la casa tienen tos u otros síntomas, deben sometersea una prueba de esputo. Preste atención a lossíntomas que puedan presentar la familia y amistadesdel paciente.Si el paciente tiene TB MDR, sus contactos debenavisarle al trabajador de salud de este hechoo situación.3.2.12. Necesidad de evaluación por otrosespecialistasDe ser necesario, comunique al pacientela necesidad de derivarlo a una consultacon las áreas de nutrición, servicio socialy psicología, las cuales pueden contribuir aun mejor manejo de la enfermedad.página 43

3.2.13. ¿Cómo evitar el contagio de la TB?Para evitar el contagio de TB a otros miembros de la familia yla comunidad, debe hacerse lo siguiente:- Seguir un tratamiento regular para curarse.- Cubrirse la boca y la nariz cuando tosa o estornude.- Abrir las ventanas y puertas para dejar que el aire frescofluya por la casa.- No hay necesidad de esterilizar platos o artículos de lacasa.- Siguiendo el esquema indicado, el paciente dejará decontagiar en pocas semanas.3.2.14. Situaciones especiales a considerarDebemos tener en cuenta que si el paciente presentauna enfermedad concomitante (como el VIH/SIDAo diabetes) o hay embarazo, debe cumplir con lasterapias o indicaciones médicas. Si descuida estasindicaciones, la evolución del tratamiento de TB nova a ser satisfactoria. Por otro lado, en el caso de lapaciente embarazada, se deben tomar medidas al momentode nacer el bebé, las mismas que están descritas en elMódulo 3: Tratamiento de Personas con TB, sesión 3.página 44

3.2.15. La importancia del apoyo familiar para salir adelanteLa tuberculosis tiene cura, pero el tratamiento es largo y puede ser pesado. A los pocos díasel paciente debe empezar a sentirse mejor y no debe descontinuar el tratamiento por ningúnmotivo (trabajo, estudios u otros) por lo que la familia debe apoyarlo.3.2.16. Derechos y deberes de la persona con TBLa persona con TB tiene los siguientes derechos:• Al respeto a su persona, dignidad, intimidad y confidencialidad.• A no ser sometido, sin permiso previo, a tratamientos experimentales.• A no ser rechazado o marginado por la enfermedad que padece.• A información verdadera, clara y oportuna sobre el diagnóstico, tratamiento y pronósticode la enfermedad.• A opinar libremente sobre el servicio recibido, sin presiones ni futuras represalias.La persona con TB tiene los siguientes deberes:• Cumplir con todo el tratamiento indicado.• Cuidar su salud y buscar ayuda profesional oportuna.• Informar sobre su estado de salud, actual y pasado, así como de el o los tratamientos recibidos.• Brindar información sobre cambios inesperados en su estado de salud.• Informar sobre el total de sus contactos para examinarlos.3.2.17. Programación de la visita domiciliariaDurante la entrevista de enfermería se debe programar con el paciente la visita domiciliaria,la cual permitirá:• Verificar el domicilio.• Conocer las condiciones en que vive el paciente.• Educar sobre la TB a la familia y resaltar su papel en la recuperación de la persona con TB.página 45

Sesión 4Comunicación duranteel tratamientopágina 46

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones:• Explicar la importancia de los diferentes aspectos a comunicar durante el tratamiento.La enfermera es el personal de salud que mayor contacto tendrá con el paciente durantetodo el proceso de su tratamiento y, por ello, contará con la mejor oportunidad de conversarcon él sobre su enfermedad, las reacciones adversas, los controles mensuales, el altay seguimiento post alta. Se debe seguir brindando información al paciente, orientándolodurante todo su tratamiento.Sesión 1.Sesión 2.Sesión 3.Sesión 4.Sesión 5.Aspectos de la comunicación interpersonalLa comunicación entre el médico y el pacienteLa entrevista de enfermeríaComunicación durante el tratamientoHerramientas que ayudan a la comunicación en TBpágina 47

Continuarproporcionandoinformación durante todoel tratamientoA lo largo del tratamiento elpersonal de salud tiene variasoportunidades de aconsejaral paciente sobre diferentesaspectos de la enfermedad ysu curación, los mismos queestán delineados en la sesiónanterior. Además, se debebrindar información sobre lossiguientes aspectos:• La TB y las formas de contagio.• Los exámenes y pruebas de control según el tipo depaciente y el esquema de tratamiento.• El buen manejo sobre las reacciones adversas.• La importancia de continuar con el tratamiento.página 48

Después de la entrevista de enfermería y en cada visita, continúebrindando información apropiada sobre la TB. Recuerdeutilizar las estrategias de comunicación efectiva, tales como:formular preguntas, mostrar una actitud comprensiva, elogiary alentar a la persona con TB y utilizar un lenguaje sencillo.En cada visita elija algunos mensajes apropiados para reforzaruna idea o para enseñar. No trate de enseñar demasiadoen una sola visita. Durante el tratamiento el personal de saluddebe hacer lo siguiente:• Durante las primeras visitas, reforzar información importantesobre la TB y las formas de contagio.• Recordarle que traiga a los miembros de su familia paraque se sometan al control de contactos.• Brindar información sobre el manejo de las reacciones adversas,debido a que es posible que el paciente necesiteque le den seguridad para continuar tomando los medicamentos.• Reforzar en el paciente la necesidad que el personal desalud observe todos los días la ingesta de sus medicamentos,dado que después de poco tiempo el pacientepuede cansarse de ir al establecimiento.• A medida que el tratamiento avance, explicar la necesidadde hacerse exámenes y pruebas de control para propósitosde seguimiento, así como señalar los peligros de dejarel tratamiento.• Reforzar las medidas que se deben tomar para evitar elcontagio, pero informándole que no hay un riesgo de contagioa través de los cubiertos y que no debe tener miedode comer con su familia y amigos.• Felicitar al paciente cuando deja de contagiar, siempre enfatizandola importancia de terminar el tratamiento.• Avisarle que hay grupos de apoyo para pacientes con TBy otras alternativas para que no se sienta solo.• Si un paciente falta a un día de tratamiento, o parece desalentado,hacerle preguntas para averiguar por qué estáocurriendo esto.• Darle ánimos y ayudarle a resolver problemas cuando seanecesario.4.1.Mensajesgenerales parala persona conTB durante sutratamientoDespués de la entrevistade enfermería y en cadavisita, continúe brindandoinformación apropiadasobre la TB.Cada paciente tendrá diferentes necesidades de información.Por ello deberá individualizar los mensajes que le brinde.Se enfatizarán los temas del conocimiento del esquemade tratamiento que recibirá, manejo de reacciones adversas,aseguramiento a la adherencia, exámenes y pruebasde control.página 49

4.2.Las reaccionesadversas a losmedicamentos(en caso dereportarse uobservarse)En cada visita pregunte a la persona con TB: “¿Cómo sesiente?”, o haga otra pregunta general, como por ejemplo:“¿Ha tenido algún problema después de tomar los medicamentos?”.Luego escuche sus respuestas y obsérvelo paradeterminar si presenta alguna reacción adversa. Tome lasmedidas necesarias tal como se explican en la sesión 5 delMódulo 3: Tratamiento de Personas con TB. Explíquele cómose van a manejar estas reacciones para tranquilizarlo. (Nota:no trate de enseñarle la lista de RAFAS, reacciones adversasa fármacos antituberculosos, pues tomaría mucho tiempo ypodría alarmarlo). Las tablas presentan información sobre algunosagentes causantes de RAFAS y su manejo. De todasmaneras se debe tener en cuenta que será necesario la derivaciónal médico para aplicar los siguientes puntos, cuandose trata a un paciente con RAFA.• Evaluar la severidad y establecer si la RAFA es dependienteo no de la dosificación, para hacer los ajustes necesarios.• Evaluar la suspensión de la medicación.• Establecer la relación causal entre el efecto adverso y elmedicamento sospechoso de causarla.• En casos de RAFA grave, suspender de inmediato el tratamientoy hospitalizar al paciente.• Después de una mejoría clínica y de laboratorio, esperarcuatro (04) semanas antes de iniciar reto y/o desensibilización.página 50

Tabla 1RAFAS leves y moderadas de algunos medicamentosMEDICAMENTOSRifampicinaIsoniacidaPirazinamidaEtambutolEstreptomicinaKanamicinaCapreomicinaCiprofloxacinaEtionamidaCicloserinaPASREACCIÓN ADVERSADolores abdominales, náuseas,Síndrome gripalEuforia, insomnio, gastritisNáuseas, anorexiaArtralgias, síndrome gotosoNáuseasVértigosHipoacusiaAnorexia, náuseas, vómitos, mareos, cefaleaAnorexia, náuseas, vómitosSalivación profusa, sabor metálico, mareos,cefaleaSíndrome-psiquiátrico, depresiónGastritis, diarreas.Tratamiento sintomáticoRifampicina diariaDECISIÓNAjustar dosis. Piridoxina 100 mg./día. Antagonistas H 2Disminución de la dosisSuspensión transitoria, aspirinaSuspensión transitoriaReajustar dosis o retirar medicamento,evaluación, audiometríaRetirar medicamento, evaluación, audiometríaTratamiento sintomático, reajustar dosis o suspensióntransitoriaTratamiento sintomáticoReajustar dosis o suspensión transitoriaDisminución de la dosis o suspensión transitoriaFraccionar dosis, tratamiento sintomáticopágina 51

Tabla 2Calificación de RAFARAFA LEVENo suspender los fármacos.• Náuseas• Cefalea• Dolor abdominal• Malestar general• Mareos• Anorexia• Insomnio• Dolor en el sitio de lainyecciónRAFA MODERADASe pueden o no suspenderlos fármacos.• Erupción máculo y/o papular• Vómitos• Prurito• Gastritis• Euforia• Cambios de conducta• Síndrome gripal• Artralgias• Hipoacusia• Transtornos vestibulares• UrticariaRAFA GRAVESe suspenden los fármacos.• Dermatitis exfoliativa• Sindrome de Stevens-Johnson• Ictericia• Ictericia + fenómeno hemorrágico• Ictericia + coma• Púrpura• Insuficiencia renal aguda• Convulsiones• Polineuropatía• Hemolisis• Síndrome gotoso• Anuria• Disminución de la agudezavisual• Visión borrosa• Neuritis óptica retrobulbar• Fotosensibilidad• Edema angioneuróticopágina 52

4.3.Lascaracterísticas delos medicamentosHasta que la persona con TB se familiarice con los medicamentosque va a tomar, describa los medicamentos a medidaque se los proporciona (por ejemplo: tres tabletas rosadas).Esto ayudará al paciente a reconocer los medicamentos correctos.Recuerde al paciente la cantidad de tabletas o cápsulasque debe tomar, con qué frecuencia y por cuánto tiempo.Por ejemplo: “Tendrá que tomar tres tabletas rosadas oblancas grandes llamadas Etambutol cada día, excepto losdomingos, durante dos meses”.Garantice al paciente que todos los medicamentos para sutratamiento se encuentran en una caja rotulada con el nombredel paciente. Por lo tanto, no hay peligro de que se produzcaun desabastecimiento de medicamentos para ese pacienteen el centro de salud.De haber un cambio en el esquema, explique los detalles delnuevo esquema: color y tipo de medicamentos, cantidad quedebe tomar, frecuencia y duración.4.4.Importancia decontinuar con eltratamientoEnfatice la importancia de continuar con el tratamiento. El pacientedebe tomar todos los medicamentos recomendadosdurante el tiempo recomendado a fin de que se cure. Inclusodespués que el paciente comience a sentirse mejor, éstedebe continuar tomando los medicamentos durante todo elperiodo especificado.Muy importante: si planea viajar o mudarse a otra área, elpaciente debe informarlo al establecimiento de salud paraque se disponga la continuación del tratamiento.4.4.1. Para pacientes irregulares o que quierenabandonar el tratamientoTomar sólo algunos de los medicamentos o tomarlos irregularmentees peligroso y puede hacer que la enfermedad seamás difícil o imposible de curar. Un paciente que no toma todoslos medicamentos continuará contagiando la TB a otrosen su familia y la comunidad. Si el paciente se queja de quehay “demasiadas pastillas”, explíquele que, debido a que laTB es causada por un germen muy fuerte, se requieren muchosmedicamentos para eliminarlo completamente.página 53

4.5.Los exámenesy pruebas decontrol y del altaUn paciente que mejorentiende la razón por la cualse le piden los exámenesestará en mayor capacidadde tomar la acción apropiaday sentirse en control de susituación.El tratamiento de TB implica mucho más que tomar los medicamentos.Existen muchos exámenes y pruebas que el pacientedebe hacerse para cumplir con el tratamiento. Es esencialque el paciente no sólo conozca cuáles son las pruebas yexámenes necesarios, sino también por qué y cómo se realizan.Un paciente que mejor entiende la razón por la cual se lepiden los exámenes estará en mayor capacidad de tomar laacción apropiada y sentirse en control de su situación.Se debe explicar a cada paciente que todos los meses, duranteel curso del tratamiento de TB, se le pedirá toser y recolectarla flema en un envase para realizar diferentes pruebasde laboratorio. Puesto que los microbios de la TB no puedenverse a simple vista, un técnico de laboratorio debe examinarel esputo utilizando un microscopio. El microscopio permitiráal técnico ver si hay microbios de la TB en el esputo y determinarsi el paciente está mejorando. Esta prueba se llamabaciloscopía, también conocida como BK. A medida que seaproxima el tiempo para cada examen de esputo, explique lanecesidad del siguiente examen.Explique al paciente que no debe haber microbios de TB opocos visibles al microscopio, a medida que avanza su tratamiento.Si después de la primera fase aún hay microbios dela TB visibles en el esputo, el paciente puede requerir otraspruebas para un cambio de esquema. Si no hay gérmenes deTB visibles, el paciente está mejorando.Para los pacientes que requieren cultivos (vea Módulo 3: Tratamientode Personas con TB), explíqueles que se puede solicitarel cultivo de la flema (esputo). Esta prueba hace crecerlos microbios en el laboratorio para confirmar el diagnósticode TB, para el seguimiento del tratamiento y para poder realizarla prueba de sensibilidad.La prueba de sensibilidad se realiza para saber qué medicamentosmatan al microbio y cuáles no se pueden usar porqueno tienen efecto sobre él. Los resultados de esta pruebademoran sesenta (60) días. En base a los resultados de laprueba de sensibilidad, el médico puede armar un esquemaindividual para el paciente y, a la vez, lo solicitará a losseis meses durante el tratamiento de pacientes en esquemaspara TB MDR o cuando sea necesario.página 54

Controles médicosLos controles médicos son consultas con el médico tratantecon el fin de determinar la evolución y pronóstico del pacientey para pasar a la segunda fase del tratamiento. Además,brinda la oportunidad al paciente de comunicarse con el médicosobre las dudas o inquietudes que tiene.Entrevista de enfermeríaLa entrevista de enfermería es necesaria para hacer efectivoel pase a la segunda fase del tratamiento. También brindala oportunidad al paciente de comunicarse con la enfermerasobre las dudas o inquietudes que tiene y, paralelamente, lepermite a ella dar mayor información al paciente y enfatizarla importancia de continuar con su tratamiento hasta la últimadosis. Identifica además posibles RAFAS.Controles radiológicosLos controles radiológicos permiten observar la evolución dela enfermedad a través de rayos X en el tórax.Control de pesoEl control de peso se realiza mensualmente para conocerganancia o pérdida de peso y ajustar las dosis de los medicamentos.También es un indicador de la evolución de laenfermedad dado que, por lo general, el aumento de peso enel paciente es un indicador de mejoría.Otros exámenesPara algunos pacientes será necesario realizar otros exámenestales como: pruebas hepáticas, renales, audiometrías,tomografías, entre otros. Éstos permitirán evaluar las condicionesespecíficas del paciente relacionadas a decisiones deseguir o ajustar las dosis de algún medicamento específicoque pueda estar ocasionando reacciones adversas. Tambiénpueden ayudar a tomar otras decisiones, como en el caso dela tomografía, si el paciente debe pasar a cirugía.El cronograma de estas pruebas y exámenes se encuentradescrito en el Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB,sesión 6.página 55

Estos últimos exámenes sonimportantes para que el pacienteconozca, a través del médico,si se curó o no, y qué medidasposteriores debe tomar.4.5.1. Alta del pacienteJusto antes de terminar el tratamiento, el paciente debe realizarvarias pruebas y exámenes para determinar su condiciónde egreso. Las pruebas y exámenes para cada paciente dependerándel esquema de tratamiento indicado. Por lo tanto,es necesario explicarle claramente cómo y cuándo se realizarán.Estos últimos exámenes son importantes para que elpaciente conozca, a través del médico, si se curó o no, yqué medidas posteriores debe tomar. Por ejemplo: al pacienteque ha tomado la última dosis del Esquema I, se le debeexplicar sobre el resultado de su prueba de baciloscopía y laconsulta médica.“Si no se encuentran los microbios de la TB en esteexamen final, y no tiene ningún síntoma al pasar laconsulta médica, estará considerado como curado.”Es muy importante tener todos los exámenes de esputo parasaber que el paciente se curó.También se explicarán los exámenes de control que debenrealizarse según el esquema indicado.página 56

página 57

Sesión 5Herramientas que ayudana la comunicación en TBpágina 58

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones:• Describir las diferentes ventajas y desventajas del diverso material audiovisual.En esta sesión se presentan diferentes herramientas que pueden ser utilizadas para mejorarla comunicación entre el personal de salud y el paciente. Se describen las característicasde varios productos, tanto sus ventajas como las desventajas y cómo son utilizados.También se ofrecen algunas ideas generales para mejorar la comunicación en el establecimientode salud y la educación de los pacientes y sus familias sobre la TB.Sesión 1.Sesión 2.Sesión 3.Sesión 4.Sesión 5.Aspectos de la comunicación interpersonalLa comunicación entre el médico y el pacienteLa entrevista de enfermeríaComunicación durante el tratamientoHerramientas que ayudan a la comunicación en TBpágina 59

5.1.MaterialaudiovisualRotafoliosEs una herramienta muy útil que se puede emplear en unavariedad de situaciones. Los rotafolios presentan informaciónbásica sobre la enfermedad y el proceso de tratamiento. Porun lado de la lámina se presenta información con fotos o dibujospara el paciente; y por el otro lado, información escritapara el personal de salud. El lado de información para lospacientes tiene, generalmente, imágenes fáciles de comprendery con poco texto, resaltando mensajes claves. El ladopara el personal de salud tiene el texto de los mensajes quese deben brindar al paciente, asegurando que la informaciónque se le da sea consistente y tenga el mismo mensaje paratodos, y no dependa tanto de la persona que la está brindando.Los rotafolios pueden ser utilizadosen la entrevista de enfermería, o en sesioneseducativas con varios pacientes,siempre y cuando todos puedan llegar aver las imágenes. Se pueden hacer losrotafolios de cartulina, papel o de telapara que sean más grandes y fácilesde llevar fuera del establecimientopor un promotor de salud u otropersonal. Es importante tener encuenta que los rotafolios son,generalmente, más caros deproducir que otrosmateriales audi o v i s u a l e sy el pacientepuede olvidarparte de la informaciónunavez que salgade la entrevistao reunión.página 60

FolletosLos folletos son muy buenospara que el paciente los lleveconsigo a su casa o trabajoy los tenga como referenciapara cualquier duda que tenga.Los folletos suelen ser libritoschiquitos de varias páginas.Contienen informacióngeneral sobre la enfermedado, en algunos casos, puedentener mensajes directos sobreun tema específico. Losfolletos no son muy costosospara producir en comparacióncon los rotafolios ovideos, pero son más carosque los trípticos, dípticos yafiches. Además, a veces lospacientes no quieren llevarlosporque son una señal públicade que padecen de la TB. Nopodemos asegurar que el pacientelo va a leer o lo va acompartir con su familia.página 61

Dípticos/TrípticosLos dípticos y trípticos sonhojas dobladas en dos o trespartes, respectivamente, paradar información más concisa,aprovechando el espaciode una sola hoja. Contienenpoca información sobre algúnaspecto de la enfermedadcon ideas claves. Son muyútiles para transmitir mensajescortos y simples a bajocosto. Son muy baratos deproducir y fácilmente puedenser fotocopiados para mayorproducción a nivel local. Detodas maneras, su promediode ‘vida útil’ (el tiempo queel paciente lo guarda o usa)es bastante corto, y si no sonbien diseñados, es muy probableque no sean leídos.ComicsLos comics pueden presentarse en una o varias hojas, dependiendode la historia que se presente. Son entretenidospara presentar mensajes claves con más explicación y, talvez, basados en situaciones de la vida real. Son fáciles y divertidosde leer pero deben ser adaptados por grupos etáreospara que sean mejor aceptados.página 62

AfichesLos afiches se presentan en una sola hoja, y pueden ser de diversostamaños, de acuerdo al contenido que se quiera mostrar.Son buenos para comunicar mensajes muy cortos y específicosa través de ideas claves. Pueden llegar a un públicomayor con menor cantidad de afiches. Es importante saberdónde colocarlos para tener mayor impacto. Generalmentelos lugares ideales son: las puertas de entrada a ambientes olocales principales, marcadores, salas de espera; en sí, lugaresde mucha afluencia de público, considerandosiempre cuál es el público al que quieroque llegue el mensaje. Sonmuy útiles parap r o m o v e rideas ocampañas(por ejemplo:cúbrete laboca al toser),pero no paratemas engorrosos(por ejemplo:explicar sobre eltratamiento individualizadopara unpaciente con TBMDR).página 63

VideosLos videos se pueden presentar en VHS, CD o DVD. Normalmente son de altocosto tanto para realizarlos como para reproducirlos. No requieren del trabajadorde salud para dar el mensaje, pero debe verlos previamente para conocer el contenidoy reforzar la información cuando sea necesario. Pueden ser utilizados paragrupos o individuos. Son más entretenidos y fáciles de entender para todas lasedades. Cubren muchos aspectos de la enfermedad y su tratamiento, y debenpromover puntos de discusión.Se requiere de la disponibilidad de un televisor y del reproductor del VHS o DVDo de una computadora.Spots radiales y de televisiónDefinitivamente son muy caros para producir y difundir y, por ello, no son de usoamplio en el país. Sin embargo, en áreas locales y de provincias se utilizan cuñasradiales para llegar a un público más grande, utilizando un casette simple donde segraban mensajes cortos y específicos. Éstas se pueden transmitir a muy bajo costoen las emisoras locales o en vehículos con megáfono.página 64

Módulos de capacitación para pacientes promotores de TBSon libros que ayudan a formar a los pacientesen el tema de la TB, comopromotores y portavocesde la problemática ysoluciones que se debendar. Estos módulos tienenla finalidad de constituirun instrumento de apoyoque permita facilitar a lospromotores educativos unproceso de interaprendizajeentre pares, para mantenerseconstantes en su procesode recuperación.Estos módulos de capacitaciónrequieren de mucho tiempo y voluntadde la persona para leer yprepararse. Brindan mucha informacióndetallada sobre diferentesaspectos de la TB y pueden servircomo libros de consulta a los propiospacientes.página 65

Pasacalles, teatros, sociodramasSon presentaciones con contenido educativo sobre un temaespecífico. Son entretenidos, requieren la participación degrupos de personas, se promueve la creatividad. Pueden presentarseen ambientes públicos como la calle, parques, salasde reuniones u otros. Son buenos para llegar al público engeneral. Pueden ser costosos pero también pueden utilizarselos pocos materiales que las personas tengan. No se requierede la participación del personal de salud.JuegosLos juegos se pueden presentar de diversasformas, como juego de naipes, ludo u otros.Pueden tener muchas formas y presentaciones.Generalmente tratan aspectos básicosde la enfermedad. Son entretenidos para todaslas edades. Promueven interacción entrepacientes. El contenido educativo expresaideas muy generales, ideas fuerzas o respuestasconcretas, por lo que para mayorexplicación podría estar presenteel personal de salud para aclarardudas. Pueden ser caros, perotambién pueden ser elaboradospor el personal de saludo los pacientes, promoviendosu creatividad.página 66

5.2.Otras ideasy actividadespara mejorar lacomunicación yeducaciónPromover grupos de apoyo mutuo entre los pacientesEs muy importante que el paciente no se sienta solo, porlo que el personal de salud debe promover las reuniones,discusiones y acompañamiento entre los pacientes. Los pacientesse encuentran organizadas en la ASET (Asociaciónde Enfermos de Tuberculosis) o los GOET (Grupos Organizadosde Enfermos de TB). Ellos permiten la educación entrepares convirtiéndose en un aliado muy importante para quelos pacientes compartan y se sientan acompañados en todoel proceso del tratamiento.Los pacientes bien informados y apoyados van a tener máséxito en el tratamiento y menos riesgo de abandono o fracaso,constituyendo dicho éxito la meta común, tanto del pacientecomo del personal de salud.También los pacientes con buen conocimiento del procesode tratamiento van a ser portavoces importantes para los demáspacientes y más creíbles que el propio personal de salud,porque han pasado la experiencia.Los pacientes pueden reunirse entre sí o agruparse como unaasociación para compartir experiencias, apoyarse mutuamente,aprender de las experiencias de otros, difundir las leccionesaprendidas, promover y proteger sus derechos y deberescomo personas y, sobretodo, para levantarse el ánimo entresí para cumplir con todo el proceso del tratamiento.página 67

Concursos de afiches cuando hay pocos recursosEn muchos establecimientos de salud existen pocos recursospara producir material educativo. El promover concursos deafiches o de material audiovisual entre pacientes, colegios ypúblico en general cumple dos metas principales. La primera:que las imágenes, lenguaje, ideas y partes del mensaje surjande la misma población y, por lo tanto, sean más reconocidospor el público con quienes el personal de salud quiere comunicarse.Además ofrece cierto estímulo para los participantesy ganadores porque su trabajo será mostrado y presentado aun público más grande. Y la segunda: soluciona el problemade escasez de materiales porque los concursantes utilizansus propios recursos.Involucrar a los pacientes con su participación y contribuciónen los mensajesCada vez que se elaboren materialeseducativos o mensajespara pacientes, se debe involucrara los mismos en la formulacióndel mensaje y tambiénen su validación. Esto se puederealizar a través de reuniones congrupos de pacientes, entrevistasindividuales o utilizando cuestionariospara saber qué mensajesson necesarios transmitir y queel mensaje que se ha escogidosea entendible y aceptado porellos. Si el personal de salud noinvestiga las necesidades de lospacientes, puede producir materialesque no aportan a mejorar lafalta de información existente. Deigual manera, si los mensajes noson validados por los pacientes,las imágenes y textos pueden serno entendibles y hasta rechazadospor los mismos. Además, alincluir a los pacientes en el proceso,se van a sentir como partede ello y el producto final tendrámejor aceptación y llegada.página 68

página 69

Resumen•Se requieren habilidades de comunicación adecuadaspara brindar información sobre la TB y su tratamiento eincentivar a los pacientes a que continúen con el tratamientosin interrupción. Cuando brinde información sobrela TB a los pacientes, utilice las siguientes habilidades decomunicación:– Haga preguntas abiertas y escuche.– Demuestre una actitud comprensiva y respetuosa.– Elogie y aliente al paciente.– Hable de manera clara y sencilla.– Aliente al paciente a hacer preguntas.–Haga preguntas de comprobación (preguntas abiertaspara verificar el grado de comprensión del paciente).•Formule preguntas para determinar el grado de conocimientosque tiene el paciente acerca de la TB. Luego, brindela información necesaria y corrija cualquier error.•Muchas veces el médico es la primera persona con quienelpaciente se relaciona en el establecimiento de salud,por lo que es importante iniciar bien la comunicación yrelación con el mismo. El médico se relaciona con el pacienteen diferentes etapas. Durante la entrevista médicael médico se comunica con el paciente y le examina parallegar a un diagnóstico o para controlar la enfermedad.Después, le debe brindar información sobre su situación.En estas etapas se debe considerar:- El manejo del tiempo.página 70

- Actitud y preparación profesional.- Durante la entrevista médica:Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.Saber qué preguntar.Saber cómo preguntar: no influir las respuestas.El lenguaje no hablado.- Durante el examen físico:Respetar el pudor del paciente.Ser cuidadoso al momento de examinar.Respetar y explicar las medidas de control de infecciones.Cómo informar al paciente.- La despedida.Durante todas estas etapas se deben tener en cuenta lasestrategias de comunicación efectiva descritas en la sección1.2 de este Módulo•En la entrevista de enfermería, cuando comienza el tratamiento,discuta los siguientes temas importantes (en lasesión 3 se brinda información específica):– ¿Qué es la TB?– La TB se puede curar.– Cómo se contagia la TB.– Cómo se puede prevenir el contagio de la TB.– ¿Qué otra persona debe someterse a un examen oprueba de TB?– Necesidad del tratamiento directamente observado.– Detalles del esquema de tratamiento del paciente.página 71

– Qué se debe esperar; qué se debe hacer después.– La importancia del apoyo familiar para salir adelante.– Derechos y deberes del paciente.– Programación de la visita domiciliaria.•Durante el tratamiento del paciente, refuerce la informacióninicial y trate los siguientes temas en caso sea pertinente(en la sesión 4 se brinda información específica):– Efectos secundarios (en caso que hayan sido reportadospor el paciente u observados por algún trabajadorde salud).– Tipo, color, cantidad y frecuencia de medicamentosrecomendados.– Importancia de continuar con el tratamiento.– Qué sucede si el paciente toma sólo algunos de losmedicamentos o interrumpe el tratamiento.– Frecuencia e importancia de los exámenes de esputoy significado de los resultados.•Existen diversos materiales audiovisuales para ayudar a laeducación y comunicación en TB: rotafolios, folletos, dípticos/trípticos,comics, afiches, módulos de capacitación,videos y otros.página 72

Actividadespágina 73

Ejercicio AJuego de Roles – Información inicial sobre la TB para el pacientePara este ejercicio, el facilitador los dividirá en grupos de tres para representar un juego deroles, en el cual un paciente de 40 años, el Sr. J. Sánchez , ha venido al centro de salud parasaber el resultado de sus exámenes de esputo.En el juego de roles una persona representará a la enfermera , otra será el paciente y otraactuará como observador. Luego intercambiarán los roles y repetirán el juego. Al repetirlovarias veces, cada persona finalmente representará todos los roles.Instrucciones para el trabajador de saludEn este juego de roles el objetivo es utilizar buenas habilidades comunicativas al hacer losiguiente:1. Formular preguntas al paciente.2. Cubrir temas relevantes sobre educación en materia de salud para la primera reunión conel paciente con TB.Para asegurarse de que está incluyendo todas las preguntas y los temas necesarios, remítasea la sesión 3 de este Módulo.El cuadro que aparece abajo muestra la información que Ud. ya conoce acerca del paciente.Información para el trabajador de salud – Juego de RolesEjercicio AEl nombre del paciente es Jorge Sánchez Vallejo y tiene 40 años de edad. Haceuna semana vino al centro de salud a causa de una tos crónica. Se tomaron dosmuestras de esputo y se enviaron al laboratorio. Las dos resultaron ser positivaspara la TB (1º + y 2º ++). El Sr. Sánchez ha regresado para saber los resultadosde las pruebas.Hoy cuando llegó al centro de salud se le pesó. Su peso es de 68 Kg.Instrucciones para el PacienteComo paciente, Ud. deberá responder con realismo al trabajador de salud. El cuadro deabajo le proporcionará información básica que incluye el nombre, edad, estado de ánimo ycaracterísticas circunstanciales. Ud. puede inventar información adicional (de acuerdo al rol)cuando se requiera.página 74

Información para el Paciente – Juego de Roles Ejercicio ASu nombre es Jorge Sánchez Vallejo y tiene 40 años. Es un hombre ocupado conun empleo estable. Cuando supo que tenía TB, le pareció difícil de creer. Tenía uncompadre mayor que usted que padecía de TB y murió. Usted tiene mucho miedoy no cree que exista una cura para la TB.Usted cree que comer alimentos contaminados con gérmenes causa la TB. Sinembargo, creía que siendo un hombre saludable de mediana edad , no tenía ningunaprobabilidad de contraer esta enfermedad.Ha tenido tos anteriormente pero nunca durante tanto tiempo como ahora. En elpasado ha tomado jarabes para la tos y nunca ha sido tratado por TB.Vive en un departamento con su esposa y sus dos hijos (de 4 y 6 años de edad).Su esposa también estuvo tosiendo.Instrucciones para el ObservadorRemítase a la sesión 3 a medida que observa el juego de roles. Observe las interacciones entreel paciente y el trabajador de salud. Asegúrese de que se discutan los siguientes puntos:• ¿Qué es la TB?• La TB se puede curar.• Cómo se contagia la TB.• Cómo se puede prevenir el contagio de la TB.• ¿Qué otra persona debe someterse a un examen o prueba de TB?• Necesidad del tratamiento directamente observado.• Detalles del esquema de tratamiento del paciente.• Qué se debe esperar; qué se debe hacer después.• La importancia del apoyo familiar para salir adelante.• Derechos y deberes del paciente.• Programación de la visita domiciliaria.Después del juego de roles, comentar lo que salió bien y lo que se podría mejorar.página 75

Ejercicio BJuego de Roles – Continuación de la información sobre la TB durante el tratamientoAsí como en el ejercicio anterior de juego de roles, se formarán grupos de tres y se intercambiaránlos roles. El “paciente” en este juego de roles es una mujer, la Sra. L. Hinostrozaque ha sido hospitalizada por presentar hemoptisis e inició la primera fase del tratamiento.Ella es una paciente frotis positivo, Esquema I. La Sra. Hinostroza tiene muchas preguntasacerca de sus medicamentos, sus efectos secundarios y el tiempo que necesita estar bajotratamiento. El trabajador de salud tendrá que enfatizar los temas más relevantes para la Sra.Hinostroza.Instrucciones para el trabajador de saludSu objetivo es utilizar buenas habilidades de comunicación al hacer lo siguiente:1. Formular preguntas al paciente.2. Cubrir temas relevantes de educación en salud para este paciente en particular.Para asegurarse de que está incluyendo todas las preguntas y temas necesarios, remítase ala sesión 4 de este Módulo.El cuadro que aparece abajo muestra la información que usted ya conoce sobre el pacienteInformación para el Trabajador de Salud – Juego de RolesEjercicio BLa Sra. Luisa Hinostroza tiene 30 años de edad y ha sido hospitalizada por presentarhemoptisis e inició la primera fase del tratamiento. Ella es frotis positivo,recibe esquema I. La Sra. Hinostroza todavía tiene muchas preguntas acerca desus medicamentos, los efectos secundarios y cuánto tiempo necesita estar bajotratamiento. Ella tiene dos hijos pequeños.Instrucciones para el pacienteComo paciente deberá responder con realismo al trabajador de salud. El cuadro que apareceabajo proporciona información básica que incluye el nombre, edad, estado de ánimo ycaracterísticas circunstanciales. Puede elaborar información adicional (de acuerdo al rol queinterpreta) cuando se requiera.página 76

Información para el Paciente– Juego de Roles Ejercicio BSu nombre es Luisa Hinostroza. Usted ha sido hospitalizada por presentar hemoptisise inició la primera fase del tratamiento. Ahora han transcurrido dos semanasque está en el hospital. Tiene una orina color anaranjado rojizo y algo dedolor en las articulaciones. Cree que los medicamentos le causan estos síntomasy desea dejar de tomarlos.Además, está comenzando a sentirse mejor y no cree necesitar algún otro medicamento.Quiere saber cuánto tiempo tiene que permanecer en el hospital y cuándo sudoctor la dejará irse a casa.Tiene esposo y dos niños en casa (de 2 y de 3 años). Su esposo no tiene tos.Explica que tan pronto se sienta mejor se irá.Instrucciones para el observadorRevise la sesión 4 al observar el juego de roles. Observe la interacción entre el paciente y eltrabajador de salud. Asegúrese de que el trabajador de salud trate los puntos señalados acontinuación, como se requiere:• Tipo y color de los medicamentos / inyecciones prescritos• Cantidad y frecuencia de los medicamentos / inyecciones• Efectos secundarios de los medicamentos / inyecciones• Tratamiento durante la fase inicial• Frecuencia e importancia de los exámenes de esputo y el significado de sus resultados• Tratamiento durante la fase de continuación• ¿Qué sucede si el paciente toma sólo algunos de los medicamentos o abandona eltratamiento?• ¿Qué sucede si el paciente planea mudarse mientras está bajo tratamiento?Después del juego de roles, comente sobre lo que salió bien en la representación y lo quepodría mejorarse.página 77

Ejercicios CEjercicios Escritos y Discusión – Solución de problemasPara cada situación consignada en la columna de la izquierda, describa brevemente lo quediría o haría. Cuando todos hayan terminado habrá un grupo de discusión para compartirideas.Qué diría o haría si....?El paciente no se siente enfermoy desea dejar de tomar losmedicamentos.Un paciente nuevo quiere tomarlos medicamentos en casa sinsupervisión.El paciente ha faltado un día altratamiento.El paciente no quiere sometersea un examen de esputo despuésde 5 meses de tratamiento.La paciente dice que su esposo,quien presenta tos, no tienetiempo para pasar las pruebasde TB.Una paciente teme decirle a sufamilia que tiene TB.El paciente siente que los medicamentosle causan molestiasque antes no tenía y quiere dejarde tomarlos.página 78

Preguntas de autoevaluaciónConteste a continuación las preguntas de autoevaluación para verificar su aprendizaje.Luego compare sus respuestas con las de la página 81.1. Listar 5 habilidades de comunicación que se pueden usar cuando se brinda consejeríasobre la TB a un paciente.2. Escribir dos preguntas que podría utilizar para determinar el grado de conocimientode un paciente sobre la TB.3. El personal de salud acaba de describir lo siguiente a la Sra. Cortéz, una pacientenueva:Ella tendrá que venir al centro de salud cada día durante 2 meses, excepto losdomingos, para tomar sus medicamentos. La ENTB en el centro de salud atiendea los pacientes desde las 08:00 hasta las 15:00 de lunes a sábado.Escriba dos preguntas de comprobación que puede hacer a la paciente para asegurarsede que comprendió la información.4. Marque con un visto bueno o aspa la información que debe brindar al paciente durantela entrevista de enfermería (se puede marcar más de una respuesta):____ ¿Qué es la tuberculosis?____ Necesidad de DOT.____ Cómo prevenir la transmisión de la TB a otros.____ ¿Quién más debe someterse a un examen de esputo para la TB?____ La frecuencia de los controles del tratamiento.página 79

5. Existen RAFAS leves por las cuales se asegura al paciente y remedios simples quese pueden brindar. Existen RAFAS graves que requieren el paro del tratamiento y laconsulta con un especialista. Al lado de cada RAFA, escriba “leve” o “grave.”_____ Náuseas_____ Mareos_____ Dermatitis exfoliativa_____ Cefalea_____ Convulsiones_____ Visión borrosa_____ Anorexia6. Reescribir la frase siguiente en un lenguaje más fácil de entender:“Tratamiento continuo, como se prescribe, es necesario; de no ser así, la enfermedadse volverá resistente.”página 80

Respuestas de autoevaluaciónSi tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la sección respectiva(entre paréntesis). Si no comprende algo, discútalo con el facilitador.1. Listar 5 habilidades de comunicación que se pueden usar cuando se brinda consejeríasobre la TB a un paciente (sesión 1).– Haga preguntas abiertas y escuche.– Demuestre una actitud comprensiva y respetuosa.– Elogie y aliente al paciente.– Hable de manera clara y sencilla.– Aliente al paciente a hacer preguntas.– Haga preguntas de comprobación.2. Escribir dos preguntas que podría utilizar para determinar el grado de conocimientode un paciente sobre la TB (sesión 1).¿Qué cree que es la tuberculosis o TB?¿Qué cree que causa la TB? ¿Cómo se contagia?¿Ha conocido a alguien que haya tenido TB?¿Qué le sucedió a esa persona?¿Qué ha escuchado acerca de la cura de la TB?3. El personal de salud acaba de describir lo siguiente a la Sra. Cortéz, una pacientenueva:Ella tendrá que venir al centro de salud cada día durante 2 meses, excepto los domingos,para tomar sus medicamentos. La ENTB en el centro de salud atiende a lospacientes desde las 08:00 hasta las 15:00 de lunes a sábado.Escriba dos preguntas de comprobación que puede hacer a la paciente para asegurarseque comprendió la información:¿A dónde va a ir para tomar sus medicamentos?¿Cuándo va a venir al establecimiento a tomar sus medicamentos?¿A qué hora debe ir a tomar sus medicamentos?página 81

4. Marque con un visto bueno la información que debe brindar al paciente durante laentrevista de enfermería:X_ ¿Qué es la tuberculosis?_X__ Necesidad de DOT._X__ Cómo prevenir la transmisión de la TB a otros._X__ ¿Quién más debe someterse a un examen de esputo para la TB?____ La frecuencia de los controles del tratamiento.5. Existen RAFAS leves por las cuales se asegura al paciente y remedios simples quese pueden brindar. Existen RAFAS graves que requieren el paro del tratamiento y laconsulta con un especialista. Al lado de cada RAFA, escriba “leve” o “grave.”leve _ Náuseasleve _ Mareosgrave Dermatitis exfoliativaleve _ Cefaleagrave Convulsionesgrave Visión borrosaleve _ Anorexia6. Reescribir la frase siguiente en un lenguaje más fácil de entender:“Tratamiento continuo, como se prescribe, es necesario; de no ser así, la enfermedadse volverá resistente.”Es muy importante que tome todos sus medicamentos, cada dia. Si no lo hace, elmicrobio aprenderá a combatirlos y ya no podrá curarse.página 82

página 83

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS• Management of Tuberculosis: Training for HealthFacility Staff. Inform Patients about TB. Geneva,World Health Organization. 2003. (WHO/CDS/TB/2003.314d)• Managing TB at the RAION Level Module: # 11Patient Education. Geneva, World Health Organization.2003. (WHO/CDS/TB/2002.310)• Self-Study Modules on Tuberculosis. Centers forDisease Control and Prevention. Atlanta, USA, 1995.• MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud para laCosejería en la Tuberculosis. Lima, Peru. 2006. (enrevision)página 84