Embarazo y parto en la mujer con lesión medular en fase crónica

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 2, 2001
Caso clínico
Mujer de 34 años de edad, primigesta, con antecedente de una
paraplejía de 14 años de evolución por lesión medular en T12-L1
tras accidente de tráfico. La paciente tenía una esterilidad primaria
y, por ello, la gestación se logró mediante fecundación in vitro.
Durante el embarazo presentó infecciones urinarias de repetición,
pielonefritis aguda, cálculos renales recidivantes que habían sido
tratados con litotricia, úlceras de decúbito, anemia, dolores osteomusculares
generalizados, espasticidad, diabetes gestacional y preeclampsia
leve. Fue programada para cesárea electiva en la semana
37 de gestación por desproporción pélvico-cefálica. Se realizó profilaxis
antitrombótica, de la broncoaspiración y antibiótica. En el
quirófano se monitorizó la presión arterial no invasivamente, el
electrocardiograma y la pulsioximetría, y se optó por una anestesia
peridural lumbar; la realización de la técnica fue de extrema dificultad,
ya que la paciente presentaba una importante escoliosis y
no pudo adoptar la postura requerida para este tipo de anestesia.
Por el catéter peridural se le administraron de forma sucesiva hasta
10 ml de bupivacaína al 0,25%, 50 µg de fentanilo y 6 ml de lidocaína
al 1%. Tras la administración de estas dosis no se consiguió
un bloqueo por encima del nivel sensitivo lesional de la paciente
que era T12, por lo que se realizó una anestesia general con 2,5 mg
de droperidol, 2 mg de midazolam, 200 mg de propofol y 8 mg de
vecuronio. Se efectuó intubación orotraqueal con maniobra de
Shellick, y para el mantenimiento de la anestesia se administró isoflurano
al 1-1,5%, que fue disminuido posteriormente a la extracción
fetal, y N 2
O/O 2
al 50%. Tras el comienzo de la cirugía la paciente
tuvo un pico hipertensivo de 180/120 mmHg. Este cuadro se
resolvió en pocos minutos con 20 mg de hidralacina por vía intravenosa.
Una vez realizada la evacuación uterina se administraron
0,20 mg de fentanilo. El test de Apgar del recién nacido fue 6/9/10.
La paciente permaneció en la sala de reanimación durante 6 h donde
estuvo hemodinámicamente estable, pasó a la sala de hospitalización,
y no presentó ninguna complicación, siendo alta hospitalaria
a los 7 días.
Discusión
En el momento de la lesión medular existe una breve pero
explosiva descarga autónoma, debida a la compresión directa
de nervios simpáticos 5 , que origina una grave hipertensión
arterial y arritmias. Esta fase, que dura unos pocos minutos,
se sigue de un período conocido como “shock
espinal”, resultado de la disfunción del tono simpático, que
tiene una duración que oscila entre 3 y 6 semanas 6 . Este período
se caracteriza por alteraciones del sistema cardiovascular
como bradicardia e hipotensión, parálisis flácida, ausencia
de reflejos, pérdida de sensibilidad y alteraciones de
la termorregulación. Durante este período la principal causa
de muerte son las alteraciones de la ventilación e imposibilidad
de protección de la vía aérea. Maniobras como la intubación
o aspiración traqueal pueden precipitar una bradicardia
grave e incluso asistolia, cuando la estimulación
traqueal ocurre en presencia de la hipoxia 7 . El final de esta
fase está seguida de un período que se denomina “fase crónica”
de la lesión espinal, en la que se encontraba nuestra
paciente, durante la cual se recuperan los reflejos de forma
gradual y exagerada, aparece espasticidad muscular y ciertos
estímulos pueden desencadenar una respuesta de hiperestimulación
simpática, que se conoce con el nombre de
hiperreflexia autónoma, manifestada por una gran inestabilidad
cardiovascular; éste es el cambio fisiopatológico más
importante 6,8 . Otras secuelas de este estado crónico son las
alteraciones graves de la ventilación, infecciones crónicas
tanto pulmonares como genitourinarias, anemia, importantes
alteraciones óseas y poiquilotermia. Todos estos cambios
fisiopatológicos, producidos por la presencia de una lesión
medular en estado crónico, se ven incrementados por el
embarazo 2 .
La lesión espinal provoca disminución de la reserva respiratoria,
de la capacidad vital y del volumen corriente, y alteración
del mecanismo de la tos por mal funcionamiento
muscular, provocando la aparición de atelectasias y neumonías.
Durante el embarazo existe una disminución de la capacidad
residual funcional, debido a la existencia de un útero
grávido, aumento del consumo de oxígeno e incremento
de la diferencia alveoloarterial de oxígeno que provoca una
disminución de la reserva materna. Se ha sugerido realizar
mediciones seriadas de la capacidad vital como método de
monitorización de la función respiratoria en las embarazadas
con lesión medular 9 . Las mujeres con capacidad vital inferior
a 800 ml requerirán asistencia ventilatoria y ejercicios
respiratorios que facilitarán la prevención de complicaciones
respiratorias durante el embarazo 10 .
Un 70% de pacientes con lesión espinal presentan espasmos
musculares abdominales y en las extremidades inferiores
durante el embarazo 11 . Nuestra paciente presentó un aumento
de su espasticidad de base durante la gestación, si
bien no precisó tratamiento. El incremento de la espasticidad
se ha considerado como un síntoma predictivo del parto
y una manifestación clínica de la hiperreflexia autónoma 12
hechos que siempre se deben descartar en una gestante de
estas características.
La prolongada inmovilización provoca la aparición de osteoporosis
y atrofia muscular que condicionan frecuentes
fracturas patológicas e importantes alteraciones anatómicas
que son las responsables de las dificultades técnicas que se
encuentran al realizar una anestesia espinal. En nuestro
caso, la localización del espacio epidural, así como la colocación
del catéter presentó gran dificultad. Con la dosis administrada
del anestésico no conseguimos bloqueo sensitivo
por encima del nivel de lesión de la paciente, probablemente
debido a la falta de progresión del anestésico local por el espacio
epidural, consecuencia de una alteración anatómica.
La anemia es un fenómeno habitual en la población obstétrica.
Por otro lado, también es común en pacientes con
lesión espinal. Generalmente, la anemia está asociada a frecuentes
úlceras de decúbito e infecciones del tracto urinario
13 . En nuestro caso estos tres hechos se presentaron asociados.
Diferentes estudios han demostrado que existe una
correlación entre la concentración de hemoglobina, los partos
pretérmino, el retraso de crecimiento fetal y la mortalidad
perinatal 14 . Los fenómenos tromboembólicos, especialmente
la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo
pulmonar, son más frecuentes en embarazadas con lesión
espinal, debido al estado de hipercoagulabilidad propio del
embarazo y a la relativa inmovilización de estos pacientes.
Hasta un 65% de embarazadas presentan bacteriuria, que
si no se tratan correctamente pueden derivar a pielonefritis e
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