Embarazo y parto en la mujer con lesión medular en fase crónica

B. PARDINA ET AL.– Embarazo y parto en la mujer con lesión medular en fase crónica
incluso sepsis. En gestantes con lesión medular el riesgo de
infecciones del tracto urinario es mucho mayor, debido al
vaciamiento incompleto de la vejiga y a la situación crónica
de sondaje vesical 15 . Es de vital importancia diagnosticar las
bacteriurias asintomáticas mediante cultivos seriados de orina
e instaurar tratamiento. Nuestra paciente era portadora de
una sonda vesical y presentó bacteriuria, infecciones de orina
de repetición, un episodio de pielonefritis aguda y litiasis
renal durante el embarazo.
La hipotensión en pacientes con lesión medular es frecuente,
debido a la falta de autorregulación. Esta situación
se ve agravada durante el embarazo por los cambios hormonales
que provocan una disminución de las resistencias vasculares
sistémicas 2 . En nuestro caso se produjo una situación
especial. La paciente desarrolló una preeclampsia leve,
siendo ésta una entidad poco frecuente en el embarazo de
una paciente con lesión medular 16 .
La hiperreflexia autónoma es la complicación más grave
que puede producirse en un paciente con lesión espinal. Tiene
una incidencia del 85% en lesiones por encima de T7 17,18 .
Esta alteración fisiopatológica puede desencadenarse durante
el embarazo, en el parto y en el posparto. Una paciente
con lesión torácica baja (T10) desarrolló una hiperreflexia
autónoma a las 6 h después del parto 19 , aunque puede llegar
a producirse hasta 5 días tras el parto 20 . Cualquier tipo de
estímulo bajo el nivel de la lesión puede desencadenarla,
siendo particularmente nocivo el parto, ya sea espontáneo o
provocado, así como la amniorrexis, distensión perineal o
vaginal y la instrumentación, que en muchas ocasiones es
necesaria en pacientes parapléjicas debido a la falta de progresión
del parto 21,22 . Hay estudios que sugieren que la hiperreflexia
que puede desencadenar un parto inducido es de
peor control que la que pudiera aparecer en un parto espontáneo
23 y, sin duda, durante el estímulo quirúrgico de una
cesárea. Estos estímulos bajo el nivel lesionado envían aferencias
que entran en la médula espinal y producen la activación
de nervios preganglionares simpáticos; esta actividad
simpática, en pacientes sin lesión, es inhibida por centros
superiores del sistema nervioso central, pero no así en pacientes
con lesión medular. Como resultado de esta activación
y la falta de modulación central existe una vasoconstricción
generalizada por debajo de la lesión que se traduce
en una grave hipertensión arterial. Ésta es percibida por el
seno carotídeo, dando paso al predominio del sistema nervioso
parasimpático sobre el corazón y los vasos periféricos.
Sin embargo, este predominio parasimpático sólo existe
en el territorio supralesional. Todo esto se traduce en una
intensa hipertensión arterial y bradicardia que son los signos
princeps de esta patología. Otras manifestaciones clínicas
son una marcada diaforesis, piloerección, obstrucción nasal,
ansiedad y disnea 2 . La principal causa de muerte intraparto
está asociada a accidentes cerebrovasculares que son la consecuencia
de esta gravísima hipertensión.
No creemos que en nuestro caso se desencadena una hiperreflexia
autónoma, ya que se autolimitó rápidamente con el
tratamiento, no había presentado episodios previos y la lesión
medular era baja, lo que condiciona que el riesgo de hiperreflexia
sea menor. Consideramos que se trató de una
respuesta hipertensiva al estímulo quirúrgico bajo una anestesia
general poco profunda en una paciente con preeclampsia
leve.
El parto pretérmino ocurre en un 30-40% de las pacientes
con lesión espinal 24 . La presencia de una lesión completa no
inhibe las contracciones uterinas. Éstas pueden no ser percibidas
como tales y manifestarse como espasmos musculares,
abdominales, de las extremidades, dolor en la espalda o
presión pélvica 15 . Las pacientes con lesiones por encima de
T10 pueden no identificar el momento del parto. Si la lesión
es lumbar baja pueden percibir únicamente el primer estadio
del parto. En pacientes con lesión medular de larga evolución
se pueden encontrar alteraciones pélvicas, que condicionarán
la falta de progresión del parto. En nuestro caso,
existía una alteración pelvicocefálica que hubiera provocado
esta situación si la cesárea no se hubiera programado. En
presencia de una pelvis intacta, el parto por vía vaginal no
es una contraindicación, aunque con elevada frecuencia se
trata de partos que requieren instrumentación. La necesidad
de una cesárea la determinará siempre una indicación obstétrica
15 .
La anestesia de un paciente con lesión espinal la determina
el tiempo de evolución de la misma. El principal objetivo
durante la anestesia de un paciente con lesión en estadio
crónico es evitar el desarrollo de una hiperreflexia autónoma
y la hiperpotasemia. Todas las pacientes embarazadas
con lesión espinal precisan una visita preanestésica, donde
se evaluarán los posibles riesgos y se establecerá la futura
estrategia del tratamiento. El trabajo de parto y el parto son
estímulos especialmente nocivos que pueden provocar el
desarrollo de una hiperreflexia autónoma. Este potencial
riesgo es lo que establece todas las pautas a seguir. Respecto
a la monitorización, no hay consenso en la bibliografía;
para algunos autores es necesaria la monitorización invasiva
21,22 , mientras que otros no lo consideran así.
El tratamiento de la hiperreflexia autónoma se basa en
evitar, en lo posible, todos los estímulos que pueden desencadenarla
y utilizar, cuando se presenta, fármacos antihipertensivos
que deben ser de rápido comienzo y corta duración,
ya que son episodios paroxísticos.
Los bloqueadores ganglionares, como el trimetafán, han
demostrado ser altamente efectivos. Otros fármacos de primera
línea son los antagonistas alfaadrenérgicos, vasodilatadores
de acción directa y la hidralacina 19,25 . El esmolol se ha
asociado a fenómenos hipóxicos en fetos de ovejas, por lo
que no se aconseja su administración 26 . La anestesia regional
se considera actualmente la mejor prevención y tratamiento
de la hiperreflexia autónoma 9,12,27 , siendo el bloqueo
epidural el preferido y calificado como óptimo 21 , ya que es
útil en la profilaxis de la hiperreflexia en el trabajo de parto,
en el parto y en el posparto. Se ha recomendado mantener el
catéter epidural y la administración de anestésicos locales
durante 24-48 h tras el parto como medida preventiva 28 . El
bloqueo subaracnoideo controla los síntomas de forma eficaz,
pero la administración en dosis única no permite su utilización
como profilaxis durante el parto 29 : una posibilidad
sería realizar un bloqueo subaracnoideo continuo. En estas
pacientes, el bloqueo epidural, además de presentar dificul-
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