SP en 7 pasos NPSA para pdf - ics-aragon.com
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS (<strong>NPSA</strong>-NHS)<br />
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD:<br />
JUSTA <strong>en</strong> su trato y apoyo al personal cuando sucede un ev<strong>en</strong>to adverso<br />
Disipa dos mitos<br />
RE<strong>SP</strong>ONSABLE de sus actos.<br />
ELEMENTOS<br />
NECESARIOS<br />
4. ENFOQUE AL SISTEMA<br />
PERFECCIÓN: “Si se int<strong>en</strong>ta algo con empeño, no habrá errores”.<br />
CASTIGO: “Castigando a qui<strong>en</strong> <strong>com</strong>ete errores, reducimos su número”.<br />
• Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesm<strong>en</strong>t)<br />
• Pot<strong>en</strong>ciar el ENTENDIMIENTO de <strong>SP</strong> y EXPLICITAR BENEFICIOS<br />
• LIDERAZGO que PROMUEVE apr<strong>en</strong>der de <strong>SP</strong> ev<strong>en</strong>tos y pot<strong>en</strong>ciar su <strong>com</strong>unicación<br />
ACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTE<br />
• Asegurar que ev<strong>en</strong>tos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDE<br />
• Publicitar la gestión de ev<strong>en</strong>tos adversos<br />
• Dar feedback e informar a paci<strong>en</strong>tes<br />
• Sin obviar elem<strong>en</strong>tos disciplinarios <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tos graves, se contará con un <strong>en</strong>foque a<br />
SISTEMA<br />
“Si un ev<strong>en</strong>to adverso ha implicado factores humanos, necesitamos considerar no solo<br />
qué acciones de remedio se necesitan <strong>para</strong> mejorar la seguridad con la que realiza su<br />
<strong>com</strong>etido el profesional de la sanidad, sino también qué debilidades existieron <strong>en</strong> las<br />
situaciones y estructuras de la organización. Estas debilidades habrán jugado parte del<br />
papel al permitir que el ev<strong>en</strong>to adverso ocurriese.”<br />
(“An Introduction to Human Error Theory”, RCA ToolKit <strong>NPSA</strong>)<br />
(Culpa individual è culpa <strong>en</strong> sistema <strong>en</strong> que trabaja) la mayoría de ev<strong>en</strong>tos adversos no<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> causa int<strong>en</strong>cional maliciosa<br />
• 4 COMPONENTES DE LOS EVENTOS ADVERSOS <strong>en</strong> <strong>SP</strong><br />
- FACTORES CAUSALES<br />
- FALLOS ACTIVOS: Acciones/Omisiones (actos inseguros) de personal<br />
<strong>en</strong> contacto directo con Paci<strong>en</strong>te.<br />
- CONDICIONES LATENTES EN EL SISTEMA:<br />
Planificación no realista de turnos.<br />
Diseño no seguro/<strong>com</strong>patible.<br />
Procedimi<strong>en</strong>to no robusto.<br />
Vías de <strong>com</strong>unicación atascadas.<br />
- VIOLACIÓN DE PROCEDIMIENTOS.<br />
- FACTORES CONTRIBUYENTES:<br />
del paci<strong>en</strong>te, individuo, tarea, <strong>com</strong>unicación, equipo…<br />
Factores sociales: formación, equipos/recursos…<br />
Condiciones de trabajo y factores de <strong>en</strong>torno<br />
Miguel Recio Segoviano. 2006 Ag<strong>en</strong>cia de Calidad – Ministerio de Sanidad y Consumo 5
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