Reporte de 4 casos.

Sindrome de
hipersensibilidad a
anticonvulsivantes (DRESS)
Dra. A. Delorenzi, Dr. B. Kantor,
Dra. V. Estrella y col.
Act Terap Dermatol 2008; 31: 164
RESUMEN
El síndrome de hipersensibilidad a
anticonvulsivantes es una reacción
severa de hipersensibilidad a drogas,
incluida en el síndrome DRESS (drug
rash with eosinophilia and systemic
symptoms). Se caracteriza clínicamente
por fiebre, rash cutáneo y
compromiso de órganos internos.
Reportamos 4 casos de pacientes
femeninas internadas en el servicio
de clínica médica de nuestro hospital,
que referían haber comenzado a
ingerir anticonvulsivantes (carbamazepina
en 3 casos, fenitoína en 1
caso) un mes previo al ingreso; quienes
presentaban fiebre, rash cutáneo
difuso, linfadenopatías, anormalidades
hematológicas y aumento de
enzimas hepáticas.
Se asumió como síndrome de
hipersensibilidad a anticonvulsivantes,
se suspendió el fármaco implicado
y se administraron corticoides.
Palabras clave: hipersensibilidad a drogas,
anticonvulsivantes, síndrome DRESS.
164 | Act Terap Dermatol | 2008 | 31
EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS
Síndrome de
hipersensibilidad
a anticonvulsivantes (DRESS).
Reporte de 4 casos.
Dra. Andrea Delorenzi*, Dr. Bernardo Kantor*, Dra. Verônica Estrella**,
Dr. Eduardo Baroni***, Dra. Adriana Sánchez**, Dra. Adriana Bergero**,
Dra. M. Bibiana Leroux***, Prof. Dr. Ramón Fernández Bussy****
* ALUMNOS DE LA CARRERA UNIVERSITARIA DE ESPECIALISTA EN DERMATOLOGÍA.
** JEFE DE TRABAJOS PRÁCTICOS. CÁTEDRA DE DERMATOLOGÍA.
*** MÉDICOS DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA.
**** PROFESOR TITULAR DE DERMATOLOGIA, DIRECTOR DE LA CARRERA UNIVERSITARIA DE ESPECIALISTA EN
DERMATOLOGÍA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO. JEFE DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA.
CÁTEDRA Y SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. U.N.ROSARIO. HOSPITAL CENTENARIO. ROSARIO. SANTA FE
RESUMO
A síndrome de hipersensibilidade a
anticonvulsivantes é uma reação severa
de hipersensibilidade a drogas,
incluída na síndrome DRESS (drug
rash with eosinophilia and systemic
symptoms) . Caracteriza-se clinicamente
por febre, rash cutâneo e compromisso
de órgãos internos.
Relatamos 4 casos de pacientes
femininas internadas no serviço de clínica
médica de nosso hospital, que
referiam ter começado a ingerir anticonvulsivantes
(carbamazepina em 3
casos, fenitoína em 1 caso) já um mês
antes de ter ingressado; quem apresentavam
febre, rash cutâneo difuso,
linfadenopatías, anormalidades hematológicas
e aumento de enzimas
hepáticas.
Atribui-se como síndrome de hipersensibilidade
a anticonvulsivantes, suspendeu-se
o fármaco implicado e se
administraram corticoides.
Palavras chave: hipersensibilidade a
drogas, anticonvulsivantes, síndrome
DRESS.
SUMMARY
Anticonvulsant hypersensitivity syndrome
(AHS) is a severe drug hypersensitivity
reaction, to oral antiepileptics,
included in the drug-related rash
with eosinophilia and systemic symptoms
syndrome (DRESS). It is characterised
by fever, skin rashes and involvement
of the internal organs.
We report on 4 female patients
admitted to the clinical service of our
hospital; who refererd start taking
anticonvulsivants (carbamazepine in
3 cases, phenytoin in 1 case) one
month earlier, presentig with fever,
diffuse skin rash, lymph node enlargement,
hematologic abnormalities
and elevated liver enzymes.
A diagnosis of anticonvulsivant hypersensitivity
syndrome was established,
the causative drug was discontinued
and corticosteroids were administered.
Key words: drug hypersensitivity, anticonvulsivants,
DRESS syndrome.

INTRODUCCIÓN
El Síndrome de hipersensibilidad a
anticonvulsivantes es una reacción
adversa a un fármaco, de naturaleza
idiosincrásica, cuyo mecanismo patogénico
es desconocido.
A pesar de que se trata de un cuadro
con una clínica muy característica,
todavía no existe un claro consenso
respecto a su nomenclatura1 . En los
últimos años, y en un intento de estandarizar
una reacción adversa que
puede ser potencialmente fatal, se
han propuesto términos como druginduced
delayed multiorgan hypersensitivity
syndrome (DIDMOHS) 2 ,
drug rash with eosinophilia and systemic
symptoms (DRESS) 1,2 y "síndrome
de hipersensibilidad a fármacos" 3 .
Se caracteriza por una tríada de:
fiebre, exantema cutáneo y compromiso
de órganos internos, que en
mayor o menor grado condicionan el
pronóstico de la enfermedad.
Se lo describe asociado principalmente
con el uso de anticonvulsivantes
aromáticos, pero también lo pueden
desencadenar otros fármacos no
relacionados.
La patogenia es desconocida pero
parece ser que se encuentran implicados
factores metabólicos, inmunológicos
e inflamatorios, tanto constitucionales
como adquiridos.
Describimos cuatro casos de SHA
evaluados en nuestro servicio.
Casos clínicos
Reportamos cuatro pacientes con
diagnóstico de Síndrome Dress internados
en el Servicio de clínica médica
del hospital Centenario de
Rosario, desde octubre de 2005
hasta enero de 2007.
Se presentan cuatro mujeres con
edades entre 24 y 62 años que referían
haber recibido anticonvulsivantes,
carbamazepina en tres casos y
fenitoína en un caso, entre uno y dos
meses previos al desarrollo del cuadro,
debido a patología psiquiátrica.
Consultaban por cuadro de fiebre,
artralgias, malestar general, rash
cutáneo y disnea en un solo caso.
Al examen físico se constató, en
todos los pacientes: fiebre, edema
facial con predominio bipalpebral,
inyección conjuntival, enantema,
erupción máculopapular pruriginosa
diseminada, adenopatías generalizadas
a predominio de las cervicales y
hepatomegalia no dolorosa en un
caso. (Fotos)
Caso 1.
Se realizó laboratorio general
(hemograma, VES, glicemia, función
renal y hepática), urocultivo, hemocultivos,
estudios serológicos (FAN,
FR, serología para virus hepatitis A-B-
C, HIV, CMV, VEB, y VDRL), radiografía
de tórax, ecografía abdominal
y biopsia cutánea.
Todas las pacientes presentaron como
hallazgos de laboratorio: leucocitosis
con eosinofilia y linfocitos atípicos
en un caso, aumento de TGO-
TGP-GGT-LDH-FAL. (Cuadro Nº 1)
La radiografía de tórax y ecografía
abdominal fue normal en todos los
casos, como así también los cultivos y
serologías negativos.
La biopsia cutánea mostró marcado
edema dérmico, vacuolización de la
membrana basal, moderado infiltrado
linfocitario perivascular y dérmico
con aislados eosinófilos. (Foto)
Caso 1.
Caso 2: antes del tratamiento. Caso 2: postratamiento.
| Dra. A. Delorenzi y col. | 165

Test Al ingreso Pico Al ingreso Pico Al ingreso Pico Al ingreso Pico
Leucocitos (G/L) 11.2 22.8 30.0 50.0 20.8 25.6 12 15
Linfocitos atípicos (%) 7 10
Eosinófilos (%) 16 23 30 35 8 10 10 12
Neutrófilos (%) 66 60 58 65 58 65 48 54
TGO (U/L) 60 80 36 98 85 250 55 98
TGP (U/L) 90 120 65 120 91 254 118 390
Gamma G-T (U/L) 100 166 463 520 65 150 480 820
LDH (U/L) 650 793 1012 1188 966 1100 880 1048
Fosfatasa alcalina (U/L) 300 420 1445 2200 200 260 670 910
166 | Act Terap Dermatol | 2008 | 31
EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS
Caso 3. Caso 4: antes del tratamiento.
Caso 4: postratamiento.
Cuadro I
Histopatología.
Como tratamiento se indicó suspender
el fármaco causal en todos
los casos e iniciar tratamiento con
corticoides (prednisona 0,5 a 1
mg/kg/ día) y antihistamínicos;
sumado a las medidas generales de
soporte vital.
Ninguno de los casos presentó
complicaciones, con evolución
favorable, buena repuesta al tratamiento,
disminución progresiva
de los síntomas con descamación
cutánea generalizada. (Fotos)
CASO 1 CASO 2 CASO 3 CASO 4

COMENTARIOS
El SHA es una toxicodermia grave,
potencialmente mortal, que tiene unas
características clínicas y analíticas
propias que lo distinguen de otras
reacciones adversas a drogas.
Bocquet y col. en 1996, proponen
el acrónimo DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms)
para denominar a este tipo de reacción
de hipersensibilidad idiosincrásica
y grave.
Se estima su incidencia en 1 de
cada 1.000 a 10.0003 nuevos usuarios
de las drogas descritas, constituyendo
la primera causa de hospitalización
por complicaciones dermatológicas
en usuarios de anticonvulsivantes.
La tasa de mortalidad global
por este síndrome se halla en torno al
10 por ciento.
Anticonvulsivantes aromáticos implicados:
carbamazepina, fenitoína,
fenobarbital, primidona, lamotrigina;
80% de reactividad cruzada entre
ellos4 . Otros fármacos asociados: sulfonamidas,
allopurinol, dapsona,
minociclina, antiretrovirales y cefadrixilo4,5,6,7
.
La patogenia de este cuadro no se
conoce con exactitud, hay dos teorías:
una tóxica y otra viral: la primera
postula que es debido a una alteración
de la vía metabólica de detoxificación
farmacológica, influida por
factores constitucionales y/o adquiridos6
, podría existir un defecto enzimático
de causa genética que provocaría
la acumulación de metabolitos,
que actuarían como haptenos para
desencadenar una respuesta inmune
específica mediada por linfocitos T
contra el medicamento8,9 ; y la teoría
viral donde podrían participar el
Herpes virus 6 (HHV6), Citomegalovirus,
Ebstein Barr, Virus de la inmunodeficiencia
humana. Estos jugarían
un rol aún no completamente dilucidado
en la génesis de este proceso. A
través de serología específica podrían
ponerse de manifiesto o por el
contrario, la presencia de linfocitos
irritativos en el extendido de sangre
periférica nos puede orientar hacia
una infección viral en curso. 10
El SHA suele instaurarse entre las 2
y las 8 semanas siguientes a la introducción
del fármaco causal.
Se caracteriza por la tríada de fiebre,
exantema y afectación (clínica o
subclínica) visceral.
El exantema asociado con el SHF
es, en general, de tipo máculopapuloso
y es habitual la existencia de
edema facial, periorbitario y/o generalizado
acompañante. Las linfadenopatías,
la afección hepática y las
alteraciones hematológicas (eosinofilia,
linfocitocis atípica) son las manifestaciones
sistémicas más frecuentes
en el SHA. La afección hepática
puede ser grave y constituye la causa
más frecuente de muerte por este síndrome
11,12 .
Las pruebas complementarias obligatorias
ante la sospecha de un síndrome
DRESS incluyen el hemograma,
la bioquímica con perfil hepático
y renal, el análisis de orina, la
radiografía torácica y los cultivos y
serologías necesarios para descartar
otras causas. 13
Recientemente un grupo japonés 12 ,
sugirió una nueva denominación
para este cuadro, basados en que la
eosinofilia está presente en el 70-
80% de los casos: Síndrome de hipersensibilidad
inducido por drogas
(DIHS). Uno de los hallazgos más
salientes de este estudio, fue la presencia
de serología positiva para
HHV6 en el 100% de los casos, por lo
que lo proponen como uno de los criterios
diagnósticos. Los otros criterios
sugeridos son: rash maculopapular 3
semanas pos-drogas, persistencia clínica
2 semanas pos-suspensión, fiebre,
anormalidades hepáticas o de
otro órgano, anormalidades leucocitarias
(leucocitosis: 11000, linfocitos
atípicos: > 5%, eosinofilia: > 1000),
linfadenopatías.
El diagnóstico diferencial incluye
otras reacciones cutáneas a drogas
(pustulosis exantemática aguda, síndrome
de Stevens-Johnson, NET),
infecciones agudas (virus Epstein
Barr, virus de hepatitis B y C, citomegalovirus,
HIV), linfoma o pseudolinfoma,
síndrome hipereosinofílico y
colagenopatías14,15 .
El diagnóstico del SHA es eminentemente
clínico, la retirada inmediata
del fármaco es la principal medida
terapéutica para evitar la progresión
del daño orgánico. El uso de glucocorticoides
sistémicos es el principal
motivo de discusión en el tratamiento
de este síndrome. 16,17
Es importante advertir a los familiares
de primer grado, ya que presentan
un riesgo cuatro veces mayor de
sufrir dicha complicación. 2,18,19
CONCLUSIÓN
El síndrome DRESS es una toxicodermia
grave, potencialmente mortal,
que tiene unas características clínicas
y analíticas propias que lo distinguen
de otras reacciones adversas a drogas.
Es importante saber diagnosticar
este cuadro ya que la retirada precoz
del fármaco responsable es la medida
terapéutica más eficaz para evitar la
progresión del daño orgánico.
Aunque el uso de glucocorticoides
sistémicos no está aceptado por todos
los autores, nosotros defendemos su
empleo cuando hay afectación visceral
grave y mostramos 4 casos con
buena evolución al utilizarlos.�
| Dra. A. Delorenzi y col. | 167

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