please mail this information prior to admission favor de enviar ... - CA

FORMA DE PRE-ADMISIONEsta forma de pre-admisión, propiamente completada y anosotros regresada antes de admisión, hará mínimo eltiempo necesitado en nuestro departamento de admisión asu arribo. Si usted la envía por correo, favor de permitirletiempo al hospital para recibirla y procesarla. La informaciónque usted provea es necesaria para establecer o traer a fechasu permenente registro hospitalario. Necesitamos tambiénesta información para nuestra sala de correo, commutadorteléfonico, y otras personas que tienen que ver con sucuidado. Apreciamos su cooperación en llenar esta forma.No-emergencia y programados pacientes internos sonadmitidos al departamento de pacientes internos en eldepartamento de admisión de pacientes internos entre lashoras de 5:30 a.m y 7:00 p.m. Su laboratorio preoperativo yradiografiás también son manejados através de esta áreadurante estas horas. Si usted arriba al designado tiempo, suadmisión debe ser procesada en una manera pronta.CIRUGIA DE PACIENTES EXTERNOSPacientes quienes se sometan a cirugía externa deberán dereportarse a la Oficina de Admisión Centro Quirúgico para laadmisión preoperativa.Esta entrada está situada nexa al poniente de la entradaprincipal del hospital.Su admisión pre-operativa incluirá:1. Registración de Pre-admisión.2. Trabajo Laboratorio Pre-operativa tal como lo ordenesu médico.3. Entrevista pre-operativa.SEA UN PASAJERO CON CARGA LIVIANAPara su estancia, usted necesitará pocas pertenenciaspersonales. El hospital no es responsable por dinero, alujas,etc. Objetos valiosos pueden ser depositados con ladependiente de admisión; sin embargo, el hospital solicitaque en su persona usted no aporte nada con valorsignificativo. Debe mantener en efectivo sólo lo suficientepara hacer compras menores tal como periódico, revistas, oocurrencias. Se surgiere aporte artículos de baño, bata, ychancletas para su estancia hospitalaria.HORAS DE VISITAEl Centro Médico Emanuel da bienevenida a visitantes. Lapóliza del hospital correspodiente a visitas es la siguiente:Pacientes pueden recibir visitas entre las horas de 2 p.m. a 4p.m. y de 7 p.m. a 8:30 p.m.Pacientes de Cuidado Intensivo - 2 personas por 15 minutosde cada 4 horas. Solo familia inmediata.Horas de visita están sujetas a restricciones por el médico oel hospital, si es necesario, para el bienestar del paciente.Visitas son limitadas a no más de 2 en la sala a una sola hora.PROCESO PARA DAR DE ALTALa hora de dar alta es la 1:00 p.m. Si un paciente se quedamás allá de la hora, ordinariamiente habrá un costo adicional.Ni Medicare ni Aseguranza Privada pagará este costoadicional.SI USTED TIENE PREGUNTAS ADICIONALES,ESTAMOS AQUI PARA AUXILIARLE.TOCANTE POLIZA DE COBROS Y PAGOS DEPACIENTES INTERNOS EN EL CENTRO MEDICOEMANUELCOBRO HOSPITALARIOSabemos por experiencia que cobros hospitalarios puedenser complejos. Estamos haciendo lo mejor posible para hacerel sistema de cobros en el Centro Médico Emanuel fácil deentenderse.Si usted desea hablar con alguien tocante su cobro, onecesita auxilio llendando sus formas de aseguranza,estaremos felices de asistirle.ASEGURANZA HOSPITALARIA DE GRUPOLa mayoría de personas tienen algún tipo de aseguranzahospitalira de grupo. Emanuel aceptará a seguranza degrupo solo si podemos verificar que su póliza está en vigor yque los beneficios son asignables al hospital. Si suaseguranza no puede ser verficada, de usted se espera serpersonalmente responsable por el pago del cobrohospitalario en su totalidad. Su compañia de aseguranza serácobrada. Sesenta dias después de que hayamos cobrado ala compañia de aseguranza y no se haya pagado, el cobrocompleto se hará su responsabilidad.INDIVIDUAL HOSPITAL INSURANCEAseguranzas individuales normalmente no son aceptadas porel hospital. Las aceptamos, sin embargo, si los beneficiospueden ser verificados y son asignables al hospital.Sesenta dias después de cobrar a la compañia deaseguranza, si aún no se ha pagado, esperamos que ustedtomará responsabilidad completa por el cobro.Podemos hacer lo mejor para asegurar que usted derivetodos los beneficios a los que usted es entitulado(a) bajo estapóliza.MATERNIDADGastos de maternidad en hospitales hoy día usualmente sonde casi $5200 por una estancia de una dia y más. Undepósito ahora y pagos mensuales significará mucho menosque pagar cuando su nuevo bebé arribe. Arreglos puedenhacerse con nuestro consejero financiero.PORCION DEL COBRO QUE CORRESPONDE ALPACIENTELa porción del cobro del paciente se debe al tiempo que se ledé de alta.FORM #1186 (02/08)PACIENT INFORMATION/INFORMACION DEL PACIENTE:LAST NAME/APELLIDOSTREET ADDRESS/DOMOCILIOSOCIAL SECURITY NUMBER/NUMERO DEL SEGURO SOCIALBIRTHPLACE/LUGAR DEMARITAL STATUS/ESTADO CIVILNACIMIENTO SINGLE/SOLTERO(A) DIVORCED/DIVORCIADO(A) MARRIED/CASDO(A) WIDOWED/VIUDO(A)EMPLOYER'S NAME/NOMBRE DEL PATRON ADDRESS/DOMOCILIOSTATE/ESTADOZIP CODE/ZONAPOSTALNEXT OF KIN NOT LIVING WITH PATIENT/PARIENTE CERCANO NO HABITANDO CON USTEDPRE-ADMISSION FORM/FORMA PRE-ADMISIONCHECK ONE:MARQUE UNO:FIRST NAME/NOMBRERELIGIONMEDICALMÉDICOTELEPHONE NUMBER/TELEFONOADDRESS/DOMOCILIOMATERNITYMATERNIDADMIDDLE NAME/SEGUNDO NOMBRECITY/CIUDADAGE/EDADBIRTHDATE/FECHA DENACIMIENTOPREVIOUS ADMIT DATE HERE/PREVIA FECHA DE ADMISION AQUIPHYSICIAN'S NAME/NOMBRE DEL MEDICOOCCUPATION/OCUPACIONRELATIONSHIP/PARENTESCOADMITTING DATE/FECHA DE ADMISIONSTATE/ESTADOSEX/SEXOTELEPHONE NUMBER/TELEFONOCITY/CIUDADZIP CODE/ZONA POSTALTELEPHONE NUMBER/TELEFONORESPONSIBLE PARTY INFORMATION:INFORMACION DEL PARTIDO RESPONSABLE:LIST SPOUSE INFORMATION OF PARENT IF PATIENT IS A MINOR.A NOTE INFORMACIÓN DE CÓNYUGUE O DE PADRE/MADRE SI EL/LA PACIENTE ES MENOR DE EDADLAST NAME/APELLIDOFIRST NAME/NOMBREMIDDLE/SEGUNDO NOMBRE RELATIONSHIP/PARENTESCO SOCIAL SECURITY NUMBER/NUMERO DE SEGURO SOCIALSTREET ADDRESS/DOMOCILIOEMPLOYER'S NAME/NOMBRE DEL PATRONOCCUPATION/OCUPACIONINSURANCE INFORMATION:INSURANCE COMPANY #1COMPANIA ASEGURADORA #1ADDRESS/DOMOCILIOINSURANCE COMPANY #2COMPANIA ASEGURADORA #2ADDRESS/DOMOCILIOWORK INJURY/LESION DEL TRABAJOYES/SÎNOMEDICARE: NUMBERNUMEROMEDI-CAL:CASH:EFECTIVONUMBERNUMEROADDRESS/DOMOCILIODATE OF ACCIDENT/FECHA DEL ACCIDENTEMISCELLANEOUS INFORMATION:INFORMACION MISCELANEACITY/CIUDADTELEPHONE NUMBER/TELEFONOCITY/CIUDADSUBSCRIBER/SOLICITANTEPOLICY NUMBER/NUMERO DE POLIZASUBSCRIBER/SOLICITANTEPOLICY NUMBERNUMERO DE POLIZAWHERE AND HOW ACCIDENT HAPPENEDDONDE Y COMO SUCEDIO EL ACCIDENTE1. Have you been a patient at this hospital before under another name?1. Anteriormente ha sido usted paciente en este hospital bajo otro nombre?DUE DATEFECHA DE NACIMIENTO2. If available, which accommodation would you prefer?2. Si disponible, que habitación desearía? Private / Privada Semi Private / Semi Privada Ward / GuardaSTATE/ESTADO ZIP CODE/ZONA POSTALTELEPHONE NUMBER/TELEFONOSTATE/ESTADOMAIDEN NAMEAPELLIDO SOLTEROGROUP NUMBER/NUMERO DE GRUPOGROUP NUMBER/NUMERO DE GRUPOSHARE OF COSTPORCION DEL COSTOZIP CODESOCIAL SECURITY NUMBER/NUMERO DE SEGURO SOCIALCERTIFICATE NUMBERNUMERO DE CERTIFICADOSOCIAL SECURITY NUMBER/NUMERO DE SEGURO SOCIALCERTIFICATE NUMBER/NUMERO DE CERTIFICADOPLEASE MAIL THIS INFORMATION PRIOR TO ADMISSIONFAVOR DE ENVIAR ESTA INFORMACION ANTES DE ADMISION

825 DELBON AVENUE • TURLOCK, CALIFORNIA 95382TELEPHONE (209) 667-4200Apreciable Paciente:Su médico ha tramitado su admisión al Centro Médico Emanuel. Durante suestancia, personal hospitalario estará preocupado con su bienestar individual y ellosharán todo en su poder para hacer su hospitalización una experiencia tanto placenteracomo benéfica. Estamos aquí para servirle y para llevar a cabo los dictámenes de sumédico. Confiamos que para su pronta recuperación encontrará los serviciosprofesionales y personales que usted necesite.Al completar y al enviar esta forma de pre-admisión por avanzado, usted estaráauxiliando a facilitar el proceso de admisión, para que cuando usted venga al hospital eltiempo de admisión, sea mínimo.El Centro Médico es su hospital. Extendemos a usted una cordial bienvenida.Sinceramente,BUSINESS REPLY MAILFIRST-CLASS PERMIT NO. 207 TURLOCK, CAPOSTAGE WILL BE PAID BY ADDRESSEENO POSTAGENECESSARYIF MAILED INTHE UNITEDSTATESJohn R. SigsburyPresidenteEMANUEL MEDICAL CENTERADMITTING825 DELBON AVENUEP.O. BOX 819005TURLOCK, CA 95381-9005EMANUEL MEDICAL CENTER • P.O. BOX 819005 • TURLOCK, CALIFORNIA 95381-9005 • (209) 667-4200