Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integral

Ofelia Vélez Orrego, MDDiabetes mellitus tipo 1D i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1en la edad pediátrica:e n l a e d a d p e d i á t r i c a :abordaje integrala b o r d a j e i n t e g r a lOfelia Vélez Orrego, MDPediatra EndocrinólogaDirectora Asociación Niños y AdolescentesDiabéticos Mellitus tipo 1IntroducciónLa diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedadsistémica, crónica, caracterizada principalmentepor hiperglicemia. Anteriormente se conocíacomo diabetes juvenil o diabetes insulinodependientepero debido a la inexactitud deestos términos, recientemente se reemplazaronpor diabetes mellitus tipo 1.Se presenta como consecuencia de la destrucciónprogresiva a total de las células beta de losislotes de Langerhans del páncreas, lo que llevaa la disminución gradual de la producción deinsulina. La destrucción de las células beta delos islotes es un proceso autoinmune motivadopor la hiperreactividad de las células T las cuales,ante factores externos, no muy bien identificados,atacan las células beta propiciando la liberación deantígenos no reconocidos por el organismo.Estos antígenos inducen la producción deautoanticuerpos. La cascada autoinmune esprogresiva y genera una lenta disminución de losniveles de insulina durante meses o años y solocuando han desaparecido aproximadamente el 80-90% de las células beta funcionantes, se presentanlos síntomas clínicos clásicamente conocidos comopoliuria, polidipsia y pérdida de peso.La OMS inició en 1990 el estudio MultinationalProject for Childhood Diabetes (DiabetesMondiale: Diamond) con participación del 4,5%de la población mundial, en edades iguales omenores a 14 años, con 100 poblaciones incluidas.Colombia ha enviado datos parciales, losde la Asociación para Niños y AdolescentesDiabéticos (Anadimel) de Cali, entre ellos.De 1990 a 1994, en una población de 75millones de personas en estas edades, 20.000fueron diagnosticadas como diabéticos tipo 1.Este programa evidenció que, a diferencia delas demás patologías autoinmunes, las cualesse presentan principalmente en mujeres, ladiabetes mellitus tipo 1 tiene una muy levepredominancia en varones menores de 20 años.La edad de presentación de la diabetes tambiénestá variando: cada vez es más frecuente enniños menores de cuatro años.La incidencia es muy variable en losdiferentes países y con diferencias regionalesen cada uno de ellos, en los Estados UnidosCCAP Volumen 7 Número 3

Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integrales de 15-17/100.000 con 13.000 casos nuevosdiagnosticados cada año.Una de las evidencias más importantes esla gran influencia de los factores ambientalesen la incidencia de la diabetes, por ejemplo: laincidencia de diabetes 1 en los israelitas residentesen Canadá es cuatro veces más alta queen los residentes en Israel; la de los japonesesresidentes en Hawái es cinco veces mayor que lade los residentes en Japón. Esto es en poblacionescon igual predisposición genética.Para el pediatra es de suma importancia elconocimiento adecuado y completo de esta patologíapues un diagnóstico oportuno y un correctomanejo permiten que el niño o el adolescentediabéticos disfruten de una esperanza y calidadde vida semejantes a las de sus congéneres.El énfasis se hace en el manejo ambulatorioya que es este el que define la calidad de vidafutura del paciente toda vez que lo capacitapara adueñarse eficientemente de su problemade salud. El pediatra debe ser un educador ybrindar a su paciente las herramientas necesariaspara enfrentarse con seguridad a la diabetes.Por otra parte, una persona con diabetes concomplicaciones crónicas o frecuentes ingresoshospitalarios por cetoacidosis genera severasresponsabilidades económicas para la familia yen especial para el sistema general de salud. Estosson argumentos más que suficientes para queel pediatra justifique ante las EPS su exigenciade que el programa educativo sea oficializadocomo parte de la atención a esta población.Un adulto con diabetes 1 con calidad de vida,libre de complicaciones, evidencia el tipo deatención en salud, especialmente ambulatoria,que recibió en su edad pediátrica.EtiopatogeniaUn individuo portador de uno de los yaconocidos antígenos de histocompatibilidadHLA de los que confieren susceptibilidad parapresentar la diabetes 1 como por ejemplo elDR3 o el DR4, ante cualquiera de los factoresambientales desencadenantes, puede desarrollarla enfermedad. Los factores externos implicadosson muchos y aún no muy bien delimitadospero se consideran entre otros a los virus,condiciones ambientales y nutricionales. Losantígenos liberados inducen la producción deanticuerpos que originan la destrucción de lascélulas beta del páncreas.Los autoanticuerpos con mayor titulaciónson:•Los autoanticuerpos contra las células beta del•páncreas llamados ICALos autoanticuerpos contra la insulina llamados•IAALos autoanticuerpos contra la decarboxilasa delácido glutámico o GAD 65, los cuales están presentesen el 75% de los recién diagnosticados,•yLos autoanticuerpos contra la tirosina fosfatasao IA2, presentes en el 50% de los recién diagnosticados.FisiopatologíaLa insulina es indispensable para que la célulautilice la glucosa como fuente de energía.Por la ausencia de la insulina, la glucosaproveniente de los alimentos no puede ingresar ala célula y permanece en el torrente circulatorioproduciendo hiperosmolaridad.El organismo ante la imposibilidad de usarla glucosa como combustible recurre a las grasascomo substrato energético. La combustión delas grasas produce los cuerpos cetónicos: acetoacetato, beta hidroxibutirato y las cetonas que sonlas mas abundantes. Estas cetonas disminuyenel pH sanguíneo y se eliminan por orina y porel aliento dando a este último un característicoolor a manzanas.Las hormonas contrarregulatorias son:adrenalina, cortisol, glucagón y somatropina y Precop SCP

Ofelia Vélez Orrego, MDson las responsables de los eventos metabólicosque se traducen en la sintomatología clínica.Su acción se define como la contraparte dela acción de la insulina y ante la ausencia deella•potencian sus acciones:Gluconeogénicas: producción de glucosa utilizandolas proteínas como substrato.•Glucogenolíticas: rompiendo las macromoléculasde glicógeno hepático para liberar glucosa,•yLipolíticas: utilización de las grasas para producirenergía.Por medio de estos tres mecanismos seproduce una gran hiperglicemia que viene asumarse a la producida por la no utilizaciónde la glucosa ante la ausencia de la insulina. Laacción catabólica de las hormonas contrarregulatoriasevidencia pérdida de peso corporalmagro. Cuando la glicemia sobrepasa el dintelrenal aparece la diuresis osmótica con grandesglucosurias y poliurias que llevan a una deshidratacióncada vez más severa, poniendo alpaciente en riesgo de choque hipovolémico. Laabundancia de cetonas inicia hiperventilación,mecanismo compensatorio que busca eliminarácidos. La acidosis metabólica dirige el potasiohacia el espacio extracelular generando hiperkalemiaaparente.Todos estos eventos son los responsables dela tríada clínica: poliuria, polidipsia y pérdidade peso. No hay polifagia porque las cetonasproducen anorexia.Manifestaciones clínicasLa presentación clínica depende de la etapametabólica en la cual se encuentre la personaal momento de la consulta:• Fase inicial: la población de células betaaún está por encima del 20 a 30% de la cantidadtotal, razón por la cual aún existe unaproducción aceptable de insulina. Se evidenciasolo una intolerancia a la glucosa expresada poraumento en los niveles de glicemia pre o posprandiales.Clínicamente puede encontrarse unaleve perdida de peso, secreciones e infeccionesvaginales por monilias, infecciones cutáneas ourinarias. También cursa ocasionalmente conenuresis.• Fase establecida: la disminución de lainsulina circulante es significativa por lo queya la hiperglicemia es manifiesta con cifrasdiagnosticas:– Preprandiales: iguales o mayores a 126 mg%.– Posprandiales: iguales o mayores a 200 mg%.Se encuentra al paciente ansioso, con polidipsiamuy marcada acompañada de poliuriay deshidratación. Debe tenerse presente que enindividuos con deshidratación y poliuria siempredebe descartarse diabetes tipo 1.Hay presencia de cuerpos cetónicos en orinay sangre, lo que genera hiperventilación.Esta etapa se conoce como cetoacidosis y esla fase en la cual el 20 al 40% de los pacientesson diagnosticados.Si el diagnóstico no se realiza en este momentola acidosis metabólica progresa y tendremosa un paciente en la• Fase severa: con gran dificultad respiratoria,angustiado, confuso y posteriormente entraen coma diabético con gran riesgo de muerte.DiagnósticoLa meta para el personal de salud es establecerel diagnóstico en su fase temprana antes de queel paciente desarrolle cetoacidosis o al menosantes de que esta llegue a ser severa. La aplicacióntemprana de la insulina y la iniciaciónrápida del soporte educativo al niño o joven ya su familia ofrece mejores oportunidades alindividuo, toda vez que evita las complicacionesagudas y le ubica en el camino de prevenir lascrónicas.CCAP Volumen 7 Número 3

Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integralEl diagnóstico se basa en:• Medición de la glicemia. Los criteriosactuales en cuanto a los límites diagnósticos dela glicemia son más bajos que en el pasado puesla demostración de complicaciones renales conniveles antes aceptados como adecuados lo exigió.En algunos laboratorios clínicos aún conservandatos de referencia basados en los anteriores criterios,lo que puede llevar a que muchos casos deintolerancia a la glucosa pasen inadvertidos.Debe tenerse en cuenta que no todos lospacientes con hiperglicemias preprandialesmayores o iguales a 126 mg% o con posprandialesmayores o iguales a 200 mg% son diabéticostipo 1. Casos como enfermedades renales tipoFanconi o hiperosmolaridades se presentan conhiperglicemias muy significativas (400-500 mg%)con glucosuria pero no presentan cetonemia nicetonuria. En este tipo de pacientes se encuentrauna gran sensibilidad a la insulina, por lo tantoel uso de ella sin un diagnóstico claro es poner alpaciente en riesgo de una hipoglicemia severa.• Medición de cetonemia y cetonuria. Lapresencia de cetonemia e hiperglicemia debehacer pensar en diabetes por deficiencia de insulina.En centros de atención en donde no hay ladisponibilidad para la medición de cetonemiaespecialmente en las noches o en días festivos,son muy útiles las tiras reactivas para medicióncuantitativa de cetonas, las cuales pueden usarsetambién manualmente si no se dispone de unglucómetro que mida glicemia y cetonemia.• Medición de hemoglobina glicosiladao HbA1c. Su mayor utilidad es en el manejoambulatorio ya que en casos de debut aún nose ha modificado conforme a la nueva fase dehiperglicemias significativas.Tratamiento al debutEl manejo de la fase aguda del paciente dependede la etapa en la cual se realiza el diagnóstico. Lahidratación es la medida más urgente ya que esnecesario reponer los líquidos perdidos y hacerun barrido de los cuerpos cetónicos mediante laeliminación urinaria de los mismos, ya que ellosson responsables de la acidosis metabólica en elpaciente. Esta hidratación inicial siempre debehacerse con solución salina. Iniciar la insulinainmediatamente se tenga seguro el diagnóstico.En la fase aguda la aplicación debe hacerse conbomba de infusión continua, teniendo en cuentael suspenderla oportunamente antes de llevar alpaciente a una hipoglicemia. La idea es sacarlode la hiperglicemia en forma lenta, evitando deesta manera los picos y los valles glicémicos,los cuales empeoran el estado metabólico delpaciente.Recordar que no son las altas dosis de insulinalas que estabilizan al paciente, sino unahidratación oportuna junto con las dosis deinsulina ajustadas, según las mediciones cadahora de las glicemias. Aunque la cetoacidosises un cuadro dramático, las dosis de insulinadeben ser aplicadas en forma lenta, especialmenteen aquellos que debutan pues en ellosla sensibilidad a la insulina es alta.Con la insulina y la hidratación el potasioregresa al espacio intracelular, por lo que loslíquidos endovenosos deben contener potasioposteriormente y nunca al ingreso ya que, inicialmente,hay una hiperpotasemia relativa.Una vez el paciente se ha estabilizado debeiniciarse el apoyo educativo y psicológico alnúcleo familiar, y es aquí donde es fundamentalcontar con un equipo interdisciplinario conentrenamiento en diabetes tipo 1 para que elabordaje del manejo sea el adecuado. Idealmentedebe contarse, además del pediatra o pediatraendocrinólogo, con enfermera graduada, nutricionista,psicólogo, trabajadora social y educadorfísico, entre otros.En la etapa inicial, mientras el paciente sale dela crisis generada por la cetoacidosis, los padres yfamiliares temen por su vida y esa es su principalpreocupación. Una vez superada esta situación Precop SCP

Ofelia Vélez Orrego, MDel grupo familiar entra en la incertidumbre delos pasos que se van a seguir. Necesitan todoel apoyo que se les pueda brindar.Debe tenerse claro que no puede darse salidaal paciente hasta que cuente con el glucómetropara el automonitoreo y haya adquirido lasdestrezas siguientes: forma correcta de tomade la glicemia, frecuencia y utilidad del automonitoreo, uso adecuado de la insulina, sumedición y manera de aplicarla, situaciones deriesgo y cómo prevenirlas, etc.Cada profesional del área de la salud,especialmente el pediatra, es un educador yprimordialmente en la atención al pacientecon diabetes debe poner especial cuidado entransmitir a este y a su familia todos los conocimientosy las destrezas de manejo para queconozca su problema de salud.Recordar siempre que la insulina por símisma no previene las complicaciones crónicastan temidas.Antes del descubrimiento de la insulina(1921-1922), la diabetes mellitus 1 era tan rápidamentefatal que no se alcanzaban a manifestarlas complicaciones. Una vez se tuvo a disposiciónla insulina se pensó que el problema dediabetes mellitus 1 había sido resuelto. Pero,con el tiempo empezaron a aparecer una seriede complicaciones que no se conocían comoasociadas a la diabetes mellitus 1. A partir deeste momento, empezó a considerarse comouna de las entidades crónicas y progresivasde más difícil manejo. Esto demostró que lainsulina sola no es suficiente para mantener lanormoglicemia.ComplicacionesLas complicaciones de la diabetes puedenresumirse en agudas y crónicas. Ambasestán relacionadas con el insuficiente controlmetabólico y pueden ser prevenidas, y en parte,revertidas si el manejo es el adecuado.Las complicaciones agudas son principalmentela cetoacidosis y la hipoglicemia, y sonformas bastante fáciles de evaluar el grado decontrol metabólico y de manejo del paciente.Son las de más frecuente presentación en losniños y los jóvenes con diabetes.Las complicaciones crónicas se presentanraramente en niños, ya que necesitan años paraser establecidas. La presencia o ausencia decomplicaciones en un adulto tipo 1 evidencianel grado de control metabólico que este pacientemantuvo en su edad pediátrica. Un buen manejode la diabetes en los primeros años dará comoresultado un adulto con calidad y esperanza devida semejantes a las de la población general.Estas complicaciones pueden dividirse en dosgrupos: las microvasculares como la retinopatía yla neuropatía, y las macrovasculares relacionadascon las coronarias y los grandes vasos.En los niños es de vital importancia la consideracióndel crecimiento y el desarrollo puberal,ambos retrasados en este tipo de pacientes,especialmente en aquellos con pobre controlmetabólico. Un buen control se evidencia poruna velocidad de crecimiento adecuada parala edad.Hay otro tipo de complicaciones que se presentantempranamente en los niños y jóvenescomo son las contracturas en las articulacionesinterfalángicas de los dedos de las manosespecialmente, aunque pueden presentarse enlas grandes articulaciones. Ellas se deben a laglicosilación de las proteínas de las capsulasarticulares y aunque son indoloras producenlimitación de la movilidad. Están íntimamenterelacionadas con el inadecuado control metabólico.Manejo ambulatorioTeniendo en mente que la normoglicemiapreviene o retrasa la aparición de complicaciones,se hace necesario un control óptimo, utilizandootros elementos además de la insulina.CCAP Volumen 7 Número 3

Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integralEl autocontrol glicémico es un elementoindispensable en la terapia, en cuanto a que elpaciente mismo toma conciencia de las variacionesde su glicemia. Para el autocontrol hayen el mercado sencillos glucómetros que aun losniños más pequeños pueden manejar.Es indispensable que el automonitoreo serealice mínimo tres veces al día tratando derealizar mediciones preprandiales y dos horasposprandiales, estas últimas están más relacionadascon la hemoglobina A1c.• Alimentación saludable: la alimentaciónsaludable ha vuelto a ser mirada como un factorclave en el control del paciente diabético enedad pediátrica ya que además de contribuir ala normoglicemia puede asegurarle al pacienteen edad pediátrica un desarrollo adecuado.Idealmente el nutricionista debe elaborar unplan individual, dependiendo de las necesidadesdel niño o joven teniendo en cuenta: edad, sexo,actividad física, horarios de colegio y gustos. Losporcentajes de macronutrientes recomendadosactualmente son: carbohidratos 55% tratandode tener un buen porcentaje del tipo complejocuyo índice glicémico es más bajo; grasas 30%distribuidas en 10% saturadas, 10% monoinsaturadasy 10% poliinsaturadas; 20% proteínasrecordando que pueden considerarse tambiénlas de origen vegetal.Actualmente existen muchas posibilidadespara hacer la alimentación del diabético másagradable. La Asociación para Niños y AdolescentesDiabéticos, Anadimel, durante sus 25 añosde existencia ha publicado dos volúmenes derecetas variadas para ofrecer a esta poblaciónopciones agradables.El índice glicémico es la capacidad de unalimento de producir aumentos en la glicemia. Esimportante conocer el tipo de alimentos con unalto índice para evitar las marcadas variacionesen la glicemia que se presentan con la ingestade ciertos alimentos.En la actualidad hay disponibles tablas quecomparan el índice glicémico de diferentes alimentos,siendo esto de gran utilidad para planearla alimentación de la persona con diabetes.También se han hecho estudios observandoel comportamiento del índice glicémico deun alimento solo y en combinación con otros,mostrando grandes diferencias dependiendo delos alimentos con que es combinado.Por otra parte, la respuesta glicémica a undeterminado alimento parece ser de tipo individual.Se han encontrado diferentes índicescon el mismo alimento en distintas personasdiabéticas.Recientemente se ha retomado el conceptoconteo de carbohidratos, el cual había sidoabandonado por muchos años. Es un valiosoelemento que le permite al paciente inyectarsela dosis adecuada de insulina según el consumode carbohidratos de cada alimento principal.Amerita una intervención educativa ampliatanto al paciente como a la familia.• Actividad física: considerada siemprecomo elemento importante para el mantenimientode la normoglicemia de la persona condiabetes, además de indispensable, como entodo niño, para lograr un óptimo crecimientoy desarrollo.La actividad física junto con la insulinay la alimentación saludable forman la tríadaterapéutica generalmente aceptada.La sensibilidad a la insulina es marcadamenteaumentada por la actividad física, efecto que puedeextenderse hasta las 24 horas siguientes. Debidoa esto, la persona con diabetes tipo 1 durante losperíodos de incrementada actividad física, puedebajar la dosis de insulina sin perder el controlde la diabetes. El sedentarismo promueve lasenfermedades cardiovasculares tanto en aquellosindividuos con diabetes como en los no diabéticosy es esta la razón por la cual se considera al deportecomo elemento de prevención. Precop SCP

Ofelia Vélez Orrego, MDEn el adolescente diabético la falta de ejerciciohace más difícil el control adecuado dela diabetes y puede contribuir a la obesidad.Las niñas diabéticas parecen más aptas quelos niños a desarrollar obesidad y son menosresponsables de un deporte diario.Con una actividad física regular puedenrevertirse complicaciones tales como hipercolesterolemiae hipertrigliceridemia, muyfrecuentes en la persona diabética.Considerando los efectos benéficos cardiovascularesy sicológicos del ejercicio, serecomienda para los diabéticos tipo 1, unprograma de actividad física dirigida. La revisiónde los efectos del deporte en el controlmetabólico de la persona con diabetes tipo 1son concluyentes: el ejercicio es tan importantecomo la insulina y la alimentación saludableen el manejo de la diabetes tipo 1, siempreque el paciente conozca como ejercitarse conseguridad.La persona debe realizarlo después dehaber ingerido previamente un alimento concarbohidratos y si la actividad se prolongapor más de los 45 minutos establecidos, debeefectuar una nueva ingesta de carbohidratosantes de continuar. No olvidar la hidrataciónadecuada, pues la hipertermia predispone a lashipoglicemias. También tener en cuenta la noaplicación de la insulina en brazos o piernasantes de la actividad. Preferentemente usar lazona periumbilical para evitar una absorciónultra rápida de la insulina.• Insulina: actualmente disponemos deinsulinas y de análogos de insulina, los cuales,con su reciente aparición en el mercado, hanmejorado la calidad de vida de los pacientestipo 1. El trabajo multicéntrico realizado enlos Estados Unidos y Canadá: Diabetes controly complications trial (DCCT) demostró que conel tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1se logra un óptimo control metabólico y laprevención, aun el retroceso de gran partede las complicaciones diabéticas. El manejotradicional hasta ese momento era con el usode dos dosis diarias de insulina, una antes deldesayuno y la otra antes de la comida, conmezcla de una insulina humana de acciónintermedia como la NPH con otra de acciónrápida como la regular o cristalina. Con estemanejo es muy difícil mantener niveles adecuadosde glicemia ya que el tiempo de iniciación,el pico máximo y la duración del efecto de lasinsulinas es muy variable. La frecuencia dehipoglicemias es muy alta especialmente enniños pequeños y el tiempo de espera pararecibir el alimento después de aplicada lainsulina disminuye el bienestar.Por estas razones surgieron como alternativaslos análogos de la insulina, los cuales ofrecenmejores posibilidades. Los análogos que estánactualmente en el mercado son:1) De acción rápida, es decir su efecto seinicia en 5 a 15 minutos y dura máximo 4 horas,lo que permite al paciente recibir el alimentoinmediatamente; se aplica la insulina y en niñospequeños puede darse el alimento antes y conbase en la cantidad ingerida se aplica la dosisadecuada, lo que disminuye el riesgo de hipoglicemias.En este grupo se encuentran:– Lispro (humalog): elaborado con técnicade DNA recombinante con la inversión de laprolina de la posición 28 de la cadena beta yla lisina de la posición 29 de la misma cadena.La lisina pasa a la posición 28 y la prolina a laposición 29. Esto permite que los hexámerosen el tejido subcutáneo liberen monómeros derápida absorción.– Insulina aspart: inversión de la prolina enla posición 28 de la cadena beta y el ácido aspárticoen la posición 29 de la misma cadena.– Glulisina (apidra): la asparagina en laposición 3 de la cadena beta se reemplaza por lalisina y la lisina en la posición 29 de la cadenabeta se reemplaza por ácido glutámico.CCAP Volumen 7 Número 3

Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integral2) Análogos de acción prolongada: seconsideran basales porque tratan de mantenerlos niveles basales de insulina durantelas 24 horas simulando la producción continuade insulina por las células beta delpáncreas.– Glargina (lantus): dos moléculas dearginina son añadidas al carbono terminal dela cadena beta, cambiando el punto isoeléctricoy haciendo la molécula más soluble a un pHmás ácido y menos soluble al pH fisiológicodel tejido subcutáneo. Además, se sustituyó laasparagina en la posición 21 de la cadena alfapor glicina, para protegerla de la deamidacióny la dimerización que podría ocurrir en lasolución acídica en que es formulada. Estoscambios permiten que permanezca soluble. Alser inyectada en el tejido subcutáneo la soluciónes neutralizada y forma microprecipitadosde los cuales la insulina glargina es liberadalentamente en 24 horas.– Detemir: se omite la treonina en laposición 29 de la cadena beta y se adiciona unácido graso carbono 14 (ácido mirístico) a lalisina B29. Estos cambios permiten la mayorafinidad con las proteínas séricas y una muylenta liberación de la insulina. Los requerimientosde los análogos de acción prolongada sonaproximadamente un 70% de los de insulinaNPH diaria total.Todos estos análogos excepto el Detemirestán disponibles en el mercado colombiano. Laconveniencia de su uso radica en la posibilidadde iniciar al paciente en un manejo intensivo:una dosis del análogo rápido antes de cada alimentoprincipal y una única dosis de Glarginapreferentemente a las 8-8:30 p.m.No es necesario el tiempo de espera pararecibir el alimento después de aplicada lainsulina, como ocurre con la regular y laincidencia de hipoglicemias es bastante baja.Los pacientes refieren mayor bienestar ydisminución de la ansiedad, la cual es muyfrecuente con las insulinas regular y NPH. Comoinconveniente debe anotarse que la Glarginano puede mezclarse con otras insulinas porlo que el paciente debe inyectarse en total 4veces en el día.Las dosis totales de insulina recomendadasson: en preadolescentes 0,5-0,8 U/Kg/día yen adolescentes idealmente que no pasen de1,0 U/Kg/día. Esto es independiente del tipode insulina que se use o de la forma de administración.Las cantidades altas de insulinaademás de causar efectos secundarios como ladisminución de la sensibilidad de los receptoresa la insulina (que dan regulación), no le brindanun mejor control.El seguimiento debe hacerse con la hemoglobinaA1c, la cual debe realizarse cada 2a 3 meses y debe mantenerse idealmente en6%. Las dosis de insulinas rápidas se calculanbasadas en el consumo de carbohidratos encada alimento principal.• Apoyo psicosocial: el estado psicológicodel niño y adolescente diabético ha despertadomucho interés en el mundo y son muchos lostrabajos publicados que dan luz acerca de lasalteraciones que produce el diagnóstico en eldesarrollo de la personalidad de estos, dependiendode la condición en que se encuentre almomento de dicho dictamen.Algunos afirman que no hay diferenciascon relación a la autoestima, control, síntomasde comportamiento o función social yconcluyen que la aparición de la diabetes nonecesariamente conlleva trastornos mayoresen la aceptación sicológica.En el paciente en edad pediátrica con pobrecontrol metabólico se disminuye la autoestima,hay sentimientos de depresión y se desarrollaninteracciones patológicas con su familia. Se haobservado que el curso de la enfermedad, en lamayoría de los pacientes, está correlacionadocon medidas de estrés de vida. Precop SCP

Ofelia Vélez Orrego, MDLas más nuevas y completas modalidades detratamiento ofrecen la posibilidad de mejorar elcontrol metabólico y de incrementar el bienestarpsicológico del paciente diabético. Hay trabajosque demuestran claramente los beneficios dela intensificación del control diabético conaplicación de insulina varias veces al día ymonitoreo de glicemias 4-7 veces/día. Conla normoglicemia observaron una reducciónsignificante de la depresión, la sensibilidadinterpersonal y la ansiedad, además bajaron lashemoglobinas glicosiladas. Concluyen que nohay efectos sicológicos adversos al intensificarla terapia y que sí se puede obtener muchobeneficio.• Control con el pediatra o endocrinólogopediatra: en las consultas médicas regulares setoman el peso y la talla, se calcula la velocidadde crecimiento que, como se anotó antes, es elmás sensible indicador del grado de control,y se buscan cuidadosamente la aparición decomplicaciones tales como el compromisoarticular o cambios en la presión arterial o enel fondo de ojo. Se revisan los datos de glicemia,las dosis de insulina aplicadas según glicemiasy la ingesta de carbohidratos. Se insiste en elautomonitoreo y la autoaplicación de la insulinaaun en los niños más pequeños.Uno de los objetivos importantes es evitarhospitalizaciones, para esto se les enseñan lossíntomas y signos de alarma por los cualesdeben consultar rápidamente antes de que suprogresión exija hospitalización. Se revisa lahemoglobina glicosilada cada 2-3 meses. Se lesmotiva a asistir a las reuniones educativas periódicasgrupales, las cuales no solo le capacitandándole mejores herramientas de autocontrolsino también le permiten compartir con paresen iguales condiciones de salud.• Control con el nutricionista: se realizanconsultas frecuentes con informaciones clarasque lleven a la elaboración de un plan nutricionalindividual y adecuado. En la selección dealimentos además de lo antes descrito, se tieneen cuenta que se ajuste en lo posible a loshábitos alimentarios y al nivel socioeconómicode la familia.En las visitas a la nutricionista se les enseñaque el objetivo de la alimentación elaboradaespecialmente para cada paciente, es lograr unestado nutricional adecuado que le permita alniño y al adolescente un óptimo crecimientoy lograr la normoglicemia que es el resultadode la tríada terapéutica adecuada.En la elaboración del plan alimentario setienen en cuenta tanto el cálculo de las kilocalorías/díacomo el porcentaje de cada uno delos macronutrientes y la distribución calóricaen cada uno de los principales alimentos deldía.• Control con el educador físico: se elaboraun plan de actividad física adecuado al estadodel niño, nivel de control glicémico, existencia ono de complicaciones; se revisan tipos y clasesde ejercicios, motricidad en el niño, principiospedagógicos y métodos que se van a utilizar.Se discute en reunión conjunta periódica delgrupo multidisciplinario las condiciones decada niño, grado de control, dosis y horario dela insulina, nivel de la hemoglobina glicosilada,estado nutricional del niño y condición físicadel mismo.Se tiene en cuenta que hay un horarioadecuado para su ejercicio, frecuencia de tresveces/semana, duración adecuada (45 minutos),comidas antes y después del ejercicio.Se ejercitan cualidades motrices generales:fuerza, flexibilidad, resistencia anaeróbica, agilidad,funcionamiento articular y tendinoso.Se logra un mayor control en la glicemiacon esta forma regular de deporte y un mayorbienestar en el niño.• Reuniones grupales: son realizadasperiódicamente con el objetivo de capacitarCCAP Volumen 7 Número 3

Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integrala los pacientes y sus familias sobre la tríadaterapéutica.• Campamentos: se lleva a los niños yjóvenes sin sus padres, durante 10 días aun centro recreacional en las afueras de laciudad, con el objetivo de que el pacientelogre independencia de los padres y el equipointerdisciplinario pueda observar la aplicaciónpráctica de los conocimientos que se les hatransmitido.El apoyo psicosocial debe ser continuo. Loque se ha descrito por diferentes observadoreses el abandono de los programas por parte delpaciente y sus familias por algunos periodos,ya sea porque se cansan de las reuniones oporque buscan otro tipo de manejo más sencillocomo consulta médica u hospitalaria cuandose presentan las cetoacidosis. Luego regresancuando ven que al abandonar el programaaumenta la frecuencia de hospitalizaciones.ConclusiónPor la complejidad de la diabetes mellitus tipo1 se exige por parte del personal de salud especialmentedel pediatra el tener un conocimientoadecuado de las formas de presentación clínica dela enfermedad y de su manejo acertado, no solo dela fase aguda, sino lo que es aun más importante,que acepte el desafió de brindarle a su pacientecon diabetes un manejo ambulatorio integral quele permita una vida plena sin complicaciones.La diabetes de cada paciente es diferente por loque el manejo debe individualizarse.Aquí se presenta un modelo de manejo interdisciplinarioque ha probado ser útil en lograrmejores condiciones de vida para los pacientesproporcionándoles un crecimiento y desarrolloadecuados, con marcada disminución de lashospitalizaciones y con aumento del bienestardel niño. Es una experiencia de 25 años, con larealización de 15 campamentos.Lecturas recomendadas1. Geladna, Grupo de Estudio Latinoamericano sobre Diabetesen el Niño y el Adolescente.2. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus en el niñoy el adolescente. Revista de la Asociación Latinoamericana dediabetes 2005;13(3):98-114.3. Rosenbloom A. Diabetes mellitus. Pediatric Endocrinology 5aed Miami, Florida: Fima Lifshitz; 2007;1(3).4. Anadimel, Grupo Interdisciplinario de la Asociación paraNiños y Adolescentes Diabéticos.5. La diabetes en la edad pediátrica: abordaje integral. Psicologíade la Salud. Abordaje integral de la enfermedad crónica. Cap.4; Manual Moderno. Bogotá; 2007.6. Herbst A, Bachram R, Kapellen T. Effects of regular physicalactivity on control of glycemia in pediatric patients with type 1diabetes mellitus. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:573-7.7. Menéndez E. El plan de alimentación en el tratamientointensificado del diabético tipo 1. Revista de la AsociaciónLatinoamericana de Diabetes 1999;7(3):201-8.8. Dawn E, De V, Irl B. Outpatient insulin therapy in type 1 andtype 2 diabetes mellitus. Journal of the American MedicalAssociation 2003;289(17):2254-64.9. Lustman P, Anderson R, Freedland K, et al. Depression andpoor glicemic control. Diabetes care 2000;7:934-41.10 Precop SCP

Ofelia Vélez Orrego, MDexamen consultado1. La diabetes mellitus tipo 1debuta con cetoacidosis en elsiguiente porcentaje:2. En la cascada autoinmuneque lleva a la destrucción delas células beta de los islotespancreáticos se producen lossiguientes autoanticuerposexcepto uno:3. La glicemia preprandial con lacual se diagnostica diabetescada vez se estableceen límites más bajos.Actualmente la OMS la haestablecido en:A. 40%B. 100%C. 70%D. 10%E. 0%A. contra la decarboxilasa del ácido glutámicoB. contra la tirosina fosfatasaC. contra la deiodinasaD. contra la insulinaE. contra la célula betaA. mayor o igual a 118 mg%B. mayor o igual a 200 mg%C. mayor o igual a 126 mg%D. mayor o igual a 123 mg%E. mayor o igual a 210 mg%CCAP Volumen 7 Número 3 11

Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integralexamen consultado4. ¿Cuál considera usted es ladosis óptima de insulinatotal que el pacientediabético en edad pediátricadebe recibir por día?:5. El mejor manejo para eldiabético tipo 1 consiste en:A. por la seguridad de las nuevas insulinas ladosis no es limitadaB. no debe exceder a 3 U/Kg/díaC. puede estar entre 2,5 y 3 U/Kg/díaD. puede estar entre 0,8 y 1 U/Kg/díaE. no debe exceder a 2,5 U/Kg/díaA. apidra o humalog mezclada con glarginay aplicada antes de desayuno y comidaB. humalog antes de desayuno y almuerzo yglargina mezclada con humalog antes deacostarseC. glargina antes de desayuno, almuerzo ycomida y apidra a las 8 p.m.D. humalog antes de desayuno, almuerzo ycomida y glargina a las 8:30 de la nocheE. aspart antes de desayuno y almuerzo, yglargina antes de la comida.6. La HbA1c consideradacomo un excelente controlmetabólico es:A. menor de 6%B. menor de 5%C. menor de 8%D. menor de 4%E. la HbA1c demora en establecerse y poreso no es determinante12 Precop SCP