Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integral
Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integral
Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integral
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Ofelia Vélez Orrego, MD<strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong> 1D i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1<strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>edad</strong> pediátrica:e n l a e d a d p e d i á t r i c a :<strong>abordaje</strong> integra<strong>la</strong> b o r d a j e i n t e g r a lOfelia Vélez Orrego, MDPediatra EndocrinólogaDirectora Asociación Niños y Adolesc<strong>en</strong>tesDiabéticos Mellitus <strong>tipo</strong> 1IntroducciónLa diabetes <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong> 1 es una <strong>en</strong>ferm<strong>edad</strong>sistémica, crónica, caracterizada principalm<strong>en</strong>tepor hiperglicemia. Anteriorm<strong>en</strong>te se conocíacomo diabetes juv<strong>en</strong>il o diabetes insulinodep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tepero debido a <strong>la</strong> inexactitud deestos términos, reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se reemp<strong>la</strong>zaronpor diabetes <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong> 1.Se pres<strong>en</strong>ta como consecu<strong>en</strong>cia de <strong>la</strong> destrucciónprogresiva a total de <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s beta de losislotes de Langerhans del páncreas, lo que llevaa <strong>la</strong> disminución gradual de <strong>la</strong> producción deinsulina. La destrucción de <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s beta delos islotes es un proceso autoinmune motivadopor <strong>la</strong> hiperreactividad de <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s T <strong>la</strong>s cuales,ante factores externos, no muy bi<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tificados,atacan <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s beta propiciando <strong>la</strong> liberación deantíg<strong>en</strong>os no reconocidos por el organismo.Estos antíg<strong>en</strong>os induc<strong>en</strong> <strong>la</strong> producción deautoanticuerpos. La cascada autoinmune esprogresiva y g<strong>en</strong>era una l<strong>en</strong>ta disminución de losniveles de insulina durante meses o años y solocuando han desaparecido aproximadam<strong>en</strong>te el 80-90% de <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s beta funcionantes, se pres<strong>en</strong>tanlos síntomas clínicos clásicam<strong>en</strong>te conocidos comopoliuria, polidipsia y pérdida de peso.La OMS inició <strong>en</strong> 1990 el estudio MultinationalProject for Childhood <strong>Diabetes</strong> (<strong>Diabetes</strong>Mondiale: Diamond) con participación del 4,5%de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción mundial, <strong>en</strong> <strong>edad</strong>es iguales om<strong>en</strong>ores a 14 años, con 100 pob<strong>la</strong>ciones incluidas.Colombia ha <strong>en</strong>viado datos parciales, losde <strong>la</strong> Asociación para Niños y Adolesc<strong>en</strong>tesDiabéticos (Anadimel) de Cali, <strong>en</strong>tre ellos.De 1990 a 1994, <strong>en</strong> una pob<strong>la</strong>ción de 75millones de personas <strong>en</strong> estas <strong>edad</strong>es, 20.000fueron diagnosticadas como diabéticos <strong>tipo</strong> 1.Este programa evid<strong>en</strong>ció que, a difer<strong>en</strong>cia de<strong>la</strong>s demás patologías autoinmunes, <strong>la</strong>s cualesse pres<strong>en</strong>tan principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> mujeres, <strong>la</strong>diabetes <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong> 1 ti<strong>en</strong>e una muy levepredominancia <strong>en</strong> varones m<strong>en</strong>ores de 20 años.La <strong>edad</strong> de pres<strong>en</strong>tación de <strong>la</strong> diabetes tambiénestá variando: cada vez es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong>niños m<strong>en</strong>ores de cuatro años.La incid<strong>en</strong>cia es muy variable <strong>en</strong> losdifer<strong>en</strong>tes países y con difer<strong>en</strong>cias regionales<strong>en</strong> cada uno de ellos, <strong>en</strong> los Estados UnidosCCAP Volum<strong>en</strong> 7 Número 3
<strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong> 1 <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>edad</strong> pediátrica: <strong>abordaje</strong> <strong>integral</strong>es de 15-17/100.000 con 13.000 casos nuevosdiagnosticados cada año.Una de <strong>la</strong>s evid<strong>en</strong>cias más importantes es<strong>la</strong> gran influ<strong>en</strong>cia de los factores ambi<strong>en</strong>tales<strong>en</strong> <strong>la</strong> incid<strong>en</strong>cia de <strong>la</strong> diabetes, por ejemplo: <strong>la</strong>incid<strong>en</strong>cia de diabetes 1 <strong>en</strong> los israelitas resid<strong>en</strong>tes<strong>en</strong> Canadá es cuatro veces más alta que<strong>en</strong> los resid<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Israel; <strong>la</strong> de los japonesesresid<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Hawái es cinco veces mayor que <strong>la</strong>de los resid<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Japón. Esto es <strong>en</strong> pob<strong>la</strong>cionescon igual predisposición g<strong>en</strong>ética.Para el pediatra es de suma importancia elconocimi<strong>en</strong>to adecuado y completo de esta patologíapues un diagnóstico oportuno y un correctomanejo permit<strong>en</strong> que el niño o el adolesc<strong>en</strong>tediabéticos disfrut<strong>en</strong> de una esperanza y calidadde vida semejantes a <strong>la</strong>s de sus congéneres.El énfasis se hace <strong>en</strong> el manejo ambu<strong>la</strong>torioya que es este el que define <strong>la</strong> calidad de vidafutura del paci<strong>en</strong>te toda vez que lo capacitapara adueñarse efici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te de su problemade salud. El pediatra debe ser un educador ybrindar a su paci<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s herrami<strong>en</strong>tas necesariaspara <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tarse con seguridad a <strong>la</strong> diabetes.Por otra parte, una persona con diabetes concomplicaciones crónicas o frecu<strong>en</strong>tes ingresoshospita<strong>la</strong>rios por cetoacidosis g<strong>en</strong>era severasresponsabilidades económicas para <strong>la</strong> familia y<strong>en</strong> especial para el sistema g<strong>en</strong>eral de salud. Estosson argum<strong>en</strong>tos más que sufici<strong>en</strong>tes para queel pediatra justifique ante <strong>la</strong>s EPS su exig<strong>en</strong>ciade que el programa educativo sea oficializadocomo parte de <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción a esta pob<strong>la</strong>ción.Un adulto con diabetes 1 con calidad de vida,libre de complicaciones, evid<strong>en</strong>cia el <strong>tipo</strong> deat<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud, especialm<strong>en</strong>te ambu<strong>la</strong>toria,que recibió <strong>en</strong> su <strong>edad</strong> pediátrica.Etiopatog<strong>en</strong>iaUn individuo portador de uno de los yaconocidos antíg<strong>en</strong>os de histocompatibilidadHLA de los que confier<strong>en</strong> susceptibilidad parapres<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> diabetes 1 como por ejemplo elDR3 o el DR4, ante cualquiera de los factoresambi<strong>en</strong>tales des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes, puede desarrol<strong>la</strong>r<strong>la</strong> <strong>en</strong>ferm<strong>edad</strong>. Los factores externos implicadosson muchos y aún no muy bi<strong>en</strong> delimitadospero se consideran <strong>en</strong>tre otros a los virus,condiciones ambi<strong>en</strong>tales y nutricionales. Losantíg<strong>en</strong>os liberados induc<strong>en</strong> <strong>la</strong> producción deanticuerpos que originan <strong>la</strong> destrucción de <strong>la</strong>scélu<strong>la</strong>s beta del páncreas.Los autoanticuerpos con mayor titu<strong>la</strong>ciónson:•Los autoanticuerpos contra <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s beta del•páncreas l<strong>la</strong>mados ICALos autoanticuerpos contra <strong>la</strong> insulina l<strong>la</strong>mados•IAALos autoanticuerpos contra <strong>la</strong> decarboxi<strong>la</strong>sa delácido glutámico o GAD 65, los cuales están pres<strong>en</strong>tes<strong>en</strong> el 75% de los recién diagnosticados,•yLos autoanticuerpos contra <strong>la</strong> tirosina fosfatasao IA2, pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el 50% de los recién diagnosticados.FisiopatologíaLa insulina es indisp<strong>en</strong>sable para que <strong>la</strong> célu<strong>la</strong>utilice <strong>la</strong> glucosa como fu<strong>en</strong>te de <strong>en</strong>ergía.Por <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia de <strong>la</strong> insulina, <strong>la</strong> glucosaprov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te de los alim<strong>en</strong>tos no puede ingresar a<strong>la</strong> célu<strong>la</strong> y permanece <strong>en</strong> el torr<strong>en</strong>te circu<strong>la</strong>torioproduci<strong>en</strong>do hiperosmo<strong>la</strong>ridad.El organismo ante <strong>la</strong> imposibilidad de usar<strong>la</strong> glucosa como combustible recurre a <strong>la</strong>s grasascomo substrato <strong>en</strong>ergético. La combustión de<strong>la</strong>s grasas produce los cuerpos cetónicos: acetoacetato, beta hidroxibutirato y <strong>la</strong>s cetonas que son<strong>la</strong>s mas abundantes. Estas cetonas disminuy<strong>en</strong>el pH sanguíneo y se eliminan por orina y porel ali<strong>en</strong>to dando a este último un característicoolor a manzanas.Las hormonas contrarregu<strong>la</strong>torias son:adr<strong>en</strong>alina, cortisol, glucagón y somatropina y Precop SCP
Ofelia Vélez Orrego, MDson <strong>la</strong>s responsables de los ev<strong>en</strong>tos metabólicosque se traduc<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> sintomatología clínica.Su acción se define como <strong>la</strong> contraparte de<strong>la</strong> acción de <strong>la</strong> insulina y ante <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia deel<strong>la</strong>•pot<strong>en</strong>cian sus acciones:Gluconeogénicas: producción de glucosa utilizando<strong>la</strong>s proteínas como substrato.•Glucog<strong>en</strong>olíticas: rompi<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s macromolécu<strong>la</strong>sde glicóg<strong>en</strong>o hepático para liberar glucosa,•yLipolíticas: utilización de <strong>la</strong>s grasas para producir<strong>en</strong>ergía.Por medio de estos tres mecanismos seproduce una gran hiperglicemia que vi<strong>en</strong>e asumarse a <strong>la</strong> producida por <strong>la</strong> no utilizaciónde <strong>la</strong> glucosa ante <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia de <strong>la</strong> insulina. Laacción catabólica de <strong>la</strong>s hormonas contrarregu<strong>la</strong>toriasevid<strong>en</strong>cia pérdida de peso corporalmagro. Cuando <strong>la</strong> glicemia sobrepasa el dintelr<strong>en</strong>al aparece <strong>la</strong> diuresis osmótica con grandesglucosurias y poliurias que llevan a una deshidratacióncada vez más severa, poni<strong>en</strong>do alpaci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> riesgo de choque hipovolémico. Laabundancia de cetonas inicia hiperv<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción,mecanismo comp<strong>en</strong>satorio que busca eliminarácidos. La acidosis metabólica dirige el potasiohacia el espacio extracelu<strong>la</strong>r g<strong>en</strong>erando hiperkalemiaapar<strong>en</strong>te.Todos estos ev<strong>en</strong>tos son los responsables de<strong>la</strong> tríada clínica: poliuria, polidipsia y pérdidade peso. No hay polifagia porque <strong>la</strong>s cetonasproduc<strong>en</strong> anorexia.Manifestaciones clínicasLa pres<strong>en</strong>tación clínica dep<strong>en</strong>de de <strong>la</strong> etapametabólica <strong>en</strong> <strong>la</strong> cual se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre <strong>la</strong> personaal mom<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> consulta:• Fase inicial: <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción de célu<strong>la</strong>s betaaún está por <strong>en</strong>cima del 20 a 30% de <strong>la</strong> cantidadtotal, razón por <strong>la</strong> cual aún existe unaproducción aceptable de insulina. Se evid<strong>en</strong>ciasolo una intolerancia a <strong>la</strong> glucosa expresada poraum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los niveles de glicemia pre o posprandiales.Clínicam<strong>en</strong>te puede <strong>en</strong>contrarse unaleve perdida de peso, secreciones e infeccionesvaginales por monilias, infecciones cutáneas ourinarias. También cursa ocasionalm<strong>en</strong>te con<strong>en</strong>uresis.• Fase establecida: <strong>la</strong> disminución de <strong>la</strong>insulina circu<strong>la</strong>nte es significativa por lo queya <strong>la</strong> hiperglicemia es manifiesta con cifrasdiagnosticas:– Preprandiales: iguales o mayores a 126 mg%.– Posprandiales: iguales o mayores a 200 mg%.Se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra al paci<strong>en</strong>te ansioso, con polidipsiamuy marcada acompañada de poliuriay deshidratación. Debe t<strong>en</strong>erse pres<strong>en</strong>te que <strong>en</strong>individuos con deshidratación y poliuria siempredebe descartarse diabetes <strong>tipo</strong> 1.Hay pres<strong>en</strong>cia de cuerpos cetónicos <strong>en</strong> orinay sangre, lo que g<strong>en</strong>era hiperv<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción.Esta etapa se conoce como cetoacidosis y es<strong>la</strong> fase <strong>en</strong> <strong>la</strong> cual el 20 al 40% de los paci<strong>en</strong>tesson diagnosticados.Si el diagnóstico no se realiza <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to<strong>la</strong> acidosis metabólica progresa y t<strong>en</strong>dremosa un paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong>• Fase severa: con gran dificultad respiratoria,angustiado, confuso y posteriorm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tra<strong>en</strong> coma diabético con gran riesgo de muerte.DiagnósticoLa meta para el personal de salud es establecerel diagnóstico <strong>en</strong> su fase temprana antes de queel paci<strong>en</strong>te desarrolle cetoacidosis o al m<strong>en</strong>osantes de que esta llegue a ser severa. La aplicacióntemprana de <strong>la</strong> insulina y <strong>la</strong> iniciaciónrápida del soporte educativo al niño o jov<strong>en</strong> ya su familia ofrece mejores oportunidades alindividuo, toda vez que evita <strong>la</strong>s complicacionesagudas y le ubica <strong>en</strong> el camino de prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong>scrónicas.CCAP Volum<strong>en</strong> 7 Número 3
<strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong> 1 <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>edad</strong> pediátrica: <strong>abordaje</strong> <strong>integral</strong>El diagnóstico se basa <strong>en</strong>:• Medición de <strong>la</strong> glicemia. Los criteriosactuales <strong>en</strong> cuanto a los límites diagnósticos de<strong>la</strong> glicemia son más bajos que <strong>en</strong> el pasado pues<strong>la</strong> demostración de complicaciones r<strong>en</strong>ales conniveles antes aceptados como adecuados lo exigió.En algunos <strong>la</strong>boratorios clínicos aún conservandatos de refer<strong>en</strong>cia basados <strong>en</strong> los anteriores criterios,lo que puede llevar a que muchos casos deintolerancia a <strong>la</strong> glucosa pas<strong>en</strong> inadvertidos.Debe t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que no todos lospaci<strong>en</strong>tes con hiperglicemias preprandialesmayores o iguales a 126 mg% o con posprandialesmayores o iguales a 200 mg% son diabéticos<strong>tipo</strong> 1. Casos como <strong>en</strong>ferm<strong>edad</strong>es r<strong>en</strong>ales <strong>tipo</strong>Fanconi o hiperosmo<strong>la</strong>ridades se pres<strong>en</strong>tan conhiperglicemias muy significativas (400-500 mg%)con glucosuria pero no pres<strong>en</strong>tan cetonemia nicetonuria. En este <strong>tipo</strong> de paci<strong>en</strong>tes se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>trauna gran s<strong>en</strong>sibilidad a <strong>la</strong> insulina, por lo tantoel uso de el<strong>la</strong> sin un diagnóstico c<strong>la</strong>ro es poner alpaci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> riesgo de una hipoglicemia severa.• Medición de cetonemia y cetonuria. Lapres<strong>en</strong>cia de cetonemia e hiperglicemia debehacer p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> diabetes por defici<strong>en</strong>cia de insulina.En c<strong>en</strong>tros de at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> donde no hay <strong>la</strong>disponibilidad para <strong>la</strong> medición de cetonemiaespecialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong>s noches o <strong>en</strong> días festivos,son muy útiles <strong>la</strong>s tiras reactivas para medicióncuantitativa de cetonas, <strong>la</strong>s cuales pued<strong>en</strong> usarsetambién manualm<strong>en</strong>te si no se dispone de unglucómetro que mida glicemia y cetonemia.• Medición de hemoglobina glicosi<strong>la</strong>dao HbA1c. Su mayor utilidad es <strong>en</strong> el manejoambu<strong>la</strong>torio ya que <strong>en</strong> casos de debut aún nose ha modificado conforme a <strong>la</strong> nueva fase dehiperglicemias significativas.Tratami<strong>en</strong>to al debutEl manejo de <strong>la</strong> fase aguda del paci<strong>en</strong>te dep<strong>en</strong>dede <strong>la</strong> etapa <strong>en</strong> <strong>la</strong> cual se realiza el diagnóstico. Lahidratación es <strong>la</strong> medida más urg<strong>en</strong>te ya que esnecesario reponer los líquidos perdidos y hacerun barrido de los cuerpos cetónicos mediante <strong>la</strong>eliminación urinaria de los mismos, ya que ellosson responsables de <strong>la</strong> acidosis metabólica <strong>en</strong> elpaci<strong>en</strong>te. Esta hidratación inicial siempre debehacerse con solución salina. Iniciar <strong>la</strong> insulinainmediatam<strong>en</strong>te se t<strong>en</strong>ga seguro el diagnóstico.En <strong>la</strong> fase aguda <strong>la</strong> aplicación debe hacerse conbomba de infusión continua, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>tael susp<strong>en</strong>der<strong>la</strong> oportunam<strong>en</strong>te antes de llevar alpaci<strong>en</strong>te a una hipoglicemia. La idea es sacarlode <strong>la</strong> hiperglicemia <strong>en</strong> forma l<strong>en</strong>ta, evitando deesta manera los picos y los valles glicémicos,los cuales empeoran el estado metabólico delpaci<strong>en</strong>te.Recordar que no son <strong>la</strong>s altas dosis de insulina<strong>la</strong>s que estabilizan al paci<strong>en</strong>te, sino unahidratación oportuna junto con <strong>la</strong>s dosis deinsulina ajustadas, según <strong>la</strong>s mediciones cadahora de <strong>la</strong>s glicemias. Aunque <strong>la</strong> cetoacidosises un cuadro dramático, <strong>la</strong>s dosis de insulinadeb<strong>en</strong> ser aplicadas <strong>en</strong> forma l<strong>en</strong>ta, especialm<strong>en</strong>te<strong>en</strong> aquellos que debutan pues <strong>en</strong> ellos<strong>la</strong> s<strong>en</strong>sibilidad a <strong>la</strong> insulina es alta.Con <strong>la</strong> insulina y <strong>la</strong> hidratación el potasioregresa al espacio intracelu<strong>la</strong>r, por lo que loslíquidos <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osos deb<strong>en</strong> cont<strong>en</strong>er potasioposteriorm<strong>en</strong>te y nunca al ingreso ya que, inicialm<strong>en</strong>te,hay una hiperpotasemia re<strong>la</strong>tiva.Una vez el paci<strong>en</strong>te se ha estabilizado debeiniciarse el apoyo educativo y psicológico alnúcleo familiar, y es aquí donde es fundam<strong>en</strong>talcontar con un equipo interdisciplinario con<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> diabetes <strong>tipo</strong> 1 para que e<strong>la</strong>bordaje del manejo sea el adecuado. Idealm<strong>en</strong>tedebe contarse, además del pediatra o pediatra<strong>en</strong>docrinólogo, con <strong>en</strong>fermera graduada, nutricionista,psicólogo, trabajadora social y educadorfísico, <strong>en</strong>tre otros.En <strong>la</strong> etapa inicial, mi<strong>en</strong>tras el paci<strong>en</strong>te sale de<strong>la</strong> crisis g<strong>en</strong>erada por <strong>la</strong> cetoacidosis, los padres yfamiliares tem<strong>en</strong> por su vida y esa es su principalpreocupación. Una vez superada esta situación Precop SCP
Ofelia Vélez Orrego, MDel grupo familiar <strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>la</strong> incertidumbre delos pasos que se van a seguir. Necesitan todoel apoyo que se les pueda brindar.Debe t<strong>en</strong>erse c<strong>la</strong>ro que no puede darse salidaal paci<strong>en</strong>te hasta que cu<strong>en</strong>te con el glucómetropara el automonitoreo y haya adquirido <strong>la</strong>sdestrezas sigui<strong>en</strong>tes: forma correcta de tomade <strong>la</strong> glicemia, frecu<strong>en</strong>cia y utilidad del automonitoreo, uso adecuado de <strong>la</strong> insulina, sumedición y manera de aplicar<strong>la</strong>, situaciones deriesgo y cómo prev<strong>en</strong>ir<strong>la</strong>s, etc.Cada profesional del área de <strong>la</strong> salud,especialm<strong>en</strong>te el pediatra, es un educador yprimordialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción al paci<strong>en</strong>tecon diabetes debe poner especial cuidado <strong>en</strong>transmitir a este y a su familia todos los conocimi<strong>en</strong>tosy <strong>la</strong>s destrezas de manejo para queconozca su problema de salud.Recordar siempre que <strong>la</strong> insulina por símisma no previ<strong>en</strong>e <strong>la</strong>s complicaciones crónicastan temidas.Antes del descubrimi<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> insulina(1921-1922), <strong>la</strong> diabetes <strong>mellitus</strong> 1 era tan rápidam<strong>en</strong>tefatal que no se alcanzaban a manifestar<strong>la</strong>s complicaciones. Una vez se tuvo a disposición<strong>la</strong> insulina se p<strong>en</strong>só que el problema dediabetes <strong>mellitus</strong> 1 había sido resuelto. Pero,con el tiempo empezaron a aparecer una seriede complicaciones que no se conocían comoasociadas a <strong>la</strong> diabetes <strong>mellitus</strong> 1. A partir deeste mom<strong>en</strong>to, empezó a considerarse comouna de <strong>la</strong>s <strong>en</strong>tidades crónicas y progresivasde más difícil manejo. Esto demostró que <strong>la</strong>insulina so<strong>la</strong> no es sufici<strong>en</strong>te para mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong>normoglicemia.ComplicacionesLas complicaciones de <strong>la</strong> diabetes pued<strong>en</strong>resumirse <strong>en</strong> agudas y crónicas. Ambasestán re<strong>la</strong>cionadas con el insufici<strong>en</strong>te controlmetabólico y pued<strong>en</strong> ser prev<strong>en</strong>idas, y <strong>en</strong> parte,revertidas si el manejo es el adecuado.Las complicaciones agudas son principalm<strong>en</strong>te<strong>la</strong> cetoacidosis y <strong>la</strong> hipoglicemia, y sonformas bastante fáciles de evaluar el grado decontrol metabólico y de manejo del paci<strong>en</strong>te.Son <strong>la</strong>s de más frecu<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> losniños y los jóv<strong>en</strong>es con diabetes.Las complicaciones crónicas se pres<strong>en</strong>tanraram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> niños, ya que necesitan años paraser establecidas. La pres<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia decomplicaciones <strong>en</strong> un adulto <strong>tipo</strong> 1 evid<strong>en</strong>cianel grado de control metabólico que este paci<strong>en</strong>temantuvo <strong>en</strong> su <strong>edad</strong> pediátrica. Un bu<strong>en</strong> manejode <strong>la</strong> diabetes <strong>en</strong> los primeros años dará comoresultado un adulto con calidad y esperanza devida semejantes a <strong>la</strong>s de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción g<strong>en</strong>eral.Estas complicaciones pued<strong>en</strong> dividirse <strong>en</strong> dosgrupos: <strong>la</strong>s microvascu<strong>la</strong>res como <strong>la</strong> retinopatía y<strong>la</strong> neuropatía, y <strong>la</strong>s macrovascu<strong>la</strong>res re<strong>la</strong>cionadascon <strong>la</strong>s coronarias y los grandes vasos.En los niños es de vital importancia <strong>la</strong> consideracióndel crecimi<strong>en</strong>to y el desarrollo puberal,ambos retrasados <strong>en</strong> este <strong>tipo</strong> de paci<strong>en</strong>tes,especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> aquellos con pobre controlmetabólico. Un bu<strong>en</strong> control se evid<strong>en</strong>cia poruna velocidad de crecimi<strong>en</strong>to adecuada para<strong>la</strong> <strong>edad</strong>.Hay otro <strong>tipo</strong> de complicaciones que se pres<strong>en</strong>tantempranam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los niños y jóv<strong>en</strong>escomo son <strong>la</strong>s contracturas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s articu<strong>la</strong>cionesinterfalángicas de los dedos de <strong>la</strong>s manosespecialm<strong>en</strong>te, aunque pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong><strong>la</strong>s grandes articu<strong>la</strong>ciones. El<strong>la</strong>s se deb<strong>en</strong> a <strong>la</strong>glicosi<strong>la</strong>ción de <strong>la</strong>s proteínas de <strong>la</strong>s capsu<strong>la</strong>sarticu<strong>la</strong>res y aunque son indoloras produc<strong>en</strong>limitación de <strong>la</strong> movilidad. Están íntimam<strong>en</strong>tere<strong>la</strong>cionadas con el inadecuado control metabólico.Manejo ambu<strong>la</strong>torioT<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> m<strong>en</strong>te que <strong>la</strong> normoglicemiaprevi<strong>en</strong>e o retrasa <strong>la</strong> aparición de complicaciones,se hace necesario un control óptimo, utilizandootros elem<strong>en</strong>tos además de <strong>la</strong> insulina.CCAP Volum<strong>en</strong> 7 Número 3
<strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong> 1 <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>edad</strong> pediátrica: <strong>abordaje</strong> <strong>integral</strong>El autocontrol glicémico es un elem<strong>en</strong>toindisp<strong>en</strong>sable <strong>en</strong> <strong>la</strong> terapia, <strong>en</strong> cuanto a que elpaci<strong>en</strong>te mismo toma conci<strong>en</strong>cia de <strong>la</strong>s variacionesde su glicemia. Para el autocontrol hay<strong>en</strong> el mercado s<strong>en</strong>cillos glucómetros que aun losniños más pequeños pued<strong>en</strong> manejar.Es indisp<strong>en</strong>sable que el automonitoreo serealice mínimo tres veces al día tratando derealizar mediciones preprandiales y dos horasposprandiales, estas últimas están más re<strong>la</strong>cionadascon <strong>la</strong> hemoglobina A1c.• Alim<strong>en</strong>tación saludable: <strong>la</strong> alim<strong>en</strong>taciónsaludable ha vuelto a ser mirada como un factorc<strong>la</strong>ve <strong>en</strong> el control del paci<strong>en</strong>te diabético <strong>en</strong><strong>edad</strong> pediátrica ya que además de contribuir a<strong>la</strong> normoglicemia puede asegurarle al paci<strong>en</strong>te<strong>en</strong> <strong>edad</strong> pediátrica un desarrollo adecuado.Idealm<strong>en</strong>te el nutricionista debe e<strong>la</strong>borar unp<strong>la</strong>n individual, dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do de <strong>la</strong>s necesidadesdel niño o jov<strong>en</strong> t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta: <strong>edad</strong>, sexo,actividad física, horarios de colegio y gustos. Losporc<strong>en</strong>tajes de macronutri<strong>en</strong>tes recom<strong>en</strong>dadosactualm<strong>en</strong>te son: carbohidratos 55% tratandode t<strong>en</strong>er un bu<strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje del <strong>tipo</strong> complejocuyo índice glicémico es más bajo; grasas 30%distribuidas <strong>en</strong> 10% saturadas, 10% monoinsaturadasy 10% poliinsaturadas; 20% proteínasrecordando que pued<strong>en</strong> considerarse también<strong>la</strong>s de orig<strong>en</strong> vegetal.Actualm<strong>en</strong>te exist<strong>en</strong> muchas posibilidadespara hacer <strong>la</strong> alim<strong>en</strong>tación del diabético másagradable. La Asociación para Niños y Adolesc<strong>en</strong>tesDiabéticos, Anadimel, durante sus 25 añosde exist<strong>en</strong>cia ha publicado dos volúm<strong>en</strong>es derecetas variadas para ofrecer a esta pob<strong>la</strong>ciónopciones agradables.El índice glicémico es <strong>la</strong> capacidad de unalim<strong>en</strong>to de producir aum<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> <strong>la</strong> glicemia. Esimportante conocer el <strong>tipo</strong> de alim<strong>en</strong>tos con unalto índice para evitar <strong>la</strong>s marcadas variaciones<strong>en</strong> <strong>la</strong> glicemia que se pres<strong>en</strong>tan con <strong>la</strong> ingestade ciertos alim<strong>en</strong>tos.En <strong>la</strong> actualidad hay disponibles tab<strong>la</strong>s quecomparan el índice glicémico de difer<strong>en</strong>tes alim<strong>en</strong>tos,si<strong>en</strong>do esto de gran utilidad para p<strong>la</strong>near<strong>la</strong> alim<strong>en</strong>tación de <strong>la</strong> persona con diabetes.También se han hecho estudios observandoel comportami<strong>en</strong>to del índice glicémico deun alim<strong>en</strong>to solo y <strong>en</strong> combinación con otros,mostrando grandes difer<strong>en</strong>cias dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do delos alim<strong>en</strong>tos con que es combinado.Por otra parte, <strong>la</strong> respuesta glicémica a undeterminado alim<strong>en</strong>to parece ser de <strong>tipo</strong> individual.Se han <strong>en</strong>contrado difer<strong>en</strong>tes índicescon el mismo alim<strong>en</strong>to <strong>en</strong> distintas personasdiabéticas.Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se ha retomado el conceptoconteo de carbohidratos, el cual había sidoabandonado por muchos años. Es un valiosoelem<strong>en</strong>to que le permite al paci<strong>en</strong>te inyectarse<strong>la</strong> dosis adecuada de insulina según el consumode carbohidratos de cada alim<strong>en</strong>to principal.Amerita una interv<strong>en</strong>ción educativa ampliatanto al paci<strong>en</strong>te como a <strong>la</strong> familia.• Actividad física: considerada siemprecomo elem<strong>en</strong>to importante para el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>tode <strong>la</strong> normoglicemia de <strong>la</strong> persona condiabetes, además de indisp<strong>en</strong>sable, como <strong>en</strong>todo niño, para lograr un óptimo crecimi<strong>en</strong>toy desarrollo.La actividad física junto con <strong>la</strong> insulinay <strong>la</strong> alim<strong>en</strong>tación saludable forman <strong>la</strong> tríadaterapéutica g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te aceptada.La s<strong>en</strong>sibilidad a <strong>la</strong> insulina es marcadam<strong>en</strong>teaum<strong>en</strong>tada por <strong>la</strong> actividad física, efecto que puedeext<strong>en</strong>derse hasta <strong>la</strong>s 24 horas sigui<strong>en</strong>tes. Debidoa esto, <strong>la</strong> persona con diabetes <strong>tipo</strong> 1 durante losperíodos de increm<strong>en</strong>tada actividad física, puedebajar <strong>la</strong> dosis de insulina sin perder el controlde <strong>la</strong> diabetes. El sed<strong>en</strong>tarismo promueve <strong>la</strong>s<strong>en</strong>ferm<strong>edad</strong>es cardiovascu<strong>la</strong>res tanto <strong>en</strong> aquellosindividuos con diabetes como <strong>en</strong> los no diabéticosy es esta <strong>la</strong> razón por <strong>la</strong> cual se considera al deportecomo elem<strong>en</strong>to de prev<strong>en</strong>ción. Precop SCP
Ofelia Vélez Orrego, MDEn el adolesc<strong>en</strong>te diabético <strong>la</strong> falta de ejerciciohace más difícil el control adecuado de<strong>la</strong> diabetes y puede contribuir a <strong>la</strong> obesidad.Las niñas diabéticas parec<strong>en</strong> más aptas quelos niños a desarrol<strong>la</strong>r obesidad y son m<strong>en</strong>osresponsables de un deporte diario.Con una actividad física regu<strong>la</strong>r pued<strong>en</strong>revertirse complicaciones tales como hipercolesterolemiae hipertrigliceridemia, muyfrecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong> persona diabética.Considerando los efectos b<strong>en</strong>éficos cardiovascu<strong>la</strong>resy sicológicos del ejercicio, serecomi<strong>en</strong>da para los diabéticos <strong>tipo</strong> 1, unprograma de actividad física dirigida. La revisiónde los efectos del deporte <strong>en</strong> el controlmetabólico de <strong>la</strong> persona con diabetes <strong>tipo</strong> 1son concluy<strong>en</strong>tes: el ejercicio es tan importantecomo <strong>la</strong> insulina y <strong>la</strong> alim<strong>en</strong>tación saludable<strong>en</strong> el manejo de <strong>la</strong> diabetes <strong>tipo</strong> 1, siempreque el paci<strong>en</strong>te conozca como ejercitarse conseguridad.La persona debe realizarlo después dehaber ingerido previam<strong>en</strong>te un alim<strong>en</strong>to concarbohidratos y si <strong>la</strong> actividad se prolongapor más de los 45 minutos establecidos, debeefectuar una nueva ingesta de carbohidratosantes de continuar. No olvidar <strong>la</strong> hidrataciónadecuada, pues <strong>la</strong> hipertermia predispone a <strong>la</strong>shipoglicemias. También t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> noaplicación de <strong>la</strong> insulina <strong>en</strong> brazos o piernasantes de <strong>la</strong> actividad. Prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te usar <strong>la</strong>zona periumbilical para evitar una absorciónultra rápida de <strong>la</strong> insulina.• Insulina: actualm<strong>en</strong>te disponemos deinsulinas y de análogos de insulina, los cuales,con su reci<strong>en</strong>te aparición <strong>en</strong> el mercado, hanmejorado <strong>la</strong> calidad de vida de los paci<strong>en</strong>tes<strong>tipo</strong> 1. El trabajo multicéntrico realizado <strong>en</strong>los Estados Unidos y Canadá: <strong>Diabetes</strong> controly complications trial (DCCT) demostró que conel tratami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>sivo de <strong>la</strong> diabetes <strong>tipo</strong> 1se logra un óptimo control metabólico y <strong>la</strong>prev<strong>en</strong>ción, aun el retroceso de gran partede <strong>la</strong>s complicaciones diabéticas. El manejotradicional hasta ese mom<strong>en</strong>to era con el usode dos dosis diarias de insulina, una antes deldesayuno y <strong>la</strong> otra antes de <strong>la</strong> comida, conmezc<strong>la</strong> de una insulina humana de acciónintermedia como <strong>la</strong> NPH con otra de acciónrápida como <strong>la</strong> regu<strong>la</strong>r o cristalina. Con estemanejo es muy difícil mant<strong>en</strong>er niveles adecuadosde glicemia ya que el tiempo de iniciación,el pico máximo y <strong>la</strong> duración del efecto de <strong>la</strong>sinsulinas es muy variable. La frecu<strong>en</strong>cia dehipoglicemias es muy alta especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>niños pequeños y el tiempo de espera pararecibir el alim<strong>en</strong>to después de aplicada <strong>la</strong>insulina disminuye el bi<strong>en</strong>estar.Por estas razones surgieron como alternativaslos análogos de <strong>la</strong> insulina, los cuales ofrec<strong>en</strong>mejores posibilidades. Los análogos que estánactualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el mercado son:1) De acción rápida, es decir su efecto seinicia <strong>en</strong> 5 a 15 minutos y dura máximo 4 horas,lo que permite al paci<strong>en</strong>te recibir el alim<strong>en</strong>toinmediatam<strong>en</strong>te; se aplica <strong>la</strong> insulina y <strong>en</strong> niñospequeños puede darse el alim<strong>en</strong>to antes y conbase <strong>en</strong> <strong>la</strong> cantidad ingerida se aplica <strong>la</strong> dosisadecuada, lo que disminuye el riesgo de hipoglicemias.En este grupo se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran:– Lispro (humalog): e<strong>la</strong>borado con técnicade DNA recombinante con <strong>la</strong> inversión de <strong>la</strong>prolina de <strong>la</strong> posición 28 de <strong>la</strong> cad<strong>en</strong>a beta y<strong>la</strong> lisina de <strong>la</strong> posición 29 de <strong>la</strong> misma cad<strong>en</strong>a.La lisina pasa a <strong>la</strong> posición 28 y <strong>la</strong> prolina a <strong>la</strong>posición 29. Esto permite que los hexámeros<strong>en</strong> el tejido subcutáneo liber<strong>en</strong> monómeros derápida absorción.– Insulina aspart: inversión de <strong>la</strong> prolina <strong>en</strong><strong>la</strong> posición 28 de <strong>la</strong> cad<strong>en</strong>a beta y el ácido aspártico<strong>en</strong> <strong>la</strong> posición 29 de <strong>la</strong> misma cad<strong>en</strong>a.– Glulisina (apidra): <strong>la</strong> asparagina <strong>en</strong> <strong>la</strong>posición 3 de <strong>la</strong> cad<strong>en</strong>a beta se reemp<strong>la</strong>za por <strong>la</strong>lisina y <strong>la</strong> lisina <strong>en</strong> <strong>la</strong> posición 29 de <strong>la</strong> cad<strong>en</strong>abeta se reemp<strong>la</strong>za por ácido glutámico.CCAP Volum<strong>en</strong> 7 Número 3
<strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong> 1 <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>edad</strong> pediátrica: <strong>abordaje</strong> <strong>integral</strong>2) Análogos de acción prolongada: seconsideran basales porque tratan de mant<strong>en</strong>erlos niveles basales de insulina durante<strong>la</strong>s 24 horas simu<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> producción continuade insulina por <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s beta delpáncreas.– G<strong>la</strong>rgina (<strong>la</strong>ntus): dos molécu<strong>la</strong>s dearginina son añadidas al carbono terminal de<strong>la</strong> cad<strong>en</strong>a beta, cambiando el punto isoeléctricoy haci<strong>en</strong>do <strong>la</strong> molécu<strong>la</strong> más soluble a un pHmás ácido y m<strong>en</strong>os soluble al pH fisiológicodel tejido subcutáneo. Además, se sustituyó <strong>la</strong>asparagina <strong>en</strong> <strong>la</strong> posición 21 de <strong>la</strong> cad<strong>en</strong>a alfapor glicina, para proteger<strong>la</strong> de <strong>la</strong> deamidacióny <strong>la</strong> dimerización que podría ocurrir <strong>en</strong> <strong>la</strong>solución acídica <strong>en</strong> que es formu<strong>la</strong>da. Estoscambios permit<strong>en</strong> que permanezca soluble. Alser inyectada <strong>en</strong> el tejido subcutáneo <strong>la</strong> soluciónes neutralizada y forma microprecipitadosde los cuales <strong>la</strong> insulina g<strong>la</strong>rgina es liberadal<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> 24 horas.– Detemir: se omite <strong>la</strong> treonina <strong>en</strong> <strong>la</strong>posición 29 de <strong>la</strong> cad<strong>en</strong>a beta y se adiciona unácido graso carbono 14 (ácido mirístico) a <strong>la</strong>lisina B29. Estos cambios permit<strong>en</strong> <strong>la</strong> mayorafinidad con <strong>la</strong>s proteínas séricas y una muyl<strong>en</strong>ta liberación de <strong>la</strong> insulina. Los requerimi<strong>en</strong>tosde los análogos de acción prolongada sonaproximadam<strong>en</strong>te un 70% de los de insulinaNPH diaria total.Todos estos análogos excepto el Detemirestán disponibles <strong>en</strong> el mercado colombiano. Laconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia de su uso radica <strong>en</strong> <strong>la</strong> posibilidadde iniciar al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> un manejo int<strong>en</strong>sivo:una dosis del análogo rápido antes de cada alim<strong>en</strong>toprincipal y una única dosis de G<strong>la</strong>rginaprefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s 8-8:30 p.m.No es necesario el tiempo de espera pararecibir el alim<strong>en</strong>to después de aplicada <strong>la</strong>insulina, como ocurre con <strong>la</strong> regu<strong>la</strong>r y <strong>la</strong>incid<strong>en</strong>cia de hipoglicemias es bastante baja.Los paci<strong>en</strong>tes refier<strong>en</strong> mayor bi<strong>en</strong>estar ydisminución de <strong>la</strong> ansi<strong>edad</strong>, <strong>la</strong> cual es muyfrecu<strong>en</strong>te con <strong>la</strong>s insulinas regu<strong>la</strong>r y NPH. Comoinconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te debe anotarse que <strong>la</strong> G<strong>la</strong>rginano puede mezc<strong>la</strong>rse con otras insulinas porlo que el paci<strong>en</strong>te debe inyectarse <strong>en</strong> total 4veces <strong>en</strong> el día.Las dosis totales de insulina recom<strong>en</strong>dadasson: <strong>en</strong> preadolesc<strong>en</strong>tes 0,5-0,8 U/Kg/día y<strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes idealm<strong>en</strong>te que no pas<strong>en</strong> de1,0 U/Kg/día. Esto es indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te del <strong>tipo</strong>de insulina que se use o de <strong>la</strong> forma de administración.Las cantidades altas de insulinaademás de causar efectos secundarios como <strong>la</strong>disminución de <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sibilidad de los receptoresa <strong>la</strong> insulina (que dan regu<strong>la</strong>ción), no le brindanun mejor control.El seguimi<strong>en</strong>to debe hacerse con <strong>la</strong> hemoglobinaA1c, <strong>la</strong> cual debe realizarse cada 2a 3 meses y debe mant<strong>en</strong>erse idealm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>6%. Las dosis de insulinas rápidas se calcu<strong>la</strong>nbasadas <strong>en</strong> el consumo de carbohidratos <strong>en</strong>cada alim<strong>en</strong>to principal.• Apoyo psicosocial: el estado psicológicodel niño y adolesc<strong>en</strong>te diabético ha despertadomucho interés <strong>en</strong> el mundo y son muchos lostrabajos publicados que dan luz acerca de <strong>la</strong>salteraciones que produce el diagnóstico <strong>en</strong> eldesarrollo de <strong>la</strong> personalidad de estos, dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>dode <strong>la</strong> condición <strong>en</strong> que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre almom<strong>en</strong>to de dicho dictam<strong>en</strong>.Algunos afirman que no hay difer<strong>en</strong>ciascon re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> autoestima, control, síntomasde comportami<strong>en</strong>to o función social yconcluy<strong>en</strong> que <strong>la</strong> aparición de <strong>la</strong> diabetes nonecesariam<strong>en</strong>te conlleva trastornos mayores<strong>en</strong> <strong>la</strong> aceptación sicológica.En el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>edad</strong> pediátrica con pobrecontrol metabólico se disminuye <strong>la</strong> autoestima,hay s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos de depresión y se desarrol<strong>la</strong>ninteracciones patológicas con su familia. Se haobservado que el curso de <strong>la</strong> <strong>en</strong>ferm<strong>edad</strong>, <strong>en</strong> <strong>la</strong>mayoría de los paci<strong>en</strong>tes, está corre<strong>la</strong>cionadocon medidas de estrés de vida. Precop SCP
Ofelia Vélez Orrego, MDLas más nuevas y completas modalidades detratami<strong>en</strong>to ofrec<strong>en</strong> <strong>la</strong> posibilidad de mejorar elcontrol metabólico y de increm<strong>en</strong>tar el bi<strong>en</strong>estarpsicológico del paci<strong>en</strong>te diabético. Hay trabajosque demuestran c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te los b<strong>en</strong>eficios de<strong>la</strong> int<strong>en</strong>sificación del control diabético conaplicación de insulina varias veces al día ymonitoreo de glicemias 4-7 veces/día. Con<strong>la</strong> normoglicemia observaron una reducciónsignificante de <strong>la</strong> depresión, <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sibilidadinterpersonal y <strong>la</strong> ansi<strong>edad</strong>, además bajaron <strong>la</strong>shemoglobinas glicosi<strong>la</strong>das. Concluy<strong>en</strong> que nohay efectos sicológicos adversos al int<strong>en</strong>sificar<strong>la</strong> terapia y que sí se puede obt<strong>en</strong>er muchob<strong>en</strong>eficio.• Control con el pediatra o <strong>en</strong>docrinólogopediatra: <strong>en</strong> <strong>la</strong>s consultas médicas regu<strong>la</strong>res setoman el peso y <strong>la</strong> tal<strong>la</strong>, se calcu<strong>la</strong> <strong>la</strong> velocidadde crecimi<strong>en</strong>to que, como se anotó antes, es elmás s<strong>en</strong>sible indicador del grado de control,y se buscan cuidadosam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> aparición decomplicaciones tales como el compromisoarticu<strong>la</strong>r o cambios <strong>en</strong> <strong>la</strong> presión arterial o <strong>en</strong>el fondo de ojo. Se revisan los datos de glicemia,<strong>la</strong>s dosis de insulina aplicadas según glicemiasy <strong>la</strong> ingesta de carbohidratos. Se insiste <strong>en</strong> e<strong>la</strong>utomonitoreo y <strong>la</strong> autoaplicación de <strong>la</strong> insulinaaun <strong>en</strong> los niños más pequeños.Uno de los objetivos importantes es evitarhospitalizaciones, para esto se les <strong>en</strong>señan lossíntomas y signos de a<strong>la</strong>rma por los cualesdeb<strong>en</strong> consultar rápidam<strong>en</strong>te antes de que suprogresión exija hospitalización. Se revisa <strong>la</strong>hemoglobina glicosi<strong>la</strong>da cada 2-3 meses. Se lesmotiva a asistir a <strong>la</strong>s reuniones educativas periódicasgrupales, <strong>la</strong>s cuales no solo le capacitandándole mejores herrami<strong>en</strong>tas de autocontrolsino también le permit<strong>en</strong> compartir con pares<strong>en</strong> iguales condiciones de salud.• Control con el nutricionista: se realizanconsultas frecu<strong>en</strong>tes con informaciones c<strong>la</strong>rasque llev<strong>en</strong> a <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración de un p<strong>la</strong>n nutricionalindividual y adecuado. En <strong>la</strong> selección dealim<strong>en</strong>tos además de lo antes descrito, se ti<strong>en</strong>e<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que se ajuste <strong>en</strong> lo posible a loshábitos alim<strong>en</strong>tarios y al nivel socioeconómicode <strong>la</strong> familia.En <strong>la</strong>s visitas a <strong>la</strong> nutricionista se les <strong>en</strong>señaque el objetivo de <strong>la</strong> alim<strong>en</strong>tación e<strong>la</strong>boradaespecialm<strong>en</strong>te para cada paci<strong>en</strong>te, es lograr unestado nutricional adecuado que le permita alniño y al adolesc<strong>en</strong>te un óptimo crecimi<strong>en</strong>toy lograr <strong>la</strong> normoglicemia que es el resultadode <strong>la</strong> tríada terapéutica adecuada.En <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración del p<strong>la</strong>n alim<strong>en</strong>tario seti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta tanto el cálculo de <strong>la</strong>s kilocalorías/díacomo el porc<strong>en</strong>taje de cada uno delos macronutri<strong>en</strong>tes y <strong>la</strong> distribución calórica<strong>en</strong> cada uno de los principales alim<strong>en</strong>tos deldía.• Control con el educador físico: se e<strong>la</strong>boraun p<strong>la</strong>n de actividad física adecuado al estadodel niño, nivel de control glicémico, exist<strong>en</strong>cia ono de complicaciones; se revisan <strong>tipo</strong>s y c<strong>la</strong>sesde ejercicios, motricidad <strong>en</strong> el niño, principiospedagógicos y métodos que se van a utilizar.Se discute <strong>en</strong> reunión conjunta periódica delgrupo multidisciplinario <strong>la</strong>s condiciones decada niño, grado de control, dosis y horario de<strong>la</strong> insulina, nivel de <strong>la</strong> hemoglobina glicosi<strong>la</strong>da,estado nutricional del niño y condición físicadel mismo.Se ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que hay un horarioadecuado para su ejercicio, frecu<strong>en</strong>cia de tresveces/semana, duración adecuada (45 minutos),comidas antes y después del ejercicio.Se ejercitan cualidades motrices g<strong>en</strong>erales:fuerza, flexibilidad, resist<strong>en</strong>cia anaeróbica, agilidad,funcionami<strong>en</strong>to articu<strong>la</strong>r y t<strong>en</strong>dinoso.Se logra un mayor control <strong>en</strong> <strong>la</strong> glicemiacon esta forma regu<strong>la</strong>r de deporte y un mayorbi<strong>en</strong>estar <strong>en</strong> el niño.• Reuniones grupales: son realizadasperiódicam<strong>en</strong>te con el objetivo de capacitarCCAP Volum<strong>en</strong> 7 Número 3
<strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong> 1 <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>edad</strong> pediátrica: <strong>abordaje</strong> integra<strong>la</strong> los paci<strong>en</strong>tes y sus familias sobre <strong>la</strong> tríadaterapéutica.• Campam<strong>en</strong>tos: se lleva a los niños yjóv<strong>en</strong>es sin sus padres, durante 10 días aun c<strong>en</strong>tro recreacional <strong>en</strong> <strong>la</strong>s afueras de <strong>la</strong>ciudad, con el objetivo de que el paci<strong>en</strong>telogre indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de los padres y el equipointerdisciplinario pueda observar <strong>la</strong> aplicaciónpráctica de los conocimi<strong>en</strong>tos que se les hatransmitido.El apoyo psicosocial debe ser continuo. Loque se ha descrito por difer<strong>en</strong>tes observadoreses el abandono de los programas por parte delpaci<strong>en</strong>te y sus familias por algunos periodos,ya sea porque se cansan de <strong>la</strong>s reuniones oporque buscan otro <strong>tipo</strong> de manejo más s<strong>en</strong>cillocomo consulta médica u hospita<strong>la</strong>ria cuandose pres<strong>en</strong>tan <strong>la</strong>s cetoacidosis. Luego regresancuando v<strong>en</strong> que al abandonar el programaaum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia de hospitalizaciones.ConclusiónPor <strong>la</strong> complejidad de <strong>la</strong> diabetes <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong>1 se exige por parte del personal de salud especialm<strong>en</strong>tedel pediatra el t<strong>en</strong>er un conocimi<strong>en</strong>toadecuado de <strong>la</strong>s formas de pres<strong>en</strong>tación clínica de<strong>la</strong> <strong>en</strong>ferm<strong>edad</strong> y de su manejo acertado, no solo de<strong>la</strong> fase aguda, sino lo que es aun más importante,que acepte el desafió de brindarle a su paci<strong>en</strong>tecon diabetes un manejo ambu<strong>la</strong>torio <strong>integral</strong> quele permita una vida pl<strong>en</strong>a sin complicaciones.La diabetes de cada paci<strong>en</strong>te es difer<strong>en</strong>te por loque el manejo debe individualizarse.Aquí se pres<strong>en</strong>ta un modelo de manejo interdisciplinarioque ha probado ser útil <strong>en</strong> lograrmejores condiciones de vida para los paci<strong>en</strong>tesproporcionándoles un crecimi<strong>en</strong>to y desarrolloadecuados, con marcada disminución de <strong>la</strong>shospitalizaciones y con aum<strong>en</strong>to del bi<strong>en</strong>estardel niño. Es una experi<strong>en</strong>cia de 25 años, con <strong>la</strong>realización de 15 campam<strong>en</strong>tos.Lecturas recom<strong>en</strong>dadas1. Ge<strong>la</strong>dna, Grupo de Estudio Latinoamericano sobre <strong>Diabetes</strong><strong>en</strong> el Niño y el Adolesc<strong>en</strong>te.2. Diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> diabetes <strong>mellitus</strong> <strong>en</strong> el niñoy el adolesc<strong>en</strong>te. Revista de <strong>la</strong> Asociación Latinoamericana dediabetes 2005;13(3):98-114.3. Ros<strong>en</strong>bloom A. <strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong>. Pediatric Endocrinology 5aed Miami, Florida: Fima Lifshitz; 2007;1(3).4. Anadimel, Grupo Interdisciplinario de <strong>la</strong> Asociación paraNiños y Adolesc<strong>en</strong>tes Diabéticos.5. La diabetes <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>edad</strong> pediátrica: <strong>abordaje</strong> <strong>integral</strong>. Psicologíade <strong>la</strong> Salud. Abordaje <strong>integral</strong> de <strong>la</strong> <strong>en</strong>ferm<strong>edad</strong> crónica. Cap.4; Manual Moderno. Bogotá; 2007.6. Herbst A, Bachram R, Kapell<strong>en</strong> T. Effects of regu<strong>la</strong>r physica<strong>la</strong>ctivity on control of glycemia in pediatric pati<strong>en</strong>ts with type 1diabetes <strong>mellitus</strong>. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:573-7.7. M<strong>en</strong>éndez E. El p<strong>la</strong>n de alim<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>toint<strong>en</strong>sificado del diabético <strong>tipo</strong> 1. Revista de <strong>la</strong> AsociaciónLatinoamericana de <strong>Diabetes</strong> 1999;7(3):201-8.8. Dawn E, De V, Irl B. Outpati<strong>en</strong>t insulin therapy in type 1 andtype 2 diabetes <strong>mellitus</strong>. Journal of the American MedicalAssociation 2003;289(17):2254-64.9. Lustman P, Anderson R, Freed<strong>la</strong>nd K, et al. Depression andpoor glicemic control. <strong>Diabetes</strong> care 2000;7:934-41.10 Precop SCP
Ofelia Vélez Orrego, MDexam<strong>en</strong> consultado1. La diabetes <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong> 1debuta con cetoacidosis <strong>en</strong> elsigui<strong>en</strong>te porc<strong>en</strong>taje:2. En <strong>la</strong> cascada autoinmuneque lleva a <strong>la</strong> destrucción de<strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s beta de los islotespancreáticos se produc<strong>en</strong> lossigui<strong>en</strong>tes autoanticuerposexcepto uno:3. La glicemia preprandial con <strong>la</strong>cual se diagnostica diabetescada vez se establece<strong>en</strong> límites más bajos.Actualm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> OMS <strong>la</strong> haestablecido <strong>en</strong>:A. 40%B. 100%C. 70%D. 10%E. 0%A. contra <strong>la</strong> decarboxi<strong>la</strong>sa del ácido glutámicoB. contra <strong>la</strong> tirosina fosfatasaC. contra <strong>la</strong> deiodinasaD. contra <strong>la</strong> insulinaE. contra <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> betaA. mayor o igual a 118 mg%B. mayor o igual a 200 mg%C. mayor o igual a 126 mg%D. mayor o igual a 123 mg%E. mayor o igual a 210 mg%CCAP Volum<strong>en</strong> 7 Número 3 11
<strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>tipo</strong> 1 <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>edad</strong> pediátrica: <strong>abordaje</strong> <strong>integral</strong>exam<strong>en</strong> consultado4. ¿Cuál considera usted es <strong>la</strong>dosis óptima de insulinatotal que el paci<strong>en</strong>tediabético <strong>en</strong> <strong>edad</strong> pediátricadebe recibir por día?:5. El mejor manejo para eldiabético <strong>tipo</strong> 1 consiste <strong>en</strong>:A. por <strong>la</strong> seguridad de <strong>la</strong>s nuevas insulinas <strong>la</strong>dosis no es limitadaB. no debe exceder a 3 U/Kg/díaC. puede estar <strong>en</strong>tre 2,5 y 3 U/Kg/díaD. puede estar <strong>en</strong>tre 0,8 y 1 U/Kg/díaE. no debe exceder a 2,5 U/Kg/díaA. apidra o humalog mezc<strong>la</strong>da con g<strong>la</strong>rginay aplicada antes de desayuno y comidaB. humalog antes de desayuno y almuerzo yg<strong>la</strong>rgina mezc<strong>la</strong>da con humalog antes deacostarseC. g<strong>la</strong>rgina antes de desayuno, almuerzo ycomida y apidra a <strong>la</strong>s 8 p.m.D. humalog antes de desayuno, almuerzo ycomida y g<strong>la</strong>rgina a <strong>la</strong>s 8:30 de <strong>la</strong> nocheE. aspart antes de desayuno y almuerzo, yg<strong>la</strong>rgina antes de <strong>la</strong> comida.6. La HbA1c consideradacomo un excel<strong>en</strong>te controlmetabólico es:A. m<strong>en</strong>or de 6%B. m<strong>en</strong>or de 5%C. m<strong>en</strong>or de 8%D. m<strong>en</strong>or de 4%E. <strong>la</strong> HbA1c demora <strong>en</strong> establecerse y poreso no es determinante12 Precop SCP