French philosopher Rousseau publishes The Social Contract and Emile.Moz<strong>ar</strong>t, at age 6, performs at the Imperial court in Vienna.The Russian Stephan Gottov explores the Kodiak Islands in Alaska.Jan 17 1995 - Nov 26 2008(Neptune enters Aqu<strong>ar</strong>ius in 1998. Long Neptune-Pluto sextile exact heliocentrically on11/11/1952, 8/28/1981, and 5/29/2029.)1995 Murrah Federal Building in Oklahoma City is bombed on 2nd annivers<strong>ar</strong>y of the WacoBranch Davidian tragedy, killing 168 people, including many children.Oslo Accords II signed, granting Gaza and v<strong>ar</strong>ious territories in the West Bank toPalestinian Authority.Nobel Prize winner and Israeli Prime Minister Yitzhak Rabin is assassinated by an Israeliright-wing extremist.Swiss astronomers Michel Mayor and Didier Queloz announce the first discovery of anextra-sol<strong>ar</strong> planet, found ne<strong>ar</strong> the st<strong>ar</strong> 51 Pegasi. .A s<strong>ar</strong>in gas attack in the Tokyo subway system kills 12 and sickens more than 5,000 and isattributed to a biz<strong>ar</strong>re religious cult, Aum Shinrikyo.France explodes a nucle<strong>ar</strong> device in the Pacific; wide protests ensue.Pope John Paul II visits U.S.“Million Man M<strong>ar</strong>ch” draws hundreds of thousands of black men to Washington.FBI thw<strong>ar</strong>ts terrorist plots directed at New York landm<strong>ar</strong>ks.The US government turns the internet over to private companies and domain names <strong>ar</strong>e nolonger free.The World Wide Web becomes the number one use of the internet.The internet explosion begins in e<strong>ar</strong>nest as Compuserve, America Online, and Prodigybegin to offer internet access.RealAudio, an audio streaming technology, allows internet users to he<strong>ar</strong> sounds virtually atthe same time they <strong>ar</strong>e produced.The Washington Post and New York Times jointly publish the Unabomber’s 35,000-wordmanifesto, “Industrial Society and Its Future,” following the serial bomber’s promise to stop
IV-433tados cualquier otra técnica deberá actu<strong>ar</strong> en forma másprecoz, ya sea logrando una erradicación v<strong>ar</strong>iceal más rápidao bien disminuyendo la posibilidad de resangradodurante el período de tratamiento. Pese a todo esto, esindudable que la escleroterapia ha modificado la historianatural de la hemorragia por várices.La escleroterapia presenta una alta tasa de complicacionesobservadas , aproximadamente, en 20 a 54% de pacientestratados con una mortalidad relacionada con el procedimientode 1 a 2% de los casos . Las complicaciones máscomunes se observan a nivel esofágico, pudiendo producirselas mismas a nivel de otras áreas de la economía.Dentro de las más frecuentes se hallan las úlceras esofágicaspost-esclerosis que se presentan en alrededor del 25 al75% de los pacientes. De ellas, sólo las que sangran, producensevera disfagia o persisten luego de un mes de tratamientocon sucralfato 119 . Solo estas deberían ser consideradascomo verdadera complicación (15-20%) y el resto delas úlceras serían una consecuencia natural del tratamiento71 . Aproximadamente el 10% de estas úlceras sangran,representando esto el 50% de los resangrados dentro de las24 horas post-esclerosis. En general, el 90-95% de ellascuran espontáneamente o luego de la administración de4g/día de sucralfato, medicación que administrada enforma profiláctica a todos los pacientes esclerosados, disminuyela incidencia de úlcera sangrante 93 . Se ha sugeridoque el reflujo ácido péptico presenta un papel importanteen la patogénesis y persistencia del daño mucoso esofágicopor lo que ha sido recomendado el uso de omeprazol 40mg/día durante 8 semanas p<strong>ar</strong>a el tratamiento de las úlcerasrefract<strong>ar</strong>ias y persistentes que representan un 5-10% deltotal 93 . Un aumento de las contracciones no propulsivasesofágicas e incremento de los episodios de reflujo patológicofue reportado luego de efectu<strong>ar</strong> la escleroterapia .Asimismo se ha observado estenosis esofágicas en hasta un20% de los pacientes luego de regímenes de esclerosis másagresiva. Estos responden con éxito a la dilatación conbujías de Sav<strong>ar</strong>y o Eder-Puestow 65 .Las perforaciones esofágicas son una complicacion pocofrecuente (2 a 5%) pero muy grave y se manifiestan generalmenteen forma de mediastinitis, fístula esofagobronquialy/o esofagopleural con empiema 99 .El derrame pleural (hasta 50% de los casos si se busc<strong>ar</strong>adiologicamente) es en general de resolución espontáneaasí como la febrícula o bacteriemia post-esclerosis observadaen hasta un 50% de los pacientes 99-109 . Ocasionalmentela escleroterapia ha sido asociada con una mayor incidenciade peritonitis bacteriana espontánea. En todos los casos losgérmenes aislados correspondieron a micro<strong>org</strong>anismosgram negativos habituales en la flora intestinal 8 .LIGADURA (Fig. 2)A p<strong>ar</strong>tir de las primeras publicaciones de Stiegmann ybasándose en los buenos resultados obtenidos, la ligadura13de várices esofágicas con bandas elásticas ha ido adquiriendomayor difusión y aceptación en los últimos años 48 .Surgen así nuevos trabajos y análisis comp<strong>ar</strong>ativos entre sueficacia terapéutica y la de la escleroterapia 71 . Un meta-análisisque incluye 547 pacientes comp<strong>ar</strong>a la ligadura versus laescleroterapia en el control del resangrado por váricesesofágicas. El mismo demuestra que la ligadura produceuna significativa reducción en la tasa de resangrado (25%vs 50%), con una disminución no significativa en la mortalidadglobal durante un tiempo medio de seguimiento de 1año. Asimismo logra una erradicación v<strong>ar</strong>iceal más rápidaen un menor número de sesiones con una menor incidenciade complicaciones 71 . Basándose en lo expuesto cabepregunt<strong>ar</strong>se si la ligadura es preferible al tratamiento f<strong>ar</strong>macológico.La decisión es simple cuando existe contraindicaciona los beta-bloqueantes, pero cuando no la hay l<strong>ar</strong>ecomendación no es tan cl<strong>ar</strong>a ya que en los 3 trabajos quehan comp<strong>ar</strong>ado a estos tratamientos (todos usando combinaciónde nadolol y 5-mononitrato) el tratamiento f<strong>ar</strong>macológicofue mejor 123 , igual 92 o peor 54 que la ligadura. Apes<strong>ar</strong> de ello ninguno de estos trabajos demostró diferenciasen la sobrevida entre los 2 tratamientos, por lo que laelección queda sujeta a la preferencia del paciente y a la disponibilidadde recursos.METODOS COMBINADOSEn los pacientes tratados con ligadura se necesita aproximadamentede 3 a 4 sesiones p<strong>ar</strong>a logr<strong>ar</strong> la erradicación desus várices. Durante este período un 25% de ellos podránpresent<strong>ar</strong> un episodio de resangrado v<strong>ar</strong>iceal 71 . Con el finde acort<strong>ar</strong> el tiempo de erradicación y así disminuir el riesgode resangrado, han surgido líneas de trabajo que combinanmétodos endoscópicos como la asociación de ligaduray escleroterapia. En teoría la inyección de pequeñas cantidadesde sustancia esclerosante por encima de las váricesligadas tendría un mayor efecto a nivel local acelerando laobliteración v<strong>ar</strong>iceal sin increment<strong>ar</strong> el número de complicaciones72 .En 2 trabajos este tratamiento combinado logró en pocassesiones una rápida erradicación v<strong>ar</strong>iceal y una eficaciasuperior a la escleroterapia 114 . Ensayos posteriores comp<strong>ar</strong><strong>ar</strong>onla ligadura más escleroterapia de bajo volumen versusligadura sola no encontrándo ninguna diferencia significativaentre los tratamientos con relación al resangradoy/o mortalidad 102 . Recientemente se publicó un trabajo queincluyó 80 pacientes cirróticos, en el que se comp<strong>ar</strong>ó la eficaciade la ligadura de várices con la ligadura más escleroterapiade bajo volumen. No se observan diferenciasestadísticamente significativas entre ambas terapéuticas conrelación a resangrado, fracaso de tratamiento o mortalidad,presentando el tratamiento combinado un mayor índice decomplicaciones 5 .Con la idea de disminuir la alta tasa de recurrencia v<strong>ar</strong>icealque presenta la ligadura 36 surge una línea de tratamien-
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