TRATAMIENTO MéDICO DE LA hIPERTENSIóN ... - sacd.org.ar

ShUNT PORTOSISTéMICO INTRAhEPáTICOTRANSyUGULAR (TIPS)IV-433MARIANO GIMéNEZProfesor adjunto de Cirugía, Facultad de Medicina,Universidad de Buenos Aires.Encargado del SectorCirugía Percutánea, Servicio de Cirugía General yTorácica del Hospital Frances, Buenos Aires.Directordel Centro de Entrenamiento e Investigación enCirugía Invasiva Mínima. Hospital MunicipalSantojanni, Buenos AiresGABRIELA DONADEIMédica cirujana y radióloga del Sector CirugíaPercutánea, Servicio de Cirugía General y Torácica delHospital Francés, Buenos AiresEDGARDO SERRACoordinador del Centro de Entrenamiento eInvestigación en Cirugía Laparoscopica y Mininvasivade la Universidad del Nordeste. Corrientes (Argentina)1.1. INTRODUCCIóNGIMENEZ M, DONADEI G y SERRA E; Shunt portosistémico intrahepático.Enciclopedia Médica Americana. Cirugía Digestiva 2007; IV-433: 19-24.19La cirrosis hepática es la expresión patológica finalsecundaria a una gran variedad de enfermedades hepáticascrónicas. Las causas más frecuentes de cirrosis son laalcohólica y la infección por virus de hepatitis C (juntasalcanzan casi el 90% de los casos).Histológicamente la cirrosis se caracteriza por la pérdidade la arquitectura hepática normal con presencia de necrosiscelular, fibrosis difusa y nódulos regenerativos.Fisiopatológicamente, las manifestaciones clínicas estándadas por dos fenómenos: insuficiencia hepatocelular ehipertensión portal.En un sistema vascular la presión resulta del productoentre flujo y resistencia. En la cirrosis hepática la hipertensiónportal está provocada inicialmente por un aumento enla resistencia al flujo sanguíneo sinusoidal y, en ocasiones,también postsinusoidal; esto se debe a la pérdida de laarquitectura hepática normal y a la colagenización de losespacios de Disse. Además, los pacientes cirróticos tienenuna disfunción vascular sistémica con alto gasto cardíaco ymarcada vasodilatación del sistema vascular esplácnico.Como resultado, aumenta el flujo aportado al sistemaesplácnico y por lo tanto se incrementa el influjo portal.Las principales consecuencias de la hipertensión portalson la apertura de colaterales porto-sistémicas, la producciónde ascitis y la esplenomegalia con hiperesplenismo. Laapertura de colaterales porto-sistémicas lleva a la formaciónde várices gástricas y esofágicas, provocando la principalcausa de hemorragia digestiva que compromete la vidaen pacientes cirróticos. Un segundo sitio de sangrado estádado por la aparición de gastropatía hipertensiva portal.Además, estas colaterales condicionan que una cantidad deflujo esplácnico pase a la circulación sistémica sin mediar ladetoxificación sanguínea hepática.Actualmente, la primera línea de tratamiento para la prevencióndel sangrado por várices la conforman los bloqueantesbeta, que disminuyen la presión portal. La descompresiónmecánica del sistema portal fue la base para laintroducción de los shunts porto-sistémicos quirúrgicoscomo tratamiento de la hipertensión portal. Este principioes el mismo en que se basa la realización de TIPS. Si la fallahepática es significativa, el tratamiento de elección es eltrasplante hepático.En 1969 Rösch y Hanafee describieron la técnica percutáneapara lograr una comunicación intrahepática entrelas venas hepáticas y la vena porta en animales de laboratorio.El tracto intrahepático era dilatado con dilatadoresde Teflón y se mantenía con un tubo de plástico. En 1983Colapinto presentó un grupo de pacientes en los que serealizaba el procedimiento pero no se insertaba ningún dispositivopara estabilizar la conexión; los resultados fueron,como era de esperar, pobres. Los estudios hechos en animalespor Palmaz, con la prótesis diseñada por él, permitieronrealizar los TIPS de manera más segura y eficiente.Los primeros casos en seres humanos fueron publicadospor Richter en 1989 1-2-3-4 .1.2. INDICACIONESDesde los primeros procedimientos presentados porRichter en pacientes con mala función hepática y sangradoactivo por várices esofágicas, las indicaciones para la colocaciónde TIPS han ido en aumento y se encuentran enpermanente revisión.En base a numerosas publicaciones presentadas, actualmentelas indicaciones y contraindicaciones para la colocaciónde TIPS se dividen en cinco grupos:*(+++) INDICACIONES ACEPTADAS (Aquellasindicaciones aceptadas por todos los grupos, en las que elTIPS ha probado ser de gran beneficio)- hemorragia por várices no controlada portratamiento endoscópico y farmacológico: