TRATAMIENTO MéDICO DE LA hIPERTENSIóN ... - sacd.org.ar

IV-433endoscópico a la somatostatina mejora la eficacia de lamisma 124 . Un meta-análisis de pacientes tratados con terlipresinay endoscopicamente con escleroterapia ha mostradoque la combinación reducía significativamente la falla decontrol del sangrado con una reducción de la mortalidadque se aproximó a la significación estadística comparadocon la escleroterapia sola 61 .El empleo de escleroterapia o banding más somatostatina,octreotide o vapreotide versus endoscopía sola en lahemorragia aguda tendría un mejor control inicial de lahemorragia, ausencia de mayores efectos adversos, pero nose pudo demostrar una mejoría de la mortalidad a las 6semanas 29 .sangrando activamente. El octreotide mejora la eficacia deltratamiento endoscópico, pero hasta la actualidad no hayevidencias para recomendar su uso como monoterapia. Porúltimo, si se usa vasopresina debe ser asociada a nitroglicerina, 3) Si al realizar la endoscopía se comprueba que lahemorragia se detuvo, igual se debe realizar el tratamientoendoscópico, especialmente en los pacientes de alto riesgoy 4) Aún cuando se realice tratamiento endoscópico, sedebería continuar con la terapéutica farmacológica almenos por 48 hs, recomendándose extenderlo por 5 díaspara disminuir el riesgo de resangrado temprano.Las dosis usuales de las drogas vasoactivas utilizadas en lahemorragia variceal se resumen en el cuadro 3.TRATAMIENTO FARMACOLóGICO:¿ES SIEMPRE NECESARIA LA ENDOSCOPíATERAPéUTICA?Las opiniones de la literatura son muy diversas. Los queestan a favor del tratamiento farmacológico inicial señalandobuenos resultados (83%) y falta de efectos adversos 17 yque hablan de los efecos adversos de la escleroterapia.Actualmente la propuesta más aceptada es comenzarsiempre con tratamiento farmacológico y agregar escleroterapiao banding sólo para los fallos de las drogas vasoactivas,hipótesis que deberá ser testada versus tratamientocombinado inicial en estudios controlados antes de serintroducida en la práctica clínica. Aún no se dispone deestudios que comparen el banding endoscópico con lasdrogas vasoactivas.CONCLUSIONESActualmente se puede decir que el tratamiento farmacológicode la hemorragia por várices esofágicas es unmétodo útil y seguro en el control de esta severa complicación.Existen evidencias de que algunos fármacos podríanser utilizados aún antes del diagnóstico de certeza del origendel sangrado 6-23 . Esta aplicación precoz del tratamientofarmacológico facilita el diagnóstico y tratamientoendoscópico, mejora sus resultados, previene el deteriorode la función hepática y mejora la sobrevida. La eleccióndel fármaco es aún motivo de debate y controversia.Las recomendaciones para el tratamiento de la hemorragiavariceal surgidas de dos Reuniones de Consenso sobreHipertensión Portal realizados en Baveno II 32 y Baveno III(Italia) 33 y aun vigentes son 1) si se sospecha que la hemorragiaes de origen variceal se debe comenzar lo antes posiblecon el tratamiento farmacológico, 2) en la selección delos fármacos influye la disponibilidad local. La terlipresinaaparece como la primera elección pues reduce la mortalidad.La somatostatina es una alternativa a la terlipresina,recomendandose el uso de varios bolos en los pacientes6TRATAMIENTO ENDOSCóPICO DELA hEMORRAGIA VARICEAL ACTIVADIAGNóSTICO ENDOSCóPICOAnte un paciente cirrótico con hemorragia digestivadeberá efectuarse la endoscopía lo más precozmente posiblea fin de determinar el origen del sangrado. Se considerarásangrado de origen variceal si la endoscopía efectuadadentro de las primeras 24 horas revela: 1) sangrado porvárices activo tipo "oozing" o en jet 2) presencia de estigmasvariceales de reciente sangrado, como protuberanciablanquecina ( white nipple) (Foto 2) o coágulo persistenteadherido y 3) presencia de sangre fresca en estómago en unpaciente con várices y sin otra lesión potencialmente sangrante229 .Aproximadamente un 30% de los pacientes en los que sesospecha sangrado de origen varicoso, no presentan váricesdurante la endoscopía. En el 70% restante con presencia devárices, 1/3 sangran por otra lesión, otro 1/3 presenta váricescuyo sangrado se ha detenido y el 1/3 restante presentavárices con sangrado activo (116). Una vez efectuado eldiagnóstico de sangrado por várices esofágicas por cualquierade los 3 puntos antes mencionados, se comenzarácon el tratamiento endoscópico específico. En un pacientecon hepatopatía crónica conocida o sospechada que presentahemorragia digestiva podrían utilizarse fármacosvasoactivos previa endoscopía diagnóstica. Esto disminuiríalas consecuencias de una prolongada hipovolemiasobre la función hepática y mejoraría la eficacia de laendoscopía terapéutica.ESCLEROTERAPIALa escleroterapia, método terapéutico muy eficaz,adquiere su mayor difusión en la década del setenta y delochenta. Sigue siendo actualmente uno de los tratamientosutilizados para tratar la hemorragia variceal aguda. Lograun control de la hemorragia en el 80-90% de los casos 129 . Seaceptan como igualmente efectivas a las distintas sustancias