TRATAMIENTO MéDICO DE LA hIPERTENSIóN ... - sacd.org.ar

IV-433tados cualquier otra técnica deberá actuar en forma másprecoz, ya sea logrando una erradicación variceal más rápidao bien disminuyendo la posibilidad de resangradodurante el período de tratamiento. Pese a todo esto, esindudable que la escleroterapia ha modificado la historianatural de la hemorragia por várices.La escleroterapia presenta una alta tasa de complicacionesobservadas , aproximadamente, en 20 a 54% de pacientestratados con una mortalidad relacionada con el procedimientode 1 a 2% de los casos . Las complicaciones máscomunes se observan a nivel esofágico, pudiendo producirselas mismas a nivel de otras áreas de la economía.Dentro de las más frecuentes se hallan las úlceras esofágicaspost-esclerosis que se presentan en alrededor del 25 al75% de los pacientes. De ellas, sólo las que sangran, producensevera disfagia o persisten luego de un mes de tratamientocon sucralfato 119 . Solo estas deberían ser consideradascomo verdadera complicación (15-20%) y el resto delas úlceras serían una consecuencia natural del tratamiento71 . Aproximadamente el 10% de estas úlceras sangran,representando esto el 50% de los resangrados dentro de las24 horas post-esclerosis. En general, el 90-95% de ellascuran espontáneamente o luego de la administración de4g/día de sucralfato, medicación que administrada enforma profiláctica a todos los pacientes esclerosados, disminuyela incidencia de úlcera sangrante 93 . Se ha sugeridoque el reflujo ácido péptico presenta un papel importanteen la patogénesis y persistencia del daño mucoso esofágicopor lo que ha sido recomendado el uso de omeprazol 40mg/día durante 8 semanas para el tratamiento de las úlcerasrefractarias y persistentes que representan un 5-10% deltotal 93 . Un aumento de las contracciones no propulsivasesofágicas e incremento de los episodios de reflujo patológicofue reportado luego de efectuar la escleroterapia .Asimismo se ha observado estenosis esofágicas en hasta un20% de los pacientes luego de regímenes de esclerosis másagresiva. Estos responden con éxito a la dilatación conbujías de Savary o Eder-Puestow 65 .Las perforaciones esofágicas son una complicacion pocofrecuente (2 a 5%) pero muy grave y se manifiestan generalmenteen forma de mediastinitis, fístula esofagobronquialy/o esofagopleural con empiema 99 .El derrame pleural (hasta 50% de los casos si se buscaradiologicamente) es en general de resolución espontáneaasí como la febrícula o bacteriemia post-esclerosis observadaen hasta un 50% de los pacientes 99-109 . Ocasionalmentela escleroterapia ha sido asociada con una mayor incidenciade peritonitis bacteriana espontánea. En todos los casos losgérmenes aislados correspondieron a microorganismosgram negativos habituales en la flora intestinal 8 .LIGADURA (Fig. 2)A partir de las primeras publicaciones de Stiegmann ybasándose en los buenos resultados obtenidos, la ligadura13de várices esofágicas con bandas elásticas ha ido adquiriendomayor difusión y aceptación en los últimos años 48 .Surgen así nuevos trabajos y análisis comparativos entre sueficacia terapéutica y la de la escleroterapia 71 . Un meta-análisisque incluye 547 pacientes compara la ligadura versus laescleroterapia en el control del resangrado por váricesesofágicas. El mismo demuestra que la ligadura produceuna significativa reducción en la tasa de resangrado (25%vs 50%), con una disminución no significativa en la mortalidadglobal durante un tiempo medio de seguimiento de 1año. Asimismo logra una erradicación variceal más rápidaen un menor número de sesiones con una menor incidenciade complicaciones 71 . Basándose en lo expuesto cabepreguntarse si la ligadura es preferible al tratamiento farmacológico.La decisión es simple cuando existe contraindicaciona los beta-bloqueantes, pero cuando no la hay larecomendación no es tan clara ya que en los 3 trabajos quehan comparado a estos tratamientos (todos usando combinaciónde nadolol y 5-mononitrato) el tratamiento farmacológicofue mejor 123 , igual 92 o peor 54 que la ligadura. Apesar de ello ninguno de estos trabajos demostró diferenciasen la sobrevida entre los 2 tratamientos, por lo que laelección queda sujeta a la preferencia del paciente y a la disponibilidadde recursos.METODOS COMBINADOSEn los pacientes tratados con ligadura se necesita aproximadamentede 3 a 4 sesiones para lograr la erradicación desus várices. Durante este período un 25% de ellos podránpresentar un episodio de resangrado variceal 71 . Con el finde acortar el tiempo de erradicación y así disminuir el riesgode resangrado, han surgido líneas de trabajo que combinanmétodos endoscópicos como la asociación de ligaduray escleroterapia. En teoría la inyección de pequeñas cantidadesde sustancia esclerosante por encima de las váricesligadas tendría un mayor efecto a nivel local acelerando laobliteración variceal sin incrementar el número de complicaciones72 .En 2 trabajos este tratamiento combinado logró en pocassesiones una rápida erradicación variceal y una eficaciasuperior a la escleroterapia 114 . Ensayos posteriores compararonla ligadura más escleroterapia de bajo volumen versusligadura sola no encontrándo ninguna diferencia significativaentre los tratamientos con relación al resangradoy/o mortalidad 102 . Recientemente se publicó un trabajo queincluyó 80 pacientes cirróticos, en el que se comparó la eficaciade la ligadura de várices con la ligadura más escleroterapiade bajo volumen. No se observan diferenciasestadísticamente significativas entre ambas terapéuticas conrelación a resangrado, fracaso de tratamiento o mortalidad,presentando el tratamiento combinado un mayor índice decomplicaciones 5 .Con la idea de disminuir la alta tasa de recurrencia varicealque presenta la ligadura 36 surge una línea de tratamien-