Guías para el tratamiento odontológico de pacientes con trastornos ...

2 Directrices para el tratamiento odontológico de pacientes con trastornos de la coagulación hereditariosReducir al mínimo el uso deconcentrados de factor decoagulaciónEn algunas partes del mundo, el acceso aconcentrados de factor de coagulación y ladisponibilidad de los mismos puede ser unproblema. Las directrices de tratamientodesarrolladas en países donde los concentradosde factor de coagulación están fácilmentedisponibles podrían no ser adecuadas en paísesdonde hay menor disponibilidad yasequibilidad de estos concentrados. Los centrosde tratamiento de hemofilia de dichos paísesbuscan desarrollar directrices que se apoyenmenos en la terapia hemostática sistémica. Elobjetivo de esta publicación es ofrecer directricesque permitan que el tratamiento odontológico serealice de manera segura, reduciendo al mínimoel uso de concentrados de factor.Tradicionalmente, las directrices internacionalespara cirugía oral recomendaban laadministración de concentrados de factor decoagulación tanto antes como después de lacirugía. Las dosis se calculan para incrementar elnivel de factor VIII ó IX a 50-100 UI/dl duranteun periodo de por lo menos siete días [9, 10].Ublansky et al. [11] recomiendan un incrementode factor VIII ó IX al 50% para anestesia local, yasea regional o por infiltración.La literatura describe muchos protocolosodontológicos exitosos que ofrecen una notablereducción en el número de episodioshemorrágicos posteriores a intervenciones oralesmediante el uso de agentes antifibrinolíticosorales, terapia de reemplazo hemostáticasistémica, y agentes hemostáticos locales [12-17].En una monografía de la FMH escrita porHarrington [18], se recomiendan dosis menoresde concentrados de factor de coagulación (30%de la dosis normal) para la anestesia porinfiltración del maxilar inferior y el curetajeperiodontal. En caso de intervencionesquirúrgicas más invasoras, la recomendación esincrementar el nivel de factor en 50-100 UI/dldel normal preoperatorio, y utilizar un agenteantifibrinolítico oral antes y después de laoperación.Sindet-Pedersen [15, 17] sugiere que la dosis deterapia de reemplazo de factor puededisminuirse considerablemente si se utiliza unenjuague oral a base de un agenteantifibrinolítico (ácido tranexámico) después deuna extracción dental. Recomienda una soladosis de factor, en casos de hemofilia A grave,para elevar el nivel de factor VIII a 10 UI/dl. Seha demostrado que la desmopresina, underivado sintético de la hormona vasopresina,incrementa el nivel de factor VIII en algunospacientes con hemofilia A leve o moderada ocon enfermedad von Willebrand tipo 1.Desafortunadamente, no todos los pacientesresponden al medicamento, por lo que estodeberá verificarse antes de realizar cualquierintervención quirúrgica. Su uso está biendocumentado en casos de hemofilia A leve ymoderada [19-21]. La desmopresina libera factorVIII y por lo tanto no se utiliza para eltratamiento de pacientes con hemofilia B. En uninforme de Ehl et al. [22] se demuestra unarespuesta clínica a la desmopresina en cuatropacientes con hemofilia B, con niveles basales defactor IX de 1.4 a 5% para cirugía oral. Seinformó de una reducción en el uso deproductos derivados de plasma después deltratamiento.En algunos centros, la goma de fibrina se utilizacomo medida hemostática local a fin de lograr lahemostasia y reducir la necesidad de terapia dereemplazo de factor de coagulación (véase lasección correspondiente en la página 6).PrevenciónLa prevención de problemas odontológicos esun componente esencial del cuidado oral. Unrégimen exitoso reducirá la necesidad detratamiento y debería reducir el número devisitas de emergencia.La prevención odontológica depende de variosfactores diferentes. Algunos de éstos podrían noestar disponibles en países en vías de desarrollo,pero se incluyen a fin de demostrar unasituación ideal.• Cepillado dos veces al día con pasta dedientes que contenga fluoruro.- Pasta de dientes con 1,000 ppm defluoruro para niños menores de 7 años.- Pasta de dientes con 1,400 ppm defluoruro para mayores de 7 años.