trastornos de la función plaquetaria - World Federation of Hemophilia

TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIAABRIL DE 2008 • NO 19TRASTORNOS DE LAFUNCIÓN PLAQUETARIASegunda ediciónAnjali A. SharathkumarAmy D. ShapiroIndiana Hemophilia and Thrombosis CenterIndianápolis, Estados Unidos

Publicado por la Federación Mundial de Hemofilia, 1999; revisado en 2008.© World Federation of Hemophilia, 2008La FMH alienta la redistribución de sus publicaciones por organizaciones de hemofilia sin fines de lucrocon propósitos educativos. Para obtener la autorización de reimprimir, redistribuir o traducir esta publicación,por favor comuníquese con el Departamento de Comunicación a la dirección indicada abajo.Esta publicación se encuentra disponible en la página Internet de la Federación Mundial de Hemofilia,www.wfh.org. También pueden solicitarse copias adicionales a:Federación Mundial de Hemofilia1425 René Lévesque Boulevard West, Suite 1010Montréal, Québec H3G 1T7CANADATel.: (514) 875-7944Fax: (514) 875-8916Correo electrónico: wfh@wfh.orgPágina Internet: www.wfh.orgEl objetivo de la serie Tratamiento de la hemofilia es proporcionar información general sobre el tratamientoy manejo de la hemofilia. La Federación Mundial de Hemofilia no se involucra en el ejercicio de la medicinay bajo ninguna circunstancia recomienda un tratamiento en particular para individuos específicos. Lasdosis recomendadas y otros regimenes de tratamiento son revisados continuamente, conforme se reconocennuevos efectos secundarios. La FMH no reconoce, de modo explícito o implícito alguno, que las dosis demedicamentos u otras recomendaciones de tratamiento en esta publicación sean las adecuadas. Debido alo anterior, se recomienda enfáticamente al lector buscar la asesoría de un consejero médico y/o consultarlas instrucciones impresas que proporciona la compañía farmacéutica, antes de administrar cualquierade los medicamentos a los que se hace referencia en esta monografía.Las afirmaciones y opiniones aquí expresadas no necesariamente representan las opiniones, políticas orecomendaciones de la Federación Mundial de Hemofilia, de su Comité Ejecutivo o de su personal.Serie monográfica Tratamiento de la hemofiliaEditor de la serie:Dr. Sam Schulman

ÍndiceResumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Historia de los descubrimientos sobre las plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Estructura y función de las plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Figura 1: Etapas clave en la megacariopoiesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Figura 2: Plaquetas discoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Cuadro 1: Principales receptores de la membrana plaquetaria y sus ligandos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3El papel de las plaquetas en la hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Adhesión plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Agregación y secreción plaquetarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Procesos bioquímicos que tienen lugar en la agregación y secreción plaquetarias . . . . . . . . . . . . . . . . 4Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Características clínicas de los defectos plaquetarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Evaluación de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Figura 3: Sistemas agonistas, receptores y efectores en la activación plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Figura 4: Representación esquemática de respuestas plaquetarias normales ytrastornos congénitos de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Figura 5: Algoritmo para la evaluación de un paciente que se sospecha pudiera tenertrastornos plaquetarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Figura 6: Anormalidades morfológicas observadas en frotis de sangre de pacientes contrastornos de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Figura 7: Estudios de agregación plaquetaria en plasma rico en plaquetas de adultosNormales y pacientes con trastornos de la función plaquetaria determinados . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Cuadro 2: Respuesta de agregación plaquetaria ante agonistas naturales en defectos de lafunción plaquetaria congénitos y adquiridos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Trastornos adquiridos de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Tratamiento de los defectos de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Prevención y atención local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Cuadro 3: Trastornos adquiridos de disfunción plaquetaria que se presentan con síntomashemorrágicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Cuadro 4: Disfunción plaquetaria adquirida debida a fármacos y sustancias alimenticias . . . . . . . . 15Opciones de tratamiento específicas para pacientes con disfunción plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Trastornos específicos de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Defectos en los receptores plaquetarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Cuadro 5: Trastornos hereditarios de la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Defectos de contenido granular / deficiencias por defectos de almacenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 20Defectos de liberación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Defectos de factor de coagulación que afectan la función plaquetaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Defectos en la actividad plaquetaria procoagulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Trastornos congénitos misceláneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2 Trastornos de la función plaquetariaFigura 1: Etapas clave en la megacariopoiesisDiferenciaciónTpoMaduraciónEndomitosis, formación de gránulos específicos de plaquetasCélulas troncaleshematopoyéticasMédula óseaCélulastroncalesmieloidesCélulas progenitorasmegacariocitoeritroideMegacarioblastoMegacariocitoDesprendimientoSangrePlaquetasEl diagrama resume etapas importantes del desarrollo del megacariocito. Las células hematopoyéticas se diferencian enmegacariocitos mediante la exposición al factor de crecimiento específico trombopoyetina (Tpo), siendo el c-mpl su receptor.En la maduración de los megacariocitos tiene lugar un proceso de endomitosis, duplicación nuclear sin división celular, quegenera ADN ploide (8N-128N). Las organelas citoplásmicas se organizan en dominios que representan a las plaquetasnacientes, demarcadas por una red de membranas plasmáticas revestidas. Dentro de la médula, los megacariocitos seencuentran cerca de las paredes sinusoidales, lo cual facilita el desprendimiento de grandes segmentos de citoplasma a lacirculación. La fragmentación de citoplasma megacariocítico en plaquetas individuales tiene lugar como resultado de lafuerza de cizallamiento de la sangre en circulación. Las organelas intracelulares se distribuyen dentro de la plaqueta en formación,a lo largo de circunferencias concéntricas de microtúbulos.Reproducido con autorización del doctor Benjamin Kile.vascular. Las plaquetas circulan en concentracionesde 150,000-450,000 células/mL. De la cantidad totalde plaquetas en el cuerpo, 70% se mantiene en circulación,mientras que el restante 30% permanece demanera transitoria pero constante en el bazo. Lasplaquetas permanecen en circulación durante unpromedio de 10 días. El bazo y el hígado se encargande retirar a la mayoría de las plaquetas después desu senescencia, aunque una pequeña fracción se eliminaconstantemente como resultado de su participaciónen el mantenimiento de la integridad vascular.En frotis de sangre periférica teñidos con tinción deWright-Giemsa, las plaquetas aparecen como pequeñascélulas granulares con una membrana áspera, y normalmentese encuentran entre 3-10 plaquetas porcampo de alto poder de inmersión en aceite. A pesarde su apariencia simple en el frotis de sangre periférica,las plaquetas tienen una estructura compleja (figura 2).Su estructura interna se ha dividido en cuatro zonas:• zona periférica• zona sol-gel• zona de organelas• zona de la membranaLa zona periférica incluye las membranas exterioresy las estructuras estrechamente relacionadas conésta. La plaqueta tiene un sistema de canales conectadosa la superficie llamado sistema canalicular abierto(SCA). Las paredes del SCA están incluidas en estazona. El SCA ofrece acceso a las sustancias plasmáticasal interior de la plaqueta y un canal de salida para losproductos plaquetarios. A la liberación de productosplaquetarios a través del SCA después de la activaciónplaquetaria se le llama “reacción de liberación”.Las membranas de la plaqueta tienen múltiplesreceptores plaquetarios, los cuales determinan suidentidad celular específica. Estos receptores seexpresan de manera constitutiva en las plaquetas yrequieren de cambios de conformación durante laactivación de las plaquetas a fin de expresar la funciónreceptora. En el cuadro 1 se muestran las principalesclases de receptores y sus ligandos.La zona periférica también incluye los fosfolípidosde la membrana. Los fosfolípidos son un componenteimportante de la coagulación, ya que proporcionanla superficie sobre la cual reaccionan las proteínasde la coagulación. Los fosfolípidos también sirvencomo sustrato inicial para las reacciones enzimáticasplaquetarias a fin de producir tromboxano A2 (TXA2),un producto importante de la activación plaquetariay un potente agonista plaquetario (sustancia quepromueve la agregación plaquetaria). La membrana

Trastornos de la función plaquetaria 3Figura 2: Plaquetas discoidesEl diagrama resume las características ultraestructurales observadas en secciones poco densas de plaquetas discoides cortadasen sección cruzada [las siglas subsiguientes están en inglés]. Los componentes de la zona periférica incluyen capa exterior (EC),membrana unitaria trilaminar (CM), y área de submembranas que contienen filamentos especializados (SMF) que forman lapared de la plaqueta y revisten los canales del sistema canalicular abierto conectado a la superficie (OCS). La matriz del interiorde la plaqueta es la zona sol-gel que contiene microfilamentos de actina, filamentos estructurales, la banda circunferencialde microtúbulos (MT) y glicógeno (Gly). Los elementos formados incrustados en la zona sol-gel incluyen mitocondrias (M),gránulos (G) y cuerpos densos (DB). Colectivamente constituyen la zona de organelas. Los sistemas de membranasincluyen el sistema canalicular abierto conectado a la superficie (OCS) y el sistema tubular denso (DTS), que sirven comoretículo sarcoplásmico de la plaqueta.Reproducido con permiso de: White, JG. Anatomy and structural organization of the platelet. En Hemostasis and Thrombosis:Basic Principles and Clinical Practice. Tercera edición. Eds. RW Colman, J Hirsh, VJ Marder y EW Salzman. Filadelfia: J. B.Lippencott Company, 1994. Página 398de la plaqueta también tiene la capacidad de traducirseñales de la superficie en señales químicas internas.La zona sol-gel se encuentra debajo de la zonaperiférica y constituye la estructura de la plaqueta,el citoesqueleto. El citoesqueleto forma el sosténpara el mantenimiento de la forma discoide de laplaqueta así como del sistema contráctil que, tras laactivación, permite cambio de forma, prolongaciónpseudopódica, contracción interna y liberación deconstituyentes granulares. El citoesqueleto comprendeentre 30%-50% de la proteína total de la plaqueta.La zona de organelas está formada por gránulos ycomponentes celulares como lisosomas, mitocondria,etc. Estas organelas sirven en los procesos metabólicosde la plaqueta y almacenan enzimas y otra gran variedadde sustancias críticas para la función plaquetaria.Existen dos compartimentos de nucleótidos deadenina: la reserva de almacenamiento o secretableen los gránulos densos y la reserva metabólica ocitoplásmica. Los gránulos alfa y densos están incluidosen esta zona.Cuadro 1: Principales receptores de lamembrana plaquetaria y sus ligandosReceptor dela glicoproteína(GP)EstructuraFunción /LigandoGP IIb/IIIa Integrina αIIbβ 3 Receptor para fibrinógeno,FVW,fibronectina,vitronectina ytrombospondinaGP Ia/IIa Integrina α2β1 Receptor paracolágenoGP Ib/IX/VGP VIReceptor derepeticiones ricasen leucinReceptor de la nointegrina, receptorde la súper familiade la inmunoglobulinaReceptor para FVWinsolubleReceptor paracolágeno

4 Trastornos de la función plaquetariaLos gránulos densos contienen adenosín trifosfato(ATP) y adenosín difosfato (ADP) no metabólicos,serotonina y calcio. Los gránulos alfa contienen proteínasadhesivas como fibrinógeno, fibrinectina, factorvon Willebrand (FVW), trombospondina y vitronectina.Los gránulos alfa también contienen sustancias quefomentan el crecimiento, como factor de crecimientoderivado de plaquetas (FCDP), factor plaquetario 4y factor transformador de crecimiento. Los factoresde la coagulación, entre ellos factor V, cininógenode alto peso molecular, factor XI y activador plasminógenoinhibidor-1, también se encuentranpresentes en los gránulos alfa.La cuarta zona es la zona de membranas, queincluye el sistema tubular denso. Es aquí donde seconcentra el calcio, importante para desencadenareventos contráctiles. Esta zona también incluye lossistemas enzimáticos para la síntesis de prostaglandina.El papel de las plaquetas en la hemostasiaEn un estado fisiológico normal, las plaquetas circulansin adherirse al endotelio vascular sano. Cuando hayalteraciones en la integridad del endotelio vascularo en la fuerza de cizallamiento del flujo sanguíneo,las plaquetas se “activan”. La activación de las plaquetasdesempeña un papel esencial en las respuestas tantobenignas como patológicas a lesiones vasculares yformación de trombos. El proceso de transformaciónde plaquetas inactivas en un tapón plaquetario bienformado ocurre a lo largo de un continuum, peropuede dividirse en tres etapas: (1) adhesión, (2)agregación y (3) secreción.La siguiente sección presenta un panorama generalde dichas etapas.Adhesión plaquetariaCuando ocurre una lesión en la pared de un vaso,quedan expuestos productos subendoteliales (porejemplo, colágeno, FVW, fibronectina y laminina). ElFVW facilita la adhesión inicial al unirse al complejoglicoproteínico (GP) Ib/IX/V, particularmente enpresencia de fuertes fuerzas de cizallamiento. Estasinteracciones permiten que la velocidad de circulaciónde las plaquetas disminuya lo suficiente para quetengan lugar otras interacciones de unión en otrospares receptor-ligando, lo que produce una adhesiónestática. En particular, la interacción inicial entrecolágeno y GPVI induce un cambio conformacional(activación) en las integrinas de las plaquetas GPIIb/IIIay GPIa/IIa. El FVW y el colágeno forman sólidasuniones con GPIIb/IIIA y GPIa/IIa respectivamente,anclando a las plaquetas en su lugar. El reclutamientode otras plaquetas ocurre por medio de una interacciónplaqueta-plaqueta que es mediada principalmente através del fibrinógeno y su receptor, GPIIb/IIIa.Los pacientes que padecen el síndrome de Bernard-Soulier y trombastenia de Glanzmann presentanuna adhesión plaquetaria deficiente debido a laexpresión disminuida o ausente de los receptores dela glicoproteína que participan en el proceso deadhesión plaquetaria: los receptores GPIb/IX/V yGPIIIb/IIIa, respectivamente.Agregación y secreción plaquetariasAl activarse, las plaquetas sufren cambios morfológicos.La forma de las plaquetas cambia de un disco a unaesfera puntiaguda con múltiples extensionespseudopodiales. La membrana plaquetaria se reacomoda,dejando expuestos fosfolípidos de carga negativaque facilitan la interacción con las proteínas de lacoagulación para formar los complejos de tenasa yprotrombinasa. El contenido de los gránulos plaquetarioses secretado a través del sistema canalicularconectado a la superficie, y ADP, fibrinógeno y factorV aparecen en la superficie de las plaquetas y en elmedio inmediato que las rodea. Se secreta FCDP, locual conduce a la proliferación de músculo liso. Lasecreción repetida de FCDP provocada por episodiosrecurrentes de activación plaquetaria incrementa laproliferación de músculo liso y puede dar inicio aateroesclerosis. El factor 3 plaquetario también seexpresa después de la activación plaquetaria. Puedendesprenderse pequeños pedazos de la plaqueta paraformar micropartículas circulantes. Las interaccionesplaqueta–agonista dan lugar a la producción o liberaciónde diversas moléculas mensajeras intracelulares quefacilitan estas reacciones.Procesos bioquímicos que tienen lugar en laagregación y secreción plaquetariasConforme se reclutan las plaquetas hacia el árealesionada del vaso sanguíneo, éstas son activadaspor una gama de agonistas entre los que se cuentanADP, trombina y tromboxanos, los cuales interactúancon receptores transmembrana. La estimulación delos receptores da lugar a interacciones de proteína Gque permiten la activación de enzimas que participanen vías metabólicas celulares, en particular la fosfatidilinositol3-quinasa y la fosfolipasa C. La activación

Trastornos de la función plaquetaria 5de la vía metabólica provoca la elevación del calciocitoplásmico y la fosforilación de proteínas de sustrato,lo cual genera cambios en el citoesqueleto, permitiendoel cambio de forma y la dispersión de las plaquetas,la liberación de contenidos granulares alfa y densos,la estimulación de la fosfolipasa A2 y la liberaciónde TXA2, la inducción de una superficie procoagulante,y la activación de los receptores GPIIb/IIIa. Losdetalles bioquímicos de estas reacciones se ilustranen la figura 3.Se ha descrito un grupo diferente y poco común detrastornos de transducción de la señal plaquetaria,entre ellos defectos en los receptores agonistas paraTXA2, ADP y colágeno; las proteínas G de la membrana;y las enzimas de la vía de la prostaglandina, ciclooxigenasay TXA2 sintetasa (figura 4). También hansido bien descritos trastornos de los gránulos dealmacenamiento plaquetarios e incluyen deficienciade gránulos densos, deficiencia de gránulos alfa, ydeficiencia combinada de gránulos densos y alfa(figura 4).ResumenLa contribución de las plaquetas a la hemostasia estribaen la formación del tapón hemostático primario, lasecreción de sustancias importantes para el reclutamientoadicional de plaquetas, la provisión de unasuperficie para que proceda la coagulación, la liberaciónde promotores de reparación endotelial, y la restauraciónde la arquitectura vascular normal. La interrupción decualquiera de los eventos y procesos bioquímicos arribadescritos puede dar lugar a una disfunción plaquetariaque puede ser heredada o adquirida.Características clínicas de los defectosplaquetariosEl diagnóstico inicial de un trastorno de la funciónplaquetaria se basa en la cuidadosa evaluación dehallazgos clínicos y un historial médico detallado,incluyendo historial familiar. El análisis del historialmédico puede establecer si el trastorno es hereditarioo adquirido. Las manifestaciones hemorrágicastípicas de los trastornos de la función plaquetariaincluyen:• Lesiones inexplicable o extensas, en particular larelacionadas con hematomas en tejidos blandos• Epistaxis, especialmente con duración mayor a 30minutos o que provoca anemia u hospitalizaciones• Menorragia, particularmente si está presentedesde la menarquía• Hemorragia gingival• Hemorragia durante el parto• Hemorragia posterior a procedimientos invasores(e. g., extracción dental, amigdalectomía, adenoidectomía)Raras veces se ha informado también de hemorragiagastrointestinal, hematoma visceral, hemartrosis yhemorragia intracerebral, aunque estos síntomashemorrágicos se observan más comúnmente entrastornos de la coagulación hereditarios o adquiridos.En los trastornos de la función plaquetaria hereditarios,las hemorragias por lo general se presentan desde lainfancia, aunque esto podría ser variable y exacerbadopor condiciones que sobrecargan la hemostasia. Entrastornos hemorrágicos adquiridos, el cuadro clínicoestá dominado por la enfermedad subyacente; confrecuencia, estos trastornos están relacionados condefectos hemostáticos múltiples, tales como trombocitopeniao importantes anormalidades de lacoagulación. En la mayoría de los casos, un historialy un examen médico revelarán la etiología de ladisfunción plaquetaria (e. g., un historial de medicación,diagnóstico de trastornos mieloproliferativos,presencia de cataratas o defectos del oído en trastornosdel MYH-9, albinismo oculocutáneo en pacientes consíndrome de Hermansky-Pudlak, y articulacioneshiperextensibles en el caso del síndrome de Ehlers-Danlos).Evaluación de laboratorioNo existe una prueba de “detección” de predicciónconfiable para la disfunción plaquetaria. En la figura 5se muestra un método de pruebas diagnósticas paraevaluar un historial de hemorragias clínicamenteimportantes en ausencia de un trastorno subyacenteidentificable. Dado que las plaquetas se activanfácilmente, se recomienda que las muestras seextraigan ya sea en jeringas o en tubos al vacío. Elanticoagulante preferido es citrato de sodio al 3.2%,que actúa quelando los iones de calcio (Ca++). Serecomienda una proporción de sangre/citrato de9:1; una concentración de citrato mayor sobrequelaráel Ca++ y subsecuentemente interferirá con posterioresestudios de la función plaquetaria. Las muestrasdeben mantenerse a temperatura ambiente (20-25° C)durante su transporte y almacenamiento. Los tubosdeben transportarse en posición vertical y debe tenersecuidado de no agitar o sacudir las muestras; por

6 Trastornos de la función plaquetariaFigura 3: Sistemas agonistas, receptores y efectores en la activación plaquetariaFactor vonWillebrandProtrombinaTrombinaADPP2YP2YADPProtrombinaTrombinaGlycoproteinIIb/IIIaPLA2 AA PGH 2COX TXAS TXA2FibrinógenoTXA2Factor vonWillebrandEl diagrama resume los mecanismos moleculares y bioquímicos que intervienen en la activación plaquetaria. La activaciónplaquetaria es inducida por la interacción de varios agonistas, trombaxano A2 (TXA2), adenosín difosfato (ADP) y trombina,con receptores expresados en la membrana plaquetaria. El TXA2 es sintetizado por plaquetas activadas a partir del ácidoaraquidónico (AA) a través de la vía de la ciclooxigenasa (COX). Una vez formado, el TXA2 puede diseminarse a través de lamembrana y activar otras plaquetas. En las plaquetas, los receptores del TXA2 se acoplan con las proteínas G (Gq y G12 ó G13),todas las que activan la fosfolipasa C (PLC). Esta enzima degrada los fosfoinositidos de la membrana (tales como el fosfatidilinositol4,5-bisfosfato [PIP2]), liberando a los segundos mensajeros inositoltrifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). El DAGactiva la proteína intracelular quinasa C (PKC), la cual provoca la fosforilación de las proteínas. La liberación de IP3 incrementalos niveles citosólicos de Ca++, el cual se libera del retículo endoplásmico. Plaquetas y glóbulos rojos liberan ADP. Lasplaquetas expresan por lo menos dos receptores de ADP, P2Y1 y P2Y12, los que se acoplan con Gq y Gi, respectivamente. Laactivación de P2Y12 inhibe la adenilato ciclasa, provocando un decremento en el nivel de AMP cíclico (cAMP), y la activaciónde P2Y1 provoca un incremento en el nivel de Ca++ intracelular. El receptor de P2Y12 es el principal receptor capaz de amplificary mantener la activación plaquetaria en respuesta al ADP. En los sitios de lesión vascular se genera trombina rápidamente apartir de la protrombina circulante y, además de mediar en la generación de fibrina, constituye el activador plaquetario máspotente. Las respuestas de las plaquetas a la trombina están mediadas en gran parte a través de los receptores vinculados a laproteína G y activados por la proteasa (PAR), los cuales son activados después de la escisión de su exodominio N-terminalmediado por la trombina. Las plaquetas humanas expresan PAR1 y PAR4. Los efectos de los agonistas mediados por eldecremento en los niveles de cAMP y el incremento en los niveles de Ca++ intracelular dan lugar a la agregación plaquetariamediante el cambio en las propiedades de ligando-unión de la glicoproteína IIb/IIIa (αIIbβ3), que adquiere la capacidad defijar proteínas adhesivas solubles como fibrinógeno y factor von Willebrand. La liberación de ADP y TXA2 induce una mayoractivación y agregación plaquetarias.Reproducido con autorización de Davì G, Patrono C. N Engl J Med 2007; 357: 2482-94.

Trastornos de la función plaquetaria 7Figura 4: Representación esquemática de respuestas plaquetarias normales y trastornoscongénitos de la función plaquetariaAGREGACIÓNADHESIÓNAfibrinogenemiaTrombasteniaPlaquetaFvWGP IIb/IIIaFibrinógenoEvWSíndrome deBernard SoulierEpinefrinaADPTrombinaFAP (factor deagregación plaquetaria)ColágenoTromboxanoDefectos enreceptoresSECRECIÓNTrastornos de secreción/transducción de la señalDeficiencia dealmacenamientoDisminución de lasíntesis del tromboxanoDefectos de transcucciónde la señal/secreción primariaACTIVIDADES COAGULANTESDE LAS PLAQUETASDeficiencia de las actividadescoagulantes de las plaquetasAbreviaturas [siglas en inglés]: CO = ciclooxigenasa; DAG = diacilglicerol;IP3 = inositoltrifosfato; MLC = cadena liviana de miosina;MLCK = cadena liviana de miosina quinasa;PIP2 = fosfatidilinositol bisfosfato;PKC = proteína quinasa C;PLC = fosfolipasa C;PLA2 = fosfolipasa A2;VWF = factor von Willebrand;VWD = Enfermedad de von Willebrand.Reproducido con permiso de Rao, AK. Congenital disorders of platelet function: disorders of signal transductionand secretion. Am J Med Sci 1988; 316(2):69-76.

8 Trastornos de la función plaquetariaFigura 5: Algoritmo para la evaluación de un paciente que se sospecha pudiera tenertrastornos plaquetariosHistorial clinico de hemorragiasHemograma completo, conteoplaquetario, frotis de sangreAnormalNormalTrombocitopeniaMorfología: Anormal• Esquistocitos: microangiopatía(e. g., PTT, SUH, CID)• Blastos: Leucemia• Microtrombocitopenia coninmunodeficiencia:Síndrome de Wiskott-Aldrich• Gránulos de inclusion enCGB y albinismo:Chediak-Higashi• Macrotrombocitopenia:Trastornos del MYH9TrombocitopeniaMorfología: Normal• PTI• EVW tipo 2B• EVW plaquetaria• TAR• TrombocitopeniaAD/AR/ vinculada alcromosoma XSospecha de untrastorno cualitativo dela función plaquetariaPruebas de primer nivelPFA100 +/-, TS +/-Descartar EVWPruebas de segundo nivelAgregometría plaquetariacon ADP, epinefrina,ristocetina, ácidoaraquidónico, trombinaPruebas de tercer nivel• Citometría de flujoplaquetario• Lumiagregometría• Microscopía electrónicade plaquetas paradetectar trastornos dealmacenamientoDescartar:• Deficiencias leves defactores de coagulación• Hipo o afibrinogenemia• Disfibrinogenemia• Maltrato infantil• Munchausen por proxy• Trastornos del tejidoconectivo• Medicamentos/remedios herbalesAbreviaciones: TS: Tiempo de sangrado; PFA: Anormalidades de la función plaquetaria; N: Normal; PTT: Púrpura trombocitopénicatrombócica; SUH: Síndrome urémico hemolítico; CID: Coagulación intravascular diseminada; CGB: Conteo deglóbulos blancos; MYH9: Trastornos genéticos de la cadena pesada de la miosina; PTI: Púrpura trombocitopénico inmune;EVW: Enfermedad de Von Willebrand; TAR Trombocitopenia y aplasia radial; AD: Autosómico dominante; AR: Autosómicorecesivo; ADP: Adenosín difosfato

Trastornos de la función plaquetaria 9ende, se prefiere el transporte manual en lugar delos sistemas de tubos neumáticos.Análisis de hemogramaUn hemograma completo, con estudio de frotis desangre periférica debería ser el primer paso para laevaluación de un trastorno de la función plaquetaria.Estas pruebas básicas brindarán información importanteal investigador, como el conteo plaquetario yla morfología de plaquetas y otras células, la cual esesencial para el diagnóstico de varios trastornosplaquetarios hereditarios y adquiridos (figuras 5 y 6).La presencia de esquistocitos y células casco puedeconducir a la consideración de procesos microangiopáticostales como síndrome urémico hemolíticoy púrpura trombocitopénica trombócica. La presenciade plaquetas grandes pero en cantidades disminuidascon morfología normal de glóbulos rojos y blancospodría orientarnos a considerar procesos inmunomediados. En frotis de pacientes con síndrome deChediak-Higashi son visibles grandes gránulos deinclusión en glóbulos blancos. En casos del síndromede Bernard-Soulier y anomalía de May-Heggelin, lasplaquetas pueden estar agrandadas. En casos delsíndrome de Wiskott-Aldrich, las plaquetas sonpequeñas en tamaño y se encuentran en menorescantidades. En el caso del síndrome de plaquetas grises,las plaquetas pueden parecer grises o descoloridas.No obstante, en la mayoría de los defectos de la funciónplaquetaria, tales como defectos de liberación yde almacenamiento, y en la trombastenia deGlanzmann, la cantidad de plaquetas y su morfologíason normales. Por lo tanto, es necesaria una evaluaciónadicional de la función plaquetaria.Tiempo de sangrado y tiempo de cierre PFA-100Las pruebas de laboratorio que convencionalmentese usan para evaluar la función plaquetaria incluyenel tiempo de sangrado (TS) y pruebas de funciónplaquetaria (que pueden ser realizadas ya sea ensangre entera o en plasma rico en plaquetas). Ni elTS ni el analizador de función plaquetaria (PFA porsus siglas en inglés) son buenas herramientas dedetección para trastornos de la función plaquetariaya que cada una tiene una sensibilidad limitada(~40%), aun en pacientes sintomáticos. Los resultadosdel TS dependen de la persona que realiza la pruebay se ven afectados por la edad y elasticidad de la pieldel sujeto. Tanto el TS como el tiempo de cierrePFA-100 son prolongados en pacientes con hematocritosbajos y función plaquetaria normal. Aunque técnicamentesensible cuando se realiza con precisión, el TSes la única prueba in-vivo para evaluar la funciónplaquetaria. A pesar de las limitaciones del TS y deltiempo de cierre PFA-100, estas pruebas pueden serútiles para limitar las consideraciones diagnósticasentre pacientes con un historial de hemorragiasmucocutáneas.Estudios de agregación plaquetariaSe pueden realizar pruebas específicas de funciónplaquetaria aplicando la evaluación de agregación aun panel de agonistas con plasma rico en plaquetaso a través de agregómetros de sangre entera. Elpatrón obtenido usualmente permite al investigadordiagnosticar y clasificar el defecto de manera general.Los agonistas comúnmente usados en el análisis dela función plaquetaria incluyen ADP, epinefrina,colágeno, ácido araquidónico, ristocetina y trombina.Pueden usarse agonistas menos comunes, como laristocetina en bajas dosis y el críoprecipitado, paradiferenciar ciertos tipos de la enfermedad de vonWillebrand (EVW) de la seudo enfermedad de vonWillebrand (un defecto del receptor plaquetario GPIb).Los análisis de función plaquetaria deben ser realizadospor técnicos expertos, en muestras que se obtenganFigura 6:Anormalidades morfológicas observadas en frotis de sangre de pacientes contrastornos de la función plaquetariaA: Satelitismoplaquetario enmuestra con EDTAB: Plaquetas gigantescon inclusioneseosinofílicas yneutrofílicasC: Síndrome deplaquetas grisesD: Esquistocitos

10 Trastornos de la función plaquetariade manera adecuada y que sean transportadas deinmediato para impedir la activación de las plaquetasantes de la prueba. Temperatura, lipemia, toma dela muestra, intervalo desde la venipuntura ypreparación del plasma rico en plaquetas son todosfactores que pueden afectar los perfiles de agregaciónplaquetaria.Los estudios de agregación plaquetaria pueden confirmarlos efectos del ácido acetilsalicílico (Aspirina ® ),tienopiridinas, antibióticos β-lactam y paraproteínasen la función plaquetaria. Por ejemplo, la EVW y elsíndrome de Bernard-Soulier pueden estar relacionadoscon defectos en la agregación a la ristocetina. Latrombastenia de Glanzmann tiene un perfil plano deagregación a todos los agonistas salvo a la ristocetina.La figura 7 y el cuadro 2 describen las anormalidadescomúnmente encontradas en los estudios deagregación plaquetaria.Pruebas de secreción plaquetariaLa secreción plaquetaria se mide principalmentemediante dos pruebas diferentes. La primera, unalumiagregometría, mide simultáneamente la agregacióny la luminiscencia de la luciferasa. Mide laliberación de ATP que secretan los gránulos densosal ser estimulados por agonistas. La secreción tambiénpuede medirse permitiendo que las plaquetas absorbanserotonina etiquetada 14C y luego midiendo suliberación en respuesta a agonistas. Esta pruebatiene un componente considerablemente técnico y serealiza sólo en laboratorios selectos. Las anormalidadesen estas pruebas de secreción podrían ser indicadoresde defectos de liberación y almacenamiento.Citometría de flujoLa citometría de flujo es la técnica que mide laexpresión de la proteína en la célula usando anticuerpos monoclonales. El uso clínico más común paraFigura 7: Estudios de agregación plaquetaria en plasma rico en plaquetas de adultos normalesy pacientes con trastornos de la función plaquetaria determinadosL-epinefrina ADP Colágeno Ristocetina Ácido araquidónicoControlnormalTrombasteniade GlanzmannSíndrome deBernard SoulierTrastorno dealmacenamientoEfecto de laAspirinaReproducido con autorización de Hathaway, WE y SH Goodnight. “Hereditary platelet function defects”, en Disorders ofhemostasis and thrombosis: A clinical guide. Nueva York: McGraw-Hill, Inc., 1993, p. 99.

12 Trastornos de la función plaquetariaglicoproteínas de las plaquetas está disponible enpocos laboratorios especializados. Estas pruebas nose ofrecen como parte de la atención médica rutinaria.Pruebas más especializadasLaboratorios especializados ofrecen una ampliagama de pruebas que podrían brindar mayor informacióndiagnóstica, incluyendo análisis de la expresióndel receptor, fosforilación de proteínas y formaciónde segundos mensajeros. Además, varios laboratoriosestán en la fase inicial de desarrollo de métodos conbases genómicas y proteómicas para el análisis depersonas con trastornos plaquetarios, aunque elsignificado práctico de estas pruebas actualmenteno es claro.Trastornos adquiridos de la funciónplaquetariaLos trastornos de la función plaquetaria se encuentranentre las anormalidades hematológicas adquiridas máscomunes. La mayoría de estos defectos se detectande manera incidental debido a pruebas de laboratorioanormales que incluyen TS o tiempo de cierre PFA-100prolongados. La manera en la que se miden estosdefectos en las pruebas de laboratorio no tiene correlacióncon el riesgo de hemorragia. Por lo tanto, ladecisión médica de evaluar trastornos adquiridos dela función plaquetaria depende exclusivamente de siel defecto observado en la función plaquetariarepresenta una amenaza para el paciente.Los trastornos adquiridos de la función plaquetariase clasifican ampliamente en los provocados pordefectos intrínsecos a las plaquetas, y los causadospor defectos extrínsecos a ellas (cuadro 3). Fármacosy muchas enfermedades sistémicas pueden dar lugara trastornos adquiridos de la función plaquetaria.Los defectos adquiridos de la función plaquetariadebidos a fármacos son leves y comunes. Se hainformado que más de 100 fármacos, entre ellos laAspirina ® , ciertos alimentos, especias y vitaminasafectan la función plaquetaria (cuadro 4). En el casode casi todos los agentes, los datos se limitan adescripciones de pruebas de agregación plaquetariain vitro anormales o un TS prolongado, lo cual podríano tener importancia clínica. También se ha informadode disfunción plaquetaria en pacientes con uremia,disfunción hepática, procedimientos de desvíoscoronarios, sepsis/infecciones, leucemia y padecimientoscomo coagulación intravascular diseminada(CID). Es importante subrayar que la Aspirina ® , ypresumiblemente otras causas de función plaquetariaanormal tales como insuficiencia renal crónica ycirugía cardiaca, pueden exacerbar considerablementehemorragias en pacientes con un trastorno plaquetariosubyacente. En el cuadro 3 se resumen las principalescaracterísticas de padecimientos médicos importantesque contribuyen a la disfunción plaquetaria.Además de las anormalidades plaquetarias queprovocan un decremento en la función plaquetaria,cada vez es mayor el reconocimiento de defectosplaquetarios de incremento de las funciones comoun problema médico. Por ejemplo, la trombocitopeniacausada por la administración de heparina provocaun trastorno transitorio pero sumamente trombogénicodebido al “hiperfuncionamiento” de las plaquetas.El síndrome de hiperactividad plaquetaria (o síndromede plaquetas pegajosas) es un trastorno pococomún, pero bien descrito que provoca trombosisarterial o venosa y complicaciones durante elembarazo. Tales anormalidades de incremento delas funciones quedan fuera del alcance de estamonografía.Tratamiento de los defectos de lafunción plaquetariaPrevención y atención localNo hay buenos pronosticadores del riesgo hemorrágicoen pacientes con trastornos plaquetarios. La mayoríade las hemorragias son una variación de la hemorragiaanatómica y fisiológica normal. Por ende, los cuidadosdeben enfocarse hacia la prevención. Es indispensableevitar medicamentos como la Aspirina ® y analgésicosno esteroides. La fastidiosa higiene dental con limpiezasdentales periódicas, el control con hormonas deperiodos menstruales y los planes de tratamientoprequirúrgico deberían formar parte de una estrategiade atención integral. La mayoría de los episodioshemorrágicos pueden controlarse con medidas localesy transfusiones de plaquetas. Epistaxis y hemorragiasgingivales se controlan eficazmente en la mayoríade los pacientes con un taponamiento nasal o con laaplicación de espuma en gel remojada en trombinatópica. Las hemorragias locales durante intervencionesdentales pueden controlarse con medidas localescomo selladores de fibrina. Además, los agentesantifibrinolíticos como el ácido aminocaproicopueden resultar útiles para el control de hemorragiasleves posteriores intervenciones dentales programadasu hemorragias en otras mucosas.

Trastornos de la función plaquetaria 13Cuadro 3: Trastornos adquiridos de disfunción plaquetaria que se presentan con síntomas hemorrágicosSitio de ladisfunciónplaquetariaTrastornosintrínsecos dela funciónplaquetariaTrastornosextrínsecosde la funciónplaquetariaEnfermedadsistémicaTrastornosmieloproliferativoscrónicosSíndromemielodisplástico/leucemiasGravedadde lahemorragiaDe leve amoderadaDe leve amoderadaMecanismo potencial Anormalidades de laagregación plaquetariaDefecto a nivel del megacariocito afectado:1) Peroxidación de lípidos y respuestas altromboxano A2 anormales2) Captación y almacenamiento de serotoninainferior al normal3) Expresión anormal de receptores Fc4) Defecto combinado en la expresión yactivación en membrana de los complejosGPIIb/IIIa5) Trastorno de almacenamiento adquirido6) MAPM de plasma y FVW plaquetarioDefectos en la megacariopoyesis:1) Sistema canalicular dilatado y formaciónmicrotubular anormal2) Posible formación de gránulos reducidos ogigantes debida a la fusión de varios gránulosindividuales3) Defecto adquirido en la membrana, con4) expresión anormal de la glicoproteínaUremia Leve 1) Número y función normales o del receptorGPIb/IX2) agregación plaquetaria inducida porcizallamiento con elevadas tasas decizallamiento, posiblemente debidas a proteólisis de la metaloproteasa del FVWADAMTS133) Defectos en la función del receptordependiente de la activación de la GPIIb/IIIapara la unión de fibrinógeno y FVW4) Defectos en la secreción plaquetaria de ADPAgregación inconsistente odeficienteAgregación incosistente odefectos de agregaciónmúltiples agregación con colágeno,ADP y epinefrinaTratamientoTratamiento deltrastorno subyacente Tratamiento deltrastorno subyacente Amicar® Diálisis Corrección de laanemia DDAVP Estrógenosconjugados Transfusión deplaquetas FVIIar Crioprecipitado Humate-P®Disfunción hepática De leve agraveAlteración del metabolismo del palmato y delestereato en la membrana plaquetaria agregación al colágeno,trombina, ristocetina;no hay fases secundarias deagregación después de laagregación con ADP yepinefrina Corrección deltrastorno subyacente Transfusión deplaquetas DDAVP

14 Trastornos de la función plaquetariaCuadro 3: Trastornos adquiridos de disfunción plaquetaria que se presentan con síntomas hemorrágicos (cont.)Sitio de ladisfunciónplaquetariaEnfermedadsistémicaGravedadde lahemorragiaMecanismo potencial Anormalidades de laagregación plaquetariaTratamientoTrastornosextrínsecosde la funciónplaquetariaParaproteinemia De leve agraveCoagulaciónintravasculardiseminadaDesvíocardiopulmonarAdherencia no específica de inmunoglobulinas ala superficie plaquetaria +/- interaccionesespecíficas antígeno/anticuerpoActivación plaquetaria por trombinaTrastorno de almacenamiento adquirido1) Activación y fragmentación plaquetaria debidaa la hipotermia, contacto con superficiessintéticas cubiertas de fibrinógeno, contactocon interface sangre/aire, daño provocado porsucción sanguínea, y exposición a restos detrombina, plasmina, ADP o complemento2) Fármacos (e. g., heparina, protamina yAspirina ® ) y producción de sustanciasdegradantes de la fibrina que se esperaprovoquen trastornos de la función plaquetariaHipotermia 1) expresión de P-selectina soluble en plasma2) niveles de tromboxano B2Agregación deficiente Plasmaferesis Tratamiento deltrastorno subyacente Transfusión deplaquetas solodurante hemorragiaque ponga en peligrola vida agregación Tratamiento delAgregación plaquetaria exvivo anormal en respuesta avarios agonistas; aglutinación plaquetaria enrespuesta a la ristocetina, yreacción liberadoradeficiente debida a ladeficiencia de gránulos alfay densostrastorno subyacente Transfusión deplaquetas Transfusión deplaquetas DDAVP Aprotonina Antifibrinolíticos FVIIar activación plaquetaria Corrección de lahipotermia

Trastornos de la función plaquetaria 15Cuadro 4: Disfunción plaquetaria adquirida debida a fármacos y sustancias alimenticiasFármacos:AgenteAbciximab (ReoPro ® ), eptifibatide (Integrilin ® ), inhibidoresorales de la IIb 3 , agentes firbinolíticosTiclopidina (Ticlid ® ), clopidogrel (Plavix ® )Epoprostenol, iloprost, beraprostNitritos, nitroprusideMetilxantinas (teofilina), dipiridamole, sildenafil y fármacossimilaresAspirina, fármacos antiinflamatorios no esteroideos,moxalactam, losartanVerapamil, bloqueadores del canal del calcio (nifedipina,diltiazem)Antidepresivos tricíclicos, fluoxetinaEstatinas: lovastatina, pravastatina, simvastatina,fluvastatina, atorvastatina, cerivastatinaAntibióticos: antibióticos -lactam, penicilinas,nitrofurantoinasExpansores del plasma: dextran, almidón hidroxietilAnestésicos: dibucaina, procaina, cocaína, halotanoFenotiazinas: clorpromazina, prometazina, trifluoperazinaFármacos oncológicos: mitramicina, daunorrubicina,carmositina (BCNU)Agentes de contraste radiológico: Renographin-76,Renovist-II, Conray 60Antihistamínicos: difenhidramina, clorfeniraminaDiversos: clofibrato, hidroxicloroquininaAlimentos y aditivosMecanismo de acción potencialInhibición de la interacción GPIIb/IIIa-fibrinógenoInhibición de los receptores de ADPEstimulación de la adenil ciclasaEstimulación de la guanil ciclasaInhibición de la fosfodiesterasaInhibición de la vía del tromboxanoInhibición de la entrada de calcioInhibición de la captación de serotoninaInterferencia con las vías de señalización GTPMecanismo desconocidoDeterioro de la agregación plaquetaria*Deterioro de la agregación plaquetaria*Deterioro de la agregación plaquetaria*Deterioro de la agregación plaquetaria*Deterioro de la agregación plaquetaria*Deterioro de la agregación plaquetaria* respuesta plaquetaria a ADP, epinefrina y colágenoÁcidos grasos omega 3, aceite de pescado Reducción en la síntesis de TXA 2Vitamina E, cebollaInhibición del metabolismo del ácido araquidónicoCebolla, comino, cúrcuma, clavo producción de tromboxano plaquetarioAjoInhibición del fibrinógeno que se une a las plaquetas*Indica que el mecanismo exacto que contribuye a la disfunción plaquetaria no es conocido.Opciones de tratamiento específicas parapacientes con disfunción plaquetariaAgentes antifibrinolíticosEl ácido tranexámico (15-25 mg/kg por vía oral,cada 6-8 horas, o 10 mg/kg por vía intravenosa,cada 8 horas) y el ácido epsilón-aminocaproico (EACApor sus siglas en inglés, Amicar ® ; 50-100 mg/kg porvía intravenosa u oral, cada 4-6 horas) son útilespara estabilizar el coágulo. Estos medicamentos sonútiles para el control de la menorragia y de otrasmanifestaciones hemorrágicas leves de membranasmucosas, como la epistaxis. El ácido tranexámico yel EACA pueden usarse como enjuague bucal (el EACAen su presentación líquida o el ácido tranexámico enuna solución diaria de 10 mL de un 5% de la proporciónpeso a volumen, lo cual equivale a unadosis de 500 mg) para hemorragias orales localescomo las resultantes de una amigdalectomía o deextracciones dentales.

16 Trastornos de la función plaquetariaDesmopresinaLa desmopresina (1-deamino-8-D-argina vasopresinao DDAVP) se ha utilizado con diferentes grados deéxito en pacientes con trastornos de la función plaquetaria.No está clara la naturaleza exacta del efectode la desmopresina, ya que no se ha demostrado queprovoque una reacción de liberación de plaquetas.Los estudios sobre el tratamiento con desmopresinason limitados debido a la naturaleza poco común deestos trastornos. Uno de los mayores grupos estudiadosha sido el de pacientes con síndrome de Hermansky-Pudlak, con respuestas variables. Si bien la mayoríade los estudios sobre desmopresina en el caso delsíndrome de Hermansky-Pudlak han usado el tiempode sangrado como principal variable, se desconocela relevancia clínica de la corrección del tiempo desangrado y las pruebas sugieren que éste podría nocorrelacionarse con estudios in vivo, tales comopruebas de agregación plaquetaria.En un amplio estudio de pacientes con síndrome deBernard-Soulier, trastornos relacionados con el MHY9y síndrome de plaquetas grises se demostraronalgunas respuestas a la desmopresina, como lo indicanel tiempo de sangrado reducido y un incremento de50% en la agregación plaquetaria inducida por ADP.Los pacientes con trombastenia de Glanzmann notuvieron respuesta, lo que apoya la noción de que losefectos de la desmopresina en la función plaquetariapodrían depender de la unión GPIIb/IIIa. Los pacientescon trastornos de almacenamiento por lo general(pero no siempre) responden. Tampoco está claro sila corrección de laboratorio (por ejemplo, del tiempode sangrado) tendrá correlación con la eficacia clínica.Los efectos de la desmopresina podrían incluir unincremento en los niveles de FVW circulante.La desmopresina puede provocar rubefacción ehipotensión. No debe usarse en personas con evidenciasde ateroesclerosis. Provoca retención de líquidos,y debe advertirse a los pacientes que restrinjan suconsumo de éstos durante las 24 horas subsiguientesa su administración. Los líquidos intravenosos debenadministrarse con precaución debido al riesgo deque la retención de agua dé lugar a hiponatremia yposibles convulsiones. Por este motivo, por lo generalno se administra a niños menores de dos años enquienes el riesgo de hiponatremia puede ser mayor.Si se administrara más de una sola dosis, esrecomendable monitorear pesos diarios y electrolitosplasmáticos. La desmopresina puede ser el agentepreferido para problemas hemorrágicos leves encasos en los que el ácido tranexámico o el EACApor sí solos no sean eficaces. No hay pruebas convincentesque apoyen la práctica de evaluar la acciónde la desmopresina con base en la corrección deltiempo de sangrado. El efecto debe evaluarse mediantela respuesta clínica.La desmopresina puede administrarse de las siguientesmaneras:• Infusión intravenosa, en dosis de 0.3 µg/kg deuna solución de 4 µg/mL diluida a 30-50 mL ensuero salino al 0.9%, e infundida durante 30 minutos;hay algunas pruebas de que una dosis menor de0.2 µg/kg también es eficaz cuando se usa encombinación con un agente antifibrinolíticocomo el ácido tranexámico.• Inyección subcutánea en dosis de 0.3 µg/kg, unavez al día.• Aerosol intranasal, disponible en presentaciónconcentrada (150 µg por dosis) bajo la marcaStimate ® , para administrarse en dosis de 300 µgpara adultos (> 50 kg) y 150 µg para niños (20-50 kg),una vez al día.La eficacia terapéutica de la desmopresina disminuyeconsiderablemente luego de la primera dosis(taquifilaxia). La respuesta inicial puede reproducirsedespués de una semana. En intervenciones comoamigdalectomías, la dosis de desmopresina puederepetirse en el día 7 para evitar hemorragias por eldesprendimiento de la costra.Transfusiones de plaquetasLas transfusiones de plaquetas son adecuadas entrastornos graves y cuando otros agentes no hansido eficaces. Sin embargo, por ser hemoderivadosconllevan el riesgo de infecciones transmitidas porla sangre y reacciones alérgicas. Es probable que lasexposiciones a donantes múltiples incrementen elriesgo, de modo que las transfusiones plaquetariassólo deberían efectuarse en caso de ser indispensables.Los pacientes con trastornos plaquetarios podríanestar sujetos a repetidos episodios de transfusión, conlo que corren el riesgo de desarrollar aloanticuerposya sea contra antígenos de leucocitos humanos (ALH)o contra glicoproteínas faltantes, como en el síndromede Bernard-Soulier (GPIb/IXa/Va) y la trombasteniade Glanzmann (GPIIb/IIIa). Dado que la sensibilizaciónda lugar a la refracción de las plaquetas y a laimposibilidad de lograr la hemostasia, se recomiendatransfundir plaquetas compatibles con los ALH, a

Trastornos de la función plaquetaria 17menos que el retraso para obtenerlas comprometierala situación médica. No obstante, estas recomendacionesestán basadas en opiniones expertas. Demanera alterna, las transfusiones de plaquetasprovenientes de un solo donante pueden ser unaopción práctica para evitar la exposición a múltiplesaloantígenos. En niños, la dosis convencional deplaquetas es de 10-15 mL/kg.Factor VIIa recombinante (FVIIar)La experiencia de uso del FVIIar (NovoSeven ® ) entrastornos plaquetarios es limitada, fuera del controlde hemorragias en pacientes con trombastenia deGlanzmann y trastornos de almacenamiento. En laUnión Europea se aprobó recientemente el uso deFVIIar en casos de pacientes con trombastenia deGlanzmann refractaria a transfusiones de plaquetaso en pacientes que han desarrollado anticuerposcontra GPIIb/IIIa. Se considera que los regímenesde dosis usados en pacientes con hemofilia einhibidores, 90 µg/kg (80-120 µg/kg) cada 3-4horas, son suficientes para controlar la hemorragiaen esta población. Todavía queda por dilucidarse lamanera precisa en la que el FVIIar ejerce su eficaciaen tales pacientes.EsplenectomíaNo se ha demostrado que la esplenectomía tengaefectos favorables sobre ningún trastorno de la funciónplaquetaria, congénito o adquirido, excepto en elsíndrome de Wiskott-Aldrich. Estos pacientes puedenpresentar una clara mejoría en la trombocitopeniadespués de la esplenectomía; sin embargo, estosresultados todavía no han podido reproducirse en elcaso de otros trastornos. Por lo tanto, la esplenectomíano debería realizarse con la esperanza de mejorar elconteo plaquetario o la diátesis hemorrágica.Otras opcionesEn un solo estudio sin confirmar se utilizó prednisonaen dosis de 20-50 mg durante 3-4 días para mejorarla hemostasia en pacientes con trastornos plaquetarioshereditarios. No obstante, es ineficaz en pacientescon trombastenia de Glanzmann y defectos causadospor la Aspirina ® . El trasplante de médula ósea haresultado eficaz para revertir manifestacionesinmunológicas y hematológicas en pacientes consíndromes de Chediac-Higashi o de Wiskott-Aldrich.Trastornos específicos de la funciónplaquetariaLa siguiente sección describe brevemente lostrastornos plaquetarios hereditarios (cuadro 5).Defectos en los receptores plaquetariosTrombastenia de GlanzmannLa trombastenia de Glanzmann es un trastorno plaquetariocausado por la ausencia o disminución enel receptor plaquetario del fibrinógeno IIb/IIIa. Eneste trastorno, el conteo, tamaño, forma y vida de laplaqueta son normales. Se hereda como característicaautosómica recesiva; por lo tanto, el historial dehemorragias en los padres es negativo. Afecta porigual a hombres y mujeres. El tiempo de sangradoes invariablemente prolongado. La retracción decoágulos es de mala a inexistente. Los estudios defunción plaquetaria revelan agregación a la ristocetinaúnicamente (figura 7 y cuadro 2). La adherencia a áreasdañadas del endotelio es normal pero el reclutamientode plaquetas adicionales al tapón hemostático primarioes deficiente. En laboratorios de referencia es posiblela evaluación de receptores GPIIb/IIIa en la membranaplaquetaria, usando citometría de flujo. La terapiaconsiste en transfusiones de plaquetas, dado que ladesmopresina no es eficaz en estos pacientes. Unaconsecuencia grave de las transfusiones de plaquetases la aloinmunización, por lo que éstas deben emplearsejuiciosamente. El FVIIar ha resultado eficaz en elcontrol de hemorragias en pacientes con trombasteniade Glanzmann, en dosis de 90 µg/kg. Se ha aprobadoen Europa para el tratamiento de hemorragias enpacientes con trombastenia de Glanzmann. Dado queel FVIIar puede reducir o eliminar la necesidad de transfusionesde plaquetas, puede proteger contra el desarrollode aloanticuerpos contra el receptor GPIIb/IIIa.Síndrome de Bernard-SoulierEl síndrome de Bernard-Soulier es un trastorno pococomún caracterizado por plaquetas anormalmentegrandes cuyo número también podría ser ligeramentemenor al normal. El tiempo de sangrado es marcadamenteprolongado. Los estudios de agregaciónplaquetaria revelan que la agregación a la ristocetinaes anormal (figura 7 y cuadro 2). Esta anormalidadse debe a la disminución o falta de GPIb/IX, elreceptor del FVW. Este trastorno debe diferenciarsede la EVW, que es provocada por un defecto delFVW y no del receptor plaquetario. El síndrome

18 Trastornos de la función plaquetariaCuadro 5: Trastornos hereditarios de la función plaquetariaTrastorno Conteoplaquetario(K/mm 3 )Herencia DefectoestructuralCaracterísticasde lasplaquetasDefecto en la funciónplaquetariaTrastornos de adhesión y agregación debidos a defectos en receptores y defectos en la transducción de la señalSíndrome de Bernard-SoulierTrombastenia deGlanzmann20-100 AR GPIb/IXGPIbGPIbGPIXPlaquetas gigantes Adhesión anormal Síndrome DiGeorge develocardio facialNormal AR GPIIb/IIIa Ninguna Ausencia de agregacióncon agonistas fisiológicos,defectos en la retraccióndel coáguloEVW tipo plaquetaria Normal o AD GPIb Heterogeneidad enel tamaño de lasplaquetasReceptor de colágeno21Receptor de colágenoGPVIAdhesión anormal: sensibilidad a la ristocetinaNormal ? 2 Normales Adhesión anormal:respuesta al colágenoNormal ? GPVILa ausenciapuede sersecundaria a unaescisiónproteolíticaNormales Adhesión anormal: respuesta al colágenoReceptor P2Y12 ADP Normal AR Receptor P2Y12 Normales Agregación anormal alADPReceptor TP,trombaxano (TX) A2SeñalizaciónintracelularDeficiencia deciclooxigenasaNormal AR TP Normales Ausencia de respuesta aanálogos del TXA2, respuesta al colágenoNormal o ? Proteína de lafosfolipasa C-2Gq, entre otrosNormal o ?AR Enzima de laciclooxigenasaSíndrome de Scott Normal AR Transportador A1dependiente deunión a ATPSíndrome de Wiskott-Aldrich10-100 Vinculada alcromososma XDefectos deseñalización delSWANormales Defectos de agregación ysecreción variables enmúltiples agonistasNo se conocen No hay agregación con elácido araquidónico, respuestaa colágeno y ADPNormales actividad procoagulanteGránulos detamaño pequeño yen menor cantidadTrastornos de secreción debidos a anormalidades de los gránulos de almacenamientoDeficiencia degránulos densos conalbinismo: síndromesde Hermanasky-Pudlak (HP) y deChediak-Higashi (CH)Normal AR Proteínasparticipan enformación ytránsito devesículas número degránulos densosanormales,Gránulos gigantes(CH)y liberación demicropartículas agregación y secreción agregación y secrecióncon colágenoRelaciones Opciones de tratamiento engrosamiento óseo y fertilidadTransfusiónde plaquetasDDAVP FVIIarSí Sí ?Sí No SíAusencia de MAPM Sí No ?Modificación en ladensidad del receptorsegún el haplotipoVinculado al RFc-;la densidad del receptordepende del haplotipoSí Sí ?Sí Sí ?No se conocen Sí Sí ?No se conocen Sí Sí ?No reportadas Sí Sí ?No se conocen Sí Sí ?Los defectos seextienden a otrascélulasEczema,inmunodeficienciaAlbinismo oculocutáneo,lipofuscinosis ceroideas(HP); infecciones (CH)Sí ? ?Sí ? ?Sí Sí Sí

Trastornos de la función plaquetaria 19Cuadro 5: Trastornos hereditarios de la función plaquetaria (cont.)Trastorno Conteoplaquetario(K/mm 3 )Herencia DefectoestructuralCaracterísticasde las plaquetasTrastornos de secreción debidos a anormalidades de los gránulos de almacenamientoSíndrome deplaquetas grisesSíndrome plaquetariode QuebecSíndrome de Paris–Trousseau/Síndromede Jacobsen(supresión de 11q23-24)Deficiencia degránulos densos sinalbinismoTrastornos del MYH930-100 AR o AD Desconocido, peroimpide elalmacenamientode proteínas engránulos alfa~100 AD activador tipouroquinasa engránulos alfa,proteínasdegradadas30-150 AD Defectos en lamegacariopoyesisNormal AD/ vinculado alcromosoma XIncapacidad paraconcentrar elcontenido degránulos alfaMay-Hegglin 30-100 AD MYH9; cadenapesada de lamiosina IIAno muscularGránulos alfavacíosContenido anormalde los gránulos alfaGránulos demegacariocitogigantesDeficienciacuantitativa degránulos delta, contenido deserotoninaDefecto en la funciónplaquetariaAnormal pero variable;puede disminuir contrombina, epinefrina y/ocolágenoNo hay agregación con laepinefrinaAgregación y secreciónanormales con trombina,epinefrina, ADP ycolágenoNo hay fase secundariade agregación con ADP,epinefrinaProporción ATP:ADP >3Tamaño grande No hay un defectoconsistenteSíndrome de Fechtner 30-100 AD MYH9 Tamaño grande No hay un defectoconsistenteSíndrome de Epstein 5-100 AD MYH9 Tamaño grande Deterioro de la respuestaal colágenoSíndrome plaquetariode MontrealDeficiencia degránulos densos conalbinismo:Síndromes deHermanasky-Pudlak(HP) y de Chediak-Higashi (CH)5-40 AD Desconocido Tamaño grande Aglutinación espontánea, respuesta a la trombinaNormal AR Proteínasparticipan enformación ytránsito devesículas número degránulos densosanormales,gránulos gigantes(CH) agregación y secrecióncon colágenoRelaciones Opciones de tratamientoTransfusión deplaquetasDDAVP FVIIarMielofibrosis Sí ? ?Ninguna conocida Sí ? ?Retardo psicomotor,anormalidad facial ycardiacaSíndrome de Wiskott-Aldrich, TAR, síndromede Ehler-DanlosSí Sí ?Sí Sí SíInclusión de neutrófilos Sí ? ?Nefritis hereditaria,pérdida del oídoSí ? ?Nefritis hereditaria, Sí ? ?pérdida del oídoNo se conocen Sí ? ?Albinismo oculocutáneo,lipofuscinosis ceroideas(HP); infecciones (CH)Sí Sí SíAbreviaciones: DDAVP: Desmopresina (1-deamino-8-D-argina vasopresina); FVIIar: factor VIIa recombinante; AD: Autosómico dominante; AR: Autosómico recesivo; ADP: Adenosín difosfato; ATP: Adenosíntrifosfato; MAPM: Multímeros de alto peso molecular; RFc-: Receptor Fc–; TXA2: Tromboxano A2; GP: Glicoproteína; TAR: Trombocitopenia y aplasia radial; ?: Eficacia no documentada; CPM: Cadena pesadade la miosina; SWA: Síndrome de Wiscott-Aldrich

20 Trastornos de la función plaquetariaBernard-Soulier se hereda como característicaautosómica recesiva que afecta a hombres y mujerespor igual. Los padres no presentan un historial dehemorragias similares. En contraste, la EVW sehereda como característica autosómica dominante;no obstante, los síntomas son variables y, por lo tanto,el historial de los padres no es una guía adecuadapara excluir este diagnóstico. En el síndrome deBernard-Soulier, las transfusiones de plaquetas seusan terapéuticamente; no obstante, como en el casode la trombastenia de Glanzmann, puede ocurriruna aloinmunización. Hay informes de un controleficaz de hemorragias en pacientes con síndrome deBernard-Soulier, mediante el uso de FVIIar.Defectos de contenido granular / Deficienciaspor defectos de almacenamientoLos trastornos de almacenamiento son un grupoheterogéneo de enfermedades en las cuales existeuna anormalidad en la capacidad para almacenarlos productos adecuados dentro de los gránulosplaquetarios. Los siguientes son algunos de lostrastornos de almacenamiento reconocidos, norelacionados con un padecimiento sistémico.Síndrome de plaquetas grisesEl síndrome de plaquetas grises es un trastorno caracterizadopor una deficiencia proteínica (por ejemplo,factor plaquetario 4, β-tromboglobulina, fibrinógeno,y FCDP) en el contenido de los gránulos alfa, tantoen plaquetas como en megacariocitos. En el frotis desangre periférica, las plaquetas aparecen agrandadasy grises. Los estudios de función plaquetaria muestranconsistentemente un deterioro en la agregación a latrombina. Antes de recurrir a la transfusión deplaquetas debería efectuarse una prueba condesmopresina en estos pacientes. No obstante, latransfusión de plaquetas podría ser necesaria en casode hemorragias graves o en quienes no respondan ala desmopresina.Síndrome plaquetario de QuebecEl síndrome plaquetario de Quebec se hereda comocaracterística autosómica dominante y está relacionadocon una agregación muy anormal con la epinefrina.Existe un defecto en la proteólisis del gránulos alfay una deficiencia en el multimerin de los mismos,una proteína multimérica que liga al factor V dentrode los gránulos, lo cual conduce a una disminuciónen el contenido del factor V plaquetario y de algunasotras proteínas (fibrinógeno, FVW, etc.).Se ha informado que los siguientes trastornos dealmacenamiento ocurren en relación con otrospadecimientos sistémicos hereditarios.Síndrome de Hermansky-PudlakEl síndrome de Hermansky-Pudlak se hereda comotrastorno autosómico recesivo, con albinismo oculocutáneo.Existe también un pigmento tipo ceroideen los macrófagos de la médula ósea. El síndromede Hermansky-Pudlak es caracterizado como untrastorno hemorrágico leve con tiempo de sangradoprolongado y una marcada ausencia de gránulosdensos. Los estudios de función plaquetaria muestranla ausencia de la fase secundaria de adhesión aADP, epinefrina y ristocetina, y una agregaciónanormal con el colágeno.Síndrome de Chediak-HigashiEl síndrome de Chediak-Higashi es un trastornoautosómico recesivo poco común, con presencia degrandes gránulos anormales aparentes en melanocitos,leucocitos y fibroblastos, pero no en plaquetas. Existeun albinismo oculocutáneo parcial e infeccionespiogénicas recurrentes. El conteo plaquetario es normal,con tiempo de sangrado prolongado, disminuciónde los gránulos densos y agregación plaquetariaanormal relacionada con una tendencia hemorrágica.Síndrome de Wiskott-AldrichEl síndrome de Wiskott-Aldrich es un trastornorecesivo poco común ligado al cromosoma X, provocadopor un defecto en una proteína ahora conocidacomo la proteína del síndrome de Wiskott-Aldrich(WASp por sus siglas en inglés). El gen se ubica enXp11.22-23 y su expresión se limita a células de linajehematopoyético. La enfermedad se caracteriza portrombocitopenia, con plaquetas pequeñas e inmunodeficiencia.Los pacientes con este trastornopueden presentar hemorragias relacionadas con elreducido número de plaquetas y su función anormal.En algunos pacientes se ha descrito un trastorno dealmacenamiento. En el examen físico, los pacientesafectados muestran un historial de infecciones recurrentesy eccema. Las anormalidades de laboratoriorevelan ausencia de isohemaglutininas. Existendefectos inmunológicos relacionados. Las pruebasgenéticas han revelado anormalidades en muchosde estos pacientes. El tratamiento de hemorragiasagudas es mediante transfusión de plaquetas. Laesplenectomía no ha demostrado una mejora en latrombocitopenia. El trasplante de médula óseadebería considerarse el tratamiento definitivo paraestos pacientes.

Trastornos de la función plaquetaria 21Defectos de liberaciónEs probable los pacientes con defectos de liberaciónrepresenten el mayor grupo de personas con trastornosde la función plaquetaria. Los defectos de liberaciónpueden ocurrir debido a anormalidades en la transducciónde señales de la membrana, vías metabólicasinternas anormales, y mecanismos o estructuras deliberación anormales que intervienen en las reaccionesde liberación (figura 4). Es claro, por tanto, que losdefectos de liberación constituyen un grupo heterogéneode trastornos con una amplia variedad de defectossubyacentes cuyos mecanismos todavía no se handilucidado por completo. La anormalidad comúnfinal de este grupo de defectos es la incapacidadpara liberar eficazmente el contenido de los gránulosdespués de la activación plaquetaria.Los defectos de liberación están relacionados con untiempo de sangrado prolongado y un perfil de agregaciónplaquetaria anormal in vitro, caracterizadopor anormalidades de agregación con el ADP,incluyendo ausencia de fase secundaria, epinefrinay colágeno, con fase secundaria truncada o ausente.En estudios más sofisticados existe un defecto cuantificableen la liberación de ADP. Hay reservas metabólicasnormales de ADP (aquellas no relacionadas con el contenidode los gránulos). El contenido de los gránuloses normal. Muchos pacientes con defectos de liberaciónpueden recibir tratamiento con desmopresina.Defectos de factor de coagulación que afectanla función plaquetariaLas anormalidades de los factores de coagulaciónplasmáticos pueden generar defectos en la funciónplaquetaria, a pesar de la presencia de cantidadesnormales de plaquetas que funcionan adecuadamente.La anormalidad más común en esta categoría es laenfermedad de von Willebrand (EVW). La ausenciade plasma y fibrinógeno plaquetario provoca un defectoen la función plaquetaria, puesto que el fibrinógenoes importante en la interacción plaqueta-plaquetadentro del tapón hemostático primario. La afibrinogenemiaes un defecto autosómico recesivo pococomún. Tanto la EVW como la afibrinogenemia danlugar a defectos de adhesión en la función plaquetaria:la EVW en la interacción plaqueta-vaso, y la afibrinogenemiaen la interacción plaqueta-plaqueta.Enfermedad de von WillebrandEl defecto en la EVW reside dentro del FVW, el cualdesempeña un importante papel en la función plaquetariay cuyo receptor plaquetario es GPIb/IX.Las anormalidades del FVW pueden dar lugar ahemorragias mucocutáneas similares a las observadasen los defectos de la función plaquetaria. LaEVW se hereda como característica autosómicadominante que afecta a hombres y mujeres porigual. El tiempo de sangrado puede ser prolongado.Los estudios de factores de la coagulación puedenrevelar anormalidades en la actividad del factorVIII, antígeno cuantitativo del FVW, en el antígenocuantitativo del FVW, en la actividad del FVW (quecomúnmente se mide con el ensayo de cofactor deristocetina), y en la estructura de la proteína en sí(que generalmente se evalúa mediante análisis multiméricospor electroforesis en gel).AfibrinogenemiaEste es un trastorno autosómico recesivo poco comúnen el cual existen niveles sumamente bajos o nulosde fibrinógeno. El tiempo de sangrado podría serprolongado. En algunos pacientes podría haber unadisminución en el conteo plaquetario correspondiente,así como un perfil anormal de agregación plaquetaria.La ausencia o deficiencia grave de fibrinógeno plasmáticoprovoca una interacción deficiente plaquetaplaqueta.Defectos en la actividad plaquetariaprocoagulanteSíndrome de ScottEl síndrome de Scott es quizás el defecto de la funciónplaquetaria mejor descrito en esta categoría. En estesíndrome, las plaquetas presentan defectos de unióna los complejos de factor Va-X y a los complejos defactor VIIIa-IXa. La unión deficiente de estos complejosde factores plasmáticos de la coagulación da porresultado una activación deficiente del factor X y dela protrombina, formación de fibrina dependientede las plaquetas, y una anormalidad en la actividaddel factor plaquetario 3. Estas deficiencias se hanatribuido a una anormalidad en la expresión defosfatidilserina en la membrana plasmática.Trastornos congénitos misceláneosSe ha informado de trastornos de la función plaquetariaque ocurren en relación con trastornos del tejidoconectivo. Estos incluyen, entre otros, trastornoscomo el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome deMarfan, la osteogénesis imperfecta y el síndrome delcromosoma x frágil. La anomalía de May-Hegglin es

22 Trastornos de la función plaquetariaun trastorno autosómico dominante caracterizado poruna trombopoyesis ineficaz, con estudios normalesde función plaquetaria y gránulos de inclusión anormalesen leucocitos. También se ha informado dedefectos en la función plaquetaria que ocurren enrelación con el síndrome de Down.El síndrome de trombocitopenia y aplasia radial(TAR) se caracteriza por trombocitopenia y defectosen el hueso del radio. Se ha informado de defectosen la función plaquetaria en casos de síndrome deTAR. Los niños con este síndrome pueden padecerhemorragias graves y hasta mortales durante el primeraño de vida, después del cual la trombocitopeniamejora gradualmente. Se recomiendan transfusionesprofilácticas de plaquetas para esta población depacientes. Se ha informado de trombocitopeniahereditaria autosómica dominante, parecida al púrpuratrombocitopénico idiopático, que podría estar relacionadacon un defecto de la función plaquetaria.También se ha informado de defectos de la funciónplaquetaria relacionados con un aumento sérico deIgA, nefritis, sordera y plaquetas gigantes.ConclusiónLas plaquetas son indispensables para la hemostasiaprimaria. Los defectos de la función plaquetariaabarcan un grupo grande y heterogéneo de trastornoshemorrágicos cuyas manifestaciones pueden ser deleves a graves. Los pacientes pueden no presentarsíntomas; no obstante, la mayoría de los pacientesdiagnosticados presenta moretones con facilidad yhemorragias mucocutáneas o hemorragias excesivasposteriores a lesiones o cirugías. A medida que sedilucidan mejor las complejas vías bioquímicasinternas y de transducción de señales, y conformeavancen los análisis estructurales de plaquetas, secomprenderán más mecanismos que provocandefectos de la función plaquetaria. A pesar de nuestrosavances en el conocimiento de la etiología de estosdefectos de funcionamiento, el tratamiento siguesiendo bastante rudimentario. Terapias complementarias(como antifibrinolíticos, colágeno microfibular,goma de fibrina, etc.), desmopresina, FVIIar y transfusionesde plaquetas siguen siendo la principalterapia disponible en este momento. Para lostrastornos de la función plaquetaria relacionados condefectos de los factores de coagulación del plasma,tales como EVW y afibrinogenemia, el tratamientoconsiste en la sustitución del factor de la coagulacióndeficiente.Recursos1. Brewer DB. Max Schultze (1865), G. Bizzozero(1882) and the discovery of the platelet. Br JHaematol, 2006; 133: 251-8.2. Michelson AD. Platelets, Second Edition,Academic Press.3. George JN. Platelets. Lancet, 2000; 355: 1531-9.4. Bolton-Maggs PH, Chalmers EA, Collins PW,Harrison P, Kitchen S, Liesner RJ, Minford A,Mumford AD, Parapia LA, Perry DJ, WatsonSP, Wilde JT, Williams MD; UKHCDO. Reviewof inherited platelet disorders with guidelinesfor their management on behalf of the UKHC-DO. Br J Haematol, 2006; 135(5):603-33.5. Davì G, Patrono C. Platelet activation andatherothrombosis. N Engl J Med, 2007; 357:2482-94.6. Franchini M. The use of desmopressin as ahemostatic agent: a concise review. Am JHematol, 2007 Aug; 82(8):731-5.7. Poon MC, D'Oiron R, Von Depka M, Khair K,Négrier C, Karafoulidou A, Huth-Kuehne A,Morfini M; International Data Collection onRecombinant Factor VIIa and CongenitalPlatelet Disorders Study Group. Prophylacticand therapeutic recombinant factor VIIaadministration to patients with Glanzmann’sthrombasthenia: results of an internationalsurvey. J Thromb Haemos 2004; 2: 1096–1103.