trastornos de la función plaquetaria - World Federation of Hemophilia

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20 Trastornos de la función plaquetariaBernard-Soulier se hereda como característicaautosómica recesiva que afecta a hombres y mujerespor igual. Los padres no presentan un historial dehemorragias similares. En contraste, la EVW sehereda como característica autosómica dominante;no obstante, los síntomas son variables y, por lo tanto,el historial de los padres no es una guía adecuadapara excluir este diagnóstico. En el síndrome deBernard-Soulier, las transfusiones de plaquetas seusan terapéuticamente; no obstante, como en el casode la trombastenia de Glanzmann, puede ocurriruna aloinmunización. Hay informes de un controleficaz de hemorragias en pacientes con síndrome deBernard-Soulier, mediante el uso de FVIIar.Defectos de contenido granular / Deficienciaspor defectos de almacenamientoLos trastornos de almacenamiento son un grupoheterogéneo de enfermedades en las cuales existeuna anormalidad en la capacidad para almacenarlos productos adecuados dentro de los gránulosplaquetarios. Los siguientes son algunos de lostrastornos de almacenamiento reconocidos, norelacionados con un padecimiento sistémico.Síndrome de plaquetas grisesEl síndrome de plaquetas grises es un trastorno caracterizadopor una deficiencia proteínica (por ejemplo,factor plaquetario 4, β-tromboglobulina, fibrinógeno,y FCDP) en el contenido de los gránulos alfa, tantoen plaquetas como en megacariocitos. En el frotis desangre periférica, las plaquetas aparecen agrandadasy grises. Los estudios de función plaquetaria muestranconsistentemente un deterioro en la agregación a latrombina. Antes de recurrir a la transfusión deplaquetas debería efectuarse una prueba condesmopresina en estos pacientes. No obstante, latransfusión de plaquetas podría ser necesaria en casode hemorragias graves o en quienes no respondan ala desmopresina.Síndrome plaquetario de QuebecEl síndrome plaquetario de Quebec se hereda comocaracterística autosómica dominante y está relacionadocon una agregación muy anormal con la epinefrina.Existe un defecto en la proteólisis del gránulos alfay una deficiencia en el multimerin de los mismos,una proteína multimérica que liga al factor V dentrode los gránulos, lo cual conduce a una disminuciónen el contenido del factor V plaquetario y de algunasotras proteínas (fibrinógeno, FVW, etc.).Se ha informado que los siguientes trastornos dealmacenamiento ocurren en relación con otrospadecimientos sistémicos hereditarios.Síndrome de Hermansky-PudlakEl síndrome de Hermansky-Pudlak se hereda comotrastorno autosómico recesivo, con albinismo oculocutáneo.Existe también un pigmento tipo ceroideen los macrófagos de la médula ósea. El síndromede Hermansky-Pudlak es caracterizado como untrastorno hemorrágico leve con tiempo de sangradoprolongado y una marcada ausencia de gránulosdensos. Los estudios de función plaquetaria muestranla ausencia de la fase secundaria de adhesión aADP, epinefrina y ristocetina, y una agregaciónanormal con el colágeno.Síndrome de Chediak-HigashiEl síndrome de Chediak-Higashi es un trastornoautosómico recesivo poco común, con presencia degrandes gránulos anormales aparentes en melanocitos,leucocitos y fibroblastos, pero no en plaquetas. Existeun albinismo oculocutáneo parcial e infeccionespiogénicas recurrentes. El conteo plaquetario es normal,con tiempo de sangrado prolongado, disminuciónde los gránulos densos y agregación plaquetariaanormal relacionada con una tendencia hemorrágica.Síndrome de Wiskott-AldrichEl síndrome de Wiskott-Aldrich es un trastornorecesivo poco común ligado al cromosoma X, provocadopor un defecto en una proteína ahora conocidacomo la proteína del síndrome de Wiskott-Aldrich(WASp por sus siglas en inglés). El gen se ubica enXp11.22-23 y su expresión se limita a células de linajehematopoyético. La enfermedad se caracteriza portrombocitopenia, con plaquetas pequeñas e inmunodeficiencia.Los pacientes con este trastornopueden presentar hemorragias relacionadas con elreducido número de plaquetas y su función anormal.En algunos pacientes se ha descrito un trastorno dealmacenamiento. En el examen físico, los pacientesafectados muestran un historial de infecciones recurrentesy eccema. Las anormalidades de laboratoriorevelan ausencia de isohemaglutininas. Existendefectos inmunológicos relacionados. Las pruebasgenéticas han revelado anormalidades en muchosde estos pacientes. El tratamiento de hemorragiasagudas es mediante transfusión de plaquetas. Laesplenectomía no ha demostrado una mejora en latrombocitopenia. El trasplante de médula óseadebería considerarse el tratamiento definitivo paraestos pacientes.
Trastornos de la función plaquetaria 21Defectos de liberaciónEs probable los pacientes con defectos de liberaciónrepresenten el mayor grupo de personas con trastornosde la función plaquetaria. Los defectos de liberaciónpueden ocurrir debido a anormalidades en la transducciónde señales de la membrana, vías metabólicasinternas anormales, y mecanismos o estructuras deliberación anormales que intervienen en las reaccionesde liberación (figura 4). Es claro, por tanto, que losdefectos de liberación constituyen un grupo heterogéneode trastornos con una amplia variedad de defectossubyacentes cuyos mecanismos todavía no se handilucidado por completo. La anormalidad comúnfinal de este grupo de defectos es la incapacidadpara liberar eficazmente el contenido de los gránulosdespués de la activación plaquetaria.Los defectos de liberación están relacionados con untiempo de sangrado prolongado y un perfil de agregaciónplaquetaria anormal in vitro, caracterizadopor anormalidades de agregación con el ADP,incluyendo ausencia de fase secundaria, epinefrinay colágeno, con fase secundaria truncada o ausente.En estudios más sofisticados existe un defecto cuantificableen la liberación de ADP. Hay reservas metabólicasnormales de ADP (aquellas no relacionadas con el contenidode los gránulos). El contenido de los gránuloses normal. Muchos pacientes con defectos de liberaciónpueden recibir tratamiento con desmopresina.Defectos de factor de coagulación que afectanla función plaquetariaLas anormalidades de los factores de coagulaciónplasmáticos pueden generar defectos en la funciónplaquetaria, a pesar de la presencia de cantidadesnormales de plaquetas que funcionan adecuadamente.La anormalidad más común en esta categoría es laenfermedad de von Willebrand (EVW). La ausenciade plasma y fibrinógeno plaquetario provoca un defectoen la función plaquetaria, puesto que el fibrinógenoes importante en la interacción plaqueta-plaquetadentro del tapón hemostático primario. La afibrinogenemiaes un defecto autosómico recesivo pococomún. Tanto la EVW como la afibrinogenemia danlugar a defectos de adhesión en la función plaquetaria:la EVW en la interacción plaqueta-vaso, y la afibrinogenemiaen la interacción plaqueta-plaqueta.Enfermedad de von WillebrandEl defecto en la EVW reside dentro del FVW, el cualdesempeña un importante papel en la función plaquetariay cuyo receptor plaquetario es GPIb/IX.Las anormalidades del FVW pueden dar lugar ahemorragias mucocutáneas similares a las observadasen los defectos de la función plaquetaria. LaEVW se hereda como característica autosómicadominante que afecta a hombres y mujeres porigual. El tiempo de sangrado puede ser prolongado.Los estudios de factores de la coagulación puedenrevelar anormalidades en la actividad del factorVIII, antígeno cuantitativo del FVW, en el antígenocuantitativo del FVW, en la actividad del FVW (quecomúnmente se mide con el ensayo de cofactor deristocetina), y en la estructura de la proteína en sí(que generalmente se evalúa mediante análisis multiméricospor electroforesis en gel).AfibrinogenemiaEste es un trastorno autosómico recesivo poco comúnen el cual existen niveles sumamente bajos o nulosde fibrinógeno. El tiempo de sangrado podría serprolongado. En algunos pacientes podría haber unadisminución en el conteo plaquetario correspondiente,así como un perfil anormal de agregación plaquetaria.La ausencia o deficiencia grave de fibrinógeno plasmáticoprovoca una interacción deficiente plaquetaplaqueta.Defectos en la actividad plaquetariaprocoagulanteSíndrome de ScottEl síndrome de Scott es quizás el defecto de la funciónplaquetaria mejor descrito en esta categoría. En estesíndrome, las plaquetas presentan defectos de unióna los complejos de factor Va-X y a los complejos defactor VIIIa-IXa. La unión deficiente de estos complejosde factores plasmáticos de la coagulación da porresultado una activación deficiente del factor X y dela protrombina, formación de fibrina dependientede las plaquetas, y una anormalidad en la actividaddel factor plaquetario 3. Estas deficiencias se hanatribuido a una anormalidad en la expresión defosfatidilserina en la membrana plasmática.Trastornos congénitos misceláneosSe ha informado de trastornos de la función plaquetariaque ocurren en relación con trastornos del tejidoconectivo. Estos incluyen, entre otros, trastornoscomo el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome deMarfan, la osteogénesis imperfecta y el síndrome delcromosoma x frágil. La anomalía de May-Hegglin es
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